准分子激光角膜表层切削术矫治疑似圆锥角膜的长期临床观察.pdf

主 塑 堂 堂 查 2 0 1 L 笙 月第 1 曼 卷第 1 期 C h i n J O p t o m O p h t h a l m o l V i s S c i，F e b r u a r y 2 0 1 1，V o 1 1 3，N o 1 准分子激光角膜表层切削术矫治疑似圆锥 角膜的长期临床观察 张钰 陈跃 国 夏英 杰【摘 要】目的 探讨准分子激光上 皮瓣 下角膜磨镶术(L A S E K)及机械法准分子激光上皮瓣下角 膜磨 镶 术(E p i L A S I K)矫 治 疑 似 圆锥 角 膜 引起 的近 视 及 散光 的长 期 安 全 性、有 效 性 和 稳 定 性。方法 回顾性病例系列研究。疑似 圆锥角膜患者 3 8例(5 5眼)，年龄 1 9 4 4岁，男 7例，女 3 1 例。近视 度一 3 2 5 7 7 5 D，平均(一 5 5 4 2 1 8)D；散光度 0 3 D，平均(0 8 0 0 7 5)D；中央角膜厚度 4 7 9 6 0 5 m，平 均(5 4 1 8 3 0 0)m。角膜地形图均提示 l期圆锥角 膜，近视及散光度、角膜地形 图形态稳定 至少 2年。5 5眼均成功接受 了 L A S E K(3 8眼)或 E p i L A S I K(1 7眼)。术后 6个月及 2年 以上(2 5年)随访，检查患 者 的视力、屈光 度及角膜 地形图。对 手术前后 的数据进 行配对 t 检验(正态分 布)或 Wi l c o x o n S i g n e d R a n k s检验(非正态分布)。结果 术后 2年 以上，4 8眼(8 7 _ 3 1的裸眼视力 1 0，有效指数为 1 0 0 2；5 1眼(9 2 7)的最佳矫正视力较术前不变或提 高，仅 4眼(7 _ 3)下降 1 行，安全指数 为 1 0 5 3；等效球 镜度为(一 0 1 1 0 4 5)D，在 0 5 0 D范围内为 4 9眼(8 9 1)，在 1 0 HD D范 围内为 5 3眼(9 6 4)；近视度 和散光度分别为(一 0 0 1 0 4 5)D和(0 2 5 0 3 3)D。术后 2年以上的近视及散光度与术后 6个月 比较，差 异均 无统计学 意义(P 0 0 5)。术 后 2年 以上 的角膜 地形 图圆锥角膜指 数 K I 值为 1 0 2 0 0 4，较 术前(1 0 8+0 叭)降低，差异 有统计学 意义(z=一 6 0 9 8，P 0 0 5)Me a n k e r a t o c o n u s i n d e x w a s 1 0 8 0 0 1 p r e o p e r a t i v e l y a n d 1 0 2-z-0 0 4 mo r e t h a n 2 y e a r s p o s t o p e r a t i v e l y(一 6 0 9 8，P 0 8；裂隙灯检查 显示角膜清亮，无明显变薄及隆起。纳入标准：1 8岁 以上；近 视屈 光 度低 于 一 8 D；散 光 度低 于 3 D；近 视 和散光屈光度及角膜地形图形态稳定 2年以上的疑 似圆锥角膜患者。排除标准：严重干眼、弱视及眼球 器质性病变；圆锥角膜家族史；既往屈光手术史。1 2术前检 查 术前检查包括：裸眼视力，最佳框镜矫正视力f 标 准对数视力表)，电脑验光仪验光及测量暗环境下 瞳 孔直径(E t 本 T o p c o n公 司)，综合验光仪主觉验光，裂隙灯显微镜眼前节检查，间接检眼镜散瞳眼底检 查，泪膜 破裂 时 间(b r e a k u p t i m e，B U T)，S c h i r m e r 试 验(表麻下)，G o l d ma n n眼压，角膜地形 图(T o p o l y z e r，德国 Wa v e L i g h t 公司)，A超角膜测厚(A L 一 3 0 0 0，E t 本 T o m e y公 司)。1 3 手 术方 法 在签署手术知情同意书后，2 6例(3 8眼)患者接 受 了 L A S E K，1 2例(1 7眼)患 者 接受 了 E p i L A S I K。手术方式选择标准：配戴角膜接触镜 5年且 睑裂较 大者选择 E p i L A S I K；其余眼均选择 L A S E K。手术 均 由同一医师完成。术前 0 4 盐酸奥布卡因(13本 参天制药株式会 社)麻醉术 眼。L A S E K手术应用 2 0 酒精浸泡角膜 2 0 S，用钝性角膜上皮铲制作完 整 的上皮瓣；E p i L A S I K手术应用 自动角膜上皮剥 离器(E p i K，法 国 Mo r i a 公 司)直接制作完整的上皮 瓣。采用鹰视准分子激光机(A l l e g r e t t o E y e Q，德 国 Wa v e L i g h t 公 司)进 行 角 膜 切 削。光学 区 直 径 6 mm 或 6 5 m m，切削深度 3 5 1 4 0 m 平均(8 3 4 2 2 3 2 3)m ，剩余角膜基质厚度超过 3 6 0 m。根据 切削深度，用 0 0 2 丝裂霉素棉片贴敷角膜基质床 1 0 4 0 S 后，用 1 0 ml 以上平衡盐液冲洗。上皮瓣复 位后，配戴一 0 5 0 D(B C 8 7 mm)软 性角膜接触 镜(A c u v u e，美 国强生公 司)，滴 0 1 妥布霉素地塞米 松滴眼液(美国 A l c o n公司)1 次。术后每天滴 0 5 左氧氟沙星滴眼液(日本参天制药株式会社)4次，直到上皮完全愈合；术后第 2天，滴0 1 氟米龙滴 中 光学 视觉科学杂志 2 0 1 1 年 2 月第 1 3 卷第 1 期 C h i n J O p t o m O p h t h a l m o l i s S e i，F e b r u a r y 2 0 1 1，o 1 1 3，N()_ 1 眼液(日本参天制药株式会社)，每 日4次，每月递减 1次，至术后 3 4个月停药。术后第 5天，摘除角膜 接触镜。1 4 术后 随访 术后设 2个随访时间点：术后 6个月，术后 2年 以上 2 4 6 0个月，平均(3 0 4+1 3 2)个月1。随访内容 包 括：裸 眼 视 力(u n c o r r e c t e d v i s u a l a c u i t y，U C V A)、综合验光仪 主觉验光、B S C V A、角膜地形图、角膜 h a z e 情况及其他并发症。安全指数定义为术后平均 B S C V A 术前平均 B S C V A，有效指数定义为术后平 均 U C VA 术前平均 B S C V A t。1 5 统 计 学方 法 采用 S P S S 1 3 0统计软件进行数据分析，对 于 符合正态分布的参数，术前与术后 比较应用配对 t 检验；对于非正态分布的参数，术前与术后 比较应用 Wi l c o x o n S i g n e d R a n k s 检验。以 P 0 0 5为差异有统 计 学意 义。2 结 果 2 1 患者术后 一般 情 况 所有手术均顺利完成。术后无角膜上皮愈合不 良及角膜炎症或感染。术后 2年 以上，5 3眼角膜无 明显 h a z e，仅 2眼有 O 5级 h a z e。有 2例(3眼)缺少 术后 6个月验光结果，有 3例(5眼)缺少术后 2年 以 上 角膜地 形 图结果。2 2术后视 力 术后 2年以上，U C V A和 B S C V A分别为 1 1 3+0 2 0和 1 1 9 _+0 1 4，较术 前(0 0 9+0 0 5和 1 1 3 0 1 1)均有显 著提高(Z=一 6 4 5 4、一 3 3 8 0，P 0 0 1)。4 8眼(8 7-3 )U C V A1 0，5眼(9 1)为 0 8，2眼(3 6)为 0 6。3 3眼(6 0)的 B S C V A较术前不变，1 7眼(3 0 9)提高 1行，1眼(1 8 )提 高 2行，4眼(7 3)较术前下降 1行。有效指数为 1 0 0 2，安全指 数 为 1 0 5 3 2 3术后 屈光 度 术后 6个月及 2年以上等效球镜、球镜和柱镜 较术前均显著减小(P 0 0 5)(见表 1)术后 2年以上，等效球镜在 0 5 0 D范围内的为 4 9眼(8 9 1)，等效球 镜在 1 0 0 D范围 内的为 5 3 眼(9 6 4)。2 4术后 角膜 地 形 图 术后 2年 以上 角膜 地形 图显 示 的角膜 屈 光力 及角膜散光值较术前均显著下降(P 0 0 1)，圆锥角 膜指数 K I 值 较术前也显著 降低(P 1 8岁，最好能 3 0岁：术前 的近视屈 光度 一 8 D，散光 度 5 0 0 m或预计角膜 剩余厚 度 3 6 0 m；屈光度及角膜地形 图稳定至少 2年。本 研究表 明：L A S E K或 E p i L A S I K术后 2年 对于符 合手术条件的疑似圆锥角膜，其矫治近视和散光是 安全、有效及稳定的。但更长期的安全性还有待于进 一步的观察。参考 文献：1】C o l i n J，V e l o u S C u r r e n t s u r g i c a l o p t i o n s f o r k e t a t o c o n u s J Ca t a r a c t Re fra c t S u r g，2 00 3，2 9：3 7 9 3 8 6 2 R a o S K，S r i n i v a s a n B，S i t a l a k s h mi G，e t a 1 P h o t o r e f r a c t i v e k e r a t e c t o my v e r s u s l a s e r i n s i t u k e r a t o mi l e u s i s t o p r e v e n t ke r a t e c t a s i a a f t e r c o I n e a l a b l a t i o n J Ca t a r a c t Re f r a c t S u r g，2 0 0 4，3 0：2 6 2 3 2 62 8 3 B i n d e r P S E e t a s i a a f t e r l a s e r i n s i t u k e r a t o mi l e u s i s J C a t a r a c t Re f r a c t S u r g，2 0 0 3，2 9：2 41 9 2 4 2 9 4 Ma l e c a z e F，C o u l l e t J，C a l v a s P，e t a1C o r n e a l e c t a s i a a f t e r p h o t o r e f r a c t i v e k e r a t e c t o my f o r l o w my o p i a Op h t h a l mo l o g y，2 0 0 6，1 1 3：7 4 2 7 4 6 5 A l p i n s N，S t a ma t e l a t o s G C u s t o mi z e d p h o t o a s t i g ma t i c r e f r a c t i v e k e r a t e c t o my u s i n g c o mb i n e d t o p o g r a p h i c a n d r e f r a c t i v e d a t a f o r my o p i a a n d a s t i g ma t i s m i n e y e s w i t h f o r me f r u s t e a n d mi l d k e r a t o c o n u s J Ca t a r a c t Re fra c t S u r g，2 0 0 7，3 3：5 91-6 0 2 6】K o l l e r T，I s e l i H P，D o n i t z k y C，e t a 1 T o p o gra p h y g u i d e d s u r f a c e a b l a t i o n for f o r me f r u s t e ke r a t o e o n u s Op h t ha l mo l o gy，2 0 0 6 1 1 3：2 1 9 8 2 2 0 2 7】B a h a r I，L e v i n g e r S，K r e me r I，e t a 1 Wa v e f r o n t s u p p o fl e d p h o t o r e f r a c t i v e k e r a t e c t o my wi t h t h e Ba u s c h L o mb Z y o p t i x i n p a t i e n t s w i t h my o p i c a s t i g ma t i s m a n d s u s p e c t e d k e r a t o e o n u s J Re fra c t S u r g，2 0 0 6，2 2：5 3 3 5 3 8 8 C e n n a mo G，I n t r a v a j a A，B o c c u z z i D，e t a 1 T r e a t me n t o f k e r a t o e o n u s b y t o p o g r a p h y-g u i d e d c u s t o mi z e d p h o t o r e fra e t i v e k e r a t e c t o my：t wo y e a r f o l l o w u p s t u d y J Re fra c t S u r g 2 00 8，2 4：1 4 5 1 49 9 B i l g i h a n K，O z d e k S C，K o n u k O，e t a 1 R e s u l t s o f p h o t o r e f r a c t i v e k e r a t e e t o my i n k e r a t o c o n u s s us p e c t s a t 4 y e a r s J Re fra c t S u r g，2 0 0 0，1 6：4 3 8 4 4 3 1 0 K a s p a r o v a E A，K a s p a r o v A AS i x-y e a r e x p e ri e n c e wi t h e x c i m e r l a s e r s u r g e r y for p r i ma ry k e r a t o c o n u s i n Ru s s i a J Re fra c t S u r g，2 0 0 3 1 9：$2 5 0 2 5 4 1 1 R e z n i k J，S a l z J J，K l i ma v a AD e v e l o p me n t o f u n i l a t e r a l c o rn e a l e c t a s i a aft e r PRK wi t h i p s i l a t e r al p r e o p e r a t i v e f o r me f r u s t e ke r a t o c o n u s J Re fra c t S u r g 2 0 0 8，2 4：8 4 3 8 4 7 1 2 K o c h D D，K o h n e n T，O b s t b a u m S A，e t a 1 F o r m a t f o r r e p o si n g r e fra c t i v e s u r g i c a l d a t a J C a t a r a c t Re fra c t S u r g 1 9 9 8，2 4：2 8 5-2 8 7 1 3 Mc Ma h o n I T，E d r i n g t o n T B，S z c z o t k a F l y n n L，e t a1 L o n g i t u d i n a l c h a n g e s i n c o rn e a l c u r v a t u r e i n k e r a t o c o n u s Co r n e a，2 0 0 6，2 5：2 9 6 3 0 5 (收稿 E t 期：2 0 1 0 0 9 1 3)(本文编辑：柴玲玲)