早期应用无创正压通气在撤机相关性肺水肿患者的临床研究_岳伟岗.pdf

四川医学 年 月第 卷（第 期），【基金项目】兰州市科技计划项目（编号：）；兰州大学第一医院院内基金项目（编号：）基金论文：论著早期应用无创正压通气在撤机相关性肺水肿患者的临床研究岳伟岗，蒋由飞，袁 鹏，尹瑞元 吴雨晨，李 斌（兰州大学第一医院重症医学科，甘肃 兰州）【摘要】目的 探讨早期应用无创正压通气对于呼吸衰竭合并心功能不全患者撤机相关性肺水肿（）的随机对照临床研究。方法 纳入我科呼吸衰竭合并心功能不全机械通气患者 例，将纳入的患者采用随机数字表法分组，撤机后试验组接受无创正压通气（），对照组接受高流量氧疗通气（）。记录两组患者撤机 后心率（）、呼吸频率（）、平均动脉压（）、低氧血症、再次气管插管、患者氧分压（）、二氧化碳分压（）、氧合指数（）、氧饱和度（）等指标，同时比较两组患者住重症监护病房（）时长及住院时长、气管切开、住院病死率及并发症等情况。结果 无创正压通气组患者、显著低于高流量氧疗组（、），较高流量氧疗组高（），低氧血症、再次插管发生率显著低于高流量氧疗组（、），患者、等指标均优于高流量氧疗组（），无创正压通气组患者在 时长及住院时长方面明显短于高流量氧疗组（、），住院病死率低于高流量氧疗组（），而两组在气管切开、并发症等方面差异无统计学意义（、）。结论 早期应用无创正压通气可降低呼吸衰竭合并心功能不全患者 的发生，避免低氧血症发生，降低患者 再次气管插管率，缩短患者的住院时长。【关键词】无创正压通气；高流量氧疗；撤机相关性肺水肿；呼吸衰竭合并心功能不全【中图分类号】【文献标志码】【文章编号】（），【】（），（），（）（），（），（），（），（），（），（），（，），（），（，），（，）（）（），（，）四川医学 年 月第 卷（第 期），【】；机械通气是治疗呼吸衰竭患者的有效手段，主要目的是改善呼吸衰竭患者通气功能，降低患者呼吸肌功耗，改善氧合减轻肺损伤，挽救各脏器组织的缺氧状态，为积极处理原发病赢得救治时间，而机械通气患者更要尽早撤离呼吸机，尽量减少呼吸机相关性肺损伤的发生。然而并不是所有机械通气患者都能够顺利撤机，尤其是对于一些呼吸衰竭合并心功能不全患者可能面临撤机失败，一旦撤机失败会面临再次气管插管的风险，从而会进一步增加患者机械通气时间和住院时长，增加住院花费和家庭经济负担。随着机械通气理念的发展，有创无创序贯通气支持、有创高流量氧疗支持在临床中被广泛应用。由于心肺交互作用，正压通气可改善患者心源性肺水肿，减轻左心功能后负荷。撤机相关性肺水肿（，）是呼吸衰竭合并心功能不全患者撤机失败的主要原因之一，对于呼吸衰竭合并心功能不全患者机械通气撤机后早期给与无创正压通气能有效预防 发生的文献报道较少，因此本文主要通过临床随机对照方法，探讨早期给与无创正压通气对于呼吸衰竭合并心功能不全患者撤机后预防 发生的临床效果。资料与方法 一般资料：纳入重症医学科 年 月至 年 月收住的呼吸衰竭合并心功能不全机械通气患者，撤机前将纳入的患者采用随机数字表法随机分组，并将产生的随机数字分配隐藏于不透光信封中，试验组接受无创正压通气，对照组接受高流量氧疗通气。纳入标准：岁年龄 岁；有创机械通气；因呼吸衰竭合并心功能不全行有创机械通气；在 个前胸壁区评估肺部超声，肺水 线数目条；型钠尿肽（）；有条件监测肺毛细血管楔压。排除标准：无法配合或拒绝无创正压通气者；意识不清或昏迷者，格拉斯哥昏迷评分（，）分；气道自净能力弱或无法自行咳痰者。本研究通过单位伦理委员会审批（编号：），同时取得受试患者的知情同意并签署知情同意书。分组筛选流程见图。图 入组患者筛选流程 干预方法：机械通气期间管床医生每日评估患者原发病的治疗情况，呼吸治疗师通过自主呼吸试验（）评估患者自主呼吸状况，设置呼吸机模式为自主呼吸模式，压力支持（）设置为 ，为 ，。患者需接受 自主呼吸评估，在 期间密切观察患者呼吸频率、心率，观察面板监测的潮气量、氧合变化情况，评估患者有无烦躁、大汗、紫绀等情况，符合评估要求后遵医嘱拔出气管插管。无创正压通气组撤机后直接给予患者无创正压通气（呼吸机型号：飞利浦），采用鼻罩或鼻面罩给氧方式，模式选择 ，初始吸气压（）值为，呼气压（）值为 ，评估患者通气需求及患者舒适性做相应调整，避免固定带过劲或过松，给予患者解释疏导争取人机配合，每次无创正压通气持续时间尽量保持在 以上。高流量氧疗组患者撤机后给予高流量氧疗，流量 ，使用 型湿化灌（公司生产）主动加温湿化，温度在 调整，流量依患者呼吸氧合状况而定。四川医学 年 月第 卷（第 期），观察指标：主要终点指标：再次气管插管率、住院病死率；次要终点指标：记录两组患者撤机 后心率（）、呼吸频率（）、平均动肺压（）、低氧血症、氧分压（）、二氧化碳分压（）、氧合指数（）、氧饱和度（）等指标，记录两组患者住 时长及住院时长、气管切开及并发症等情况。统计学方法：采用两独立样本定量资料样本量估算方法，取 ，估计该试验所需要的样本量。应用 软件包进行数据处理，符合正态分布计量资料采用（），采用独立样本 检验；计数资料以（）表示，采用检验；绘制 生存曲线，行 检验进行比较，采用 检验比较两组患者 生存情况。以 为差异有统计学意义。结 果 一般资料：符合纳入标准的机械通气患者共计 例，无创正压通气组纳入 例，其中男 例，女 例，平均年龄（）岁；高流量氧疗通气组纳入 例，其中男 例，女 例，平均年龄（）岁。两组患者在性别、年龄、身高、评分、撤机前生命体征、实验室检查、撤机前血气指标等基线资料比较差异无统计学意义，见表。表 纳入患者基本特征及基线资料患者特征无创正压通气组（）高流量氧疗通气组（）性别（男 女，）年龄（岁）身高（）撤机前生命体征（次）（次）（）（）实验室检查血红蛋白（）血钾（）（）撤机前血气指标（）（）（）（）（）撤机 后相关指标：撤机 后无创正压通气组患者的、低于高流量氧疗组（、），较高流量氧疗组高（），低氧血症的发生显著低于高流量氧疗组（），、各项指标优于高流量氧疗组（），见表。表 两组患者撤机 后相关指标比较结局指标无创正压通气组（）高流量氧疗通气组（）（次）（次）（）低氧血症（）（）（）四川医学 年 月第 卷（第 期），结局指标无创正压通气组（）高流量氧疗通气组（）血气分析（）（）（）（）无创正压通气组患者 再次气管插管率低于高流量氧疗组（），住 时长、住院时长方面明显短于高流量氧疗组（、），住院病死率低于高流量氧疗组（），而两组在气管切开、并发症等方面差异无统计学意义（、），见表。表 两组患者住院时长、病死率及并发症比较结局指标无创正压通气组（）高流量氧疗通气组（）再次气管插管（）（）（）住 时长（）住院时长（）住院病死率（）（）（）气管切开（）（）（）并发症（）气胸（）（）皮下气肿（）（）利用 方法绘制 再次插管累积函数及 累积生存函数，见图、。图 两组 再次插管累积函数比较图 两组 累积生存函数比较 讨 论本研究结果显示，早期应用无创正压通气较高流量氧疗组可显著降低 内二次气管插管率及 住院病死率，低氧血症的发生率明显减少，早期应用无创正压通气能够缩短患者住 时长及住院时长，这些与早期应用无创正压通气减轻心脏前负荷，阻止肺毛细血管液体向肺间质及肺泡移动避免肺水肿发生有关。在临床中 现象逐渐被重视，尤其是对于呼吸衰竭合并心功能不全患者机械通气撤机时，与心功能正常的机械通气患者相比，呼吸衰竭合并心功能不全患者会拥有更长的机械通气时间和 住院时间。采用机械通气进行呼吸支持，给患者原发病的治疗赢得时间，尤其是对于心功能不全的患者正压通气可改善患者心功能。但撤机过程改变了肺部的机械力学，降低了压力支持和呼气末正压，导致机体回心血量增加，左心后负荷功能增加，心肌耗氧量增加，从而使脱机相关的心源性肺水肿容易发生，降低撤机成功率，反而会增加撤机后二次气管插管率。正压通气可缓解患者心源性肺水肿，长时间正压通气有助于心功能改善，尤其对于呼吸衰竭合并心功能不全患者撤机后早期使用无创正压通气可改善患者四川医学 年 月第 卷（第 期），肺部气体交换和降低呼吸功耗，延缓或阻止心源性肺水肿的发生，避免患者呼吸衰竭再次发生，可降低拔管后患者的再插管率，从而降低患者住院病死率。对于伴有心功能不全、液体负荷过重的患者，尽早使用无创正压通气是撤机后的主要呼吸支持方式。心功能不全患者撤机后发生 的机制探讨主要有：由于撤机后呼吸力学的改变，患者胸内压下降，回心血量增加，过量的血液积聚在左心室内，这种情况下左心的负荷增加，会导致肺部的循环压力增加，肺的毛细血管压力升高，肺毛细血管静脉压升高血管内液体就会渗入肺组织，出现肺水肿。撤机后，心脏后负荷加重心肌耗氧增加，肺通气或血流失衡，缺氧会增加毛细血管通透性，血浆会穿透肺组织形成肺泡水肿。心肌收缩力减弱也可能会导致排血量减少，静脉回流受阻，使血容量增多，从而引起局部水肿。因此早期应用无创正压通气可有效改善呼吸衰竭合并心功能不全 患者通气功能，降低患者呼吸功耗，改善通气及患者氧合，从而避免患者低氧血症、再次气管插管的发生，值得临床医生重视。本研究局限性在于此研究属于单中心随机对照试验，实施者与两组患者均未能施行盲法，纳入临床样本量偏小，临床中收集的相关数据不全。参考文献：，：，？，（）：，：，（）：白珀，张睢扬呼吸衰竭合并心衰患者脱机相关性肺水肿的研究进展中华肺部疾病杂志（电子版），（）：，（）：陈幼丽，陈伟文，林天来 慢性阻塞性肺疾病患者发生撤机相关肺水肿的研究进展 中国呼吸与危重监护杂志，（）：龚志晶，徐海博，王伯丽，等脉搏指示连续心排血量监测在呼吸衰竭合并心力衰竭患者脱机相关性肺水肿诊治中的应用广东医学，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，：，：，（）：，：，（）：岳伟岗，张莹，蒋由飞，等无创正压通气对于撤机相关性肺水肿高风险患者的应用价值中国呼吸与危重监护杂志，（）：，（）：，（）：，（）：（收稿时间：）