从舌象的动态变化看中、西药作用之差异--附469例RA多中心临床病例分析.pdf

从舌象的动态变化看中、西药作用之差异*附4 6 9 例R A 多中心临床病例分析查青林林色奇(江西中医学院南昌3 3 0 0 0 6)何羿婷(广州中医药大学第二附属医院广州5 1 0 1 2 0)闰小萍(北京中日友好医院北京1 0 0 0 2 9)苏励(上海中医药大学附属龙华医院上海2 0 0 0 3 2)宋跃进(湖北省中医药研究院武汉4 3 0 0 7 4)曾升平(成都中医药大学附属医院成都6 1 0 0 7 5)刘维(天津中医学院第一附属医院天津3 0 0 1 9 3)冯兴华(中国中医研究院广安门医院北京1 0 0 0 5 3)钱先(江苏省中医院南京2 1 0 0 2 9)朱婉华(南通良春中医药临床研究所南通2 2 6 0 0 0)吕爱平料(江西中医学院国家工程研究中心南昌3 3 0 0 0 6)摘要：目的：了解中、西药作用之差异。方法：对4 6 9 例R A 多中心临床病例舌象变化进行动态观察，采用分类变量重复测量资料的分析方法，对中、西药组舌质、舌苔的变化进行动态比较、分析，并比较有效与无效病例舌象变化的差异。结果：舌象随治疗时间的推移而不同，不同时间点的舌象比较具有极显著性差异，P O 0 0 1；中、西药对舌质的影响不同，P O 0 5。结论：中、西药对舌象的影响是不一样的，其机理有待进一步研究。关键词：舌象；分类变量重复测量资料分析；类风湿性关节炎；多中心临床；中西药作用机制中图分类号：R2 4 1 2 5文献标识码：A舌诊是中医望诊的重要内容，在辨证中占据重要地位。舌象的变化，能客观地反映正气的盛衰、病邪深浅、邪气性质、病情进退，可以判断疾病转归和预后等，如辨舌指南说：“舌为心之外候，苔乃胃之明征，察舌可占正之盛衰。验苔以识邪之出入。”“辨舌质，可诀五脏之虚实。视舌苔，可察六淫之浅深。”由此，我们认为：舌象的动态变化可反映人体与致病因素的抗争情况；比较中、西药对患者舌象的动态变化过程，可了解中、西药对人体内部抗病机制影响的不同。1 资料与方法1 1 临床资料来源与相关标准4 6 9 例R A 患者来自全国9 个临床中心【2 J，符合1 9 8 7 年美国风湿病学会(触认)修订的R A 诊断标准 3 1，均为活动期R A，按多中心分层随机的原则分为西药治疗组和中医辨证治疗组。治疗方案：西药组：非甾体抗炎药(N S A I D)+慢作用药(刚悯)。N S A I D：扶他林缓释片，口服，每次7 5m g，每日1 次，饭后服。当急性炎症得到有效控制后停用。刚：甲氨喋呤，口服，每周1 次，剂量从5m g 开始，每周增加2 5m g，一般剂量7 5 1 5m g，维持剂量2 5 7 5m g。柳氮磺胺吡啶，口服，开始每次O 2 5g，每日2 次。每周增加日剂量0 2 5g，至每次0 5 1g，每日4 次。病情缓解后逐渐减至维持量0 5g，每日3 4 次。中医治疗方案：基础治疗+辨证用药。基础治疗：雷公藤多甙片，口服，每次1 0m g，每日3 次，饭后温开水服用。益肾蠲痹丸，口服，每次8g，每天3次饭后温开水服用。辨证用药：寒湿阻络型服寒湿痹颗粒(乌头汤加减)，每次5g；湿热阻络型服湿热痹颗粒(宣痹汤合三妙散加减)，每次5g；寒热错杂型服寒热痹颗粒(桂枝芍药知母汤加减)，每次1 0g；肝肾亏损痰瘀痹阻型服魅痹颗粒(独活寄生汤加减)，每次6g。以上中药均口服，每日3 次，温开水国家十五攻关计划(2 0 0 l B A 7 0 1 A 1 7)，国家自然科学基金项目(3 0 4 2 1 2 1)，国家中医药管理局中医药科学技术研究专项(0 4 0 5 J L l l)江西省卫生厅中医药科研计划(赣卫中字 2 0 0 4】2 7 号)通讯作者2 8 万方数据冲服。两组均于治疗后6 个月评定疗效。疗效评价参照美国风湿病学会(A I：R)发布的类风湿性关节炎治疗最新指南(2 0 0 2 年版)推荐的R A 病情改善程度2 0 的评价标准【4 l，简称A C 王己2 0 标准。1 2 舌象观察所有患者均于初诊、治疗1 2 周和2 4 周时观察舌质和舌苔情况，为便于分析，将舌象分为下述几种情况：(1)舌质分为舌淡红、舌淡、舌红、舌紫暗、舌有瘀斑瘀点及其它；(2)舌苔分为苔薄白、苔薄黄、苔黄白相问及其它。记录时，根据患者舌象在相应的舌质和舌苔前打勾，若为其它情况，则在其它前打勾，并在旁边注明舌象表现。1 3 分析思路与方法舌象为分类资料，而每一患者在不同时期观察到的舌象属于重复测量数据，不同时期患者的舌象取值是相关的，因此，分析时应将这种相关性纳入模江西中医药2 c H 0 5 年2 月第2 期总靼鲞箜至鱼塑型，而一般的7 2 检验、回归分析等不能很好处理此类资料，我们在分析过程中采用了适合分类变量重复测量资料的分析方法，动态分析舌象的变化。舌象的分类非常复杂，分类太多会使模型的结果难以解释，因此，将舌质和舌苔分别进行分析，并对舌象变量按中医理论进行了合并，如舌质紫暗和舌有瘀斑瘀点均与血瘀有关，故合并为一类。对舌象资料中其它情况的数据，因其出现的概率较小，故在分析剔除含有此类数据的病例。统计分析在S A S 8 2 软件平台上进行，采用C A T M O D(类别数据的线性模型)程序的重复观察模型 5 J。舌象资料用边际频数表的格式描述。显著性标准a=0 0 5。2 结果2 1 基本舌象资料(按独立观察资料整理)见表1、表2。表l 中药组与西药组不同时问点舌质资料例表2 中药组与西药组不同时间点舌苔资料例蔓壁垒蔓苎鱼塑墅蔓蔓曼初诊1 2 肛2 4 周初 参1 2 罔2 4 周初诊1 2 周2 4 周其它韧诊1 2 周2 4 周1 31 2695l O1 2751 053“2 92 4注：中药组2 2 8 例，西药组2 2 3 例有舌象和疗效致据。2 2C A T M O D 重复观察模型分析结果2 2 1 舌质的动态变化对不同治疗方法、不同疗效在3 个时间点的舌质数据进行分析，结果：中、西药组舌质变化不同，x 2=5 8 2，P=0 0 1 45；有效与无效患者舌质变化无差异，x 2=0 2 4，P=O 6 2 23；舌质随时间变化而改变，_)(2=2 3 6 6 4，P O 0 0 01。因舌质的分类较多，各水平组合有5 5 种，其边际数表较大，且结果较难解释，故在此不做描述。对初诊与6 个月治疗结束时的舌质数据进行分析，得到的结果与前述结果一致，其边际频数分布见表3。从表3 可知：在边际数中两组差别最大的是，中药组舌紫暗或有瘀斑瘀点转为舌淡红者多于西药组(3 0：1 4)，西药组舌红转为舌淡红者多于中药组(2 0：1 2)，中、西药对舌质的影响不一致，是否提示中、西药对疾病的作用机制不同，有待进一步研究。结合医学专业知识，舌紫暗或有瘀斑瘀点转为舌淡红，表明瘀血的改善，而舌红转为舌淡红表明炎症表现的改善，这是否提示中药治疗R A 的作用在于使瘀血消散，而西药则在于炎症的消除。表3 中、西药组治疗前后患者舌质的边际数分布R 咧)s el e 饨l治疗2 4 周西药组例中药组例5 09注：时间项下的数字，1 舌淡红；2 舌淡；3 舌红；4 舌紫暗和域有瘀斑瘀点。2 9 M 埔巧n 黼”嚣玎笠N 站船m8333 盯555n 拍m659 孙竹甜拍研讲；2 卯搅配“盯竹瑚赣嫂姣嫂无有无有汁组组合药葑中西m99o3 14H7 78 弘m岱945Bn23 加2M5M76 m凇一。：2233。4444。23456789mu 忆BM：2 硒纠 万方数据2 2 2 舌苔的动态变化对3 个时间点的舌苔数据分析结果如下：中、西药对舌苔的变化是一致的，Y 2=1 2 9，P=0 2 5 55；有效与无效患者舌苔变化无差异，x 2=1 5 7，P=O 2 1 09；舌苔随时问变化而改变，Y 2=10 0 9 3 3，P 0 0 0 01。舌苔的变化只与时间有关，其边际数分布见表4。表43 个时间点舌苔变化的边际数分布肾初诊1 2 周2 4 周例数肾初诊1 2 周2 4 周例数ll1l1 6 61 422322ll2l1 523l23lI391 623354l2l61 73Il4 25l22l1 83l376l3l81 932157l3242 032228l3332 1323292ll42 233l2 2l O2l2l2 3332lI l2I3l2 43332 21 222l21 32223合计3 2 l注：时问项下的数字，l 苔薄白；2 苔黄自相闯；3 苔薄黄。从表4 可知：舌苔在治疗过程中苔薄黄者有转为苔薄白的趋势，初诊时苔薄黄者有1 0 3 例，到治疗2 4 周就有6 9 例转为苔薄白，只有2 9 例仍保留苔薄黄。3 讨论综观文献。对中药作用机制的探讨多从现代医学的微观指标出发【6 I，或者对中医证候指标变化的横断面观察c 卜引。由于中药作用的多靶点、多途径，故以一个或几个微观指标的变化来探讨中药的作用机制，难免有“只见树木不见森林”之嫌；中医证候指标是动态变化的，因此，横断面研究就存在“只见结果不见过程”之不足。对此，我们提出“追踪观察、动态分析”的观点，追踪观察中、西药对中医的宏观证候指标影响的过程，并进行动态分析，探讨两者对证候指标变化过程之影响，以了解其作用机制之差异。本研究以舌象为切入点，采用分类变量重复测量数据的分析方法进行分析。发现：舌象随着治疗时间的推移而变化，并呈现一定的变化规律，舌象(主要指舌质)的动态变化与治疗方法之间存在一定的相关性，舌苔在治疗过程中的变化与治疗方法无关，但均有从苔薄黄转为苔薄白的趋势。本研究数据分析结果表明：中、西药对患者的舌象影响是不同的，其中以舌质的变化有显著性差异，中药对舌紫暗或和舌有瘀斑瘀点的改善较好，而西药对患者舌红的改善优于中药组，这种差异是否为两种治疗方法的作用机制不同所致，有待进一步研究。此外，本研究通过对比有效与无效人群的舌象变化发现有效和无效患者的舌苔、舌质变化是一致的。由此引发出两个问题：一是舌象的变化与药物的疗效无关，即舌象的变化是疾病的自然过程；二是，所采用的疗效评价标准不能完全的反映药物作用于人体的效果，对此，我们将另篇论述。参考文献 1】邓铁涛中医诊断学 M 第5 版上海：上海科技出版社，1 9 8 9 3 0 2 何羿婷，付丽媛，阎小萍，等类风湿性关节炎辨证分型规律的初步探讨 J 中国中医基础医学杂志，2 0 0 4；(1)：2 6 3 w l s k eK R。Y o c 哪D E R h d 棚t o i da n t i s：，r ks t a t u s8 n df u t u r eo f 咖b i 瑚t i o n 小啪p y J JR h a 蛐d。1 9 9 6。2 3(咖l4 4)：1(4 A m 商锄c o l l e g eo fR h a 哪o o I o 盯&l k 均唧T I i t t e n 础舢t o i dA r d l r i t i sG u；d e l i f-皓(知删i 懈f o rt h em a n a g d r t0 fd 鼎m 诅一t o i d a f t t i s：2 0 D 2 u p d a 把 J 觚场t i sR 蛔肋，2 0 0 2，4 6：3 2 8 5 余松林，向惠云重复测量资料分析方法与s A s 程序 M 北京：2 0 0 4 1 9 3 6 壬贵池微观认识与中医药发展初探 J 中华医学写作杂志，2 0 0 2。9(1)：4 6 7 赖世隆，郭新峰中风病疗效评价指标体系的初步研究 J 中国中西医结合杂志2 0 0 4，2 4(3)：1 9 7 8 杨红英，郭伟星，鲁卫星调补元气法治疗老年冠心病初探 J 光明中医，2 0 0 3，1 8(5)：4(收稿日期：2 0 0 5 0 1 1 1)2 0 0 5 年征订启事 创刊于1 9 5 1 年，是新中国创办最早的中医药杂志，也是第一批进入中文核心期刊的中国医药类核心期刊，并被多家知名权威检索期刊及数据库确定为固定信息源。五十多年来，发表了数以万计的优秀论文。一大批中医药学者就是从这里走向成功、走向成名的。2 1 世纪，迎来的更大的发展机遇，2 0 0 2 年评为华东地区优秀期刊、江西省优秀期刊。2 0 0 3 年成功改为月刊，赢得了更多读者的青昧。本着“面向临床。面向基层，坚持传统。注重实用”的办刊思路，2 0 0 5 年将进一步充实内容，调整栏日，使文章更具可读性、实用性、信息性。以满足读者的需要。(I s s 0 4 l l 一9 5 8 4，C N3 6 1 0 3 9 瓜)为月刊，面向国内公开发行。国内邮发代号为4 4 5，国外代号为B M l 0 1 2。每期定价：4 8 0 元。3 0 万方数据从舌象的动态变化看中、西药作用之差异-附469例RA多中心从舌象的动态变化看中、西药作用之差异-附469例RA多中心临床病例分析临床病例分析作者：查青林，林色奇，何羿婷，闫小萍，苏励，宋跃进，曾升平，刘维，冯兴华，钱先，朱婉华，吕爱平作者单位：查青林,林色奇(江西中医学院,南昌,330006)，何羿婷(广州中医药大学第二附属医院,广州,510120)，闫小萍(北京中日友好医院,北京,100029)，苏励(上海中医药大学附属龙华医院,上海,200032)，宋跃进(湖北省中医药研究院,武汉,430074)，曾升平(成都中医药大学附属医院,成都,610075)，刘维(天津中医学院第一附属医院,天津,300193)，冯兴华(中国中医研究院广安门医院,北京,100053)，钱先(江苏省中医院,南京,210029)，朱婉华(南通良春中医药临床研究所,南通,226000)，吕爱平(江西中医学院国家工程研究中心,南昌,330006)刊名：江西中医药英文刊名：JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE年，卷(期)：2005,36(2)参考文献(8条)参考文献(8条)1.杨红英;郭伟星;鲁卫星 调补元气法治疗老年冠心病初探期刊论文-光明中医 2003(05)2.赖世隆;郭新峰 中风病疗效评价指标体系的初步研究期刊论文-中国中西医结合杂志 2004(03)3.王贵池 微观认识与中医药发展初探 2002(01)4.余松林;向惠云 重复测量资料分析方法与SAS程序5.American College of Rheumatology Subcommitteeon Rheumatoid Arthritis Guidelines Guidelines for themanagement of rheumatoidarthritis:2002update 20026.Wilske KR;Yocum DE Rheumatoid arthritis:The status and future of combination therapy 1996(zk)7.何羿婷;付丽嫒;阎小萍 类风湿性关节炎辨证分型规律的初步探讨期刊论文-中国中医基础医学杂志 2004(01)8.邓铁涛 中医诊断学.第5版 1989 本文链接：http:/