骨折愈合_延迟愈合和骨不连.pdf

!#$%&()*+,-&,.中华创伤骨科杂志/0 年$月第 1 卷第$期 2()*3 45-(,6 7589.8:;6-.=,?&1&,&$综述骨折愈合、延迟愈合和骨不连秦煜【摘要】骨折愈合分为四个阶段：血肿炎症期、肉芽形成期、骨化期和重塑期。四阶段的病理变化连续而重叠，诸多炎性介质和生长因子起了非常重要的作用。最终骨折根据稳定性程度达到直接愈合或骨痂愈合。骨折是否发生延迟愈合和骨不连可以从治疗时间、临床表现、放射学表现和生物力学几方面进行评价，重点对骨不连的两种基本形式进行了解释，并对造成延迟愈合和骨不连的主要原因进行了分析，并从生物性、全身性、机械性和生物物理治疗四方面概括了促进骨折愈合的多种手段。【关键词】骨折；延迟愈合；骨不连【中图分类号】A1BC【文献标识码】D【文章编号】!1E!FE1G/0H$F!#$F0!#$%&(#)*+,-.)#/.&+*0+#+.+0+&+*0+!#$%&()*+,-+./0*+1.()2345)-2 6*)%,)+.7.89:#)-/)-8;.5(3+)7:-3?*53+9:%)-8A1.%BCDBCB:E13-)【123%#$%】I58-95(8?)*J,*K)K-K,L L,95 K-8JKM(.8-,.8 8*N)*L?8.8-),*:J58*9?8-),*-)KK9 L,5.8-),*:.=58*,9K 8*N*N,(,*N58?,KK)L)8-),*:8*N 5.,N?)*J&O95)*J-(K K-8JK:-(68-(,?,J)8?(8*JK 85,*F-)*9,9K 8*N,P5?866)*J 8*N*9.5,9K)*L?8.8-,5Q L8-,5K 8*N J5,%-(L8-,5K 6?8Q 8*-58?5,?)*-(-)KK9 5FJ*58-),*8*N,KK)L)8-),*&7(L58-95%)?P*-98?Q 58(65).85Q=,*(8?)*J,5 8?9K(8?)*J N6*N)*J,*-(K-8=)?)-Q,L L58-95 K)-8L-5-58-.*-&7(N?8QN 9*),*8*N*,*9*),*8*=8KKKKN 8,5N)*J-,-(-58-.*-).:?)*)8?R8.)*8-),*:58N),?,JQ 8*N=),.(8*)8?-K-)*J&S-)K).6,5-8*-,9*N5K-8*N-(N)LL5*K=-%*(Q65-5,6)8*N 8-5,6()*,*9*),*K 8*N-(58K,*K-(8-?8N-,*,*9*),*&D-?8K-:.-(,NK-,65,.,-L58-95(8?)*J 85 K9.85)TN 8*N?8KK)L)N)*-,L,95 J5,96KM=),?,J)8?:KQK-.):.(8*)8?8*N=),6(QK)8?,*K&【4/50.3】I58-95UO?8QN 9*),*U,*9*),*F1.-81%)E1%)-851)-8%G F)A13H E13-I 0*+1.(6*)%,)J:KDDL:MH NJO CDBNPCDMK尽管骨愈合的能力很强，但仍有#V W!V 的骨折愈合受到干扰，导致延迟愈合或者骨不连X!Y。因此骨折愈合问题仍是创伤骨科的主要问题。骨折愈合骨折触发一系列基于细胞和生化水平的级联反应，直至骨的结构和功能得到完全恢复。骨折愈合过程分为血肿期、肉芽期、膜内或软骨内成骨期和重塑期阶段X/Y。!&血肿期：骨内和髓腔血管断裂形成血肿，凝血后血小板聚集和炎症反应和凝血系统激活，释放出许多生化介质，如SZF!，7I，OIXCF#Y。血小板和炎症细胞释放的生长因子的联合作用导致巨噬细胞化学趋化、血管发生和间充质细胞增殖XCY。/&肉芽期：正常骨内的成骨细胞非常稀少，因此细胞增殖对于成功的骨折愈合是必需的。血小板和炎症细胞释放生长因子，间充质细胞化学趋化、增殖，细胞外基质的合成以及血管再生的启动，构成了一个高度血管化的纤维性的骨痂组织X0Y。C&膜性和软骨内成骨期：纤维骨痂内的间充质细胞分化为软骨细胞和成骨细胞，分别形成软骨和编织骨。骨折端附近的骨膜下有膜性骨形成，是间充质组织直接形成了编织骨。膜性成骨来源于内骨膜，人骨膜骨痂中新骨小梁形成在创伤后!/N 就已经开始X1Y。外骨痂的主要部分就在这个时期形成，在骨折端并向外与骨膜下骨痂接触，纤维骨痂进行软骨内成骨，即骨的形成经过一个软骨的中间阶段XEY。通过这个过程，骨折端建立起骨桥XE:BY。随后是基质的钙化和新生血管组织的渗透，同时成骨细胞形成骨基质X$Y，通过这种途径，软骨转化为编织骨。膜性和软骨内成骨的阶段受许多生长因子介导，尤其是X!Y。0&重塑期：骨折端形成的新骨通过成骨细胞和破骨细胞的耦合活动得到大幅的重塑X!Y。破骨细胞吸收骨质，造成的腔穴由成骨细胞产生的类骨填充。通过这种过程，编织骨无方向的骨小梁被成熟的板层骨替代，即中央哈佛氏系统。这个愈合的阶段可能持续很长时间，也许长达数年，但成人的塑形不可能彻底地完成X!/Y。骨折愈合通过外骨痂形成的方式愈合是在不稳定存在的情况下发生的。骨折端的移动诱发骨痂的形成，而且移动的幅度与骨痂的大小有明确的关系XBY。5,=K-认为，机械性不稳定造成骨痂区域位移，新生毛细血管断裂，血小板源性生长因子和其它生物活性物质释放，触发巨噬细胞渗入的炎症反应，继而其它生长因作者单位：#!#!#广州市，南方医科大学附属南方医院创伤骨科!#$%&()*+,%&+-中华创伤骨科杂志./年 0 月第#卷第 0 期 1()2 34,+5 6478-79:;5,;-%#%?+%0子和细胞因子释放，进一步刺激血管再生和肉芽生长，这就导致了骨痂体积的增大，而且如果不稳定和毛细血管的损失继续存在，骨痂体积会进一步增大，则再现前述的级联反应/A。软骨的存在是骨折骨痂的一个普遍发现。对于软骨发育的一个可能解释是，早期骨痂内部分区域的低氧分压BA。软骨具有一定的功能角色，使骨痂具有一定的粘弹性，从而在负重的情况下愈合仍可以完成CA。因为稳定性在骨折愈合中起着举足轻重的作用，治疗的方法就决定了骨折愈合类型。如采用坚强内固定，如 D1E，可以达到特殊的一期愈合!FA。在一期愈合中，新哈佛氏系统跨越骨折间隙，将骨折端直接连接起来。由于绝对的稳定，没有外骨痂的形成，炎症阶段、肉芽阶段和骨化阶段被略过。直接骨愈合是非常缓慢的过程，因为没有骨痂形成，传统的放射学检查难以评估。此外，坚强的内固定造成了应力遮挡及其下方的骨质吸收，增加了内植物取出后的再骨折风险。其它不同于坚强内固定的接骨技术和保守治疗则与骨痂愈合模式相关，尤其是用扩髓髓内钉固定的骨折有丰富的外骨痂形成，这是由于扩髓过程破坏了髓内血管系统和部分骨皮质，将髓腔内含有细胞和生长因子的物质挤出到骨折部位!/A。延迟愈合和骨不连尽管不同部位的骨折愈合时间有很大的差异，基本上所有的骨折可以在 F G/个月内愈合。目前仍没有一致的骨折愈合定义。常用的临床评价标准包括异常活动消失、骨折部位施加应力无疼痛及无痛、无支撑的完全负重!CA。最近也有放射学的标准，即在两个放射学方向至少四分之三的皮质有桥接骨痂连接!#A。一个评估骨折愈合的客观方法使用特殊的设备测量愈合骨的抗弯强度!HA，然而这种方法只能用于保守治疗或者外固定架固定的骨折。尽管仍有争议，但最常使用的关于延迟愈合和骨不连的标准是骨折分别在/个月和#个月后仍未愈合!B A。美国 IDJ 关于骨不连的标准则延长至 0 个月。这种标准在临床上易于执行，但它忽略了一个事实：延迟愈合在一段时间后终会愈合，而骨不连则不会。但因为往往需要很多年才能显著区分这种差别，因此临床上使用时间标准还是不切合实际的。骨折延迟愈合和骨不连绝大多数发生在皮质骨，而很少发生在松质骨!B A。由于关键性的血液供应因素，骨不连经常发生在腕舟骨、股骨颈和距骨颈。胫骨干骨折的风险也很高，尤其是软组织损伤广泛、血运受到累及的情况下。另外前臂骨折，尤其是尺骨，及锁骨骨折，如果移位过大的话，也有发生延迟愈合和骨不连的可能!0K.!A。骨不连可以分为增生型和萎缩型的!BA。这种区别十分重要，它对于病因学的了解和后续的治疗策略十分具有指导意义。增生型的骨不连的特点是在骨折端有足量的骨痂形成，但没有形成骨桥。一般而言，这种骨不连是骨折的不稳定造成的，但骨折端的成骨能力未受影响。治疗方法就是直接改善骨折端的稳定性。萎缩型的骨不连几乎没有或者很少骨痂形成，是成骨能力不足的表现，严重者甚至由于骨吸收的缘故，骨折端呈铅笔样改变。对于造成萎缩型骨不连最主要的因素就是骨折区域血运的破坏。治疗原则是骨折区域活性的重建以及成骨性物质的植入。许多因素可以干扰骨折的愈合。评价这些因素中哪些造成了延迟愈合和骨不连非常重要，因为治疗就是尽量消除这些影响因素。!%血运不足：创伤、骨折部位过度的移位、粉碎骨折以及开放或者闭合的软组织损伤均造成局部血运的破坏。因为外骨痂的形成主要依赖骨膜和周围软组织的血运和间充质细胞H9 BA，这些结构的破坏就干扰了骨痂的形成。另外一个不利于骨折血运的因素就是筋膜室综合征.A。除了创伤，手术治疗也是对骨折端血运的严重破坏!B A。钢板固定需要长的切口、骨膜的剥离，为追求解剖复位和绝对的稳定而造成了血运的破坏。髓内钉固定过程中扩髓的步骤也破坏了髓内血管系统。因此微创的手术方法、更小的血运破坏是骨折愈合更加需要的，尤其是在粉碎性骨折和严重软组织创伤的情况下。使用桥式接骨板、不扩髓髓内钉和其它的微创内植物，如外固定支架，都属于生物学固定的范畴，近来得到广泛的支持.FA。.%机械性原因：如果骨折端存在过度的不稳定和位移，可能发生增生型骨不连，不稳定导致的增生型骨不连常发生在保守治疗L超过 0M N，骨折的制动不足!BA。然而，不稳定的接骨术或者足够固定后的过度负载也可造成增生型的骨不连。还有一个因素，也可以认为是造成骨不连的机械性因素，就是主要骨折块直接缺乏直接接触，这可能是软组织嵌入、过度牵引或者骨缺损造成的。F%感染：作为严重开放性骨折或者手术后的一个并发症，可能发生深部感染或者骨髓炎!BA。术后深部感染的易发因素包括手术时间的延长、软组织或者骨段的坏死。感染可以导致新生骨的吸收并干扰愈合。/%其它方面：还有许多因素可以影响骨折的愈合./A，其中包括老龄、骨质疏松、营养不良、酗酒、糖尿病、动脉粥样硬化、神经性疾病、多发创伤、放射治疗、药物（如激素、抗凝药、细胞毒药物）。代谢性骨病，如成骨不良，以及由于骨转移瘤导致的病理性骨折，也影响骨折愈合。最近吸烟也被认为是严重延迟骨折愈合的因素。在一项研究中，!F 例闭合性和!度开放性胫骨干骨折采用髓内钉、外固定支架和石膏外固定治疗，无吸烟患者的平均愈合时间是/%C 个月，而吸烟患者达到了 0 个月.CA。延迟愈合和骨不连治疗的一般原则：在增生型骨不连，制动不足的问题应予以解决。通过改善骨折端稳定性，骨性桥接很快就会完成；在萎缩型骨不连，必须重建骨折端的成骨能力。可以切除骨折端的纤维组织并自体骨移植。如果还有不稳定，对接骨方法进行改进。促进骨折愈合的方法目前所知的促进骨折愈合的方法，大概可以分为生物性、机械性和生物物理三大类。一、生物性方法!%骨移植：自体骨移植可以是松质骨、皮质骨、带血管骨。松质骨自体移植是骨缺损和骨不连治疗的金标准，与受体骨有!#!$%&()*+,%&+-中华创伤骨科杂志./年 0 月第#卷第 0 期 1()2 34,+5 6478-79:;5,;-%#%?+%0良好的亲和性.#A。松质骨移植的功效与它具备的骨传导性有关，它含有骨传导生长因子，如 BCD。尽管伴随移植骨的细胞仅有一小部分存活，但它们发挥了成骨活性。自体骨移植的一个重要缺陷就是会延迟手术的时间，并有供区病痛的问题.E9.FA。异体骨移植的使用限制在于其传播的疾病和免疫排斥反应.0A。为了避免这些问题，移植物的细胞成分通过各种手段去除，如冰冻和冰冻干燥。因为移植物不含有成骨性细胞和骨诱导活性，异体移植骨仅仅具备骨传导的作用.FA。由于较强的免疫反应，目前很少使用。.%骨髓：自体骨髓具有成骨活性，含有间充质干细胞，是骨折愈合中骨痂形成所必需的。自体骨髓的取材和注入方法简单、费用低廉、无供区病痛、无疾病传播之虞。在临床前期研究中，扩增的间充质干细胞和预分化成骨细胞已经成功用于骨缺损的治疗GA。G%骨替代物：磷酸钙，尤其是羟基磷灰石，是治疗骨缺损最常用的骨替代物G!A。由于使用了骨替代物，供区的手术及其带来的病痛就可以避免。最早一代的基于羟基磷灰石的材料不可吸收，但近来可吸收的磷酸钙材料已经面世G.A。/%生长因子和基因治疗：施加生长因子刺激骨形成的方法也属于骨组织工程范畴。在骨折愈合和骨发育过程中起作用的生长因子已被试用。这些生长因子可以概括为 6HIJ!超家族以及其它因子G9 GGA。BCD 是非常强有力的骨诱导剂，这个领域的最新进展是基因治疗GA，该方法是在体外将骨诱导因子的基因转染到间充质细胞，再植入骨折缺损处。通过这些细胞短暂的因子表达后，新骨形成和骨性愈合得到了增强。此外，近来发现神经系统肽类递质G/A和营养因子GK A对骨折愈合有非常明显的作用。K%复合材料：复合的生物合成移植物是在载体材料上结合成骨性细胞和 L 或生长因子G#A。载体材料一方面作为骨传导的基质，同时也是细胞、生长因子的载体，这样一个复合移植物就同时具备了骨传导、骨发生、骨诱导活性。另外，全身性注射生长因子、前列腺素和激素，可以增强骨组织的合成代谢，促进骨折愈合GE A。其简单的使用方法很有吸引力。二、机械性方法延迟愈合和骨不连可以通过调整固定方法来治疗，如将钢板内固定改为髓内钉内固定，或者外固定GFA。除了增加稳定性，扩髓髓内钉的操作将髓内的成骨细胞和生长因子挤压到骨折端也是好处之一E9!EA。尽管足够的制动是不干扰骨折愈合所必需的环境，但某种程度的不稳定性对于骨痂的形成和硬化也有好处G0A。这个原则应用于临床，通过患者的负重、允许外固定支架和交锁髓内钉的动力化。三、生物物理方法骨折愈合可以使用三种电刺激：植入电极的直流电（有创）、外置线圈的电磁场（继而产生电场，无创）、耦合电容（外置电容产生电场，无创）。在前瞻性安慰剂对照的双盲临床试验中，电荷在长骨的延迟愈合和不愈合治疗中确实起到了一定的作用/A。目前对电流的骨折愈合刺激作用仍没有令人信服的解释。低强度的脉冲超声也可以促进骨折愈合。在另一个前瞻性安慰剂对照的双盲临床试验中，每天.-()的超声治疗明显缩短了石膏固定的闭合性和 度开放性胫骨骨折!FA。类似性电场、超声的促骨折愈合机理也未阐明。然而，这些生物物理刺激似乎可以转化为生化信号，调节了组织再生和骨化过程。参考文献!M()+4)6N%1844;),&+)&;5,O 4;P(;$%M)7)&;-;),+Q Q47&J,84;J;7()R%2 B+);2+(),:84RSN-T9!00K9 EE：0/J0K#%.陆裕朴%实用骨科学%第!版%北京：人民军医出版社9!00K%K!JKK%GB74);O HU9 V+O,;)8(W D29 H;4O,;)Q;X U1%H4+$,Q7&,+4 4;RJ87,(+)+Q Q47&,84;4;57(4%2 B+);C();4 Y;O9!0009!/：!FKJ!F!K%/D4+Z%1;874-;&7)(O-O+Q,N%1844;),&+)&;5,O+Q Q47&,84;7()R%1()34,+59!0F09 S./0T：.#KJ.F/%#D+O,7&()(I9 H8-(O7:9 D;48R(7%M74 Q47&,84;&78O(),;X(75O(O+Q 8-7)+)R+R(&7)X 8,47O,48&,847O,8X%1()34,+59!00K9 SG!T：.!FJ.F%EZ;)4(&O+)N9 Z8,N9 2+);3%6;&74,(7R()+8O Q47&,84;&78O()47,O%N&,7 34,+5:&7)X9!0FE9 KF：./J./F%FC&V()B%6;+R+Q Q47&,84;7()R()+)R,;4 2N9 H(-&;4 C29 1+5;4 YY%B+);+R%D74,：I+4-7,(+)9 Q+4-9-+X;()R，4;-+X;()R9 7)X 4;R87,(+)+Q&;Q8)&,(+)%2 B+);2+(),:84RSN-T9 00K，EE9!.E#J!.F0%!34;QQ+Y3%H4+$,Q7&,+4O Q+4 OW;,7 4;&+)O,48&,(+)7)X Q47&J,84;4;57(4%1844 35()P;O,(R 48RO9./，K_/!0J/.G%!:&7-;BM9 Y+7&Z%N);$4+;Q+4,;&+)X4+&,;()Q47&,84;4;57(4：;)X+&+)X47+OO(Q(&7,(+)()&8X;O X(4;&,+);Q+4-7,(+)00#，!：EGEJE/K%!.I4+O,ZC%6;+R+Q Q47&,84;7()R%N)+P;4P(;$Q+4&()J(&(7)O%D74,.%1()34,+59!0F0，S./FT：.0/JG0%!G 荣国威%骨科内固定%第 G 版%北京：人民卫生出版社，!00K%/#%!/8 119:(1Z9 1;)2%MQQ;&,+Q 4;7-()R O7Q,7O;5,(&)+)8)(+)7Q,;4 57,()R%N4&4,+56478-7:84R9!0009!0：GGJGE%!K H48)X);O 39 Y;(W;47O 3%MQQ;&,O+Q()O,7(,+)J()R%I;-+47+O,;+,+-(;O O,8X(;X()47,O%N&,7 34,+5:&7)X9!00G9#/：KKJKF%!#Z7W 29 U;:9 H+8;,2N%:8&;OO+Q;a&7)R;4;7-;X()J,47-;X874)7()R Q+4 Q;-+47 O7Q,)+)8)(+)+4 X;7;X 8J)(+)%2 34,+5 6478-79.9!/：!EFJ!F.%!E C74O%1+)&;5,O+Q Q47&,84;8)(+)，X;7;X 8)(+)7)X)+)8)(+)%1()34,+59!00F9 SGKKT：.JG%!FY8)W;C9Y+-;)ODC%DO;8X74,4+O;)%)Q7&(484R9!#$%&()*+,-&,.中华创伤骨科杂志$/年 0 月第#卷第 0 期 1()*2 34-(,5 6478.79:;5-;.&#&?,&0$9!：A!B#&!0 徐莘香&遵循骨折愈合的规律指导骨折内固定术后的治疗&中华创伤骨科杂志，$，/：$/B$/#&C8 CC&D47-84;(;7)*EF 7 E8)G;)*;)*-4;7-.;*-,H H47-84;I7H-;4)*-;4*7 H)J7-),*&K(,*E(87 1(87*EI(7*E L8M;K7N()O1()*2 34-(,5 6478.7P9$，/：$/B$/#&$刘建，王志刚，孟国林，胡蕴玉，黄鲁豫，袁志&肱骨骨不连的原因分析及治疗&中华创伤骨科杂志，$/，#：0AB00&Q)8 29 R7*E KL9 S;*E LQ9 T8 UU9 T87*E QU9 U87*K&178I;I7*G-4;7-.;*-,H(8.;48I 7-)Y;H7B-84;I 7*G-4;7-.;*-,H-(;8*8*)-;G H47-84;I,H-(;G)75(ZI)I,H47G)8I 7*G 8*7&K(,*E(87 1(87*EI(7*E L8M;K7N()O1()*234-(,5 6478.7P9$，A：$VB$V/&$6,4*;-7 !9 6;.5;.7*W&1,.574-.;*-IZ*G4,.;7II,)B7-;G%)-(-)H47-84;&2,*;2,)*-:84EO.P9!00#9 VF!/B!/&$梁伟国，陈鸿辉，叶伟雄，张同仁，吴劲风，叶韶辉，周子强，刘向荣，陈志光&经皮微创生物学技术的钢板固定治疗下肢长管状骨干骺部粉碎性骨折&中华创伤骨科杂志，$，/：!00B$!&Q)7*E RL9 1(;*TT9 U;RC9 K(7*E 6X9 R8 2D9 U;:T9K(,8 K_9 Q)8 CX9 1(;*KL&S)*).7Z)*Y7I)Y;57-;H)J7-),*)*.;-75(ZI;7,.)*8-;G H47-84;I,H,*E-774,%;4;J-4;.)-);I&K(,*E(87 1(87*EI(7*E L8M;K7N()O1()*234-(,5 6478.7P9$，/：!00B$!&$/X,G&34-(,57;G)I&第!版&北京：人民卫生出版社，$&$!B$&$A:(.)-N S9 D)*;E7*S9?7-747+7*X&HH;-,H I.,M)*E,*-)I(7H-H47-84;(;7)*E&1)*34-(,59!0009O#AP：!/B$&$#78;4 6R9 S88I(;4 LD&,*;E47H-.7-;4)7I&*,Y;4Y);%,H-(;)*34-(,59$9 OV!P：!B$V&$V 1(75.7*SR9 8(,N X9 1,4*;a 1&64;7-.;*-,H 78-;H47-84;I%)-(7,7E;*7)8.5(,I5(7-;E47H-.7-;4)7&2,*;2,)*-:84EO.P9!00V9 V0：/0ABA$&$U,8*E;4 S9 1(75.7*SR&S,4)G)-Z 7-,E)7,.574)I,*,H G)HH;4;*-Z-4;7-;G 7,E47H-I,H,*;&K(,*E(87R7)M;K7N()O1()*2:84EP9!00#，/：/#B/#&金丹，曾位森，裴国献，胡罢生，齐凤菊，魏宽海，王珂，陈滨&转染人骨形态发生蛋白在兔骨髓间充质干细胞中的表达&中华创伤骨科杂志，$!，：$/0B$A$&2)*W9 K;*E R:9;)LC9 T8:9 _)D29 R;)bT9 R7*E b91(;*&J54;II),*,H(8.7*,*;.,45(,E;*;-)54,-;)*V)*I-47*IH;44;G%)-(4;-4,Y)47 Y;-,4.;G)B7-;G(SBV E;*;&K(,*E(87 1(87*EI(7*E L8M;K7N()O1()*234-(,5 6478.7P9$!，：$/0B$A$&!唐文胜，蒋电明&羟基磷灰石及其复合材料在骨修复中的作用及研究进展&中华创伤骨科杂志，$，A：VBV&67*E R:9 2)7*E WS&GY7*;I)*4;I;74(,*(ZG4,JZ757-)-;7*G)-I,.5,I)-;I)*,*;4;57)4&K(,*E(87 1(87*EI(7*E L8M;K7N()O1()*2 34-(,5 6478.7P9$，A：VBV&$D47*M;*7*G()I-,E)7;Y787-),*,H 7 7)8.5(,I5(7-;.;*-&2,*;2,)*-:84EO.P9!009：!$B!$/&:7M7)X9 S)%7 b9-,U&Q,7a 7G.)*)I-47-),*,H 7-)Y)*54,B.,-;I H47-84;(;7)*E)*-(;47-H)7 H47-84;.,G;&,*;9!0009$A：!0!B!0#&/秦煜，裴国献&神经肽 U 和血管活性肠肽在发育骨中的表达&中华创伤骨科杂志，$，/：!VB!/&_)*U9;)LC&J54;II),*,H*;84,5;5-)G;U 7*G=7I,7-)Y;)*-;I-)*;5;5-)G;)*G;Y;,5.;*-7 7-),*I()5%)-(7*E),E;*;I)I 7*G,I-;,7I-G)HH;4;*-)7-),*&K(,*E(87 1(87*EBI(7*E L8M;K7N()O1()*2 34-(,5 6478.7P9$，/：!VB!/&A 秦煜，裴国献，吴岚晓，顾立强&脑源性神经营养因子在大鼠胫骨骨折愈合中的作用研究&中华创伤骨科杂志，$，A：$0B$&_)*U9;)LC9 R8 QC9 L8 Q_&HH;-,H W?D,*H47-84;(;7)*E,H:W 47-)Z 2D&3I-;,E;*)E4,%-(5;5-)G;*,4.7Z I-).87-;G Z,G,II 7*G.744,%77-),*(7I,7 7*G IZI-;.);HH;-I,*H47-84;(;7)*E)*47-I&2 34B-(,5 X;I9$9!：!B!0&杨胜武，徐华梓，李也白&四肢长骨干骨折不愈合的原因及手术治疗 O附$#例报告P&骨与关节损伤杂志，!00#，!FABAA&0 刘焕义，狄勋元&细微运动对长骨干骨折愈合的影响b、$.、LT 的变化&骨与关节损伤杂志，!00A，!：&/周黎明&电针治疗胫骨骨折迟缓愈合 A$例疗效观察&中国针灸，$，!：A00B#&O收稿日期：$/BVB$PO本文编辑：李广宇相大勇P