鼻骨骨折I型临床路径.doc

鼻骨骨折I型临床路径一、鼻骨骨折I型临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为I型鼻骨骨折（单纯鼻骨骨折）(ICD-10：S02.201)，不合并其他需治疗的疾病，行非手术治疗者。（二）诊断依据。根据耳鼻咽喉创伤学（人民卫生出版社），2004年。1.症状：有外伤史，鼻部疼痛，鼻塞，鼻腔出血。2.体征：鼻部肿胀，鼻腔血迹，触痛，无捻发音，无骨擦音。3.辅助检查：影像学检查可见有一条或以上的骨折线，但无明显移位；鼻缝开大，鼻梁外形正常。4.鉴别诊断：II型鼻骨骨折：影像学检查可见骨折线对位不良，鼻梁外观变形。（三）治疗方案的选择。根据耳鼻咽喉创伤学（人民卫生出版社）2004年非手术治疗：止血消肿，防治感染。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合I型鼻骨骨折(ICD-10：S02.201)。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需治疗也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）预防性抗菌药物选择与使用时机。预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，原则上皮肤肿胀，鼻出血，需预防用药3天。如合并感染，可预防性用药，时间5天。 药物选择：青霉素不过敏者：口服阿莫西林0.5g日三次或0.9%氯化钠注射液100ml-250ml青霉素10-20万单位/kg/日，分2次ivgtt。青霉素过敏者：口服阿奇霉素0.5g日一次。（七）伴鼻出血者，局部冷敷，必要时0.9%氯化钠注射液250ml+二乙酰胺乙酸乙二胺0.6/日ivgtt.，出血严重者行鼻腔填塞。（八）严重肿胀者，冷敷（前48小时），热敷（48小时后）。（九）出院标准。1.鼻出血停止，皮肤肿胀消失，无感染症状。2.没有需要住院处理的并发症。（十）费用控制：总费用不超过1500元左右。（十一）变异及原因分析。达不到规定住院天数；住院期间并发其他疾病需进一步诊治。二、鼻骨骨折I型临床路径表单适用对象：第一诊断为鼻骨骨折I型(ICD-10：S02.201)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 病史询问与体格检查 完成病历 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案 伴随疾病会诊 上级医师查房，观察病情变化重点医嘱长期医嘱： 耳鼻喉科疾病护理常规 二级护理 普食 青霉素不过敏者：口服阿莫西林0.5g日三次或+：0.9%氯化钠注射液100ml-250ml青霉素10-20万单位/kg/日，分2次ivgtt；青霉素过敏者：口服阿奇霉素0.5g日一次 伴鼻出血者：局部冷敷，必要时0.9%氯化钠注射液250ml+二乙酰胺乙酸乙二胺0.6/日ivgtt.，出血严重者行鼻腔填塞 严重肿胀者：冷敷（48小时），热敷（48小时后）临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、血糖，血脂，血型、凝血功能 RP、肝炎系列等感染性疾病筛查 心电图及正位胸片长期医嘱： 耳鼻喉科疾病护理常规 二级护理 普食 鼻出血不止者：继续局部冷敷，可继续应用0.9%氯化钠注射液250ml+二乙酰胺乙酸乙二胺0.6/日ivgtt，出血严重者继续行鼻腔填塞 严重肿胀不消退者：继续冷敷（48小时），热敷（48小时后） 血常规白细胞正常，停抗生素临时医嘱：无主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或次日晨）无病情变异记录无 有 原因：1. 2.无 有 原因：1. 2.护士签名医师签名护士签名医师签名时间住院第3天主要诊疗工作 上级医师查房，指导用药 向患者及家属交代病情 确定有无并发症重点医嘱长期医嘱： 二级护理 饮食：普通饮食 停止血药 严重肿胀不消退者，热敷（48小时后）临时医嘱： 观察鼻出血情况及血压 无其他特殊医嘱 如血常规异常，复查主要护理工作 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第5天住院第6天主要诊疗工作 上级医师查房，观察病人情况，确定下一步治疗方案 完成常规病程、病历书写 上级医师查房，观察病人情况，确定下一步治疗方案 完成常规病程、病历书写 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱： 耳鼻喉科护理常规 三级护理 普食 肿胀不消退者，继续热敷临时医嘱： 无长期医嘱： 耳鼻喉科护理常规 三级护理 普食临时医嘱： 今日出院主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视 帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名