无创正压通气技术的临床应用及其进展.pdf

中国实用内科杂志2 0 0 7年3 月 第2 7卷 第 5 期 d i t i o n al t i d a l v o l u m e s f o r a c u t e l u n g i n j u r y a n d t h e a c u t e r e s p i r a t o ry d i s t r e s s s y n d r o m e J N E n g l J Me d，2 0 0 0，3 4 2：1 3 0 11 3 0 8 3 R i c h a r d J C，B mc h a r d L，V and e l e t P，e t a 1 R e s p e c t i v e e ff e c t s o f e n d e x p i r a t o ry a n d e n d-i n s p i r a t o ry p r e s s u r e o n a l v e o l a r r e c r u i t me n t i n a c u t e l u n g i n j u re J C r i t C a r e Me d，2 0 0 3，3 1：8 9 9 2 4 T h e N a t i o n a l H e a r t，L u n g，and B l o o d I n s t i t u t e A RD S C l i n i c al T r i。als Ne t w o r k Hi g h e r v e r s u s l o we r p o s i t i v e e n d-e x p i rat o ry p res s u res i n p a t i e n t s w i t h t h e a c u t e res p i r a t o ry d i s t re s s s y n d r o m e J N E n g l J Me d，2 0 0 4，3 5 1：3 2 73 3 6 5 B a r b a s C S，d e Ma t o s GF，O k a m o t o V，e t a1 L u n g rec rui t me n t i li a-n e u v e rs i n a c u t e re s p i r a t o ry d i s t res s s y n d rome J R e s p i r C a r e Cl i n N Am，2 0 0 3，9：4 0141 8 2 0 0 6 1 i 一 1 0 收稿 本文萱 1 辑；朱趋 c 棒【文章编号】1 0 0 5 2 1 9 4(2 0 0 7)0 5 0 3 3 1 0 3 无创正压通气技术的临床 应 用及 其 进展 陈荣昌。罗群 l【中图 分 类 粤】R 5 【文 献 标 志 码l A 。陈 荣昌，教授，主任 医 师，博 士 生导 师。现 任 广 州医学院第一附属 医院广 州呼 吸 疾 病 研 究 所 副 所 长。兼任中华医学会呼吸 病学分会委 员兼 工作秘 书，广 东省 医学会 呼吸 病 学组副主任委 员，广州市 医学会呼吸病学组主任委 员，中国 实用 内科 杂 志 编委 等职。发表论 文 4 O 余篇。主要研 究方向为呼 吸生理、人 工通 气、哮喘和 C O P D。【关键词】呼吸，人工；无创正压通气 Ke y wo r d s Re s p i r a t i o n，a r t i fi c i a l；No n i n v a s i v e p o s i t i v e p r e s s u r e v e n t i l a t i on 无创通气是指无须气管插管或切开的辅助通气方法。广义来讲，无创通气包括无创正压通气、胸外负压通气和其 他无创的辅助通气方法(腹压带、摇动床、膈肌起搏等)。近年来，无创正压通气(N P P V)已成为主要的无创通气形 式。下面重点介绍 N P P V在呼吸衰竭治疗方面的进展。作 者单位：广 州医学 院第一附属 医院 广州呼吸疾病研究所，广 东 广州 5 1 0 1 2 0 E ma i l：c h e n r c 9 9 1 6 3 c o m 1 对 N P P V临床地位 的认 识 3 3l 尽管临床上采用 N P P V辅助雾化治疗等已有数十年的 历史，但比较系统地探讨其在呼吸衰竭中的治疗价值是从 1 9 8 9年 M e d u r i 等报道 N P P V可以成功应用于治疗慢性 阻 塞性肺疾病急性加重(A E C O P D)导致的呼吸衰竭开始。对 N P P V的I临床研究可分为 2个阶段：第一阶段(1 9 8 9-1 9 9 5 年)主要是开放式研究；第二阶段是依据循证医学原则的 前瞻性随机对照研究。经过十多年的研究，N P P V治疗 A E C O P D的临床地位得 到 了循 证 医学 的论 证，其应 用 范畴 也 在不断地扩展。在加拿大的一项三级医院中的调查结果显 示，从病种分布来看，5个月内接受 N P P V治疗的7 5例患者 中，l 8 属于 A E C O P D，8 2 属于其他疾病引起 的呼吸衰 竭。从 开展 N P P V的地点来看，3 2 的患 者在急 诊，2 7 在 重症监护室，4 l 在观察病房或内、外科病房接受治疗。从 申请 N P P V治疗的医生的专业分布来看，内科医生占3 5 ，重症监护 医生 占 2 0 ，急诊 医生 占 1 2 ，外科 医生 占 1 2 ，心血管科医生占 1 2，呼吸科医生 占5，麻醉科 医生 占 4 l l j。在美国胸科 学会 的共识中，N P P V应用范畴包括 A E C O P D，I型呼吸衰竭(心源性肺水肿、急性肺损伤、急性 呼吸窘迫综合征)，手术后呼吸衰竭，神经肌 肉疾病，辅助 脱机，哮喘急性发作，肥胖低通气综合征，胸廓疾病，阻塞性 睡眠呼吸暂停，康复治疗等 J。可见，N P P V已经广泛应用 于多种病因导致的呼吸衰竭。然而，对于 A E C O P D以外的 其他病种，仍需要进一步的循证医学证据来证明其有效性 和安全性。2 应 用指征 与禁忌证 目前有关 N P P V的应用指征尚无统一标准，与呼吸衰 竭的严重程度、基础疾病 意识状态、感染的严重程度、是否 存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验 和治疗人力设备条件有关。C O P D全球防治倡议(G O L D)中提 出了 A E C O P D应 用 N P P V 的参 考指征 为：(1)中重 度 气促伴有辅助呼吸肌动用或反常呼吸。(2)中重度酸中毒(p H 7 3 07 3 5)和 中 重度 高碳 酸 血 症 P a C O：4 5 6 0 m m H g(1 mm H g=0 1 3 3 k P a)。(3)呼 吸频 率 2 5 m i n。不过，这些指征的合理性尚有待进一步论证。总的来 说，N P P V主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者 J。N P P V的禁忌证可分为绝对禁忌证和相对禁忌证。绝 对禁忌证为：(1)心跳或呼吸停止。(2)自主呼吸微弱、昏 迷。(3)循环呼吸不稳定。(4)误吸危险性高，不能清除口 咽及上呼吸道分泌物，呼吸道保护能力差。(5)鼻咽腔永 久性的解剖学异常。(6)合并其他器官功能衰竭(血流动 力学不稳定、不稳定的心律失常，消化道大出血或穿孔，严 重脑部疾病等)。(7)颈面部创伤、烧伤及畸形。(8)近期 面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术后。(9)上呼吸道 梗阻。(1 0)明显不合作。相对禁忌证为：(1)气道分泌物 多和(或)排痰障碍。(2)严重感染。(3)极度紧张。(4)维普资讯 http:/ 3 32 C HI NE S E J OURNAL OF PRAC TI CAL I NT ERNAL MEDI CI NE Ma r 2 0 07 Vo 1 2 7 No 5 严重低 氧 血 症(P a O 1 6，p H 7 3 0，氧 合 指 数 1 6 4 m m H g)，则继续应用 N P P V，否则改为有创通气。3 应用操作程序 N P P V的具体操作过程对其疗效和依从性有明显的影 响，应该 给予 足够 的重视。N P P V的参考操作程序如下：(1)评估患者及选择合适 的监护条件。(2)患者取坐位或卧位(头高 3 0。以上，注意 上呼吸道的通畅)。(3)选择合适 的连接器(罩或接 口器 等)。(4)佩带头带(鼓励患者扶持罩，避免固定带的张力 过高)。(5)选择呼吸机和通气模式。(6)开启和连接呼吸 机。(7)开始应用时用较低压力，吸气压 68 c m H O (1 c m H O=0 0 9 8 k P a)，呼气压4 c m H O。(8)逐渐增加 吸气压至 1 0 2 0 c m H O，直到患者能够耐受的最高压力 或潮气量达到 1 01 5 m L k g，最终以达到缓解气促，减慢 呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为 目标。(9)监测 患者的一般状况、神志、气促、呼吸用力、排痰情况、血氧饱 和度、呼吸机参数 和人机 同步等，经常 检查是 否漏气。(1 0)注意观察是否有不 良反应 的出现并及时处理。实施 过 程 中应 该 特 别 注 意 的问 题 有：(1)重 视 改 善 N P P V的工作条件：实施者的技能和设备条件对 N P P V的成 败均有非常显著的影响。从人员方面来说，通常应该由高 年资的医生负责 N P P V的工作，同时配备具体实施人员(住 院医生或护士)；经常开展相关的学术活动和讨论，不断提 高应用水平。从设备条件来说，应该具备多种人机连接方 法(鼻罩、面罩、接口器等)、N P P V专用呼吸机、基本监护条 件(血氧饱和度、心电和动脉血气分析等)和应急气管插管 设备。(2)N P P V实施地 点 的选择：治 疗 轻度 呼 吸衰竭、无生命危险时，可 以在急诊科和普通病房实施 N P P V。如 果病情较重，应该 及时转入 I C U加 强监 护。对于慢性 呼 吸衰竭患者，经病房或门诊治疗后，可以安排其在家庭长期 应用。(3)连接方法的选择：这是患者与呼吸机连接的通 路。理想的连接方法应该能够提供密封、舒适、低死腔和安 全的连接。尽管目前有不少厂家提供多种连接方法，包括 各种鼻罩、面罩、鼻囊管、接 口器等，但各有优缺点，应该根 据患者的具体情况选用。由于 目前 尚未有 方法预测哪一种 连接方法适合于哪一类患者，所以通常让患者试验性使用 不同的连接方法，通过观察其耐受性和效果来最终选择合 适的连接方法。对 于 C O 潴 留者，应该 特别注 意连接 方法(尤其是面罩)的死腔效应，采用降低死腔的方法可以提高 其降低 P a C O 的效果。(4)治疗时间和撤离方法：N P P V的 单 次治疗持续时 间并没有 明确 的标 准。对于 型 呼吸衰竭 患者，通常采用间歇使用法，每天使用 4 2 0 h；但对于 I 型 呼吸衰竭患者，通常采用持续治疗法，除喝水、进食等以外，持续使用，直至病情缓解”。N P P V的撤离方法有逐渐延 长停机时间、逐渐 降低压力支持水平以及两者联合使用。(5)注意对患者 的指导：由于 N P P V强调患者 的舒 适和需要 患者的合作，对其指导以消除恐惧，争取配合，对提高依从 性具有积极 的意义。如果 患者 能够 自我掌握 连接 和拆 除、懂得发现漏气和纠正方法、了解常见的不良反应和相应的 处理方法，则有利于提高安全应急能力和减少不良反应。4技术和设备的发展 N P P V临床应用的普及，使得相应呼吸机的需求在不 断增加，不少厂家已投入到 N P P V专用呼吸机的研发之中。与常规 的用于有 创 的呼 吸机 相 比，N P P V呼 吸机 的特 点是 提供相对低压力、高流量的吸入气，漏气补偿较好，简单易 用，价格便 宜，但 其监 测报 警功能 较差。近 年来，针对 N P P V使用过程中常遇到的问题，通过不断研发，N P P V专 用呼吸机在下列方面有了较大改进：(1)人机同步：人机同 步是影响患者舒适性 和 通气 效果 的重要 因素，对 N P P V的 有效实施十分重要。新的同步通气技术包括吸气同步和呼 气同步。吸气同步的主要进展是流量触发、容量触发和流 量自动追踪(A u t o t r a c k)，其同步效果优于压力触发。呼气 同步技术的进展主要是引入“阈值与吸气时间相关”和流 量自动追踪方式。近期的一些无创呼吸机还引入了吸气时 间限制的设定，重点是解决漏气导致的吸气时间过长的问 题。(2)漏气补偿和自动调节：通过鼻(面)罩或接口器等 连接的N P P V的缺点之一是其密封性较差，在治疗过程中，几乎难以避免漏气的问题。漏气影响呼吸流量的监测，导 致人机不同步、通气效果降低和患者感觉不适等，是 N P P V 治疗失败和患者不 耐受的最常见原 因。近年来一些新 N P P V呼吸机，引入了漏气补偿机制，通过计算漏气量，实 现 自动调整呼吸流量基线，从而降低漏气对吸气触发和同 步的干扰。(3)压力和流量：对于辅助通气，尤其是压力 支持通气，吸气压力的维持和足够可变的流量是保证辅助 通气效果的重要因素。最近的一些新的 N P P V呼吸机可以 提供的吸气压力增加到 3 0 4 0 c m H O，最大流量达到 1 2 0 2 40 L m i n，也有一些呼吸机能够调节吸气压力上升的时 间。(4)通气模式：随着 N P P V专用呼吸机的发展，一些新 的辅助通气模式，如比例辅助通气(P A V)，压力调节容量控 制通气(P R V C)等也已被引入到小型 N P P V呼吸机中，为临 床应用提供了更多的选择。如何通过严格的临床研究，探 索在不同患者或临床状态下合理选择通气模式，是 目前特 别需要深入探讨 的问题。(5)可调参数 的增 加：早期 的 N P P V呼吸机可以调节的参数不多，通常只能调节吸气压 力、呼气压力、备用的吸气时间和呼吸频率。针对临床需 维普资讯 http:/ 中国实用内科杂志2 0 0 7 年 3 月 第2 7卷 第 5 期 要，新的 N P P V呼吸机增加了吸气触发灵敏度、吸气时间限 制、吸气压力上升时间等参数的可调节功能，以便根据患者 的实际情况进行调整。(6)呼吸参数监控的扩展和完善：部分新的 N P P V呼吸机提供和扩展了呼吸参数的监测和显 示功能，有利于医务人员及时了解辅助通气的情况，便于临 床应用。(7)连接方法的改进：N P P V与有创通气的关键区 别在于连接方法(人机接 口)的不同。理想的连接方法应 该提供密封、舒适、低死腔和安全的人机连接。目前常用的 界面包括鼻罩、口鼻罩、咬嘴、鼻塞和鼻囊管。不同厂家采 用的设计和材料各有其特点，供不同患者选择使用。总的 来说，近年研发出来的新的连接方法，在密封性和舒适性方 面有了一定的进步，但距离临床上的理想状态还有较大的 距离。5 研究发展方 向 N P P V已经成为呼吸支持技术中常用的方法，其临床 应用将会日趋广泛。随着 N P P V专业呼吸机技术的进步和 临床研究的进展，预计其应用指征将会逐步扩大。目前特 别 迫切需要进 一 步探 讨 的 问题包 括：N P P V对 于 A E C O P D 以外的其他疾病的有效性和安全性；合理的应用指征；疗效 判断的标准；N P P V转变为有创通气的指征；选择通气模式 和参数设定的科学依据；更加密封、舒适、低死腔和安全的 连接方法等。此外，对无创通气技术应用的培训教育也迫 在眉睫，使一线医务人员真正掌握好 N P P V技术，对提高其 临床疗效具有重要的意义。参考文献 1 P ans-J e n s s e n E S，C o c k c r o fi D W，C o c k c r o fi D W T h e U Se o f n o n i n-v a s i v e v e n t i l a t i o n i n a c u t e r e s p i r a t o r y f a i l u r e a t a t e r t i a r y C a r e c e n-t e r J C h e s t，2 0 0 4，1 2 6：1 6 51 7 2 2 A me ri c a n Tho r a c i c S o c i e t y，I n t e rna t i o n al C o n s e n s u s C o n f e ren c e s i n I n t e n s i v e Ca r e Me d i c i n e No n i n v a s i v e p o s i t i v e p reu re v e n t i l a t i o n i n a c u t e r e s p i r a t o r y f a i l u re J A m J R e s p i r C r i t C a r e M e d，2 0 0 1，1 6 3：2 8 32 91 3 T i m o thy L，H e n ry K，Ni c h o l a s S A c u t e a p p l i c a ti o n s o f n o n i n v asi v e p o s i ti v e p r e s s u re v e n t i l a t io n J C h e s t，2 0 0 3，1 2 4：6 9 9 7 1 3 4S t e f ano N，P i e r o C C a u ses o f f ai l u re o f n o n i n v asi v e me c h a n i c a l v e n ti l a t i o n J R e s p ir C a r e，2 0 0 4，4 9(3)：2 9 5 3 0 3 5B ri ti s h T h o r a c i c S o c i e t y S t a n d a r d s o f C a r e C o m mi t t e e N o n i n v a s i v e v e n ti l a t i o n i n a c u t e res p i r a t o ry f ai l u re J T h o r a x，2 0 0 2，5 7：1 9 2 2l 1 6 E l l i o t MW，C o nfal o n i e r i M N a v a S Wh e re t o p e r f o r m n o n i n v asi v e v e n ti l a ti o n?J E u rR e s p i r J，2 0 0 2，1 9：1 1 5 91 1 6 6 7 N a v ale s i P，C o n t i G，N a v a S T i me o f n o n i n v asi v e v e n t i l a t i o n J I n t e n s i v e C a r e Med，2 0 0 6，3 2(3)：3 6 1 3 7 0 8 H e s s D R Th e e v i d e n c e f o r n o n i n v asi v e p o s i t i v e-p r e s s u re v e n t i l a ti o n i n t h e P t r e o fp a t i e n t sw i th a c u t e r e s p i r a t o ry f a il u r e：a s y s t e ma ti c r e vi e w o f the l i t e r a t u r e J R e s p i r C a r e，2 0 O 4，4 9(7)：8 1 0 8 2 9 。i 睁 囊 簿 3 33 文章编号i l 0 0 5 2 1 9 4 1 7 l o 5 0 3 3 3 一 死腔气体置换技术及其进展 解 立新 中翻分类号】R 5 【文|_ I椽拳码l A=r 一 解 立新，副主任 医师，副教授 硕士研 究生导 师。现任解放 军总 医院呼吸科 副主任。兼任 中华医学会 呼吸 病 学 分 会 I C U 与 临 床呼吸 生理学组委 员 全 军呼吸病 学会 I C U 学组 副组长。以第一申请人先 后 获得 国 家 自然 科 学基 金、军队 面上基 金 和 解放 军总 医院 创 新 基 金 的 资 助，并作为主要研究人 员 参加了多项国家及军队重点攻关课题、中欧国际合作课题 等。分别以第三完成人获得国家科技进步二等奖 1项和军 队科技进步二等奖1项，以第二完成人获得全军多媒体教 材一等奖 1 项。以第一作者发表中英文论文4 O余篇，作为 副主编编写专著2部，参编专著 5部。主要研究方向为呼 吸危 重症疾病 与呼吸康复的基础 与临床研 究。【关键词】呼吸，人工；死腔气体置换；气管内吹气；死腔内气体吸出；肺保护性通气 Ke y wor d s Re s pi r a t i o n，a r t i fic i a l；De a d s pa c e g a s e x-c h a n g e；T r a c h e a l g a s i n s u fl l a t i o n；As p i r a t i o n o f d e a d s pa c e；Lu ng p r o t e c t i v e v e nti l a t i o n 常规机械通气技术作为救治呼吸衰竭的主要手段已广 泛应用于临床。然而，该技术仍存在一定的局限性并产生 一些副反应，如高平台压导致的肺气压伤，小潮气量通气导 致的高碳酸血症等。因此，寻找其他有效的呼吸支持技术 具有重要 意义。死腔内气体置换(g a s e x c h ang e i n d e a d s p a c e)是近 l O 余年来发展迅速、前景看好的一种机械通气技术，可以在一 定程度上解决小潮气量通气合并高碳酸血症的问题 1-2 。其目的是通过吹人新鲜气体和(或)抽吸出气道内残余气 体，促进患者解剖死腔(声门到气管隆突)内高浓度二氧化 碳重复呼吸气体的置换。在同潮气量通气的条件下，可以 有效地 增加肺泡有效通 气，降低动脉血二 氧化碳分压(P a C O )。目前应用于临床的死腔内气体置换技术主要有 气管内吹气(t r a c h e al g a s i n s u fl l a ti o n，T G I)和死腔内气体吸 作者单位：解放军总医院呼吸科 北京 1 0 0 8 5 3 E-ma i l：x i e l x 3 01 h o s p i t a 1 c o n 1 c a 维普资讯 http:/