胫腓骨骨折.doc

胫腓骨骨折查房内容：胫腓骨骨折的护理查房形式：三级查房查房地点：骨科创伤病区参加人员：护士长唐相君、护士长彭湘、主管护师王英、主管护师杨金菊、护师张琦、护士任鑫、实习同学文守琴、王维、杨阳等。张琦：大家好！胫腓骨示长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%。10岁以下儿童尤其多见，其中以胫腓骨双骨折最多，胫骨次之，单纯腓骨骨折最少见。胫腓骨由于部位的关系，遭受直接暴力打击、碾压的机会较多。又因为胫骨前内侧紧贴皮肤，所以开放骨折较多见。严重外伤，创口面积大，骨折粉碎，污染严重，组织遭受挫伤为本病的特点，下面护士长：小王，您好！我们今天要在你床旁进行一次教学查房，需要你的配合。这次查房的目的就是让您及各位护士对胫腓骨骨折有一个更深入的了解，从而提高我们的护理水平。下面实习生文守琴汇报病史：病史：姓名：王美莉 性别：女 年龄：19 患者因车祸伤及右小腿肿胀，疼痛，活动受限3小时于2011-07-15 22:20平车推入病房。X片示：右胫腓骨开放性骨折， 断端成角移位。入院后给予右小腿石膏外固定，末梢循环好，一级护理，普食，给予头孢美唑2.0g,BID静脉滴注抗感染，20%甘露醇250ml，BID静脉滴注消肿治疗，邦亭2ku QD止血治疗，患者破伤风皮试阳性，给予破伤风免疫球蛋白肌注，给予独圣活血片活血化瘀，洛索洛芬止痛治疗。入院后诉疼痛能忍受，生命体征平稳，18日20日体温波动在37.636.8之间，于21日恢复正常，26日行右胫骨闭合复位带锁内钉内固定术，术后两天体温在38.536.8之间，第三日恢复正常，现患者给予抬高患肢，末梢血供好，肢体1度肿胀，足背动脉搏动明显，诉轻度疼痛，给予洛索洛芬止痛药口服，接骨七厘促进骨痂生长，留置尿管一天拔除，给予泮托拉唑80ml QD，头孢西丁2.0g TID静脉滴注抗感染治疗，20%甘露醇250ml，BID静脉滴注消肿治疗，邦亭2ku QD止血，红花，丹参酮活血化瘀治疗。病史汇报完毕。护士长：通过小文的汇报，大家对病情有了大致的了解，对于病史大家还有什么不清楚的或者想进一步了解的？全体护士：没有张琦：存在哪些护理问题呢？小文：术前术后都有.体温过高.躯体移动障碍.疼痛.骨筋膜室综合征的危险。张琦：目前，患者现存的最主要的护理问题是什么呢？小文：从患者目前肿胀的肢体情况看，肢体呈2度肿胀，我认为目前患者主要存在肢体肿胀明显，继续加重可能导致骨筋膜综合征发生的危险。张琦：*我想问一下，肢体肿胀如何分度？小文：我们临床常将肿胀分度为3级。0级，无肿胀；1级，较正常皮肤肿胀，但皮纹存在；2级皮肤肿胀伴皮纹消失，无水泡；3度，出现张力性水泡。我们现在比较一下患肢与健侧肢体的肿胀情况，1.测量肢体肿胀部位的周径，用软尺测量小腿最肿胀部分的周长，测量方法：膝下10厘米，.从皮肤纹理比较，患者皮肤纹理较浅，皮肤稍微发亮，所以我们目前评估患者的肢体为1度肿胀。张琦：骨折后为什么会引起肿胀？王维：骨折或伴有软组织损伤后，患肢的局部发生反应性水肿以及骨折局部均会出血造成伤肢不同程度的肿胀。当机体遭受创伤后，全身或局部都会释放许多炎症因子，这是机体的保护性反应。这些因子一方面刺激神经发布疼痛信号，由于疼痛可反射性造成肌肉痉挛，导致静脉及淋巴管淤滞，回流障碍，造成其管壁扩张，通透性增加，从而发生组织间水肿；另一方面，炎症因子可导致血管外液体交换的平衡失调，造成够多的体液渗入组织间歇，最终导致肢体肿胀。张琦：很好！针对这一护理问题，毛晓琴你采取哪些护理措施呢？毛晓琴：我的护理措施主要是以下几点：1.迅速查明肿胀原因，及时对症处理。2.适当抬高患肢，指导患者行股四头肌等长收缩运动，促进损伤局部血液循环，以利静脉血液及淋巴液回流，防止、减轻或及早消除肢体肿胀。3.在损伤早期局部可冰敷，降低毛细血管通透性，减少渗出，使损伤破裂的小血管及时凝固止血，减轻肿胀。4.密切观察患者的末梢血供情况。 张琦：刚才讲到抬高患肢，我想问一下，一般要抬高多高呢？是不是抬得越高越好呢？谢帆：一般患肢应高于心脏水平，抬高15度20度。抬高患肢主要目的是利于患肢血液和淋巴回流，改善血液循环，减轻肢体的肿胀和疼痛。但并不是抬得越高越好，抬得过好反而使患肢降低肢体内动脉压，在组织压大于静脉压情况下，抬高患肢也起不了促进静脉回流的作用。反而会降低肢体血压，加重组织缺氧和坏死。 张琦：回答的很好！刚才说到要密切观察患肢的末梢血供，观察患者的血循是骨科护理工作中最基本、最重要的内容之一，应从哪些方面进行观察呢？杨阳：护理观察指标包括以下几点，患肢的疼痛程度、性质；患肢的肿胀程度；皮肤的颜色、温度；患肢感觉运动情况；末梢动脉搏动情况。 张琦：回答正确。大家对肿胀这一护理问题讨论得很好，那我现在问一下大家，如果这位患者肢体持续肿胀，将会有什么严重后果呢？ 潘尚琴：若小腿持续肿胀的话，压力继续增高，会使得神经、肌肉缺血严重，出现张力性水泡，患者广泛出现压痛、肌肉变得坚硬，会严重影响肢体的活动功能，可能会有骨筋膜室综合征发生的可能。 张琦：为何肢体继续肿胀，就会有骨筋膜室综合征发生的危险？因为，筋膜间歇内的肌肉出血、肿胀，使间歇内容物的体积增加，由于受骨筋膜管的约束，不能向周围扩张，从而使间隙内压力增高。压力增高时间隙内淋巴和静脉回流的阻力增高，静脉压增高后，可使毛细血管内压力增高，导致渗出增加，更增加了间隙区内容物的体积，使间歇内压进一步的升高，形成恶性循环。一句话概括就是：内容物增加-内压升高-静脉压升高-毛细血管压升高-渗出增加-内容物增加。骨筋膜室综合征是由于骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而发生的的一系列病理改变。主要为不同程度的肌肉坏死和神经变化。从而引起相应的临床症状和体征。在四肢骨折中，前臂和小腿最容易发生。还有什么问题吗？实习同学小文：老师，为什么前臂和小腿容易发生骨筋膜室综合征呢？张琦：这是由于局部的解剖特点决定的.因为前臂和小腿分别是有尺桡骨和胫腓骨双骨构成，中间右坚韧的骨筋膜。由双骨及骨间膜、肌间隔和筋膜组成的间隙区比较坚韧，无扩展余地，所以容易形成筋膜间歇综合征。而上臂和大腿均为单骨，无骨间膜，其筋膜间隙由单骨，肌间隔与筋膜组成，较有弹性和扩展余地，故发生骨筋膜室综合征的较少。那有可能导致我们这位患者发生骨筋膜室综合征的因素有哪些？小文：我认为，由于胫腓骨双骨折，肢体出血流入筋膜间隙，而筋膜间隙的完整性并未破坏，积血无法流出而是内容物体积增加，使筋膜内的压力不断增高可导致骨筋膜室综合征的发生。张琦：还有吗？王维：患者骨折部位的处理也可能导致骨筋膜室容积骤减，和石膏及敷料包扎过紧有关系。因为包扎过紧可以使筋膜间隙容积压缩，而损伤组织肿胀使间隙的内容物增加。此时，如果不及时放松包扎过紧的敷料或更换石膏，就可发生骨筋膜室综合征.张琦：你俩说的都对。凡是使筋膜间隙内容物增加、压力增高或使筋膜间隙区的容积减小，内容物相对增加，均可发生骨筋膜室综合征。我再问问大家：一旦发生，没有及时处理会有什么后果。谢帆：骨筋膜室综合征处理不当，轻者可导致肌肉坏死、神经麻痹、重者可导致肢体残废甚至威胁生命。张琦：很好！我们通过严密的护理观察，随时做好病情记录，为医生的诊断及治疗提供第一手资料，以便患者能及时得到处理。下面，谁来说说对怀疑有骨筋膜室综合征患者护理观察的要点有哪些？王维：首先1.疼痛，因为肌肉神经缺血的早期信号就是小腿持续剧烈疼痛，进行性加剧。经过处理后疼痛仍然持续加重不缓解，被动牵拉足趾时，疼痛加剧，提示可能发生了骨筋膜室综合征。疼痛和损失程度不成比例，在后期，缺血严重，神经功能障碍后疼痛反而减轻、感觉异常，当神经坏死时感觉消失，没有疼痛感，提示病情加重。张琦：骨折外伤也会引起疼痛，我们又该如何鉴别呢?当肢体发生损失后，一般患者诉疼痛。骨折疼痛的特点是受伤部位疼痛明显，受伤初期疼痛剧烈，通过复位和固定可慢慢减轻。一般情况，创伤34天疼痛可缓解，57天后即可适应，一般通过镇静止痛药物可缓解。在骨筋膜室综合征的早期，疼痛往往进行性加剧的，而且肢体不会因为有效地固定或经处理而减轻，阿片类镇静止痛药物通常不能有效缓解疼痛，因为肌肉缺血而疼痛加剧，直至肌肉完全坏死前，疼痛持续加重不缓解。如：小王诉疼痛，于洛列通后疼痛缓解，说明此疼痛是由于骨折损伤引起的。需要注意的是，我们对肢体疼痛的性质评估应为持续性，因为随着肿胀的加剧，疼痛进行性加剧需高度怀疑骨筋膜室综合征。 张琦：那肢体若肿胀可不可以局部热敷，按摩等方法来消除肿胀呢？ 谢帆：我来回答：不能。因为热敷可使血循加快，增加机体耗氧量，按摩加重损伤血管的渗出，都可加速组织坏死。 张琦：回答的很好！那怎样观察血循障碍呢？毛：要观察肢体远端的温度，温度较健侧低，甚至冰冷提示血循障碍；如果是动脉供血受阻，患肢呈现苍白，此病人警惕腘动脉受压；静脉受阻，为淤血性缺血，皮肤青紫。动脉搏动减弱或摸不清，即使动脉搏动存在，也不排除骨筋膜室综合征，因为增高的压力使供给肌肉血循的小动脉关闭，还不足以影响动脉血流，因此，仍引起重视观察毛细血管充盈时间是否延长，正常是1秒。张琦：还有吗/王维：还有观察患肢的感觉运动。神经组织对缺血最敏感，表现为肢端麻木、感觉迟钝或消失。肢体剧痛，肢体两点辩别觉消失，时间长可表现为迟钝，严重时感觉消失转为无痛。肌肉缺血后表现为肢端肌力减退，活动受限，严重时足趾呈屈曲状态，被动牵拉可引起剧烈疼痛。张琦：补充的很好。大家对骨筋膜室综合征的早期观察、早期发现都有了一定的了解。骨筋膜室综合征发生速度很快，有的24h，就可形成，而肌肉耐受缺血时间最短，完全缺血大约就可发生坏死，到时血供虽然复通，肌肉也不能恢复，早期处理尤为重要。现在临床上时如何处理的呢？潘：.如果肢体明显肿胀、压痛、皮肤张力性水泡、肌肉被动牵拉痛，筋膜间隙压力小于，保守治疗患者制动，抬高，天后，肿胀减退，症状消失。甘露醇、地塞米松联合使用，减轻组织水肿。.若症状加重，肿胀明显、压痛剧烈、感觉异常、肌力减弱及被动活动时疼痛加剧，筋膜间隙压力大于，发生在-h之内，必须立即切开筋膜减压。童鞋们还有什么问题吗？杨阳：刚才我们提到了甘露醇，是怎么起到消肿作用的呢？张琦：研究表明，甘露醇能明显减轻四肢骨折患者肢体肿胀和疼痛，皮肤水泡形成明显减少。高渗甘露醇静滴后，因其不易由毛细血管渗入组织，因而提高了血浆渗透压，导致组织细胞内水分向细胞外转运，从而使组织脱水，减轻水肿，降低压力。另外，甘露醇可减少血管阻力，增加血流量，清除氧自由基，增加氧利用率，促使组织功能恢复。谢帆：我也有个问题，为什么患者在滴注甘露醇时会感觉疼痛，偶尔输液部位皮肤会发红，这是为什么呢？张琦：哦，因为甘露醇是一种高渗溶液，对我们血管内皮产生直接损害，可激活炎症介质和有丝分裂素，白细胞侵润发生炎症改变，使静脉收缩变硬，发生无菌性静脉炎。另外，血浆的.，甘露醇，偏低的液体刺激血管内膜也可发生静脉炎。张琦：我们为什么要快速滴入呢？慢慢滴可不可以呢？文：只有快速滴入才可达到血药浓度，起到脱水的作用，滴慢了，就变成普通的能量了。张琦：嗯。我们在输入甘露醇时刻采取哪些方法减少对静脉的刺激呢？文：首先预防性护理。.静脉的选择，血管应选择弹性好，回流通畅，管径粗，便于穿刺和观察的部位，避免多处穿刺，对长期输液的患者，有计划保护和合理使用静脉，应从远端向近端，避免靠近关节、瘢痕、受伤及感染的静脉。张琦：回答的好。那么谁来说说患者的饮食指导呢？小毛：进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增强抵抗力，促进骨折愈合。张琦：为什么不能来进食高脂肪食物呢？高脂肪食物有哪些呢？小潘：因为高脂肪食物内含大量的脂肪，可使血管内皮变得毛躁，容易产生血栓，不利于恢复。食物有肥肉，墨鱼等。张琦：功能锻炼怎样指导呢？杨阳：早期进行股四头肌的等长收缩，足趾的主动屈伸和髌骨被动活动。（现场指导，并检查）张琦：小文，有什么健康教育指导吗？小文：.生活要规律，心情要愉快，保证睡眠.避免感冒，室内经常通风换气，保持空气清新，出院后经常进行户外活动，多晒太阳，注意个人卫生.出院后根据情况每天进行患肢的功能锻炼，循序渐进，不感到疲劳为宜.避免烟酒及其它刺激食物.出院后一个月后复查。张琦：很好，请问小王，还有什么疑问吗？患者：没有。张琦：感谢你的配合，现在我们回示教室。总结：幻灯片张琦：很好，大家对胫腓骨骨折患者的护理问题及措施进行了积极地讨论，请问大家还有什么问题吗？全体护士：没有护士长：大家对这次的查房做了充足的准备，特别是在护理观察及护理措施方面做了深入浅出的分析，各项护理措施具体有效。希望通过这次的查房，让大家更好掌握胫腓骨骨折的护理，以及观察，及时发现并发症骨筋膜室综合征。今天查房到此结束。