神经内窥镜的临床应用.pdf

第3卷第3期 1 9 9 7年 3月 京 0 禾，j 绰 y 中 国 内 麓 杂 志 Ch i n a J o u r n a l o f E n d o s c o p y Vo L 3 No 3 J u n 1 9 9 7 一 神经内窥镜的临床应用 综 述 北京医科大学第一医院神经外(1 i)i)0 3 4)杨新建综述王象昌审捉 应用于神经外科可以 但，：。因当时技术不成熟，一直难于推广 光导纤维问世以 后，内窥镜技术显著改善，近十几年里在神经外科领域 内的应用日 趋活跃，本文就有关方面的进展简述如下。1 神经内窥镜的发展史 在本世纪初，D a n d y “Mi x t e r ，P u ma m 。通过 神经内窥镜电烧脉络丛或第三脑室造痿治疗脑积水。当时内窥镜的外径粗大 照明差 缺乏合适的手术器 械，故手术刨伤大，死亡率较高(可达 1 5)，一直难于 广泛使用。1 9 6 0 年 H o p k in s 透镜系统使内镜技术发 生革命性的改变，使制造外径小，亮度高的内镜成为可 能 7 0-8 0年代 G r i ff it h ，等成功地用神经内窥镜治 疗颅内血肿、脑室肿瘤、脑囊性肿物等病变，充分体现 了其刨伤小的优势 6 0 年代光导纤维技术的诞生，出 现了可曲伸的纤维神经内窥镜，其外径在 2 c m以内，扩展了内窥镜的适应征，福岛 和 C l u e I s 最早将其用 于颅内病变的诊断。8 0 年代中期以后，神经内窥镜发 展更为迅速，配套器械逐渐显微化，内镜同立体定向、导向B超、超声手术刀、激光等技术相融合，使微小实 性肿瘤的切除成为可能 J。A u e r 于 1 9 8 8年正式 提出了“内窥镜神经 外科 学”(E n d o s c o p i c N e Ll r o s u r g e r y)的概念，标志着一项新的神经外科分支学科的 确立。2 神经内窥镜及其辅助设备 2 1 神经内窥镜 神经内窥镜包括硬质内窥镜和纤维内窥镜两大 类，硬质内镜 由光纤系统、冲洗通道和操作通道三部分 组成 ，其中冲洗通道被分隅 为冲入和吸出两个独 立的通道，手术操作通道一般较宽大，直径可达 2 3 ra m，可通过活捡钳、显微剪、激光光导纤维等手术器 械，内镜外鞘一般小于 8 ra m，否则会造成脑组织和小 血管的损伤 现在国际上较常用的硬质内镜的外鞘多 1 8 度，长度为 2 0 3 0 e ra，硬质内窥镜的优势在于视野和 手术通道宽敞，操作方便。软性纤维内窥镜又称为可屈性纤维内镜H 1 相 当于血管镜，内镜头靖物镜可弯曲 具有光纤导光及冲 洗系统，不具备操作通道，但园其自由曲伸，极大地扩 大了工作范围，故主要用于诊断性检查。2 2 内镜的导向和稳定系统 神经内窥镜的导入方法有3 种：立体定向技术、术 中B超扫描_ 4 10 “和自动牵开器固定直接导入法。B超导入法操作方式是 B超探头固定于颅骨，通过骨 孔以5 1 0 MH z 的频率扫描，得到即刻和直接的影象，使导入的方向与视 觉保持一致，尽可能地减少 了手术 刨伤 ；但这种导入方式需要特殊的内窥镜及 B超设 备，故限制了其推广和使用，神经内窥镜与立体定位系 统结合，构 成窥 镜 立 体 定 位(E n d o s c o p i c S t e r e o t a x y)。通过定位系统测得靶点三维坐标 术中内 窥镜固定导向系统，并按坐标导入内镜。可确保定位 准确，缺点是操作不方便，活动范围小。直接导入法，是将内镜通过自动牵开器固定于手术床，影像学粗糙 定位，直接导入内镜，优点是活动度大，操作较灵活，但 定位相对粗糙 适用于表浅或体积较大的病灶，目前国 际上应用较成熟的有 G r e e n b e r g，Y a s a r g il 和 Ma r b u r g 等自 动牵开器 2 3 辅助设备 显微剪和显微钳用于活检，切除肿物或异物，球囊 导管用于囊肿造瘘和脑室造瘘 L I 的扩大，术中出血可 通过双极，单极，或激光止血，超细激光纤维用于烧灼，气化，切割组织，在内窥镜手术中必不可少。超声刀与 内镜结台可切除肿瘤或较硬的血凝块，最新的动态数 字捡影脑室成像(D y n a m i c d i g i t a l s u b t r a c t i o n v e n t fi c u 1 o g r a p h y)可以观测捷径手术后的脑脊液循环情况。此外，内镜可与摄像系统相接，供术中电视监测和教学 讨论之用 维普资讯 http:/ 第3 期 橱新建 苷：抻蛀内毫麓的临索应甩 3 神经内窥镜的临床应用 神经内窥镜手术历史较短。随着手术器械的不断 改进和临床经验的逐步积累，神经内镜的应用范围也 在不断扩大。3 1 内麓治疗脑积水 神经内窥镜治疗脑积水历史最长。E s p i n a s s e I l J 于1 9 1 2 年最早通过内镜电灼脉络丛治疗脑积水 但当 时由于器械水平较差而遭到失败，荷被脑脊液分流手 术所代替，近年来神经内镜技术的不断改进，内镜再次 成为治疗脑积水的重要手段之一，其中最经典的当敷 第三脑室造瘘术，即第三脑室底造瘘形成颅内分流。第三脑室和脚间寓的位置在慢性脑积水时可发生改 变，故经皮穿刺第三脑室造瘘甚至立体定位均不能克 服其盲目 性，出现较多的并发症，而应用神经内窥镜直 视下手术，则可尽量避免重要结构的损伤，J o n es -J J 等初步总结了此手术的适应症：非交通性脑积水第三 脑室的宽度不小于 7 ra m 无巨大中间块和第三脑室底 窄小等解剖禁忌。手术方法各家很不一致。j o n e s 13 单 纯使用硬质内镜穿透第三脑室底。而未用辅助器械，Ma n wa r i n【I 5】，H e iI m a n n 和 Qlh e n【，等分别用“盐水 喷枪”，激光探头造瘘，有些作者建议以球囊导管来扩 张瘘口。B a u e r【等人用硬质镜鞘导入纤维内窥镜以 激光探头造瘘，术中动态数字减影脑室成像监测 术中 6 0 的病例有显著改善。手术并发症少。J o n e s 总结 2 3 倒第三脑室造瘘术，5 例出现共济失调、轻偏瘫、嗜 睡等并发症，均在短时间内恢复，此外，对于多房性脑 积水，内镜可直视下将各房打通，利引流，亦有人在 直视下放置脑室腹腔分流管。3 2 颅内血肿的清除 应用神经内窥治疗颅内血肿目前文献报导最多，且技术较为成熟。A IJ e r、B a u e r 、K a r a k h a n 等均 完成超过百例的病例，病种包括各部位的白发性和外 伤性颅内血肿，血肿部位包括脑实质和脑室系统，其优 越性表现于较迅速地降低颅内压，减少手术打击，减少 术后并发症，缩短手术时间和康复周期，减少手术费 用，但其疗效比常规手术和立体定向手术还有待于大 量的对照研究|_ 9】。手术适应征的选择：文献报导 手术时间多在 6 4 8 h，以避免血肿压迫造成的继发神 经功能缺损；血肿量大于 5 0 I I Il，昏迷病人的手术效果 不佳，各家均报导手术直接并发症少见。手术体位的选择为必须使钻孔的位置处于水 平H】，钻孔位置应选择颅骨到血肿的最小路径，贯穿 病变的最长径，内镜通过立体定向或B超引导进入血 肿后，1 5 c m压力盐水有节棒地冲洗松动血肿并有利于 保持清晰的手术视野 新鲜小量出血常可在持续冲洗 下得到止血，如不能奏效可用配套双极电凝或激光止 血 l。吸引负压不应超过 0 5大气压，否则窖易破 坏脑组织，引起新鲜的出血，如血肿较硬韧吸除困难 者，可用A r c h im e d e s 钻 1 2 0 r p m配合吸除 也有人用激 光或活检钳切除，擞出内镜后留置残腔引流，残腔 内注满温盐水，排出进入残腔的气体，引流管可于术后 2 4 4 8 h经 c r复查满意后拔除，各种原因造成血肿 清除不满意，减压不充分，可通过引流譬注射象擞酶作 为补救措施e，神经内窥镜还繁有处理清除血肿过程 中发现的较小的位置深的血管畸形的作用。O t d u t fi T 等 应用开放式内l镜系统成功地切除了4倒合并出 血的 A O VM。3 3 角内肿囊的处理 由于内窥镜适用于在脑室、囊肿等神经系统生理 或病理腔中操作，故 目前文献中对内镜处理囊性肿蓿 和脑室肿瘤的报导较-2”，病理类壁包括良性和 恶性的胶质瘤、颅咽譬瘤、脉络丛乳头状瘤、松果体瘤、胶样囊肿、上皮样囊肿、转移瘤和蛛网膜囊肿等。对于 囊性肿瘤。应首先清除囊内容钫，以缓解颅内压，内镜 下以显徽器械或激光大部或全部切除肿瘤囊壁、囊肿 的实性结节主要是活捡或激光烧妁以利二期手术切 除。第三脑室胶样囊肿等良性肿瘤可以得到根治，B a u e r 9 的一些病例中留置化疗囊作为内镜治疗恶性 肿瘤的补充手段。e ma e r t 2 9 报导脑室内或脑室旁 囊性肿物内镜下激光造瘘，脑室内引流，并取得良 好效 果。脑组织内的实性肿瘤的处理目前还停留在活检水 平上，B a u e r 9 报导内镜立体定位的方法直视下肿窟的 活检，能处理术中出血，明确肿瘤和正常组织的分界，病理诊断确定率高于常规的立体定向术，而并发症则 较低。处理脑室肿瘤人路选择非常重要，眉弓上 9 5 c m，旁开2 5 c m颧部钻孔即可用于侧脑室，又可用于第三 维普资讯 http:/ 中国内镜杂志 第 3 卷 脑室，还可采用俯卧位，顶部钻孔】，而选择处理脑实 质内囊肿钻孔位置的原则是使内镜通过最小路径到达 囊肿中心，通过术中 B超或立悻定向导入内镜，术中 T v监测必不可少，应首先清除囊内容物以降低颅内 压，术中为了防止脑室或囊肿塌陷，保持术野清晰，应 持续以温盐水 1 4 7 k P a 的压力冲洗。可通过配套显微 器械、激光或纤维超声刀等切除囊肿壁或小的肿瘤结 节，术中为观察病灶全貌，可同时用两套内镜从不同的 角度导入，也可选择不同视角的内镜，如处理第三脑室 上后部的病变可选 7 0 和 1 3 5 两种视角的内镜，内镜处 理颅内肿瘤的技术和经验正逐渐成熟。3 4 其他 内镜经皮腰问盘切除术已逐渐普及，神经内窥镜 可直视下放管行脊髓空洞分流术，纤维神经内窥镜用 于分醑慢性硬膜下血肿。此外，神经内窥镜还用于脓 肿引流，检查部分常规手术后是否有残余肿瘤等，还有 人通过 内窥镜行 神经血管减压术来治疗神经性疼 痛 。4 神经内窥镜的评价及展望 内镜神经外科学发展到今天。已具有其他手术方 式所不可代替的优越性，具体表现为：神经内窥镜手术 刨伤小，并发症少，术后恢复快；操作简便，手术时间 短，手术安全系数高；内镜下直视操作，克服了立体定 向手术的相对盲目性；双极、激光、超声刀等技术应用 于神经内窥镜手术，手术医生可以自如地进行止血、拔 离、肿物切除等操作；与立体定向、B超定位相配合大 大提高了手术的精确性，当然象其他任何一种治疗方 法一样，神经内窥镜也具有其自身的局限性：手术空间 小，术野有限；术中内镜的操作通道一次只通过一种手 术器械；对较大肿瘤、血肿等病灶处理较困难；内镜及 其配套设备还不够完善，而且价格昂贵，不便推广。总之，弱侵袭神经外科(Min i m a l l y I n v a s iv e N e u r o s u r g e r y)是当今神经外科的发展趋势，而神经内窥镜手 术的逐渐完善和成熟正是适应了这种要求，神经内窥 镜作为一种新技术方兴未艾，在不久的将来必将成为 神经外科最重要的手段之一。参 考 文 献 i D ndy WE C e r e b r a l v e t r i c u l o s c o p y B u ll J o h n H o p k i n s H o s P i t a l 1 9 2 9；3 3：l 8 9 2 Mi x e r wJ vt ifi t d o a c o p y a n d p t m c t u r e o f t h e t h ir d v e n t r i c le B o s t o n M。d s l|堰 J 1 9 2 3；l 8 8 2 7 7 3 P u U a a m T Tr e a t me n t h y d r c c k a his b y c o a g u la ti o n t h e c h o r o id d e s c ri p t io n。f n e w i s t r a m e n t a n d p r a n a r y r e p o r t r e s u l t s N E n g J Me d 1 9 3 4；2 2：l 3 7 3 4 A u e r L M。e r P He p p n e r R E N d o s c o c n e u r o e u r g Ac t a Ne u-r o c h i r(Wi n)l 9 8 8；i l 4 5 Gfif f i t h HB Te c h n i q u e 0 f o n t a n dl e a n d o e r s u t u r a l v mt r ie u l c s c o p y皿 d 口d c v mt r l c u hir s u r g e r y_m Ch i ldsBr a i n1 9 7 5；l：3 5 9 6 F u l ms h i ma T，b ima。Hi mk a ma,e t a l Vmt r i e u l di b e r s c o p e：a n e w t e c h n i q u e f o r印d。0 c d i a g n c e is皿d o p e r a t io n J N e u r o s u r g 1 9 7 3；3 8：2 5 1 7 Vr ie s J KA n e f l d。s a c t e c h n i q u e f o r t h ir d v e mr i c u l o g t o my S u r g Ne u r o l。1 9 7 8；9：1 6 5 8 B a u er B L 皿 d H e ll w i g DMin ima l I n v a s v e E d o s 口 i c Ne u r o-s u r S e r y a S u r v e y A c r eNe u t o e h i r u r g i 1 9 9 4；(s u p p 1)6 1 j l 9 He n 吨D，B a B L E n d o c o p lp f o c e d i n s t e r e o t a e t i e一一 s 崛 e A c t a Ne u r o c h i n a mc a 1 9 9 1(s a 0 p 1)5 2：3 0 l 0 Ya ma k v a K，Ko n d o T，e t a 1 UI t r a s o u n d Gu i d e d E n d o s o o p i c Ne t m0 s u r g e r yNe w Su I n s t ant a n d Te c h n i q u e Ae t a Ne u t o e h i r t a gi i c a 1 9 9 4；(s u 0 1)6 1：4 6 1 1 E 5 m m V 1 (1 9 9 2)I n：D a v i s L(e t)F l y d r o c e p h u s a n d s p i n a b i f i 一 山 P r in c i p l e so f b l e mo l 0 gic a l S u r g e r yLm a n d F e b r erPh i l a d e l p h i a 1 p pi 9 9 2；4 3 8 1 2 J c e s RF c S t e ml n g WA,B r y d o n M E n d o s c o p i c t h i r d v t fi c u l o s t o my Ne u r e s u r g r y 1 9 9 0；2 6：8 6 l 3 J 目 R F CT e o C，S t e ni WA e t Ne u r o e n d o s o p i e t h i rd 一 一 c u l。叩I y I 力：C r o n e K R，M a n w a r l n g K H(。d s)N 一 吼曲p ，Vdl，i e b e r t，Ne w Yo r k，1 99 2 p i 1 4 Ma n wa r l n g KH B。c t r le l e f e T】罄【r a t i I n：Cr o n e KR，V is n w n gKH(。d )N (料-d 鼎 o p y，Ne w Yo r 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