更新版血液透析血管通路临床实践指南解读.pdf

主国查速渔化星Q Q 璺生且箍垦鲞簋鱼翅h i n 陂J 衄I 赶B l Q Q d 嘶丘c 越i 如。血啦j 乙如螋j 蛆8 蛳。331 指南解读更新版血液透析血管通路临床实践指南解读叶朝阳戴兵中图分类号：R 3 1 8 1 6文献标识码：A血液透析血管通路并发症不仅是血液透析患者的一个主要发病原因，而且是终末期肾病(E S R D)患者系统治疗的一项主要开支。美国肾脏数据系统(U S R D S)估计每个有风险的患者每年因透析管路发病导致的费用接近8 0 0 0 美元。保守的估计，这个数字相当每个血液透析患者总耗费的1 7。因透析管路相关的疾病住院占E S R D 患者住院总天数的2 5，住院费用则达总住院费用的5 0。医疗机构在计划患者人均费用时，估计约有i 3 的E S R D 总费用被用于血液透析血管通路的建立和维护。因此，对E S R D 项目而言，血管通路的维护不仅是保持大量瘘管的血流量，而且是一个患者发病的主要原因，应倍受关注。1 9 9 7 年，美国肾脏病基金会制定了透析质量控制的临床实践指南(D O Q I)，其中血管通路的指南共六大部分3 8 条，内容包括：血管通路建立前患者的评估；监测和维护；感染并发症的预防；并发症的处理：干预的时机；并发症处理：治疗并发症的最佳方法；医护标准的质量。2 0 0 0年补充和更改为肾脏疾病质量控制的临床实践指南(N K F-K D O Q I)，对其中的部分内容作了修改和补充，此后，血管通路指南的实践敦促了美国提出“F i s t u l aF i r s tB r e a k t h r o u g hI n i t i a t i v e(F F B I)”计划，并提出到2 0 0 9 年底，自体内瘘制作使用达到6 5 以上。第一次修改的血管通路指南总体框架和条目无变化，在以后的许多临床实践研究和对瘘管失功的监测的实用性存在一定难度，2 0 0 6 年对指南重新进行较大的第二次修订，以便更加适用于临床。2 0 0 6 年更新的血管通路实践指南分为三大部分，即临床实践指南(C P G)、临床实践的建议(C P R)和通路研究建议。第一部分是具有明确临床循证医学证据的实践指南，该部分包括8 项C P G 如下，制作永久血液透析通路的患者准备，血管通路的选择与制作，自体内瘘和移植血管通路的穿刺以及导管和带皮下埋置盒(P o r t)导管的使用；血管通路失功的检查、监测和诊断性试验自体内瘘并发症的处理移植内瘘并发症的处理留置导管和皮下埋置盒并发症的防渝临床结果的目标。第二部分是相对于上述八个C P G 中的一，一的7 项建议；第三部分对血管通路研究的方向、研究方法、观察指标以及质量控制等作了指导。第一和第二部分内容的亚项数量和原来指南的3 8 条基本接近。可以看出，新修改指南更加明确、补充了一些新内容，更改了一些参数，提出了一些新建议。当然，上述指南制定的基础是国外的文献，主要针对美国临床上存在自体内瘘制作过少，人造血管搭桥使用过多，医保费用太高。况且他们F F B I 的计划到2 0 0 9 年底目标才达到自体内瘘6 5 以上，这在欧洲、日本以及我们国家都是早已达到的要求。因此，我们总体上需要参照K D O Q I 的实践指南，具体情况还需要具体分析，找出适合我们国情、适合本单位情况和医生特长的技术方法，保证患者利益、最大限度减少并发症和医疗费用。本文主要解读第一部分。第一部分血管通路临床实践指南(C P G)C P Gl 制作永久血液透析通路的患者准备适当的计划有助于患者在合适的时机采用永久性动静脉内瘘开始透析治疗。C P G I 1对C K D4 期的患者，应当告知肾脏替代治疗的方式，以便及时转诊到合适的治疗模式，必要时制作永久性透析通路(A)。C P G I 2对C K D 4 或5 期的患者，适合于制作血管内瘘的前臂和上臂静脉应当不要做静脉穿刺、静脉插管，锁骨下或外周静脉不要作长期化疗或输液导管(P I C C)(B)。C P G I 3患者在开始透析时具有功能良好的永久性内瘘(B)C P G l 3 1 预计开始透析前至少6 个月制作内瘘，这作者单位：2 0 0 0 0 3上海，第二军医大学长征医院肾内科全军肾病研究所 万方数据332 主垦鱼邃登丝2 Q Q 鱼堡鱼旦箍璺鲞筮鱼塑啦s I Q u m a lQ B l 凶d 叫自c a l i，且1 n 金1 2 蚀k L 墨脚样有助于评价或修复内瘘以便确保有功能的内瘘适支持性材料与普通人造血管移植有什么差异(A)。合开始透析。虽然既往多采用聚四氟乙烯(P T F E)材料血管，其他C P G l 3 2 移植血管内瘘在大多数情况下，至少在材料(如聚脲乙烷一P u)和生物导管(牛血管)近来观察预计开始透析前3 6 周制作，尽管有些新的移植材结果相似(B)。在内瘘制作后患者上肢肿胀无法因上料可以在手术后可以立即穿刺。肢情况解释、或者持续2 周以上，应当采用血管成像C P G l 4 制作血管通路前需要对患者情况进行评估，评价，或其他非造影性检查评估中央静脉(B)。包括病史和体检，上肢动脉和静脉的多谱乐超声检C P G 2 4 导管和皮下埋置盒装置带涤纶套隧道导管查，尤其是既往有中央静脉插管史和起搏器的患者和皮下装置导管的最佳插入部位是右颈内静脉，其需要评价中央静脉通畅情况(A)。他入路可考虑右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静C P G2 血液透析通路的选择和制作脉、锁骨下静脉、股静脉和跨腰静脉以及肝静脉进入C P G2 1 肾衰竭患者采用血液透析作为最初的肾脏中央静脉。锁骨下静脉只在无其他部位可用时采用替代治疗时，最好采用下列瘘管制作顺序：(A)。中心静脉导管尖的位置最好有影象学定位。C P G2 1 1最佳选择自体内瘘，腕部桡动脉一C P G3 自体内瘘和移植血管通路的穿刺以及导管和头静脉内瘘，肘部肱动脉一头静脉内瘘，转位肱动脉一皮下埋置盒(P o r t)导管的使用(B)。贵要静脉内瘘(A)。C P G 3 1所有通路使用操作都要严格按无菌技术操C P G2 1 2 其次选择人造血管或生物材料移植内作。瘘，包括：前臂袢型移植血管内瘘、直型搭桥内瘘、C P G 3 2内瘘的成熟和穿刺要求所有内瘘必须成熟上臂搭桥内瘘，以及前胸壁或“项链”式血管移植，使用，减少穿刺渗漏形成血肿风险，以便达到处方的或者上肢血管全部耗竭后采用下肢内瘘或搭桥(B)。血流量要求；当瘘管满足“6 原则”特性时(流量C P G 2 1 3 尽量避免采用长期导管临时导管应当6 0 0 m l m i l q，直径 0 6 c m，皮下深度 0 6 c m，)只用于急性透析和住院患者短期留置，无涤纶套股血管边界清晰可见，瘘管就可以使甩瘘管侧肢体通静脉导管只用于卧床患者(B)。长期导管和带皮下装过锻炼促进内瘘成熟；置盒的导管考虑用作永久通路，导管要求能够达到C P G 3 3 人造血管内瘘应当在术后2 周以上，当手臂理想血流量，导管选择应当根据当地经验、使用目的肿胀消退，可触到血管走行再开始穿刺。PU 材料和费用考虑。长期导管不要留置在有等待成熟的瘘人造血管至少术后2 4 h 后，肿胀消退可触到血管走行管同一侧。才能穿瓤为避免假性动脉瘤形成，在穿刺部位需要特别需要注意：对于今后考虑肾脏移植的患者旋转穿刺针。避免在同侧股静脉留置导管，对于考虑在胸壁行搭C P G 3 4 透析导管和带P o r t 导管使用：所有类型导桥手术，应当做M R A 动脉和静脉血管造影，评价中央管都要严防感染，按下列措施执行。静脉情况。每次透析时检查导管出口和皮下埋置盒穿刺点C P G 2 1 4 对于初次内瘘失功能后，尽量争取自体皮肤有无感染，有经验的医务人员检查确认无感染内瘘重建。后再连接导管；每次透析需要更换敷料，使用透气C P G 2 1 5 儿童患者的瘘管制作也遵循上述次序，特纱布和透明的胶带；使用无菌操作技术包括工作人殊情况参见其他相关指导。员和患者带口罩，导管的每次接卸和包扎护士带手C P G 2 1 6 腹膜透析患者出现腹膜功能衰竭，考虑套(A)。制作备用瘘管，再评估需要个体化，如果腹膜透析患C P G4血管通路失功的检查、监测和诊断性试验者很快失功(参见P D 指南)，应当参照C P G l 类似C K D 4前瞻性监测瘘管血流动力学上明显的狭窄，结期患者准备瘘管。合纠正解剖学上的狭窄，可以提高瘘管的通畅率，C P G 2 2 自体瘘管在出现静脉回流道狭窄时，选择减少血栓的发生率。建议有计划地检查监测瘘性阻断主要静脉侧枝，可以促进瘘管的成熟。管，定期评价瘘管的临床参数和透析充分性。透析C P G 2 3 移植物内瘘选择合成材料或生物材料应当充分性测定的临床资料应当收集和保管好，工作人根据外科医生经验和爱好，合成或生物血管应当根员随时可用，作成表格，追踪保管在各个中心，作据当地经验、技术水平和费用考虑(B)。没有证据为质量保证改进计划(Q A C Q I)的一部分。表明人造血管两端不同直径、厚壁与薄壁、血管外C P G 4 1 一般体检由有经验和资格的人员检测自体 万方数据生国鱼速渔丝窒Q 鲤生鱼旦筮璺鲞箍鱼翅血i n s j Q 如1 a lo B l o Q d 叫丘c a t i 姐。血n 1 2。2 Q Q 殳。1 8。N Q 6333 瘘管和搭桥内瘘至少每月一次(B)。C P G5 3 预防性经皮球囊扩张血管成形术(P T A)的C P G 4 2移植血管的监测下列技术均可以用于人指征无论是静脉流出道或动脉流入道的狭窄大于造血管狭窄的监测：最好的是瘘管内流量测定，表l5 0，伴有临床上或生理学的异常，都应采用P T A 或方法中任意一种均可，需要连续测定并分析趋势。也手术修复。异常表现包括流量减少、静态压力增加、有采用传感器技术在透析机上直接测定。较好的方瘘管再循环影响透析充分性或者有异常体检发现。法是体检发现上肢持续肿胀，侧枝静脉可见，拔针C P G5 4狭窄以及用于检测狭窄的临床参数，在后出血时间延长，移植血管的搏动或震颤发生变化。手术干预后应当恢复至可接受的最低范围内；瘘管动态静脉压监测不可靠。血栓摘除术应当在发现血栓形成后尽可能早地实行，当然，血栓在形成几天后也可以成功摘除。表1透析瘘管的流量测定方法多谱勒超卢波定量彩色流速成像(D D U)磁共振血管造影成像(脓A)可变流速多谱勒超声波(V F D U)超声波稀释法(U D T)C r i t-L i n eI I I 超滤光稀释法(0 A B F)C r i t-L i n eI I I 直接经皮测定法(T Q A)葡萄糖单次输注法(G P T)尿素稀释法(U r e a D)差异传导法(H D MG 锄b r e)在线透析法(D DF r e s e n i u s)C P G 4 3 自体内瘘的监测最佳方法：直接瘘管流量测定，体检发现上肢肿胀，出现侧枝循环静脉，拔针后出血时间延长，瘘管的搏动或流出道震颤发生变化；多普乐超声(A)。可用方法：采用非尿素稀释法测定再循环，直接或间接测定静态静脉压(B)。C P G 4 4 评价诊断和治疗的时机(A)我们不要孤立地看待某一次异常值，结合所用检测技术，动态分析测定参数将更加有利于发现瘘管异常；任何一种监测方法发现持续的参数异常，应当立即采用血管成像检查；当移植内瘘流量 6 0 0 m l m i n，自体内瘘 O 5 时移植内瘘的动脉端静态压力比 0 7 5 时，要及时采取干预措施。C P G5自体内瘘并发症的处理对失功能瘘管的恰当干预可以延长瘘管的使用时间。C P G5 1 在瘘管建立后的早期(前6 个月内)出现的问题应当予以适当重视。手或肢体的持续肿胀需要仔细检查，矫正潜在的病理异常；定期安排计划检查早期瘘管失功情况，尤其是延迟成熟的瘘管，患者应当在手术后6 周内开始评估。C P G5 2 出现下列情况必须对瘘管进行干预瘘管流量不能达到处方透析需要的血流量；血流动力学改变显著的静脉狭程初次内瘘假性动脉瘤形成，影响动脉瘤的动脉瘤后狭窄；以及瘘管肢体缺血。C P G5 6对于有可能缺血的造瘘患者，需要有规律评价缺血情况；患者一旦有缺血的新情况发现，需立即转诊给制作瘘管的外科医生。C P G5 7初次自体内瘘感染罕见，应当象对待亚急性细菌性心内膜炎一样，抗生素治疗6 周，在败血症血栓形成时需要外科切除。C P G6 适时处理和治疗移植内瘘并发症可以改进血管通路的功能和使用寿命C P G6 1肢体水肿术后肢体水肿超过2 周的患者必须接受血管成像检查(包括稀释离子型造影)，以评价中央静脉通畅情况，中央静脉狭窄的最好治疗办法是P T A，下列情况考虑使用支架：血管成型术后急性弹力性静脉缩窄(狭窄 5 0 9 6)，3 个月内狭窄复发。C P G6 2出现下列皮肤表面完整性改变情况，需要紧急评估预示移植物破裂风险的指征：异常结痂形成；自发性出血证据；假性动脉瘤迅速增尢移植物材料严重变质。C P G6 3移植血管修补修复的适应证：出现下列情况，移植物血管严重变质或假性动脉瘤形成应当修复：穿刺点局限于个或多个大的假性动脉瘤；假性动脉瘤威胁表面皮肤的存活情况；假性动脉瘤有症状(如疼痛、跳动感)；有感染表现。C P G6 4 无血栓的移植内瘘狭窄的处理如果病变造成血管腔直径减少大于5 0，以及伴有下列临床或病理学异常，A V G 伴发的狭窄需要采用血管成型术或外科手术修复。体检异常发现；A V G 内流量 6 0 0 m l m i n，移植物静压升高。C P G6 5无血栓的移植内瘘狭窄处理后的预后：在A V G 狭窄成型术或手术修复后，各单位应当检测瘘管的初级通畅率，合理的目标如下：血管成型术：病变部位治疗后残余狭窄小于3 0，用于检测狭窄的临床或生理学参数应当恢复到最低正常范围；术后6 个月的初级通畅率达到5 0。外科手术修复后指标：用于检测狭窄的临床或生理学参数应当恢复 万方数据334 主国查渡塑丝星鲤坌生曼月差垦鲞筮曼期C b i n 益皿衄a lQ B 1 0 Q d 血d 丘c a 圭i 蚀血n 1 2。2 蚀幺1 墨。盎I Q。矗到最低正常范围；术后1 年的初级通畅率达到血培养结果，抗菌治疗结束后1 周需复查血培养；5 0。皮下装置导管感染需全身使用抗菌素和装置内灌C P G6 6 如果同一部位病变在3 个月内实行血管成注，并参考厂家要求处理。型术2 次以上，患者应当考虑采取外科手术修复。如C P G8临床结果的目标：血管通路管理列入血液果血管成型术失败，下列情况下考虑采用支架外科透析质检的标准，要求维持性透析患者内瘘至少无法实行的病变，外科禁忌证者，血管成型术引起的6 5，长期导管使用小于1 0，长期导管要求使用3 个血管破裂。月以上；前臂直型血管搭桥失败率 1 5，前臂袢型C P G6 7 血栓及其相关狭窄的治疗各单位如何确血管搭桥失败率 1 0，上臂血管搭桥失败率 5，定经皮血管成型术、取栓或外科手术取栓修复血管长期导管流量 3 0 0 m l m i n 的导管 5；对于瘘管内瘘，完全取决于透析中心临床医生的经验。A V G 血的并发症：内瘘血栓 0 2 5 患者年，内瘘感染在使栓的治疗尽可能快以便减少临时性插管的使用；A V G用期 3 年；移植血管血栓发生血栓的血管成型术或外科手术治疗，大多数患者采率 0 5 患者年，移植血管在使用期感染发生率 2 年，P T A 后通畅率 4 月。也可以在门诊手术；最理想的办法是，在术中对A V G导管相关感染3 个月小于1 0，1 年 5 0，插管的所和静脉回路做造影检查；狭窄通过成型术或手术修有累积并发症(气胸、血胸、纵隔血肿和局部大血肿)复；干预手术后的A V G 异常的监测指标恢复到正常范 5 0(术后残围内。余狭窄 5 0；C P G6 8A V G 血栓治疗后的预后要求术后临床成搭桥血管内瘘手术修复术后9 0 或P T A 术后8 5 至少功率应大于8 5，临床成功的标准是术后至少完成l能够血液透析1 次。次血液透析；经皮成型血栓摘除术后，3 个月的初级总之，N K F K D O Q I 指南对临床血管通路的选通畅率达到4 0；外科血栓摘除术后，初级通畅率6择、制作、并发症处理与维护，以及质控指标要求，个月达到5 0，1 年达到4 0。都有很详细的指导，是必须遵循的普遍原则，但是，C P G6 9A V G 感染的治疗移植物瘘管表面感染的其中自体瘘管使用率的要求是很低的，2 0 0 9 年的目治疗按照下列方法处理：首次使用抗生素要覆盖G+标也不高，我们必须根据国内临床特点，结合本单位菌和G 一菌，后续治疗根据培养结果决定，切开引的技术专长，很好选择应用，以谋求患者的最大利益流可能有益；移植物瘘管深部感染必须采用抗生素和最低的医疗支出，更好为临床工作服务。恰当治疗，并切除感染的移植血管。C P G7留置导管和皮下埋置盒并发症的防治谬考文献导管血流量小于3 0 0 m l m i n，或泵前动脉压小【1 N K F D O Q Ic l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e sf o rv o。l a rA c。e s s于一2 5 0 m m H g，认为导管功能不良，但儿童或小体：N F K D O Q IA I(D1 9 9 7，3 0：s 1 5 0 1 9 L重患者可以降低标准；下列方法可以用于导管或皮 2 I I lN I(F K D O Q IE l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e sf o rV o s c u l a r下装置失功的处理：导管重新定位、腔内滴注或保A c c e s s：U p d a t e2 0 0 0 A J K D，2 0 0 1，3 7：s 1 3 7 一s 1 8 1 留溶栓药物，必要时更换导管。导管感染除了出口 3 N K F 一D O Q l。1“1。8 19 r a c 1 0 8G“1 6 8 1 1 n e 8a“o。1 1“1。8 1部位感染，其余均需要静脉滴注抗菌素，先用抗怀P 2 0 0 r a c 6 t i 4 c 8 e：=“执1 0 n2 0 0 6：U p 执8 8：v 8 8。“1 a rk u 8 8，啪疑感染菌的抗菌素，培养后用针对性的抗菌素，如果治疗7 2 h 效果差，尽可能更换导管，不需要等待(本文编辑：王丽萍)万方数据更新版血液透析血管通路临床实践指南解读更新版血液透析血管通路临床实践指南解读作者：叶朝阳，戴兵作者单位：第二军医大学长征医院肾内科,全军肾病研究所,上海,200003刊名：中国血液净化英文刊名：CHINESE JOURNAL OF BLOOD PURIFICATION年，卷(期)：2009,8(6)被引用次数：9次 参考文献(3条)参考文献(3条)1.NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendation 2006:Updates:Vasoular 20062.NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Voscular Access:Update 2000 20013.NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for Voscular Access:NFK-DOQI 1997 本文读者也读过(10条)本文读者也读过(10条)1.NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南第三部分预防并发症:感染期刊论文-中国血液净化2007,6(6)2.戴兵.叶朝阳 更新版血液透析血管通路临床实践建议及研究方向解读期刊论文-中国血液净化2009,8(9)3.NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南第五部分并发症的处理:治疗并发症的合适措施期刊论文-中国血液净化2007,6(7)4.NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南第二部分血管通路的监测和维护期刊论文-中国血液净化2007,6(6)5.NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南第一部分建立通路前对患者的评价期刊论文-中国血液净化2007,6(6)6.叶朝阳 血透血管通路临床实践指南中的并发症防治解读会议论文-20087.NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南第四部分并发症的处理:何时处理期刊论文-中国血液净化2007,6(7)8.陆石.张金元 透析血管通路与2006美国最新指南会议论文-20089.NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南第六部分护理质量标准期刊论文-中国血液净化2007,6(7)10.叶朝阳.林曰勇.YE Zhao-yang.LIN Yue-yong 血液透析血管通路的研究与应用进展期刊论文-中国血液净化2009,8(7)引证文献(9条)引证文献(9条)1.谭君.李红 肘部动静脉内瘘应用于血液透析存在的护理问题及对策期刊论文-当代护士(学术版)2012(2)2.吉雅菲 血液透析应用动静脉内瘘术治疗失败的原因及对策期刊论文-中国实用医药 2011(33)3.夏建美.叶雪萍 动静脉内瘘血流量不足的原因分析与护理期刊论文-河北医药 2011(19)4.贺新伟.王建梅.吴虹 右侧颈内静脉临时导管尖端断裂1例期刊论文-中国现代医生 2011(36)5.张芳.叶雪萍 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