县医院版凹陷性颅骨骨折临床路径.doc

凹陷性颅骨骨折临床路径
（县医院版）
卫办医政发[2011]100号
一、凹陷性颅骨骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为凹陷性颅骨骨折（开放性、闭合性）（ICD-10:S02.902）
行开颅凹陷性颅骨骨折清除术或骨折复位术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.病史。
2.体格检查。
3.实验室检查及影像学检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.开颅凹陷骨折清除及骨折复位术手术原则：
（1）闭合性颅骨骨折：
①儿童乒乓球样凹陷骨折，不伴有神经机能障碍，无需手术治疗；
②儿童颅骨凹陷骨折较大较深，在全麻下行钻孔、凹陷骨折撬起复位术；
③成人颅骨凹陷骨折≤5cm，深度≯0.5cm，不伴有神经缺损症状和体征的患者，无需手术治疗；
④成人颅骨凹陷骨折>5cm,深度>1cm的患者，行手术治疗；
⑤患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现，行急诊手术。
（2）开放性颅骨骨折：
①有开放性伤口的患者，立即手术治疗 ；
②颅骨骨折参考闭合性颅骨骨折适应症处理。　
2.禁忌症：
（1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身状况差，不能耐受手术者;
（2）有凝血功能障碍的患者。
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合（ICD-10:S02.902）凹陷性颅骨骨折疾病编码；
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；同时合并脑挫裂伤、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿等患者不进入此路径。
（六）术前准备（入院当天）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、血型、尿常规；
（2）肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、正位胸片、头颅正侧位X线平片。
2.根据患者病情可以选择：头颅CT扫描。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
④使用本药前须进行皮试。
（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；
③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
⑤使用本药前须进行皮试。
（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：
①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；
②儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
3.开放性颅骨骨折的患者及时肌注破伤风抗毒素。
（八）手术日为入院当天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。
3.手术置入物：颅骨固定材料、引流管系统。
4.术中用药：脱水药、降压药、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物。
5.输血：根据手术失血情况决定（如骨折碎片刺破矢状窦合并大出血）。
（九）术后住院恢复≤14天。
1.必须复查的检查项目：术后24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT，了解颅内情况；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质等。
2.根据患者病情，可行血气分析、胸部X线平片、B超等检查。
3.每2-3天手术切口换药1次。
4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，生命体征平稳。
2.与手术相关各项化验检查结果无明显异常。
3.手术切口愈合良好。
（十一）变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后出现切口或颅内感染、严重神经系统并发症，导致住院时间延长、费用增加。
3.术后继发其他内、外科疾病，如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延长。
（十二）参考费用标准：
1.未用颅骨固定材料的单病种费用6000-8000元。
2.用颅骨固定材料的单病种费用9000-11000元。

二、凹陷性颅骨骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为 凹陷性颅骨骨折（ICD-10:S02.902）
行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术
患者姓名：             性别：      年龄：      门诊号：          住院号：        
住院日期：     年  月  日    出院日期：       年  月   日   标准住院日：≤14天
时间
住院第1日
（手术当天）
住院第2日
（术后第1天）
住院第3日
（术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 病史采集，体格检查
□ 完成病历书写、相关检查
□ 制定治疗方案
□ 术前准备
□ 向患者和/或家属交代病情，签手术知情同意书
□ 准备急诊手术
□ 临床观察神经系统功能情况
□ 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况
□ 复查头CT，评价结果并行相应措施
□ 复查血生化及血常规
□ 观察切口敷料情况，伤口换药
□ 完成病程记录
□ 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况
□ 观察切口敷料情况，手术切口换药
□ 如果有引流，观察引流液性状及引流量，若引流不多，应予以拔除
□ 完成病程记录
□ 根据患者病情，考虑停用抗菌药物；有感染征象患者，根据药敏试验结果调整药物
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 颅骨骨折护理常规
□ 一级护理
□ 术前禁食水
□ 监测血压
临时医嘱：
□ 血常规、血型、尿常规
□ 凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查
□ 胸部X线平片，心电图
□ 头颅CT
□ 心、肺功能检查（酌情）
长期医嘱：
□ 颅骨骨折术后护理常规
□ 一级护理
□ 术后流食或鼻饲肠道内营养
□ 监测生命体征
临时医嘱：
□ 头颅CT
□ 血常规及血生化
长期医嘱：
□ 颅骨骨折术后护理常规
□ 一级护理
□ 术后流食或鼻饲肠道内营养
□ 监测生命体征

主要
护理
工作
□ 入院宣教
□ 观察患者一般状况及神经系统状况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 完成术前准备
□ 观察患者一般状况及神经系统状况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 观察引流液性状及记量
□ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 观察引流液性状及记量
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第4日
（术后第3天）
住院第5日
（术后第4天）
住院第6日
（术后第5天）
住院第7日
（术后第6天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 观察生命体征变化及神经功能恢复情况
□ 观察切口敷料情况
□ 完成病程记录

□ 观察生命体征变化及神经功能恢复情况
□ 观察切口敷料情况，手术切口换药
□ 完成病程记录
□ 观察生命体征变化及神经功能恢复情况
□ 观察切口敷料情况
□ 完成病程记录
□ 观察生命体征变化及神经功能恢复情况
□ 观察切口敷料情况
□ 完成病程记录
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 颅骨骨折术后护理常规
□ 一级护理
□ 根据病情更改饮食及增加肠道内营养
□ 监测生命体征

长期医嘱：
□ 二级护理
□ 根据病情更改饮食及增加肠道内营养
□ 监测生命体征

长期医嘱：
□ 二级护理
□ 根据病情更改饮食及增加肠道内营养
□ 监测生命体征

长期医嘱：
□ 二级护理

主要
护理
工作
□ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.

护士
签名

医师
签名

时间
住院第8日
（术后第7天）
住院第9-13日
（术后第8-12天）
住院第14日
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 根据切口情况予以拆线
□ 临床观察神经功能恢复情况
□ 复查头部CT
□ 完成病程记录
□ 观察神经功能恢复情况
□ 完成病程记录
□ 查看化验结果

□ 观察神经功能恢复情况
□ 观察切口情况
□ 完成病程记录
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 术后普食
临时医嘱：
□ 血常规、肝肾功能、凝血功能
□ 头颅CT
长期医嘱：
□ 二级护理

□ 通知出院
主要
护理
工作
□ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统功能恢复情况
□ 如果病情允许患者可下床活动
□ 观察患者一般状况及切口情况
□ 观察神经系统功能恢复情况
□ 如果病情允许患者可下床活动
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

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