蔡莉莉支气管哮喘0800.doc

莆田市城厢区灵川镇中心卫生院
病 历 记 录
科别： 儿科 床号： 1013 住院号： 14527
姓名： 蔡莉莉 籍贯： 福 建 省 莆 田 市
性别： 女 地址： 城厢区东海镇蔡厝村431号
年龄： 14岁 工作单位： 无
婚姻： 未婚 入院时间： 2011 年 06 月 22 日 09:50
民族： 汉族 病史采集时间： 2011 年06 月22日09:50
职业： 学生 病史陈述者： 患儿班主任 可靠程度： 可靠
过敏史： 未发现 记录时间： 2011 年 06 月 22 日 13:00
主诉：突发意识不清，伴面色苍白、大汗淋漓1小时。
现病史：代诉缘于入院前1小时于课间休息时突然出现意识不清，呼之仅能哼哼应答，伴面色苍白、大汗淋漓、肢端冰冷、呼吸浅快，全身皮肤出现大量红色隆起皮疹，无渗出、破溃。无咯血、恶心、呕吐、偏侧肢体无力、口角歪斜、双眼上吊、四肢抽搐、大小便失禁等，当地村医，测得血压85/45mmHg，经静脉注射“葡萄糖酸钙10ml”神志未转清，遂呼叫本院。持续约10余分钟后神志转清，诉胸闷、气喘、疲乏无力、全身奇痒难忍，无言语含糊、肌肉酸痛、遗忘等。本院急救肌注“地塞米松5mg ” 拟诊“过敏性休克、支气管哮喘”后收入本科。自发病以来，患儿精神稍疲，饮食未进，大小便未解，体重无明显下降。（近期学校正在装修）。
既往史：自幼“哮喘”，不规则药物治疗，症状可缓解，但病情反复发作。否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”、“菌痢”等传染病史。否认食物药物过敏史。无输血史。无手术和外伤史。
个人史：足月顺产，第1胎第1产，出生时无窒息史， 1岁半会走路，2岁时说话叫爸妈，稍后可发双节音。母乳喂养，按时添加辅食，现在西厝中学就读，学习成绩中等，体格及智力发育与同龄儿相仿，按时预防接种。无外地久居史。
月经史 ：13 3-5/29 2011-06-15，量中，色红，无痛经，白带少。
家族史：父母均体健，家族中其他成员无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及“高血压、糖尿病、哮喘”等遗传倾向性疾病病史。
体格检查
T36.3℃ P78次/分 R21次/分 BP90/50mmHg
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病 历 记 录 续 页
姓名： 蔡莉莉 科别： 儿科 床号： 1013 住院号： 14527
发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作，本院急救车送入院。面色较苍白，全身可见大量红色风团，密集分布，有的融合成片，无渗出、破溃，按之退色，皮肤湿冷。双侧耳前、耳后、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、腹股沟等处浅表淋巴结未触及。头颅无畸型。眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，眼球无突出，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性及血性分泌物。鼻无畸形,鼻腔通畅，未见脓、血性分泌物。口唇较苍白、紫绀，牙龈无肿胀、渗血，伸舌居中，咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛。双侧呼吸运动对称，两肺呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，两肺下界无法配合检查，双肺呼吸音增强，可闻及大量哮鸣音和中等量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖博动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及心前区震颤，心界无扩大，心率78次/分，心音正常，律齐，P2> A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。脉率78次/分，律齐，未闻及水冲脉及股动脉枪击音。腹平坦，未见胃肠型及腹壁静脉曲张。腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无畸形,直肠指检未触及包块,指套无染血。脊柱四肢无畸形，活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无浮肿。腹壁反射、腱反射正常，巴氏征、克氏征、布氏征阴性。
辅 助 检 查
暂缺。
初步诊断：1过敏性休克
2支气管哮喘
记录者： 蔡志宗
入院诊断：1过敏性休克
2支气管哮喘
记录者： 蔡志宗

莆田市城厢区灵川镇中心卫生院
病 历 记 录 续 页
姓名： 蔡莉莉 科别： 儿科 床号： 1013 住院号： 14527
2011-06-22，12：00
首 次 病 程 记 录
患儿蔡莉莉，女，14岁。以“突发意识不清，伴面色苍白、大汗淋漓1小时。”于2011.06.22 09：50收入院。
病例特点：
（1）患儿，女，14岁。
（2）突发意识不清，伴面色苍白、大汗淋漓1小时。
（3）既往史：自幼“哮喘”，不规则药物治疗，症状可缓解，但病情反复发作。否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。
（4）体格检查：T36.3℃P78次/分R21次/分BP90/50mmHg神志清楚，面色较苍白，全身可见大量红色风团，密集分布，有的融合成片，无渗出、破溃，按之退色，皮肤湿冷。胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛。双侧呼吸运动对称，两肺呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，两肺下界无法配合检查，双肺呼吸音增强，可闻及大量哮鸣音和中等量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率78次/分，心音正常，律齐，P2> A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。
拟诊讨论：患儿14岁，女性，出现血压下降、意识不清，伴面色苍白、肢端冰冷、大汗淋漓、呼吸浅快的休克表现。查体：面色较苍白，全身可见大量红色风团，密集分布，有的融合成片，无渗出、破溃，按之退色，皮肤湿冷。双肺呼吸音粗，双肺呼吸音增强，可闻及大量哮鸣音和中等量湿啰音。结合患儿自幼患“支气管哮喘”，多年来反复发作。近期学校正在装修。考虑过敏性休克、支气管哮喘。
鉴别诊断：1、体质性低血压：多发生于年轻女性，体质较瘦弱者，低血压可长期或终生存在，有时可有类似心脏官能症的表现。2、特发性体位性低血压：常于晨起出现低血压，站立时可有不同程度的脑缺血症状。出现晕厥症状时，多不伴面色苍白、恶心、出汗、心率改变等，具有与体位无关的自主神经损害的表现。晚期可出现椎体外系受损表现。3、继发性体位性低血压：多见于年轻女性，发作常有一定的
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姓名： 蔡莉莉 科别： 儿科 床号： 1013 住院号： 14527
诱因，前驱症状明显，常有面色苍白、出汗、恶心、心率增快等，仅发作时血压偏低，但发作后无明显体位性血压改变。4、心血管疾病所致的低血压：有高度主动脉瓣或二尖瓣狭窄、慢性缩窄性心包炎、特发性肥厚型梗阻性心肌病等，由于心输出量减少，常伴有低血压，体位改变时尤为明显。患儿无心血管疾病的临床表现，可排除。
诊疗计划：周珍付副主任医师看过病人，示：1.予I级护理、心电监护、吸氧、暂禁食。2.完善血尿粪常规、血生化、胸片、心电图等相关检查。3. 给予抗过敏、解痉平喘、消炎等治疗。病情已告知并签告知书。上级周珍付副主任医师看过患儿
并指导上述治疗。并嘱咐密切注意观察病情变化。 / 蔡志宗
2011.06.22. 14:30 抢救记录
患儿蔡莉莉，女，14岁。以“突发意识不清，伴面色苍白、大汗淋漓1小时。”
于2011.06.22 09：50收入院。入院查体：T36.3℃P78次/分R21次/分BP90/50
mmHg神志清楚，面色较苍白，全身可见大量红色风团，密集分布，有的融合成
片，无渗出、破溃，按之退色，皮肤湿冷。胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张
及皮下气肿，胸骨无压痛。双侧呼吸运动对称，两肺呼吸活动度对称，语颤正常，
无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，两肺下界无法配合检查，双肺呼吸音增强，可闻及
大量哮鸣音和中等量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率78次/分，心
音正常，律齐，P2> A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，
肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。考虑过敏性休克、支气管哮喘，予氟米松、扑
尔敏、654-2、氨茶碱、心电监护、吸氧等一系列抢救，患儿全身皮疹渐消退，诉
胸闷、气喘减轻，无皮肤瘙痒，生命征平稳，继续予抗过敏、解痉平喘、消炎、心
电监护、吸氧等处理，病情密切观察。 / 蔡志宗
2011.06 .23 10：00 蔡志宗主治医师查房记录
今日查房，代诉今无胸闷，无全身皮肤奇痒，无言语含糊、肌肉酸痛、遗忘等，仍疲乏无力，咳嗽，呈阵发性2-3声连声咳，痰呈白色泡沫状，易咳出，气喘较前改善，无发热、胸痛等。查体：神清，颈软，吸气性凹陷征阴性，双肺呼吸音增强，可闻及哮鸣音和中等量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。06-23血常规：WBC18.5X10 9/L,N54.5%L34.8%,尿常规：大致正常。生化全套：大致正常。心电图：正常。胸
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姓名： 蔡莉莉 科别： 儿科 床号： 1013 住院号： 14527
片：双肺纹理增粗。蔡主治查房后分析：患儿突发意识不清，面色较苍白，全身可见大量红色风团，双肺可闻及哮鸣音，既往“支气管哮喘”病史，学校正在装修，考虑吸入性过敏。经抗过敏、解痉平喘、消炎、吸氧等治疗，现症状减轻，神志清楚，病情稳定，改一级护理为二级护理，禁食为流质饮食，治疗上继续予抗过敏、解痉平喘、消炎等处理，病情密切观察。
/ 韩朝强
2011.06.25 10：00 周珍付副主任医师查房记录
今日查房，汇报病史同前，代诉患儿咳嗽减轻，无气喘，无口唇发绀，无发热、胸闷、胸痛等。查体：神清，颈软，吸气性凹陷征阴性，两肺呼吸音粗，双肺少许哮鸣音。周副主任医师分析病情：患儿14岁，女性，出现血压下降、意识不清，伴面色苍白、肢端冰冷、大汗淋漓、呼吸浅快的休克表现。查体：皮疹，双肺呼吸音
增强，双肺呼吸音增强，可闻及哮鸣音和中等量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。结合患儿自幼患“支气管哮喘”，多年来反复发作。学校正在装修，考虑吸入性过敏，结合辅助检查，可明确诊断过敏性休克、支气管哮喘。该病需与以下疾病相鉴别：1、体质性低血压：多发生于年轻女性，体质较瘦弱者，低血压可长期或终生存在，有时可有类似心脏官能症的表现。2、特发性体位性低血压：常于晨起出现低血压，站立时可有不同程度的脑缺血症状。出现晕厥症状时，多不伴面色苍白、恶心、出汗、心率改变等，具有与体位无关的自主神经损害的表现。晚期可出现椎体外系受损表现。3、继发性体位性低血压：多见于年轻女性，发作常有一定的诱因，前驱症状明显，常有面色苍白、出汗、恶心、心率增快等，仅发作时血压偏低，但发作后无明显体位性血压改变。4、心血管疾病所致的低血压：有高度主动脉瓣或二尖瓣狭窄、慢性缩窄性心包炎、特发性肥厚型梗阻性心肌病等，由于心输出量减少，常伴有低血压，体位改变时尤为明显。患儿无心血管疾病的临床表现，可排除。患儿经予抗过敏、解痉平喘、消炎等处理，症状减轻，病情有所好转。氟米松予减量治疗，余无特殊更改，病情继续观察。
/ 蔡志宗
莆田市城厢区灵川镇中心卫生院
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姓名： 蔡莉莉 科别： 儿科 床号： 1013 住院号： 14527
2011.06 .28 10：00 蔡志宗主治医师查房记录
今日查房，代诉患儿偶咳嗽，无痰，无气喘，无发热、胸闷、胸痛等。查体：神清，颈软，吸气性凹陷征阴性，两肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干、湿性罗音。蔡主治分析：患儿经抗过敏、解痉平喘、消炎治疗，症状明显减轻，病情好转。建议患儿复查血常规，但其家属拒绝复查，并要求出院，经劝阻无效，准予出院办理。
/ 韩朝强

莆田市灵川中心卫生院出院小结
科室： 儿科 床号：1013住院号：14527姓名：蔡莉莉性别：女年龄：14岁
入院日期：2011年06月22日 出院日期：2011年06月28日
入院诊断
过敏性休克、支气管哮喘
出院诊断
过敏性休克、支气管哮喘
入院时情况（症状及体征）
以“突发意识不清，伴面色苍白、大汗淋漓1小时”为主诉入院。查体：BP90/50mmHg神志清楚，面色较苍白，全身可见大量红色风团，密集分布，有的融合成片，无渗出、破溃，按之退色，皮肤湿冷。胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛。双侧呼吸运动对称，两肺呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，两肺下界无法配合检查，双肺呼吸音增强，可闻及大量哮鸣音和中等量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。
主要实验室及辅助检查结果
6-23血常规：WBC18.5X10 9/L,N54.5%L34.8%,尿常规：大致正常。心电图：正常。胸片：双肺纹理增粗。生化全套：大致正常。
诊疗经过
06-22患儿经予氟米松、扑尔敏、654-2、氨茶碱、心电监护、吸氧等一系列抢救，全身皮疹渐消退，诉胸闷、气喘减轻，无皮肤瘙痒，生命征平稳，完善相关检查，继续予抗过敏、解痉平喘、消炎、心电监护、吸氧等处理，病情明显好转，予办理出院，嘱门诊随诊。
出院时情况（症状及体征）
代诉患儿偶咳嗽，无痰，无气喘，无发热、胸闷、胸痛等。查体：神清，颈软，吸气性凹陷征阴性，两肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干、湿性罗音。
出院医嘱
门诊随访，不适及时就诊。减少或避免接触致敏物质。
（如系死亡病例在“诊疗经过”栏内注明抢救情况、死亡时间及死亡原因）
医师签名： 蔡志宗