临床药师查房与药历的作用.pdf

的不良反应为神经系统毒性，为剂量限制性毒性，以周围神经病变多见，如深反射消失、感觉异常、肌无力，也可见喉神经麻痹、腓神经麻痹、肠麻痹、暂时性尿潴留，严重者出现大小便失禁，中枢神经受累可出现癫痫发作、一过性失明。其1d 用量不超过2m g 一。药师退回医嘱并电话告知1d 极量并要求修正。3 4 给药方式错误恶性淋巴瘤患者林某：0 9 氯化钠注射液5 0m L，依托泊苷注射液0 1g 静脉推注。分析：依托泊苷注射液是鬼臼素的半合成衍生物，属细胞周期特异性药物，其作用位点是拓扑异构酶，由于其与D N A 拓扑异构酶的结合是可逆的，并作用于细胞周期中持续时间较长的s 期、G：期，因此血药浓度持续时间长短比峰浓度更重要，且高峰浓度(5 1 0m g L“)与严重的骨髓抑制有关，故一般采用静脉滴注，而不用静脉推注怛1。依托泊苷注射液除常见的不良反应外，在快速滴注时可发生体位性低血压、喉痉挛等过敏反应L 2 J。依托泊苷注射液稀释后浓度不超过0 2 5g L，静脉滴注时间不少于3 0m i n。通过药师与医师沟通交流后，医师将载体修正为0 9 氯化钠注射液5 0 0m L，给药方式修正为静脉滴注。3 5重复用药胃癌患者王某某：5 葡萄糖注射液5 0 0m L，替加氟注射液0 6g 静滴。因当天9：5 3 提交医嘱，而1 5：3 0 重复提交医嘱，药师及时发现，并退回医嘱，通过电话与病区交流，得知为病区电脑系统故障，造成反复提交医嘱现象。乳腺癌患者蔡某：5 葡萄糖注射液2 5 0m L，紫杉醇1 5 0m g 静滴；5 葡萄糖注射液2 5 0m L，注射用多西他赛(艾素)1 0 0m g 静滴。这两组医嘱同时提交。分析：艾素为多西紫杉醇的商品名，其与紫杉醇为成分类似药物。由于个别医师对药品成分不明了，这是导致重复用药的主要原因之一。药师将两组医嘱同时退回病区，并告知原因，由医师修正后重新审核。3 6 结论我静脉药物配置中心药师经过与临床医师一年多来的沟通及交流，直接干预临床不合理用药，医师用药趋于规范，输入医嘱错误也逐渐减少，使不合理用药百分率从开始的0 8 0 5 显著下降至0 1 0 1，不合理用药比例下降7 0。通过对我院静脉药物配置中心药师在审核工作巾发现的7 l 条不合理医嘱抽取的1 2 例，分别进行分析、阐述用药机制及注意事项，说明药师能够运用药学知识对不合理用药进行有效干预，起到把关作用，从而证明药师审方在医疗机构中起着举足轻重的作用。静脉药物集中配置已成为以合理用药为核心的药学服务的重要内容，逐步实现医院药学由单纯供应保障型向技术服务型的转变。通过静脉药物配置中心的工作有利于药师将临床药学与合理用药工作深入开展，药师作用也得到了进一步发挥，并督促药师不断自我更新药学知识，更好地保障病人用药的合理性、安全性、有效性。R E F E R E N C E S 1 F A NDH，W A N GYL E d i t i o n a lc o m m i t t e eo fC h i n aM e d i c i n eC y c l o p a e d i a C h i n aM e d i c i n eC y c l o p a e d i a(中国药物大全一西药卷)M V o l u m eo fW e s t e r n M e d i c i n eE d i t i o n3 B e i j i n g：P e o p l e SH e a l t hp r e s s 2 0 0 5：7 6 3 2 E d i t i o n a lc o m m i t t e eo fC h i n e s eP h a r m a c o p o e i aC o m m i s s i o n C l i n i c a lG u i d et ot h eC h i n e s eP h a r m a c o p o e i a(2 0 0 5)v o l(中国药典2 0 0 5 年版卫生部临床用药须知)M B e i j i n：P e o p l e sH e M t hP r e s s，2 0 0 5：6 4 1，7 7 9 3 L I U W W，Z H A O YQ，X UDB，e ta 1 A d v a n c e m e n t i n t h es y n t h e s i sa n dC l i n i c a la p p l i c a t i o no ft h en e wa n t i c a n c e sd r u gi f i n m e c a n J J H u a i h a i l n s t i t u t e 死c h n o l(淮海工学院学报)，2 0 0 5，1 4(4)：4 2 4 5 4 A NYH，D I N GAP，H A N GJ R a t i o n a lD r u g 矾ei nT u m o rT h e r a p y(肿瘤合理用药)M E d i t i o n1 B e i j i n g：P e o p l e 勺H e a l t hP r e s s，2 0 0 4：1 9 5 4 8 3(收稿E t 期：2 0 0 6 1 1-2 3)临床药师查房与药历的作用潘碧云(浙江大学医学院附属妇产科医院药剂科，杭州3 1 0 0 0 6)中图分类号：R 9 6 9 3文献标识码：E文章编号：1 0 0 1 2 4 9 4(2 0 0 7)2 4 1 9 1 4 0 3临床药学在我国日益受到重视。我院自2 0 0 3 年正式成立临床药学部门以来，在借鉴国内外各大医院的临床药学服务模式基础上，探索符合本院情况和特色的临床药师查房及参与临床用药的药学服务模式。现就我院工作情况和经验总结如下。1 临床药师查房自部门成立以来，临床药师在平时以自学及参加培训讲课的方式学习吸收临床医学知识，同时根据各人情况分人轮流在医院的各个病区包括产科、妇科、生殖内分泌科、肿瘤科等坚持每日查房，一方面认真向临床医生学习，另一方面发挥自己的特长，积极开展药学监护工作。1 1日常查房工作临床药师坚持每天到相应的病区查房。在查房过程中，注意学习医生的用药经验，熟悉医生的用药习惯及工作程作者简介：潘碧云，女，硕士T e l：(0 5 7 1)8 7 0 6 1 5 0 1 1 1 3 0E-m a i l：p a n b i y u n s i n a c o r nC h i nP k mJ。2 0 0 7D e c e m b e r，V 0 1 4 2N o 2 4中国药学杂志2 0 0 7 年1 2 月第4 2 酱第2 4 期 万方数据序；尽量熟悉各项检查和检验指标及临床意义。同时积极处理查房时出现的用药问题：对于医生不熟悉的药品，负责提供相应的资料，增进药师与医生的互动关系，相互沟通，共同提高；在查房过程中比过去更加及时地发现药物不良反应，与医生共同讨论分析，尽可能地减少药源性疾病的发生。另外，我们l 临床药师也根据患者和医生的需要到病房对个别患者进行用药的解释工作，解答患者的用药咨询；收集药学情报资料，编辑和撰写符合本院特色的处方手册和新药介绍，给临床用药提供有效的信息和凭据。在日常工作之余，充分发挥药师的临床作用，架起药剂科与临床科室的桥梁作用，互通临床科室与药剂科的用药和供药关系。1 2药师参与用药意见案例例1：患者，女，8 3 岁。卵巢纤维瘤。手术后5d 出现切口裂开，切口修补后2d 出现发热，体温3 8 2。处理：抗生素抗炎，0 5 甲硝唑1 0 0m L 静脉滴注，1d1 次；生理盐水2 5 0m L+青霉素G 1 6 0 万单位静脉滴注，1d1 次。用药后症状未见好转，反而出现了咳嗽、浓痰；改用头孢他啶(复达欣)2 0g+生理盐水2 0m L 静脉注射，1d2 次，仍无改善。痰培养结果：铜绿假单胞菌生长。根据痰培养结果，我们查询了相关资料，找到了对该菌敏感的首选药物：青霉素与氨基糖苷类药物联合应用(即青霉素+丁胺卡那霉素)，并把该方案提供给临床医生，得到了医生的认可，最后使患者的感染得到了控制。例2：患者，女，3 7 岁。卵巢癌术后。已进行顺铂+阿霉素+环磷酰胺方案4 个疗程和拓扑替康2 个疗程的化疗。入院后进行拓扑替康化疗：生理盐水2 0 0m L+拓扑替康1 2m g 静脉滴注，1d1 次，连用5d。化疗第3 天，出现了严重的骨髓抑制，血常规：白细胞2 3 1 0 9 个L，中性粒细胞1 7 1 0 9 个L。处理：人粒细胞集落刺激因子(津恤力)皮下注射，1 次7 5p,g，1d1 次，连用3d。根据文献和药物说明书，津恤力这类粒细胞集落刺激因子进行升白细胞治疗，须在化疗结束后2 4h 后再给予，应避免化疗开始前使用，更不能在与化疗同时一起使用，否则将适得其反。而在这个患者身上也可以看出：用药3d 后其白细胞上升：1 3 5 1 0 9个L，但是1 周后该患者又因白细胞过低入院治疗(1 0 1 0 9 个L“)。我们将这一注意事项反映给临床医生，引起了医生的重视，在以后这类药品的使用上就严格按照说明书规定，避免了由此产生的药源性疾病。2 药历正如病历是医生了解患者既往病史和治疗过程的依据，药历则是l 临床药师的必备资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。我院自成立临床药学部门以来，借鉴国内外各大医院药历的书写形式心，建立了属于本院特色的药历格式。两年多来，我们坚持对重点患者进行药历书写和病情监测，共书写了1 2 0 余份药历。2 1 药历内容中国药学杂志2 0 0 7 年1 2 月第4 2 卷第2 4 期包括：患者概况：姓名、性别、年龄、籍贯、联系地址、联系电话、科别、床号、入院时间、出院时间等；入院前用药史：记录患者入院前服用的主要药品、剂量、用法、药效、不良反应等；病史摘要：采用S O A P 模式，s(s u b j e c t i v e)：包括患者的主诉病症和病史、过敏史、药物不良反应史、既往用药情况(包括O T C 药和家庭自用药物)、家族病史、个人习惯、是否吸毒；0(o b j e c t i v e)，对患者检查的客观记录，包括生命体征、生化指标、血药浓度、影像学检查结果、血和痪培养结果，检查和治疗费用等。这些检查将有助于明确诊断和治疗决策；A(a s s e s s m e n t)，医师的临床诊断；P(P l a n)，药物治疗方案，包括用法用量、服药时间、发药数量和用药指导，应对患者继续观察的项目。入院后用药史：是药历的主要部分，电称为药程记录。详细记录患者住院期间所用药品、名称、剂量、用法、开始用药时间、停药时间、药效、不良反应等；讨论：是对患者用药的总体分析，包括用药机制、是否合理用药、有无配伍禁忌、药物的相互作用、不良反应及用药建议、注意事项等。2 2 药历的作用2 2 1 利用药历了解病情和药物疗效虽然患者均有详细的病历，但以医疗为主。为了配合临床的合理用药，药师可通过药历及时掌握患者的用药情况，观察患者用药反应、药效、药物相互作用和不良反应，提出自己的见解，发现问题及时协助医生解决。2 2 2 利用药历进行用药分析做好药物咨询工作药师与医生一起查房，共同制定给药方案时，由于缺乏临床经验，往往对医生的给药方案是否正确来不及判断分析，对医生提出的个别疑难问题不能立即回答。因此可以通过将药历带回，进行微机咨询，查找资料，对药历进行药效学、药动学、药物相互作用、配伍禁忌等方面的综合分析并给予答复。同时，对用药的合理性进行判断，发现不合理用药及时向医生提出以避免不良反应发生。另外，可将发现的疑为未见报道的不良反应情况及时记入药历，以便提醒医生及时处理并进行跟踪和上报A D R 中心。2 2 3 归档整理了解全院用药情况将每年书写的药历装订分类成册，作为资料保存，并可用于对全院临床用药情况进行回顾分析和总结，以便今后更好的指导临床用药。2 3 具体实例例1：患者，女，2 6 岁孕，产。，L O A 待产。病历摘要：S：停经3 8+周，阴道流液1h；O：体温：3 6 5，脉搏：2 4 次m i n，呼吸：2 0 次m i n，血压：1 1 0 7 0m m H g；查体：官底高3 5c m，腹围9 8c m，宫颈评分5 分；A：孕3 产o L O A 待产；P：注意产程进展，选择适宜方式分娩，必要时应用抗生素防止产褥感染。药程记录：该孕妇于入院第2 天平产分娩，胎盘自然娩出，产后体温正常。分娩过程中行会阴侧方切开+缝合术。处理：预防性应用抗生素，阿奇霉素颗粒剂(赛奇颗粒剂)饭后口服O 5g，1d1 次；0 9 生理盐水2 0m L+头孢哌酮舒巴坦钠针(哌舒平)2 0g 静脉注射，1d2 次。讨论：这二药合用并不妥当，其一，头孢哌酮舒巴坦钠针(哌舒平)C h i nP h a r mJ 2 0 0 7D e c e m b e r，V 0 1 4 2N o 2 41 9 1 5 万方数据属于头孢三代抗生素，其对于G+菌和G 一菌都具有很强的抗菌作用，甚至铜绿假单胞菌、厌氧菌也具有较强的抗菌作用，再加上有舒巴坦的辅佐更增强了抗菌活性，足以预防切口感染。而且产妇体温正常，因此完全没有必要再合用第二联抗生素。其二，头孢菌素类抗生素对于繁殖期细菌才具有强有力的抗菌作用，而阿奇霉素(赛奇)属于大环内酯类抗生素?其抑菌作用使细菌处于静息状态，从而削弱了头孢哌酮舒巴坦钠(哌舒平)的抗菌作用。因此建议产妇停服阿奇霉素(赛奇)。例2：患者，女，3 5 岁。卵巢未成熟畸胎瘤术后。人院前用药：博来霉素+依托泊苷(足叶乙苷)+顺铂方案3 个疗程，疗效：有效；无明显不良反应。病历摘要：S：卵巢未成熟畸胎瘤(I l l b 期)术后3 个月，化疗3 个疗程；0：体温3 7，脉搏7 2 次r a i n，呼吸1 9 次m i n，血压9 4 6 6m m H g；查体：宫颈I I 度糜烂；实验室检查：血C A。4 9U m L，A F P3 2I U L，C E A0 5g L；A：卵巢未成熟畸胎瘤(1 l Ib期)；P：完善各项检查并进一步治疗：患者经过第一次手术和术后化疗3 个疗程后，现瘤体和病变范围有所缩小，目前可考虑二次根治性治疗手术加术后化疗巩固治疗；支持对症治疗：针对其宫颈糜烂、炎症，术前予以抗炎生理盐水5 0 0m L+硫酸依替米星(悉能)0 3g 静脉滴注，1d1 次，连用3d；术后在化疗开始前后予以免疫调节剂如胸腺肽(泰普生)以增强体质。药程记录：患者于2 0 0 4 年7 月2 7E t 给予胸腺肽(泰普生)静脉滴注，1 5 0m g，1 天1 次。于2 0 0 4 年8 月1日后出现皮疹，诉口唇肿胀、四肢皮疹、痒；体检：头颈部、四肢、臀部皮疹明显，红，无隆起；考虑胸腺肽(泰普生)过敏，停药，予以地塞米松针1 0m g 和葡萄糖酸钙1 0m L 静脉注射，抗过敏治疗。讨论：患者在用药过程中出现了药物过敏反应，主要表现为皮疹，痒。经过仔细排查，后来确定为胸腺肽(泰普生)引起。我们查阅了有关胸腺肽(泰普生)的说明书，该药的常用剂量为皮下或肌内注射：1 次1 0 2 0m g，静脉滴注：1 次2 0 8 0m g，溶于5 0 0m L0 9 氯化钠或5 葡萄糖注射液，1 天1 次。对于过敏体质者，注射前或治疗终止后再用药时需做皮内敏感试验，阳性反应者禁用。针对该患者，其胸腺肽(泰普生)的量为每次1 5 0m g，超过说明书推荐剂量，虽然过敏反应一般与用量无关，但为安全起见，建议仍按照说明书来使用该药。我们通过讨论分析，把胸腺肽(泰普生)的使用方法建议反馈给了临床医生，引起临床的重视并规范了该类药物的正确使用，也避免了类似的药源性疾病的再次发生。在临床药学实践中，临床药师只有了解患者的临床诊断结果、用药情况、用药前后的体征变化、血药浓度监测结果、治疗方案的调整情况，才能针对患者的实际需要提出有针对性的用药建议。而药历是I I 缶床药师的必备资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。有了药历，临床药师就能够更为便捷地了解患者的病史、治疗措施、药物过敏史和药物治疗史，积极主动地协助医师合理、有效地治疗。R E F E R E N C E S 1 D E N N I SJM，B R U C E0C，M I C H A E LTR D e v e l o p i n gp h a r m a-c e u t i c a lc a r ep l a n sf o rd e s i r e do u t c o m e s J JA MP h a r mA s s o c 1 9 9 6，3 6(4)：2 7 0 2 Z H Uz，C O N GLL，L IDK P h a r m a c e u t i c a lc a r er e c o r d t h en e e e s s a r yi n f o r m a t i o no fc l i n i c a lp h m m a c e u t i s t J C h i nP h a r mJ(中国药学杂志)，2 0 0 1，3 6(i o)：7 0 6-7 0 8(收稿日期：2 0 0 6 1 0 1 6)2 0 0 7 年度中国药学发展奖天士力创新药物奖颁奖大会在京召开由药学发展基金会和中国药学会联合举办的2 0 0 7 年度中国药学发展奖天士力创新药物奖颁奖大会，2 0 0 7 年1 2 月8 日上午在北京钓鱼台国宾馆隆重举行。国家食品药品监管局副局长张敬礼、总后卫生部副部长陈新年、国家科技奖励工作办公室主任陈传宏、军事医学科学院院长孙建中、中国健康促进基金会副理事长常映明、药学发展基金会主任委员马剑文、天津天士力集团总裁闫希军、中国药学会副理事长陈凯先等有关方面领导，与1 8 0 名专家学者、首都新闻媒体记者等来宾共同参加了颁奖大会。马剑文主任委员致辞并介绍了评审情况，中国药学会副理事长王晓良代表桑国卫理事长讲话，中国药学会副理事长陈凯先宣读本年度获奖人员名单，中国药学会副理事长兼秘书长李少丽主持颁奖大会。2 0 0 7 年度中国药学发展奖天士力创新药物奖评委会主任委员由桑国卫院士和吴祖泽院士担任，评委会坚持科学公正原则，遵循奖励人物、积极推荐、坚持标准、宁缺勿滥的指导思想，经过充分审议、无记名投票评出9 位获奖者，并在国家科技奖励工作办公室、中国药学会等4 家网站公示一个月，最终获奖人员为：特别贡献奖：唐希灿(中国科学院上海药物研究所)，刘耕陶、张纯贞(中国医学科学院药物研究所)；突出成就奖：王文梅(上海医药工业研究院)、周义清(军事医学科学院微生物流行病研究所)、陈志南(第四军医大学细胞工程中心)、唐家琪(南京军区军事医学研究所)、王四旺(第四军医大学药学系药物研究所)；青年学者奖：孙黎(厦门特宝生物工程股份有限公司)。中国药学发展奖1 9 9 6 2 0 0 7 年间共奖励1 3 2 人，设奖以来，坚持大力表彰和奖励我国药物研究开发领域作出突出贡献的科技工作者，对于推动我国医药自主创新和可持续发展，发挥了重要的推动作用。其中之一的天士力创新药物奖的设立，对于奖励我国创新药物领域作出突出贡献或取得重大科技成果的科技工作者，促进我国创新药物的深入研究和开发，以全面振兴我国的药学事业，努力赶超世界先进水平，也发挥了积极的推动作用，深受我国新药研究领域科技人员的欢迎。目前，中国药学发展奖的影响力在我国医药学领域正在日益扩大，该奖的设立在我国医药领域产生了广泛和深入的影响，为我国医药事业的健康发展作出了重要贡献。本刊讯1 9 1 6 C h i nP k mJ 2 0 0 7D e c e m b e r V 0 1 4 2N o 2 4中国药学杂志2 0 0 7 年1 2 月第4 2 卷第2 4 期 万方数据