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4 8 4 结节病临床诊断方法的评价徐作军结节病是一种原因不明的、以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病理特征的系统性疾病。虽然结节病的确诊依赖于病理学检查，但非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿并非结节病特有的病理特征，因此结节病的诊断需要根据临床表现、胸部x 线征象、血清生化检查、免疫学指标、B A L F 以及”G a 肺扫描等检查结果进行综合判断。现就结节病常用检查方法的临床价值和意义评价如下。1 影像学检查：胸部影像学检查结果对结节病的诊断十分重要。胸内淋巴结肿大占结节病患者的7 5 一9 0，其典型表现为双肺门及纵隔淋巴结对称性肿大，可伴有肺内结节状、网状或斑片状阴影。根据X 线胸片可将胸内结节病分为5 期(表1)，但临床各期并非顺序出现，临床初诊时以I 期最常见，期次之，其余各期相对少见。就典型的胸内结节病而言，不同的分期对结节病的诊断价值不同，I、期对结节病临床诊断的可靠性分别为9 8、8 9 和5 2；不同的分期对预后也有不同的影响，I 期结节病临床白愈率为6 0 9 0，期为5 0 一6 0，期 3 0，期为0，O 期白愈率不详旧J。对于不典型的胸内结节病表现，如非对称性肺门淋巴结肿大、单纯肺内结节影或浆膜腔积液等，胸部影像学对结节病的诊断价值会明显降低，这类患者的确诊需要依靠更多的临床检查。表1 胸内结节病的分期及各期比例常规胸部x 线检查对结节病的发现有非常重要的作用，但其敏感度较低，胸部C T 扫描对纵隔淋巴结肿大、肺内粟粒样病变以及支气管血管束周围间质性浸润有较高的诊断价值，因此，胸部x 线检查、常规c T 及高分辨率C T(H R c T)联合应用，对进一步提高胸内结节病诊断的正确率有很大帮助。2 支气管镜检查：支气管镜检查对结节病的诊断具有重要作用。不仅可以观察有无气道内病变，而且可以进行支气管黏膜活检、B A L F 检查、经支气管镜肺活检(T B L B)和经支D O I：l O 3 7 6 0 c m&j i 哪L1 0 0 l J 0 9 3 9 2 0 l1 0 r 7 0 0 4作者单位：1 0 0 r 7 3 0 中国医学科学院北京协和医院呼吸内科专题笔谈气管镜淋巴结针吸(T B N A)活检。(1)支气管镜黏膜活检：支气管镜下有时可见支气管黏膜水肿或网状血管增生，黏膜小结节，呈白色或黄白色。黏膜活检的阳性率取决于黏膜是否受累，病变部位活检阳性率高达8 0 以上，没有病变的黏膜活检阳性率也在3 0 左右，总体阳性率为3 9 一6 9。北京协和医院一组8 1 例结节病资料显示，支气管黏膜活检的总阳性率为“4，黏膜小结节活检阳性率可达到8 8 O；黏膜正常者活检阳性率也可达到3 7 5。(2)经支气管镜肺活检：这是目前确诊结节病较为简便和安全的活检方法。文献报道T B L B 不仅对期及期患者有诊断价值，对x 线胸片阴性而仅有肺门淋巴结肿大的I 期患者也能获得阳性结果。T B L B 对x 线胸片有异常的病例的阳性率为5 0 8 0，对肺部无异常病例的阳性率有时也可达5 0 一6 0。北京协和医院的资料显示，T B L B 总体阳性率为6 0 9。当然T B L B 阳性率与操作者的熟练程度、T B L B 成功率、，I B L B 组织块数以及病理科医生的水平有关。需要特别强调的是，联合支气管黏膜活检和T B L B 可以提高诊断阳性率。(3)经支气管镜淋巴结针吸：对于肿大的肺门和纵隔淋巴结，可以通过经支气管镜淋巴结针吸技术取得少许组织或细胞进行检查，总体阳性率在6 0 左右j。近年来随着经支气管镜超声引导淋巴结针吸技术(E B u S 一1 B N A)的应用，淋巴结穿刺阳性率明显提高，阳性率可达9 5 以上H 。(4)支气管肺泡灌洗：对B A L F 做细胞成分和T 细胞亚群的分析，对进一步了解结节病局部的免疫过程和判定结节病病变的活动性有重要意义，对评价治疗效果也有一定参考价值。由于结节病是以C D fT 细胞激活增殖为主的疾病，因此B A L F 中的细胞总数、淋巴细胞比例和C D。C D。比值均升高。健康人B A L F 中的肺泡巨噬细胞占(9 3 3)，淋巴细胞占(7 3)，中性粒细胞 2 0，有时可以高达6 0。C D 4 C D。比值常2 0。一般认为，B A L F 中淋巴细胞数 2 0，对活动期结节病有诊断价值，其敏感度为6 9 1，但特异度较差，为5 6 3，但若将B A L F 内淋巴细胞比例(2 0 O)与C D c D 8 比值(3 O)结合起来，则对结节病诊断的敏感度为8 9 7，特异度为6 2 8。国内姚琴等”1 报道B A L F 淋巴细胞亚群中c D 4 c D。值仍然是辅助诊断结节病的有效单项指标，采用c D。c D。值和血管紧张素转换酶(A c E)联合指标诊断结节病可提高诊断效率和预测价值。3 血清A C E 测定：一般认为A C E 由上皮样肉芽肿分泌，但血清A c E 水平与病情严重程度和体内“肉芽肿负荷”没有相关性。在结节病中仅有5 0 一7 5 的患者A c E 水平升万方数据高，所以血清A C E 正常不能排除结节病。血管紧张素转换酶升高在诊断结节病和判断结节病活动性等方面仍存有争议。值得注意的是，A C E 活性增高可发生在其他种类的肉芽肿性疾病，如铍病、矽肺、石棉肺、分枝杆菌病、麻风、淋巴瘤、外源性过敏性肺泡炎、组织胞浆菌病、郎格罕斯细胞组织细胞增生症、人类免疫缺陷病毒感染和肝炎等。此外，血清A C E 水平还受A C E 基因多态性的影响，A C E 基因存在缺失(D)插入(1)多态性。对国内结节病患者的研究结果显示，D D 型与高水平的血清A c E 相关，而型与低水平的血清A c E 相关J。因此有学者认为通过基因型校正的A c E 值可能会增加诊断的敏感度。4 结核菌素试验：结节病的结核菌素试验通常为阴性或弱阳性。结核菌素试验在西方国家被用以鉴别结节病和结核。在我国，将此项结果用于结节病诊断时需要慎重，结核菌素试验阳性或强阳性并不能排除结节病诊断，因为在我国很多成人已被结核菌感染过，另外临床上也存在结节病同时合并结核病的情况。国内文献报道结节病患者结核菌素试验的阳性率为1 2 2 8。5 67 G a(镓)扫描：6 7 G a 能被活化的巨噬细胞和淋巴细胞摄取，可用以了解结节病病变的活动性和受累程度，并为活检部位提供依据。头颅6 7G a 扫描呈现熊猫脸样较具特异性，其他部位出现阳性结果可见于许多疾病，I l 缶床应注意鉴别。6 1 8 氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(”F D G-P E T)：这是近年来发展起来的新技术，肉芽肿组织可以摄取”F D C而显影，近年来已有多篇文献报道应用”F D G P E T 可以帮助估计结节病器官受累的程度和进行病理活检的定位川，但对于病情评估、疗效判断还仍待进一步研究。7 肺功能检查：肺功能检查可了解肺受损的程度，但与临床和X 线胸片改变的相关性差。肺功能可以正常，也可以呈限制性或阻塞性通气功能障碍，病变严重时可以有弥散功能受损。动脉血气分析早期可以正常，但在运动后血氧含量下降，反映机体弥散功能障碍。晚期常有低氧血症和高二氧化碳血症。国外一组1 0 8 4 例结节病患者的肺功能资料显示，仅有4 2 的患者肺功能正常，在异常的肺功能中，限制性通气功能障碍占7 2，阻塞性通气功能障碍占2 3，弥散功能障碍占4 2。系列肺功能检查对了解病情进展和缓解有一定帮助。8 K v e i m S i l t z b a c h 皮肤试验：K v e i m S i l 汕a c h 皮肤试验曾经用于结节病的诊断，但由于抗原制备和阳性率的限制已经很少使用。9 组织病理学检查：病理检查是确诊结节病的重要手段。结节病的典型病理特征是非干酪样坏死性上皮细胞样肉芽肿，但病理表现缺乏特异性，结节病的病理诊断必须和-4 8 5 l 临床相结合，只有在排除了其他与结节病相似的肉芽肿病变，如结核病、非典型分枝杆菌病、真菌感染、梅毒、克罗恩病、肿瘤、铍肺、外源性过敏性肺泡炎等之后，才能作出结节病的诊断。皮肤病变、皮下结节、浅表淋巴结以及肿大的腮腺等均是较易活检的部位，刨伤性较大的检查包括纵隔镜、胸腔镜及开胸肺活检。前斜角肌脂肪垫淋巴结活检和肝脏穿刺活检等因风险较大，且特异性相对差，目前已不推荐采用。总之，在目前结节病的病因不明确且没有诊断的生物学标记物的情况下，结节病的诊断是排除性的【8 1。上述临床诊断方法的取舍需要结合患者的情况进行综合评价后选择。笔者认为，胸部H R C T、支气管镜检查、血清A C E 测定及结核菌素试验结合临床表现是诊断结节病的重要手段，但如果患者有较易进行的活检组织，如皮肤结节、浅表淋巴结肿大等应尽早进行这些部位组织的活检，以取得病理证据。如果没有合适的活检部位，应该考虑支气管镜检查，联合进行支气管黏膜活检、B A L F 和r I B L B 检查，则绝大部分患者可以得到确诊。临床上需要鉴别的疾病包括：结核病、肿瘤转移、淋巴瘤、结缔组织疾病以及其他淋巴细胞增生性疾病，对于期结节病，还需要与特发性肺纤维化、外源性过敏性肺泡炎、职业性肺病和结缔组织疾病相关性肺间质疾病等相鉴别。参考文献 1 I 跏嵫jM c，R y b 幽B A，T e i 塔t e i nA s s 哪o i d 循i&NE I l g lJM e d 2 0 0 7，3 5 7：2 1 5 3-2 1 6 5 2 A T s E R s w A s 0 G s t a t e m e n to ns a m o i d i 8(t h ej o i n t8 t a t e m e n t0 f t h eA 眦r i c 卸1 1 1 0 眦i cS 0 c i e t y，t I eE u r o p e 蛐R e s p i r a t o r yS 0 c i e t y，锄d 山eW o r l dA 8 0 0 c i a t i o n0 fS a r c o i d o s i s 锄do t h 盯G m n u l o m a t o u sD i r d e 瑙)A mJR e 8 p i rC r i tC a 陀M e d，1 9 9 9，1 6 0：7 3 6-7 5 5 3 s o l i n iR，L 蚴r iA 幽L，c 锄c e u i e r iA，e ta L1 协s b m n c h i a ln e e d l e 舾p i r a t i o ni m p m v e st l I ed i a 差妒t i cy i e l do fb I D n c h o o p yi ns m o i d i S a r c o i d i sV a s cD i 鼬L u I l gD i s。2 0 0 4。2 l：1 4 7 1 5 1 4 G a r w o o dS。J u d 湖M A，S i l v e s 啊G，e Ia LE n d o b 咖l e h i a lu h r a u n df o r 山ed i a 窜咖喀i so fp u l I I l o n a r ys a r c o i d o s i s C h 骼t，2 0 0 7，1 3 2：1 2 9 8 一1 3 0 4 5 姚琴，徐作军，黄慧，等单项和联合指标在结节病诊断中预测价值评价中华结核和呼吸杂志。2 0 0 8，3 l：4 8 8 _ 4 9 1 6 徐作军，罗慰慈，邱长春，等结节病患者血管紧张素转化酶基因多态性初探中华结核和呼吸杂志，1 9 9 7，2 0：3 7 6 _ 3 7 7 7 N i s h i y 棚Y，Y a 眦m【o I oY，F u k u n a g aK，e ta Lc 伽p a m t i v ee v a l u a t i o n0 f1 8 7 F D GP E T 锄d6 7 G as c i n 虹g r a p h yi I lp a t i e n t sw 瓶s a f c o i d i JN u c lM e d 2 0 0 6 4 7：1 5 7 1 1 5 7 6 8 c t a b e Iu，0 h s h i m s，G m m J D i a 印i s0 fs a r c o i d i C 岍0 p i nP u l mM e d，2 0 0 8，1 4：4 5 5 4 6 1(收稿日期：2 0 1 1 抛明)(本文编辑：吕小东)万方数据结节病临床诊断方法的评价结节病临床诊断方法的评价作者：徐作军，XU Zuo-jun作者单位：中国医学科学院北京协和医院呼吸内科,100730刊名：中华结核和呼吸杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF TUBERCULOSIS AND RESPIRATORY DISEASES年，卷(期)：2011,34(7)被引用次数：5次 参考文献(8条)参考文献(8条)1.Iannuzzi MC;Rybicki BA;Teirstein AS Sarcoidosis外文期刊 2007(21)2.ATS/ERS/WASOG Statement on sarcoidosis(the joint statement of the American Thoracic Society,theEuropean Respiratory Society,and the World Asoociation of Sarcoidosis and Other GranulomatousDisorders)19993.Trisolini R;Lazzari Agli L;Cancellieri A Transbronchial needle aspiration improves the diagnosticyield of bronchoscopy in sarcoidosis外文期刊 20044.Garwood S;Judson MA;Silvestri G Endobronchial ultrasound for the diagnosis 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