无创正压通气临床应用专家共识.pdf

8 6 主堡结撞塑壁哩苤壶兰Q 塑笙2 旦筮i 兰鲞筮至塑垦塾也!坚垒!些旦塑巳i!旦也旦生型塑!Q 塑，!尘：丝，盟!：至无创正压通气I 临床应用专家共识中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组中华结核和呼吸杂志编辑委员会相关术语无创通气是指无需建立人工气道(如气管插管等)的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。无创正压通气(I l o n i n v a s i v ep o s i t i v ep r e s s u r ev e n t i l a t i o n，N P P V 或N I P P V)是指无创的正压通气方法。包括双水平正压通气(b i 1 e v e lp o s i t i v ea i r w a yp r e s s u r e，B i P A P)和持续气道内正压(c o n t i n u o u sp o s i t i v ea i r w a yp r e s s u r e，C P A P)等多种气道内正压通气模式。B i P A P 是注册的术语，其实质是压力支持(P S V)或压力控制(P C V)+呼气末正压(P E E P)。推荐意见证据水平的说明：A 级：有随机对照试验，具备足够的数据；B 级：有限数据的随机对照试验依据；C 级：非随机的试验，观察性的研究依据；D 级：专家组的推荐意见，尚缺乏系统研究的依据。概述气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法。有创正压通气需要气管插管或气管切开，导致患者痛苦并可引起多种并发症(如呼吸机相关性肺炎等)，故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。N P P V 的最大优点是无需建立有创人工气道。自1 9 8 9 年M e d u r i 等报道N P P V 用于治疗C O P D 急性加重期(A E C O P D)导致的呼吸衰竭后，N P P V 的临床研究可分为2 个阶段：第一阶段(1 9 8 9 1 9 9 5 年)主要是开放式观察研究，第二阶段(1 9 9 5 年后)是依据循证医学原则的前瞻性随机对照研究(R C T)。近十多年来，随着临床应用研究的不断深入，其应用范畴不断扩展，已经成为临床上常用的辅助通气技术圳。N P P V 的临床应用是近十余年机械通气领域的霞要进步之一，体现在以下几方面：(I)N P P V 由于“无创”的特点使机械通气的“早期应用”成为可能；(2)N P P V 减少r 气管插管或气管切开的使用，从而减少人工气道的并发症；(3)N P P V 在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择：在决策是否应用有创通气有困难时，可尝试N P P V 治疗；在撤机过程中，N P P V 可以作为一种“桥梁”或D O I：1 0 3 7 6 0 e m a j i s a n 1 0 0 1-0 9 3 9 2 0 0 9 0 2 0 0 3通信作者：陈荣昌，5 1 0 1 2 0 广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所，E m a i l：c h e n r c r i p 1 6 3 c o r n诊疗方案“降低强度”的辅助通气方法，有助于成功撤机；(4)N P P V 作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展r 机械通气的应用领域，如辅助进行纤维支气管镜检杳、长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等，随着N P P V 技术的进步和临床研究的进展，形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。为r 指导和规范N P P V 的临床应用，不少冈家先后推出专家共识和指南。2 0 0 1 年，美国胸科学会首先发表了N P P V临床应用的专家共识 J。随后，英国胸科学会等也制定了临床应用指南旧J。众多的核心杂志也分别刊登专题综述和荟萃分析。中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组也在2 0 0 2 年草拟r 我国的无创正压通气临床应用中的几点建议旧o。随着研究的不断深入，N P P V 的临床应用也有了长足的进步。为此，中华医学会呼吸病学分会经过 寸论后，对原来的“建议”进行修订，在增加新内容的同时，改为“譬家共识”，期望通过此专家共识的发表，为临床一线的医务工作者提供参考，促进我国N P P V 临床应用的规范化，提高治疗水平。N P P V 的应用指征和禁忌证目前有关N P P V 的应用指征尚无统一标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力没备条件有关。N P P V 的应用指征可以从3 个层面来考虑：(1)总体应用指征；(2)在不同疾病中的应用；(3)在临床实践中动态决策N P P v 的使用。一、N P P V 的总体应用指征和临床切入点N P P V 主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下声。1 疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用N P P V。2 有需要辅助通气的指标：(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(C O P D 患者的呼吸频率 2 4 次r n i n，充血性心力衰竭患者的呼吸频率 3 0 次m i n)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常 p H 值4 5m i l lH g(1m mH g=0 1 3 3k P a)，或氧合指数 7 3 5)、中度呼吸性酸中毒(p H 值为7 2 5 7 3 5)和蘑度呼吸性酸中毒(p H 值 7 3 5，P a C 0 2 4 5 岫H g)的A E C O P D 患者是否应用N P P V 存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。对于出现严重呼吸性酸中毒的A E C O P D 患者，N P P V 治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间(1 2h)试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的A E C O P D 患者，不推荐常规使用N P P V。只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将N P P V 作为一种替代治疗的措施 c 级】。(二)稳定期C O P DC O P D 的基本病理生理学改变是气道阻力增大、气流受限和过度充气，导致呼吸做功增加和呼吸动力的下降，呼吸肌易疲劳。另外，当存在慢性C O：潴留时，呼吸中枢对C O：刺激反应下降。基于以卜理论，N P P V 可以使严重C O P D 患者慢性疲劳的呼吸肌得到休息，改善肺功能和气体交换。而且夜间N P P V 可改善夜间低通气，改善睡眠质量，使呼吸中枢C O：调定点下调，最终改善白天气体交换和生活质量。多项对照研究探索了N P P V 对稳定期C O P D 的作用蚴】，但其结果存在差异。K o l o d z i e j 等1 对1 5 个研究进行了系统性综述，其中9 项非R C T 和6 项R C T 均提示N P P V可改善健康相关生活质量和呼吸困难，对肺功能损害严重的患者尤为明显。非R C T 结果提示N P P V 可改善气体交换、肺过度充气和减少膈肌做功，而R C T 并未发现相似的结果。目前，稳定期C O P D 患者长期使用N P P V 的病例不断增加，但支持其临床应用的严格的随机对照研究依据不足。一个蘑要的问题是，多数所谓较大样本的随机对照试验均是采用电话随访的方法，缺乏N P P V 应用的质控措施。在美国的指南中”J，稳定期C O P D 患者应用N P P V 的指征如下：(1)伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；(2)气体交换异常：P a C O：5 5m mH g 或在低流虽给氧情况下P a C 0 2 为5 0 一5 5m mH g，伴有夜间S a O：4h d)且治疗有效则继续应用。推荐意见：由于现有的研究结果不一致，目前尚未统一认识。对于有应用指征的患者，可以尝试应用N P P V，如果有效且依从性好(4h d)，则继续应用 C 级】。(三)心源性肺水肿心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血症，N P P V 有可能在改善氧合和呼吸困难的同时，通过F 列机制改善心功能：(I)胸内正压作用于心窒壁，降低心室跨壁压，抵消r 左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷】；(2)胸腔内题升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心的前负荷。多万方数据8 8 生堡结燕塑竖噬盘查2 Q 塑生垄且筮!至鲞筮!翅g 塾垫!蔓坠堂曼婴堑旦i!：堡b 蹩!型!Q 塑：Y 尘：呈：塑!：兰项随机对照试验和荟萃分析2 5 圳结果均证实了N P P V 对心源性肺水肿的疗效，可改善患者的临床症状及心功能，降低气管插管率和病死率。在心源性肺水肿治疗中如何选择C P A P 与B i P A P 的问题，理论上，C P A P 的优点是无需人机同步，漏气时不干扰呼吸机的 作，不会导致人机不同步，耐受性好；缺点是辅助通气的效果较差。而B i P A P 的优点是辅助通气的效果好，但缺点是一旦出现漏气对人机同步f 扰较大，患者的耐受性降低。多项对比研究和荟萃分析汹3 1 探讨了C P A P 与B i P A P的疗效和安伞性的差异，除了早期的1 项研究提爪B i P A P 有可能增加心肌梗死的风险外，多数研究的疗效和安伞性相似。部分研究结果显示，对高碳酸血症患者B i P A P 改善气促的疗效优于C P A P【拍】。N P P V 在心源性肺水肿中应用的指征是：经综合治疗后仍存在低氧血症的患者。推荐意见：N P P V 可改善心源性肺水肿患者的气促症状。改善心功能，降低气管插管率和病死率 A 级。首选C P A P，而B i P A P 可应用于C P A P 治疗失败和P a C 0 2 4 5m i l lH g 的患者。目前多数研究结果认为B i P A P 不增加心肌梗死的风险。但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用B i P A P。(四)免疫功能受损合并呼吸衰竭免疫功能受损患者，如：恶性血液病、艾滋病、实质性器官或骨髓移植术后等，一旦气管插管，容易继发呼吸机相关件肺炎和气道损伤。其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高。，如果N P P V 能够减少气管插管的使用，对防治呼吸机相关性肺炎和降低病死牢有蚕要意义。此外，此类疾病合并呼吸衰竭时，肺病理改变以肺泡毛细血舒膜通透性增离和肺水肿为主，多数患者气道内分泌物不多或没有脓性分泌物，为N P P V 的治疗提供r 相对有利的条件。N P P V 通过I 卜瓜减轻肺内渗出和水肿，改善氧合，且呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损伤的发生率较有创通气低。随机I j l _ 瞻埘照研究 2。3 3 1 结果显示，尽管总病死率仍较高，但与有创通气相比，N P P V 可以减少气管插管率，降低病死率，缩短入住I C U时间。推荐意见：对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用N P P V，可以减少气管插管的使用和病死率 A级。因为此类患者总病死率较高，建议在I C U 密切监护的条件下使用。(五)支气管哮喘急性严重发作支气管哮喘(简称哮喘)急性严重发作的病理生理基础是气道黏膜严蕈充血、水肿，支气管平滑肌严重痉挛，可有支气管内广泛痰栓形成。由于呼气流速受限，常导致严重的肺动态过度充气和内源性呼气末正压(P E E P i)，是严重喘息的基础。常规药物治疗的基础上，机械通气是挽救患者生命的重要措施。尽管有创通气是有效的救治哮喘严重发作的措施，f j-气管捕管本身可以刺激气道，导致气道痉挛加重等不良反应。凶此，能否通过早期应用N P P V，减少气管插管，是临床I：重要的问题。开放的观察研究结果显示N P P V 治疗可以改善血气状态，多数患者可以避免气管插管矧。小样本随机对照试验研究结果显示，N P P V 可以改善气促症状，改善F E V。，降低住院率m 羽】。N P P V 治疗有助于肺功能改善的确切机制尚不清楚，可能与气道内正压直接机械性扩张气道、提高雾化吸入药物的效率和缓解呼吸肌的疲劳等有关。荟萃分析研究结果硅示，N P P V 可降低危重哮喘患者的住院率和改善肺功能“。然而，现有R C T 样本蛩较小，患者的病情均较轻；而纳入病情危重患者的研究均为回顾性研究，因此，在哮喘重症发作巾N P P V 的效果仍存在争议。推荐意见：N P P V 在哮喘严重急性发作中的应用存在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用 C 级。治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果N P P V治疗后无改善，应及时气管插管进行有创通气。(六)N P P V 辅助撤机有创通气患者早F 1 撤机，对减少人工气道和呼吸机相关的并发症(呼吸机相父性肺炎等)具有蘑要意义。常规的撤机过程是从有创通气过渡到单纯氧疗。N P P V 作为过渡性或降低强度的辅助通气方法，町帮助实现提早撤机拔管并减少撤机失败率。由于撤机拔管的指征并没有公认的统一标准，需要综合考虑患者的总体健康状况、意识状态、肺部感染情况、痰液清除能力、气道保护能力和呼吸功能等凼素。N P P V 为辅助撤机提供了新的选择。口前N P P V 辅助撤机的方案有两种，一种是拔管后序贯使用N P P V(有创兀创序贯策略)【3 9；另一种是拔管后常规氧疗，当出现呼吸衰竭加重后再使用(N P P V 补救策略)m】。门前的研究报道中，支持彳f 创无创序贯策略的依据较多，而N P P V 补救策略的研究结果显示小能降低冉插管率，反而闪为延误r 插管时问而增加病死宰H“。N P P V 辅助撤机拔管的指征仍然缺乏统一的标准，受到多种因素的影响(如f：述)。对A E C O P D 患者的甲期研究”9“1 并没自提出明确的指征，主要依据临床考虑可以进行T 管撤机测试者。对T 管试验失败的患者采用拔管后序贯N P P V 治疗的策略，结果显示可以缩短气管插管时间、住I C U 时间和总住院时间，减少医院获得性肺炎的发，卜率。我国的多中心随机前瞻对照研究H 引结果显示，以肺部感染控制窗为切换点进行有创与无创序贯机械通气治疗策略，使有创通气时间明显缩短，住I C U 时间减少，呼吸机相关性肺炎发牛牢明显下降，病死率降低。此项研究同时提出rN P P V辅助撤机策略的庇用指征：(1)患者在C O P D 急性发作前生活幕本町以自理；(2)感染是A E C O P D 的原凶；(3)经过治疗后肺部感染得到有效控制；(4)令身的一般状态比较好，意识清楚；(5)痰液不多和气道清除能力较好；(6)需要的通气参数：吸入氧浓度 4 0，压力支持 1 2c mH：O(1c n lH 2 0=0 0 9 8k P a)，同步间歇指令通气(S I M V)频率 1 7 5m i l lH g；(6)基础疾病容易控制和可逆(如手术后，创伤等)。特别注意，N P P V 只是一种呼吸支持治疗，而不是病因治疗。开始治疗有改善并不代表最终治疗的有效。需要密切监测病情变化，一旦病情恶化并达到气管插管的指标则转为有创通气，避免延误气管捅管。推荐意见：不建议常规应用N P P V 治疗A L I A R D S，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗 c 级。如N P P V治疗1 2h 后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。(十一)胸磴畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病使呼吸动力不足和胸壁顺应性降低导致肺泡通气量下降和C O：潴留。N P P V 应用于此类疾病L 三经自数卜年的历史，但主要的研究属于开放观察和网顾分析嘲“，结果提示N P P V 的应用可以改善动脉血气，减缓肺功能下降趋势，但仍然缺乏严谨的随机前瞻对照的研究。应用的参考指征主要如下：(1)有疲劳、晨起头痛、嗜睡、万方数据9 0 生堡笙篮塑噔哩盘查兰Q 盟生兰旦筮2 圣鲞筮兰翅垦塾也!盘堡曼塑仑i!坠i!：旦垒也!翌!Q 鲤：!：1 2：兰恶梦、遗尿、呼吸困难等症状；(2)有肺心病体征；(3)气体交换指标：白天P a C 0 2 4 5m i l lH g 或夜间S a 0 2 下降(S a t)2 1 0 的总监测时间)；(4)急性呼吸衰竭恢复期但存在C O：潴留或因急性呼吸衰竭反复住院；(5)F V C 5 0 预计值。排痰能力低和吞咽功能障碍者，不宜应用N P P V。推荐意见：对于适合的病例，N P P V 可改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活质量并减缓肺功能下降趋势 C 级，但不适合咳嗽无力和吞咽功能异常者。(十二)胸部创伤胸部创伤导致的多发性肋骨骨折(连枷胸)和肺挫伤均可发牛呼吸困雉和低氧血症。肺挫伤的治疗策略与肺损伤类似，而连枷胸町导致胸壁的稳定性下降，出现胸綮反常呼吸运动。反常呼吸运动与胸膜腔的负压有关，呼吸困难导致呼吸努力增加，胸膜腔内负压越明显，反常呼吸运动则越严蕈。气道内正压可以减轻吸气过程巾的胸膜腔负压变化幅度，有利于减轻反常呼吸，维持胸壁的稳定。2 项R C T 和2项病例对照研究结果证实了C P A P 在无并发症的胸部创伤中的应用价值m 蚓，可改善气促症状与氧合功能，缩短住院时间，减少气管插管。应用的指征：予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气的禁忌证，应旨选C P A P 治疗。治疗时需要注意肺创伤的j 他并发症(如气胸等)，建议升始治疗在I C U 中监护下进行。推荐意见：胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气的禁忌证者，应选用N P P V 治疗 B 级。(十二)拒绝气管插箭的呼吸衰竭有创通气的使用需要综合分析利弊和征求家属或患者本人的同意。部分患者或家属拒绝气管插管有创通气治疗。此时，N P P V 作为有创通气的替代治疗，其成功率与基础疾病类型、感染的情况、疾病的严暮程度、患者的综合健康状况等多种因素有关。文献报道成功率在2 0 7 0 惭，其中，与N P P V 成功的相关闪素有：(1)患者基础P a C 0 2 较高(而与基础P a O：和p H 值无关)；(2)基础疾病为充血件心力衰竭和C O P D；(3)患者清醒且排痰能力较好。推荐意见：对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，N P P V可以作为一种有效的替代治疗 C 级。(十四)其他疾病N P P V 也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。基础疾病及其严重程度、临床综合状况等各种因素，影响着N P P V 治疗的效果和安全性，需要综合考虑，权衡利弊来选择应用N P P V。推荐意见：尽管N P P V 可用于多种疾病导致的呼吸衰竭或短暂的辅助通气支持，但临床上需要综合考虑，权衡利弊来选择应用N P P V【D 级。对不同的基础疾病患者，应用N P P V 的依据和指征存在较大的差异，应用的依据级别和建议的应用场所见表l。表1N P P V 对各种原因导致的急性呼吸衰竭的效果和适合的应用场所注：证据水平：A：有随机对照试验具备足够的数据；B：有限数据的随机对照试验依据；C：非随机的试验，观察性的研究依据；A E C O P D：C O P D 急性加重期；A u：急性肺损伤三、在临床实践巾动态决策N P P V 的使用由于N P P V 的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标，也受到众多阒素的影响。从总体的角度来看，可以将患者分为3 类：(1)允需使用机械通气；(2)可使用尤创通气；(3)需行自创通气。然而，这种分类是人为的，经常存在重叠和难以分类的情况，在某一时I 开J 点一卜明确判断是否适合N P P V 治疗通常是困难的。因此，临床上多采用“试验治疗一观察反应”的策略(动态决策)，其工作和决策流程见图2。换而奇之，如果没有N P P V 禁忌证的呼吸衰竭患者，则先试用N P P V 观察I 2h，根据治疗后的反应决定是否继续应用N P P V 或改为有创通气。图2 动态决策应用N P P V 和有创通气策略图在动态决策实施过程中，关键的问题是如何判断N P P V治疗有效与失败。N P P V 失败的指标如下，如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：(1)意识恶化或烦躁小安；(2)不能清除分泌物；(3)无法耐受连接方法；(4)血流动力学指标不稳定；(5)氧合功能恶化；(6)C O：潴留加重；(7)治疗1 4h 后如无改善 P a C O：无改善或加重，出现万方数据生堡缝筮塑唑咝苤查呈Q 塑生兰旦筮丝鲞筮；翅垦垡!里!垒!望曼皇型!堕!：曼虫型!型兰Q 塑，!尘：丝：兰严重的呼吸性酸中毒(p H 值 1 0 5，P a 0 2 8k P a 或氧合指数 1 2 0m mH g)。推荐意见：对于没有N P P V 禁忌证的呼吸衰竭患者，可采用“试验治疗观察反应”的策略 D 级】，治疗观察1 2h后，根据治疗后的反应来决定是否继续应用N P P V 或改为有创通气。四、禁忌证由于N P P V 的气道保护能力和通气保障性较低等原冈，气管插管进行有创通气仍是治疗严重急性呼吸衰竭的“金标准”。当存在N P P V 应用禁忌证时，其治疗的失败率高或患者死亡的风险增加。N P P V 的禁忌证可以分为绝对禁忌证和相对禁忌证。值得注意的是，其中一螳“禁忌证”主要来源于文献报道的病例排除标准，并没有得到研究结果证实。因此，不少所渭的禁忌证仍然有待进一步深入研究。目前，多数专家共识或指南中建议的禁忌证见表2L l 一。表2N P P V 的禁忌证心跳或呼吸停止自芏呼吸微弱、昏迷误吸危险性离、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差合并其他器官功能衰竭(血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孑L 大出血、严重脑鄙疾病等)。未引流的气胸4颈部和而部创伤、烧伤及畸形近期面部、颁部、u 腔、咽腔、食道及胃部手术。上呼吸道梗阻明显小合作或极度紧张严馥低氧血症(P a 0 2 4h d。2 个月后进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用”。关于N P P V 的撤离，目前主要依据患者临床症状及病情是否稳定“。撤除的方法有：(1)逐渐降低压力支持水平；(2)逐渐减少通气时间(先减少自天通气时间，再减少夜间通气时间)；(3)以I：两者联合使用。撤机程序见图3。患者是否满足以下标准：呼吸频率 2 4 次m i n。心事 7 3 5，吸入氧浓度 9 0，逐渐调低压力支持水平，每次2-3t i n H 2 0是是I否暂停N P P V 治疗，改为氧疗继续进行N P P V治疗室翥尹否有呼吸Il 碧善薯嚣看改善窘迫?II 仃气冒珂耳否以原来的参数进lI 停止N P P V 治疗，行N P P V 治疗II 给予氧疗图3 无创正压通气(N P P V)的撤机程序推荐意见：应用N P P V 需要遵从一定的操作程序，才能提高耐受性和疗效 D 级，同时应重视患者的指导和教育，治疗过程中应该密切监测。，疗效的临床评价指标包括临床指标、生理学指标和辅助通气指标等。N P P V 每天的治疗时间和总体疗程因人而异，可以允许间歇进行其他治疗或进食等。总体疗程主要取决于患者病情的改善程度。二、呼吸机及相义配件(一)呼吸机的选用多种类型的呼吸机均有应用于N P P V 治疗的报道，临床上多采用无创呼吸机进行N P P V 治疗。常规有创通气呼吸机(有创呼吸机)的优点是：可提供较高的气道压，町调节吸入氧浓度，H 提供多种通气模式与n 丁调节多种通气参数，可防止蓖复呼吸，监测报警系统较完善。缺点是：叮以提供的最大吸气流量及漏气补偿能力低，漏气量稍大时呼吸机不能正常工作甚至故障，价格昂贵。无创呼吸机是目前临床上最常用于N P P V 治疗的呼吸机，其优点足：可以提供较高的流量，漏气补偿较好(能够维持设定的压力、自动调节流量触发阈值和吸气结束的阈值等)，简单易用，体积小，价格较便宜等。缺点是：町提供的通气模式与呵调节的通气参数少，多万方数据生堡结篮麴唑咝盘查呈Q 盟生兰旦筮丝鲞筮!期垦垡!坠照堕鲢!业堡堕!：坠坐!翌圣Q 塑：坠!：1 2：呈数不能卣接调节吸入氧浓度，监测报警较差及单管连接时潜在的蕈复呼吸。推荐意见：多种类型呼吸机均可用于N P P V 治疗，临床常用无创专用呼吸机 D 级。需要熟练掌握每一种呼吸机的特点。利用其长处，避免其短处。(二)呼吸机的性能要求和选用英国胸科学会的N P P V 临床应用指南巾M 1 对N P P V 呼吸机的性能提出了要求(表5)。对每一种呼吸机的性能和参数的掌握，有助于临床合理选用。表5 适用于医院内N P P V 的呼吸机性能要求基奉性能要求更好的性能要求压力控制压力支持3 0c mH 2 0辅助控制和双水平能提供较短的压力上升时间气道止压模式通气频率4 0 次m i n可调节压力卜升时间敏感的流龋触发装置可调市的吸气触发通气管道断开(脱管)报警可调节的呼气触发在辅助控制模式中，町调节吸呼比可暂停取消报警的装置内置电池可持续使用至少lh控制面板易于操作并可锁定控制旋钮简洁1 吸气触发：吸气触发是呼吸机的重要件能之一。灵敏的触发机制可改善人机防调性，增加患者的舒适性。吸气信号包括有J K 力和流鸶等。近年来，流馈衍生的触发信号，如流量、容量和流茸自动追踪(a u t o t r a c k)等，成为N P P V 吸气触发的主流方式，因为可以提高灵敏度和减少误触发。从触发的阈值来看，可以足同定触发阈值(自主吸气流茸3 5l m i n)或可调节性触发等两种形式。触发阈值的设置需要平衡触发灵敏度与避免误触发之l 日J 的关系，根据患者的实际情况涮整。目I j 常用的吸气流量触发阈值为2 5L r a i n。2 吸呼切换(吸气终止)：呼气切换信号通常采用流量相关的信号或时间，目前多数采用吸气峰流速降全设定的阀值(如3 0 的峰流速)、预置的吸气流量或流量自动追踪技术。一些新型呼吸机叮调整呼气切换的阀值以满足更好的呼气同步。另外，有峰呼吸机叮设置吸气时间上限，不管吸气末流镀如何，一旦满足没定的吸气时间则切换为呼气，可防止漏气导致的吸气时白J 过长。部分呼吸机町以同时联合应用上述呼气切换信号，任何一个指标达到阈值，即转为呼气训。3 吸气的压力和流量：呼吸机提供的吸气压力是辅助通气的驱动力，吸气流量和潮气馈的大小L j 吸气压力望正相关，也是成功应用N P P V 的蕈要因素。评价呼吸机的吸气压力性能需要从3 个方面考虑：(1)可提供的最高吸气压力，通常建议N P P V 呼吸机起码能提供3 0c mH：O 的吸气压力；(2)能够维持预设压力的最大吸气流量，这是决定呼吸机对漏气补偿能力的重要性能指标之一，以提供1 2 0L m i n 以E为宜；(3)吸气压力上升时问，这是指吸气触发至达到设定的吸气压力所需要的时问，部分新的N P P V 呼吸机提供了此9 3 时间的町调节功能，可以根据患者的需求来调节，呼吸费力和呼吸频率快时，则缩短上升时间；相反则町以适当延长上升时间。4 氧气供给：多数N P P V 呼吸机使用室内空气作为气源，需要向通气环路内或鼻(面)罩内供给氧气。最终的吸人氧浓度取决于吸入气体中空气与氧气流量的比例。不间的部位(呼吸机出口、管道或罩内)供给氧气、小同的管道连接方法(双流向或单流向)和小同的吸气流量(包括漏气墙)均影响实际的吸入氧浓度。因此，多数N P P V 时，通过血氧饱和度监测来调节吸人氧流量。为I C U 设计的N P P V 呼吸机和有创呼吸机内配有町调节的气体混合模块，可提供稳定和更高的吸入氧浓度。5 气道湿化：吸入气体的湿化足影响气道分泌物清除的重要测素之一。由于N P P V 保留了患者|：气道埘吸入气体的加温湿化作用，所以N P P V 时不是常规的应用加温湿化，而足根据患者的情况和气候环境选用。加温湿化的优点是可温化、湿化管路的气体，稀释气道分泌物，促进分泌物的排f f j，同时提高患者舒适度和耐受性；缺点是管道内出现冷凝水，町改变通气环路的顺应性及阻力，影响吸气和呼气触发的功能“。6 监测报警：无创呼吸机可根据，K 力、流量或容量报警，脱管报警足最基本的报警方式，部分新捌无创呼吸机增加了多项报警功能，有螳还可动态监测压力和流最波形等。完善的监测数据和报警设置有利于N P P V 的合理安全应用。推荐意见：N P P V 呼吸机有其特定的要求，灵敏的吸气触发、吸呼切换机制、合适的压力和流量及其对漏气的补偿能力均是重要的性能参数。(=三)人机连接方法连接方法有鼻罩、L|鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等，目前以鼻罩和u 鼻面罩最常用。选择合适的罩足N P P V成功的重要闪素之一。大约2 0 3 0 的N P P V 失败患者是由于罩不合适引起的人机不协调所致。在美1 日M e d l i n e医学文献数据库搜索相关研究提示，急性呼吸衰竭治疗中口鼻面罩应用最多，占7 0，鼻罩l 与2 5，鼻囊管l 吁5，其他的连接方法(如头罩、接【J 器等)较少1 7“。理想的罩的基本要求是：密封性好、舒适、重复呼吸死腔低和安伞。鼻罩的优点是死腔较小，患者的耐受性良好，町以减少幽闭恐惧症，出现呕叶误吸几率小，可以随时排痰或进食，尤其适合于牙齿完好的患者。其缺点是患者张U 呼吸时影响辅助通气效果和容易经口漏气。口鼻面罩的优点是允许患者经u 或经鼻呼吸，避免 r 经u 的漏气，可给予较高的吸气压力，且对患者的要求稍低。缺点是阻碍语言交流，限制经口进食，妨碍吐痰，增加死腔通气量(导致C O：宦复呼吸)，幽闭恐怖症更多见。研究报道N P P V 治疗时u 鼻面罩改善通气和血气的效果优于鼻罩一5。两J。需要注意的是，不I 司厂家、不同设计以及不同型号的罩有明显的差异。罩的同定方法对效果(尤其足漏气)有显著的影响。需要掌握每一一个罩的特点，利用其长处，避免其缺点。近年来推f 的多层硅胶密封氆鼻罩和几万方数据9 4 生垡缝篮塑哩噬盘查呈Q 塑生呈旦筮!至鲞筮!翘垡!也坠垒竺垦!E 堡Q 亟旦!翌!盟呈Q 塑，!：!。：兰鼻面罩，其密封性和舒适性均有显著的提高。对于C O：潴留明硅的患者，双流向口鼻面罩有利于降低P a C O：。根据患者个体脸制订做的面罩可改善密封性和患者舒适性。推荐意见：应提供不同型号的鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻塞和鼻囊管，以备选用。呼吸衰竭比较严重，尤其是有张1 3,呼吸者，初始治疗时应选用口鼻面罩，待病情改善后可以更换为鼻罩 C 级。三、通气模式选择和常用的通气参数设置多种通气模式均有应用于N P P V 的报道，近年来多数的报道采用辅助通气模式。对于型呼吸衰竭，目前最常用的模式是B i P A P；而对于I 型呼吸衰竭，C P A P 和B i P A P 均有较多的应用。英I 司胸科学会的指南巾建议首先尝试C P A P，如效果不理想则改为B i P A P。近期出现一些新的通气模式，如瓜力凋节容积控制通气(P R V C V)、比例辅助通气(p r o p o r t i o n a la s s i s t e dv e n t i l a t i o n)等，这雌通气模式的特点可以参考有关机械通气的专著，其在N P P V 中的临床地位有待进一步的系统研究。父于通气参数的设定，目前通常采用“患者叮以耐受的最高吸气瓜法”。也就是说，C P A P 的压力或N P P V 的吸气压力从低压开始，在2 0 3 0m i n 内逐渐增加压力，根据患者的感觉能够耐受的最高瓜力。采用此法渊节后，常用的通气参数见表6。在治疗A E C O P D 的报道中，平均的吸气压力为1 7 1 8t d mH，O o表6N P P V 常用的通气参数的参考值参数常用值潮气罐6 1 2r M k g呼吸频率1 6 3 0 次m i n吸气流量自荔霖翕摹燃宇峰值：4 0 6 0L m i n吸气时间0 8 一1 2s吸气压力1 0 2 5c mH 2 0呼气末正压(P E E P)依患者情况而定(常用：4 5c mH 2 0，I，I l!吁吸衰竭时需要增加)持续气道内正压6 1 0c mH，O(C P A P)。推荐意见：目前最常用的模式是B i P A P I 型呼吸衰竭可首选C P A P D 级。一些新的通气模式在N P P V 中的地位有待进一步探讨。吸气压力的调节主要根据患者的耐受性逐渐从低向高调节ID 级。四、常见不良反应与防治N P P V 的常见不良反应有u 咽f：燥、罩雎迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧(幽闭症)、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高，通常比较轻微，但应注意观察和及时防治，有利于提高N P P V 的临床疗效。1 几咽干燥：多见于使用鼻罩义有经u 漏气时，寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过u 咽部的气流鼍)和I 日J 歇喝水通常能够缓解症状。严蕈者可使用加温湿化器。然而，由于水蒸汽冷凝的作用，会有较多的水在罩和管道内沉积；也有患者诉闷热小适。因此，应根据每个患者的具体情况和环境因素而选用。2 罩压迫和鼻梁皮肤损伤：罩对患者面部有一定的压迫是难以避免的。过长时问的压迫町造成患者明艟的不适，甚至鼻梁皮肤的损伤，使患者无法耐受。在N P P V 通气之初即在鼻梁贴保护膜可以减少鼻梁皮肤损伤的风险；选用合适形状和大小的罩、摆好位置和调整合适的同定张力、问歇松开罩让患者休息或轮换使用不同类型的罩(避免同一部位长时间的压迫)，均有利于减少压迫感和避免皮损。使用额垫町以减少鼻梁的压力，也能减少罩的上下滑动。3 胃胀气：主要是由于反复的吞气或上气道内压力超过食道贲J 括约肌的张力，使气体直接进入胃。昏迷和一般状态差的患者贲门括约肌的张力降低，容易自胃胀气。防治的方法是在保证疗效的前提F 避免吸气压力过高(3 0 次m i n 时)，有时较难达到理想的人机同步。可以先用手控同步或用简易人工呼吸气囊辅助呼吸，使患者的呼吸频率和呼吸费力情况改善后，再连接呼吸机，有利于达到理想的同步性。(4)严密监护：通过监护，可以及时发现问题，寻找引起患者不适和不耐受的原因，及时处理，可以明显提高耐受性。(5)患者的心理和经济因素：由于戴罩进行呼吸，部分患者心理上不接受；也有考虑经济负担的原因不愿接受治疗。对于多数患者，只要认真寻找不耐受的原因，给予及时改进，经过1 2d 调整和适应后，多数可接受N P P V 治疗。8 恐惧(幽闭症)：部分患者对戴罩，尤其是口鼻面罩有恐惧心理，导致紧张或不接受N P P V 治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用N P P V 治疗，有利于增强患者的信心和接受性。9 睡眠性上气道阻塞：由于睡眠时七气道肌肉松弛，有可能出现类似阻塞性睡眠呼吸暂停低通气的表现，使送气时间明显缩短，潮气量下降，影响疗效。甚至有部分患者入睡后因=气道阻塞f f i i 憋醒。建议对患者入睡后的呼吸情况进行观察，如有上气道阻塞，可采用侧卧位或增加P E E P 水平(清醒后需要下调至基础的水平)的方法。推荐意见：尽管N P P V 的不良反应不多见，但应该在监护过程中注意是否有口咽干燥、罩压迫和鼻粱皮肤损伤、恐惧、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等情况的出现并及时处理，是提高N P P V 的耐受性和临床疗效的重要措施之一 D 级。五、感染的控制和设备安全至今尚无与N P P V 相关的院内获得性肺炎的研究报告。但在N P P V 常规治疗过程中，N P P V 设备有可能通过接触患者的皮肤、黏膜、呼吸道分泌物和血液而受病原体的污染。因此，应建立医院内感染的预防制度和感染控制措施来减少交叉感染的可能性。注意气道分泌物的清除和避免反流误吸是防止院内获得性肺炎的主要措施。关于N P P V 配件的重复使用的问题，虽然供应商提供了一次性使用的产品来减少交叉感染的风险，但费用昂贵而限制了普遍使用。目前，国内部分医院将一次性用品在同一患者中多次应用，但不建议将一次性使用的物品在不I 口j 患者间循环使用。在同一患者中莆复使用一次性用品，也需要重视清洁消毒问题。每一种耗材均有其清洁消毒的要求，请参照产品说明书。总体的清洁消