解读《无创正压通气临床应用专家共识》.pdf

作者单位:呼吸疾病国家重点实验室(广州医学院第一附属医院),广州 510120通讯作者:陈荣昌,电子信箱:chenrc 指南论坛解读?无创正压通气临床应用专家共识?罗?群,陈荣昌文章编号:1005-2194(2009)11-0994-03?中图分类号:R5?文献标志码:A提要:中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组拟定的?无创正压通气临床应用专家共识?从总体应用指征、在不同疾病中的应用和在临床实践中动态决策 NPPV的使用等三方面介绍无创正压通气(NPPV)的应用指征及禁忌证,详细介绍 NPPV实施的基本操作程序、呼吸机及相关配件、通气模式选择和常用的通气参数设置、感染的控制和设备安全临床应用相关的问题,并较详细阐述了做好 NPPV 必须重视的问题,是一份面向临床、对实际工作有很好指导性的专家共识。关键词:无创正压通气;专家共识Comm entary on?Consensus Report on Noninvasive Positive Pressure Ventilation?.?LUO Qun,CHEN Rong?chang.StateKey Lab of Respiratory D isease(FirstAffiliatedH ospital of GuangzhouM edical College,Guangzhou 510120,ChinaSumm ary:Consensus reporton noninvasive positive pressure ventilation(NPPV)by Experts PanelofRespiratory Physiol?ogy and CriticalCare,Respiratory Society ofChineseM edicalAssociation depicted the indications and contra?indicationsofNPPV through the aspects of general indications,application in different etiologies and dyna m ic decision(trial and eval?uation)strategy.The application procedure,selection of ventilator and accessory,ventilation mode selection and parame?ters setting,infection control procedure aswell as equipment safety were described in detai.l The i mportant issues relatedto successful application ofNPPV were also addressed in detail in the consensus report.It is a clinically oriented andpractical consensus report thatwillbe helpful for clinical practice.K eywords:noninvasive positive pressure ventilation;consensus report?陈荣昌,教授、主任医师、博士生导师。现任广州呼吸疾病研究所副所长。兼任中华医学会呼吸病学分会常委兼秘书,中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组组长,广东省医学会呼吸病学组副主任委员等职务。担任多家国家级杂志的副主编和编委。先后发表论著 60余篇,参与 10余本专著的编写,曾获得国家科技进步奖二等奖、三等奖,中华医学科技进步一等奖,广东省科技进步一等奖等。获得卫生部突出贡献中青年专家、全国抗击 SARS先进个人等称号,享受国务院特殊津贴。无创正压通气(NPPV),是近 20年来机械通气的重要进展之一,已经成为治疗或抢救呼吸衰竭常用和有效的方法。为指导和规范 NPPV的临床应用,2001年以后,美国胸科学会、英国胸科学会等先后制定了临床应用指南 1-2。中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组也于2002年在?中华呼吸和结核杂志?上发表了?无创正压通气临床应用中的几点建议?3,旨在指导临床医务工作者合理应用 NPPV。随着临床应用和研究资料的积累,近年来NPPV 的临床应用有了长足的进步。专家组经过讨论后,在?中华结核和呼吸杂志?2009年 32卷第 2期发表了?无创正压通气临床应用专家共识?(以下简称共识)4,期望推动我国 NPPV 临床应用水平的提高。共识包括两个部分,第一部分是 NPPV 应用指征和禁忌证,第二部分 是NPPV 的实施及其相关的问题。共识将研究发展历史、相关机制等问题淡化,而对临床应用相关的问题进行较详细的叙述,充分体现其面向临床的特点。1?关于 NPPV应用指征方面NPPV 治疗的成败不仅与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病及其发展趋势、感染的严重程度、对治疗的反应、患者的总体健康状况(是否存在多器官功能损害等)、自我保护能力(尤其是神志和痰液清除能力)等多种因素相关,也受到应用者的经验和治疗单位人力设备条件、患者或家属的意愿和经济承受能力等因素的影响,所以目前 NPPV 的应994Chinese Jour nal of Practical InternalM edicine?N ov.2009 Vo.l 29 N用指征尚无统一标准。正如气管插管有创通气的应用指征一样,如果希望通过几个简单的生理学数据来主导临床工作,显然无法达到目的。共识分别从总体应用指征、NPPV在不同疾病中的应用和在临床实践中动态决策 NPPV 的使用 3个层面来论述 NPPV的应用指征,期望能够给临床医师贴近临床的指导意见。1?1?关于总体应用指征?共识建议从 NPPV 的临床切入点掌握 NPPV的总体应用指征(见图 1)4。总的来说,在单纯氧疗与有创通气之间,NPPV 提供了?中间?或?过渡性?的辅助通气选择,特别适合于早期、无紧急气管插管指征的呼吸衰竭的治疗。在没有达到气管插管指征的呼吸衰竭患者中,通过早期干预,避免发展为危及生命的呼吸衰竭,从而减少气管插管的需要;在已经气管插管有创通气的患者中,当基础病和呼吸衰竭均已经明显改善并达到一定的条件(详见共识)时,序贯 NPPV 治疗有助于早期拔管。然而,这种?过渡性?辅助通气应该覆盖多大的范围?如何合理评估病情的严重程度?如何合理选择 NPPV或有创通气?尽管共识中提出了 NPPV 应用的参考应用指征,但临床上应用时需要根据具体的情况来决策。总的来说,NPPV提供了氧疗和有创通气之间的?中间或过渡性?的治疗选择。共识中的 NPPV总体的应用指征可以作为临床选择应用的参考,但不应该是束缚和限制。图 1?无创正压通气的临床切入点1?2?关于在不同疾病中的应用?由于呼吸衰竭的病因众多,其病理生理学变化也有较大的差异,因此,共识强调NPPV 在不同基础疾病的患者中应用的价值有较大的差异。根据研究依据的强度将 NPPV 在不同基础疾病中应用的依据水平分为 A、B和 C级别。在 AECOPD、脱机(AE?COPD)、心源性肺水肿和免疫功能受损者出现呼吸衰竭时,应用的依据水平为 A级,而其他疾病导致的呼吸衰竭的依据水平均为 B或 C级。这些差异可能来源于疾病导致呼吸衰竭的机制、疾病的严重程度和发展规律(自限性或逐渐进展)等方面的差异,也有可能来源于研究的深入程度的差异。而且,推荐的依据水平是根据研究结果的总体效应,而具体到每个患者,是否能够从 NPPV 治疗中获益,取决于具体的临床情况。如何根据基础疾病的情况指导临床选择应用 NPPV治疗,共识中比较详细介绍在每种疾病中NPPV 应用研究的情况和应用的指征。在?Chest?发表的关于 NPPV在重症监护中应用的继续教育的文章中,也强调基础疾病在 NPPV 选择应用中的作用 5。其核心的观点是,在 A级依据的基础疾病中,如果没有 NPPV 应用的禁忌证,应该将 NPPV 作为首选的机械通气方法。而在 B或 C级依据的基础疾病中,应该在临床情况比较适合 NPPV 治疗时才选用。而且,应该密切观察治疗后的反应和做好有创通气的准备。总的来说,不同的基础疾病对 NPPV 治疗的成功率有明显的影响,在不同的基础疾病中的选择应用应该有不同的标准(具体内容参考共识)。1?3?关于动态决策 NPPV 的使用?由于 NPPV 的应用缺乏公认的统一指征和成败预测指标,还受到众多因素的影响。因此,共识推荐采用?试验治疗-观察反应?的策略(动态决策),具体的工作和决策流程参阅共识。其核心内容是,对于呼吸衰竭患者,如果没有 NPPV 禁忌证,就可以尝试应用 NPPV,观察治疗后的变化来决定是否继续应用。此策略更加切合临床工作实践,有助于灵活掌握 NPPV 的临床应用。采用此策略的关键在于,如何判断 NPPV 治疗有效与无效?如果不能及时判断 NPPV 治疗失败,有可能导致?延误气管插管时机?。在此共识中指出,NPPV 失败的指标如下:(1)意识恶化或烦躁不安;(2)清除分泌物障碍;(3)无法耐受连接方法;(4)血流动力学指标不稳定;(5)氧合功能恶化;(6)CO2潴留加重;(7)治疗 1 4 h后如无改善,PaCO2无改善或加重,出现严重的呼吸性酸中毒(pH值 7?20)或严重的低氧血症(F i O2?0?5,PaO2?8 kPa 或氧合指数 120 mmHg)(1 mmHg=0?133 kPa)。应该注意的是,上述治疗失败的指标的循证医学研究的依据并不充分。也不清楚在不同的临床情况(如基础疾病的差异、感染严重程度的差异、基础疾病是否得到有效控制等)下上述指标是否同样合适。因此,综合临床评估的基础上参考上述指标来把握是否应该继续使用 NPPV 或改为气管插管有创通气。2?关于 NPPV的实施及其相关的问题本共识中,此部分增加了较为详细的内容,充分体现其面向临床和指导实践的特点。此部分包括:基本的临床操作程序、呼吸机及相关配件的选择、通气模式选择和常用的通气参数设置、常见不良反应与防治、感染的控制与设备安全和做好 NPPV需要重视的问题等 6个方面的内容。2?1?关于基本的临床操作程序?共识明确提出分步执行的临床操作程序(详见共识)。依据程序的操作是提高耐受性和疗效的重要措施。当然,不同的参考文献的操作程序略有差异,需要根据临床具体情况适当调整。在掌握操作程序方面,需要重视下列的问题。(1)患者教育是容易被忽视的问题:教育应该贯穿在整个治疗的过程中,反复多次的教育、针对患者的感觉和提出的问题进行教育等。如果患者能够理解治疗的目的,治疗过程中正常的感觉,掌握连接和拆除的方法,能够发现漏气等的问题,显然有助于提9952009年 11月第 29卷第 11期?中国实用内科杂志高疗效、依从性和安全性。(2)连接方法的选择和佩戴过程很重要,这是治疗成败的关键因素之一。由于目前尚没有研究的数据支持在?什么样的?患者中首选?什么样的?连接方法,所以共识中建议?提供不同大小和形状的连接器供患者试用?。佩戴过程需要重视的 2个问题:其一是保证氧气的供给;其二是避免高的气道内压力。因此,共识中强调在吸氧状态下佩戴面罩或接口器,暂时不连接呼吸机或将 呼 吸 机 调 节 为 CPAP 4 5 cmH2O(1 cmH2O=0?0098 kPa)。当然,治疗过程中经常检查和调整固定头带的松紧度合适也是重要的操作步骤。(3)通气参数的初始化和适应性调节:是指开始连接患者时的通气参数(压力)应该比较低,让患者逐渐适应 NPPV 的治疗。然后逐渐增加吸气压力的支持,直到达到足够的辅助通气的效果。尽管这一操作过程的研究依据并不多,但临床实践的经验是非常支持此程序的。(4)关于?密切监测?的问题:指南中提出了临床、生理学和呼吸机 3个方面的监测指标,应该根据患者的情况选用,而不是每个患者都套用所有的指标。监测过程最终的目的是保证患者的生命安全和判断 NPPV治疗是否有效。所以,应该根据患者的实际情况,选择监测的强度,满足上述的要求。2?2?关于呼吸机及相关配件的选用?这是不少新开展NPPV治疗的单位经常提出的问题。共识中对比论述了不同呼吸机的优缺点,强调临床工作者需要根据实际情况选择,用好每种呼吸机的长处,避免其不足。总的来说,由于专用的无创呼吸机对漏气的补偿能力较好,目前临床上最常用。共识中还对呼吸机性能相关的参数,如吸气触发、呼气切换、吸气的压力、流量、气道湿化以及氧气调节等问题进行了阐述,同时,列出 NPPV 呼吸机的基本要求,以便指导临床医务工作者合理选用 NPPV 治疗呼吸机。2?3?关于 NPPV通气模式选择和常用的通气参数设置的问题?这也是 NPPV 治疗过程中每次都需要面对的问题,但这方面的循证医学研究的报道不多,难以形成有依据的共识。共识中根据临床应用报道和有限的循证医学研究的数据,建议 对于?型呼 吸衰竭主要采用压力支 持通气(PSV)+呼气末正压(PEEP)(所谓的 BiPAP 通气);而对于?型呼吸衰竭,可以选用持续气道内正压(CPAP)或 Bi?PAP模式。共识中也简单提及一些新的通气模式,如压力调节容积控制通气(PRVCV)、比例辅助通气(proportionalassisted ventilation,PAV)等,但由于缺乏足够的研究依据而无法提出选用的指征,亟待临床应用研究来阐明。关于通气参数的设置又是另一个?每次治疗都需要设置,但又缺乏严格标准?的问题。而且,通气参数与辅助通气效果和患者的耐受性直接相关。共识沿用习惯的设置方法,建议采用?患者可以耐受的最高吸气压力法?。此法的应用有一定的技巧,包括指导患者放松自然呼吸,逐步增加吸气压力支持的水平,观察患者能够耐受后,再次增加吸气压力支持水平,如此重复。有些时候还需要让患者在一个压力水平上适应较长的时间,然后再尝试增加吸气压力(所谓的分段递增)。此方法在多数临床情况下是合适的。当然,也有必要探索有循证医学依据的调节方法。2?4?其他与 NPPV实施和管理有关的问题?共识中同时对常见不良反应与防治、感染的控制与设备安全和做好NPPV 需要重视的问题给出了专家组的建议。在常见不良反应与防治方面,不耐受和治疗失败是重要的问题,其原因包括有疾病本身、患者的因素和治疗操作相关的因素。根据共识的建议分析原因和相应的处理,在适应证合适的患者中多数能够解决耐受性和辅助通气效果的问题。不良反应中最常见的问题是漏气,因此在整个治疗过程中经常检查是否有漏气十分重要。在感染的控制和设备安全方面,在这次的共识中提出了一些建议。但至今尚没有与 NPPV相关的院内获得性肺炎的研究报道。因此,应该将这部分的建议作为一般性的参考意见,而不应该作为有依据的工作指引。在做好 NPPV 需要重视的问题方面,需要特别重视人员培训和队伍建设。NPPV 作为一种医疗技术,操作者的经验和技巧对治疗成败有着重要的影响。受过专门培训者NPPV 治疗的成功率和耐受性明显优于没有受过培训者。此外,探索治疗成功或失败的相关因素,最终建立有效的预测治疗成败的指标,将有助于最大限度地用好 NPPV,避免不适当地应用 NPPV和延误有创通气使用的时机。总的来说,共识是一部面向临床的共 识,应该作 为NPPV 临床应用的工作指引,期望有助于推动我国 NPPV 临床应用水平的提高。参考文献 1 American Thoracic Society.International consensus conferences inintensive care medicine:noninvasive positive pressure ventilationin acute respiratory failure J.Am JRespirCrit CareM ed,2001,163:283-291.2 British Thoracic Society Standards of Care Comm ittee.Non?inva?sive ventilation in acute respiratory failure J.Thorax,2002,57:192-211.3 中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及 I CU 学组.无创正压通气临床应用中的几点建议 J.中华呼吸和结核杂志,2002,25(3):130-134.4 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组.无创正压通气临床应用专家共识 J.中华结核和呼吸杂志,2009,32(2):86-98.5 Garpestad E,Brennan J,H illNS.Noninvasive ventilation for criti?cal care J.Chest,2007,132:711-720.2009-07-27收稿?本文编辑:张建军996Chinese Jour nal of Practical InternalM edicine?N ov.2009 Vo.l 29 N