三基病例分析.doc

1. 68岁女性患者，数月来心悸、头晕、乏力、黑矇，一周前晕厥一次。体格检查：BP110/65mmHg，心界稍扩大，心率50次/分，节律规则，心尖区闻及2/6级收缩期吹风样杂音。心电图示窦性心动过缓，长程心电图检查示：平均心率50次/分，多阵短阵房速、房颤，房速、房颤终止时可见长RR间歇，24小时内RR>2秒长间歇23次，最长间歇4.2秒，长间歇内无P波存在。问题：(1)诊断及诊断依据?(2)该患者最佳治疗方案?(3)该患者应选择何种心脏起搏器最佳?

正确答案:(1)诊断：病态窦房结综合征(心动过缓-心动过速综合征)。依据：①有心脑供血不足的症状，如头晕、乏力、黑矇、晕厥。②长程心电图示房性快速心律失常与窦性停搏交替出现。(2)最佳治疗方案：植入永久性人工心脏起搏器后给予胺碘酮治疗心房扑动和心房颤动，维持窦性心律。(3)该患者应检测房室结功能，如房室结功能正常，以AAI型起搏器最佳，如房室结功能低下，则应安置DDD型起搏器。

2. 患者男，28岁，干部，反复心悸，气促5年，加重伴双下肢水肿1个月。5年前无明显诱因出现心悸，气促，活动后加重，无明显胸痛，无咳嗽，从未进行正规治疗。一个月前“感冒”后心悸、气促明显加重，不能平卧，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双下肢水肿，尿量减少。起病后无发热、胸痛，大便正常。过去史：常有扁桃体发炎和关节痛史。体查：T36.5℃，R28次/分，P86次/分，BP90/67mmHg。半卧位，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线外1.5cm，范围约3cm；无抬举性心尖搏动；听诊：心率108次/分，心律绝对不规则。心尖部第一心音增强，肺动脉瓣区第二音亢进。心尖区有隆隆样舒张晚期杂音。双肺呼吸音清，未闻啰音。肝脏在右锁骨中线上肋下2.5cm，质软，有压痛，肝颈回流征阳性，脾不大，下肢轻度水肿。问题：(1)本例异常体征有哪些?解释各种异常体征产生机制?(2)本例的完整诊断是什么?

正确答案:(1)异常体征：半卧位：心力衰竭引起(或卧位回心血流增加，加重心力衰竭)，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线外1.5cm，范围约3cm：二尖瓣狭窄，致使右心室增大；心浊音界向左上扩大：二尖瓣狭窄，至右心室增大；心率108次/分，心律绝对不规则，脉搏短绌：心房颤动；心尖部第一心音增强：二尖瓣狭窄使舒张期左心室充盈减少，二尖瓣狭窄位置低垂，造成瓣膜关闭震动幅度大；肺动脉瓣区第二音亢进：二尖瓣狭窄至肺静脉回流障碍。进而形成肺动脉高压；心尖区隆隆样舒张晚期杂音：二尖瓣狭窄；肝脏在右锁骨中线上肋下2.5cm，质软，有压痛：右心衰致下腔静脉回流障碍，肝脏淤血肿大肝颈回流征阳性及下肢轻度水肿：右心衰致上、下腔静脉回流障碍。(2)完整的诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动，心力衰竭心功能Ⅳ级。

3. 患者女性，28岁，农民。因活动后心慌气短2年，加重伴发热20余天入院。患者2年前无明显诱因在重体力劳动后觉心慌、气短。近20余天来出现发热，午后和夜间体温较高，最高为39.0℃，伴畏寒、盗汗。心慌、胸闷，休息时亦不能完全缓解，伴咳嗽、咳白色泡沫样黏痰，夜间不能平卧，尿少，双下肢水肿。既往史：5年前因“感冒”在当地医院就诊，发现心脏有杂音。当时除剧烈活动时感心慌外，余无明显不适。常有大关节疼痛病史。体格检查：T38.7℃，P110次/分，R30次/分，BP118/50mmHg，发育正常营养较差，贫血貌，神志清楚。口唇苍白，四肢、前胸及上腹部有散在皮肤瘀点。浅表淋巴结不大。颈静脉怒张，颈动脉搏动，胸廓无局限性隆起，双肺底可闻及少许干、湿性啰音。心尖搏动在第五肋间左锁骨中线外2cm，呈抬举性搏动，心率110次/分，第一心音减弱，律齐，偶可闻及期前收缩。主动脉瓣区可闻及高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾时清楚，无心包摩擦音。腹平软，肝下缘在右肋下4cm，质地中等，轻触痛。脾未触及。腹部移动性浊音(-)。无杵状指，毛细血管搏动征阳性。双下肢凹陷性水肿，神经系统检查无异常。辅助检查：血常规：Hb40g/L，RBC1.5×1012/L，WBC12×109/L，N0.80，PLT90×109/L。尿常规：尿蛋白2+、红细胞2+、白细胞阴性。血：ALT60IU/L，BUN11.0mmol/L，Cr115μmol/L。血电解质：K3.34mmol，Na132mmol/L，Cl102mmol/L。心电图：窦性心动过速，左室肥大劳损，偶发室性期前收缩。胸片示肺淤血，心脏向两侧扩大，肺动脉段凸出。心脏彩超示双房双室均增大，主动脉瓣回声增强，可见不规则赘生物，其中一个大小约8mm×10mm。问题：(1)诊断及诊断依据?鉴别诊断?(2)下一步还需做哪些检查?治疗原则是什么?
考生答案:
正确答案:(1)根据患者病史特点考虑：1)诊断：主动脉瓣关闭不全并感染性心内膜炎心功能Ⅳ级贫血2)诊断依据：①先天性心脏病，高位室间隔缺损：男性22岁患者，十余年前发现心脏有杂音，无关节疼痛病史；近1年前出现心力衰竭的症状，体检有心功能不全的体征，心电图和心脏彩超示左右心室扩大；身材矮小，营养较差；心脏杂音的部位、性质符合室间隔缺损的特点：胸骨左缘3～4肋间可触及收缩期震颤，胸骨左缘第3～4肋间可闻及Ⅳ级收缩期粗糙的吹风样杂音，向各瓣膜区广泛传导，P2亢进；心脏彩超示室间隔高位膜部缺损，直径9mm。②亚急性感染性心内膜炎并主动脉瓣关闭不全：患者有器质性心脏病的基础；近1个月出现发热，伴畏寒、盗汗WBC及中性粒细胞百分比升高，同时心衰的症状加重，提示感染；明显贫血：口唇苍白，Hb40g/L，RBC1.5×1012/L；四肢、前胸及上腹部有散在皮肤瘀点；主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音；双肾区轻度叩痛，尿蛋白2+、红细胞2+；心脏彩超示主动脉瓣回声增强，可见不规则赘生物，其中一个大小约8mm×10mm。③心力衰竭(心功能Ⅳ级)：近1年前出现心力衰竭的症状，劳力性呼吸困难，近期加重，静息时也有症状；体检有心功能不全的体征：颈静脉怒张，双肺底干、湿性啰音，心率增快.心界向两侧扩大，心尖搏动弥散，双下肢凹陷性水肿，肝大；心电图和心脏彩超示左右心室扩大；3)鉴别诊断：风湿性心脏病并风湿活动，先心病高位室间隔缺损并主动脉瓣关闭不全，先天性心脏病乏氏窦瘤破裂，先心病室间隔缺损合并肺梗死，系统性红斑狼疮，白血病等。(2)下一步的检查：连续3次血培养，血沉，ASO，风湿免疫全套等。治疗原则：①注意休息，加强营养，对症支持治疗：②抗感染治疗，为最重要的措施。用药原则是早期，足量，足程，静脉用药为主；病源不明时根据经验选用广谱抗生素，找到病源菌后根据药敏结果用药；③手术治疗：必要时进行人工瓣膜置换术及室间隔修补术。

4. 35岁男性患者，乏力1月余，渐起呼吸困难1周，并有胸前区闷痛，上腹饱胀感及头昏。检查：BP110/90mmHg，HR90次/分，呈房颤律，半卧位，气急状，颈静脉怒张，肝肋下三横指，质中，双下肢明显水肿。一年前曾有类似发作，在当地医院诊断“结核”，给予抗结核治疗一个月后好转停药。问题：(1)该患者的诊断?(2)下一步的检查?(3)治疗方案?
考生答案:
正确答案:(1)缩窄性心包炎。(2)心脏超声，必要时行心脏磁共振检查了解心包情况；PPD，血沉，胸片，肝肾功能。(3)抗痨治疗，必要时外科行心包分离术。

5. 患者男性，55岁，公务员。因劳力性心前区闷痛1周，加重6小时入院。患者近一周来在劳累时出现心前区闷痛，每天发作1～3次，每次持续3～5分钟不等，休息后可缓解，未就医。4小时前突发加重，持续无缓解，且向背部放射，伴大汗。既往史：吸烟史20多年，每日20支。发现高血压两年，服用心痛定治疗，血压控制在(130～140)/(80～90)mmHg之间。体格检查：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP100/70mmHg，体型肥胖，神志清楚。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98次/分，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征(-)，肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。辅助检查：血常规：Hb130g/L，RBC4.2×1012/L，WBC9.6×109/L，N0.82，PLT230×109/L。血糖、血脂、电解质正常，心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4～6导联T波低平。胸腹平片未见异常。问题：(1)诊断及诊断依据，鉴别诊断?(2)下一步还需做哪些检查?治疗原则和应注意哪些事项?(3)该患者具体应采取何种心肌再灌注治疗方案?应注意什么?
考生答案:
正确答案:(1)根据患者病史特点考虑诊断为：冠心病。急性下壁心肌梗死。诊断依据：①55岁老年患者，有20年吸烟史。2年高血压病史，肥胖等多种冠心病易患因素；②1周来心前区疼痛病史，发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛；③入院前6小时突然出现持续剧烈疼痛，且伴有大汗等表现。其疼痛的性质和持续时间符合急性心肌梗死。④心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4～6导联T波低平。为急性心肌梗死的心电图表现。鉴别诊断：心绞痛、急腹症，包括消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，胆结石等；急性心包炎；主动脉夹层动脉瘤等。(2)下一步的检查：动态观察血清心肌酶谱、肌钙蛋白，EKG，床边心脏彩超、床边胸片。治疗原则及注意事项：①卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测，进食不宜过饱。保持大便通畅；②尽快解除疼痛：哌替啶肌注或吗啡皮下注射；③心肌再灌注治疗；④抗凝治疗：无禁忌证时使用阿司匹林，氯吡格雷，肝素(除使用rt-PA需同时使用肝素外，尿激酶等宜在12小时后使用肝素)等；⑤其他治疗：如极化液治疗。维持水电解质平衡等；⑥患者血压较基础水平偏低。应警惕休克；⑦密切观察是否有心律失常发生；⑧他汀类药物治疗。(3)患者发病时间超过3小时，如经费条件和就诊医院条件许可。应首选行急诊PCI术，尽快开通罪犯血管(可能为右冠状动脉)，注意术中再灌注心律失常的情况，必要时应用阿托品或提前置入临时起搏器。如患者经费困难或就诊医院条件限制，不能在90分钟内行PCI术，建议行溶栓治疗，注意出血并发症。

6. 30岁男性患者，因晕厥两次，发现心电图异常一周入院，有劳力性胸闷胸痛病史，有心慌，有晕厥及猝死的家族史，无高血压及糖尿病病史。入院体检示心界不大，胸骨左缘3，4肋间可闻及收缩期杂音，心尖部闻及收缩期吹风样杂音，心电图示V3～V6，Ⅰ，aVL导联T波深倒。问题：(1)该患者的诊断及鉴别诊断?(2)需要完善哪些相关检查?(3)治疗原则?
考生答案:
正确答案:(1)诊断：肥厚梗阻型心肌病。鉴别诊断：高血压心脏病，冠心病，风湿性心脏病，先天性心脏病等。(2)高血压病史，既往史。心脏超声，长程心电图，心室造影等。(3)根据患者长程心电图结果。可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，β-受体阻滞剂，必要时安装起搏器保护下使用抗心律失常药物；可选择行化学消融，外科手术等治疗。

7. 男，41岁，劳力性呼吸困难、气短3年，近1个月来尿少，下肢水肿，体检：颈静脉怒张，心界扩大，心律不齐，心尖区闻及奔马律，双下肺可闻及中、细湿啰音，肝肋下3cm，心电图示各导联T波低平。问：该患者考虑哪些诊断?应做哪些检查?如何治疗?
考生答案:
正确答案:中年男性，以心脏扩大、心衰为主要表现，故诊断首先考虑扩张型心肌病。可做胸部X线片、超声心动图等检查，治疗原则是针对充血性心力衰竭和心律失常。

8. 男，65岁，胸骨后疼痛4小时入院。既往有高血压及糖尿病史。入院查血压80/50mmHg，P50次/分，呼吸急促，双肺未闻及湿啰音，心律齐，未闻及杂音，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征可疑阳性，双下肢不肿，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aⅤF、Ⅴ3R、Ⅴ4R导联的ST段抬高0.2mV，心率50次/分，P波与QRS波无关。(1)患者目前诊断?(2)采取何种治疗方案?
考生答案:
正确答案:(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁伴右室心肌梗塞，三度房室传导阻滞，急性右心衰竭。(2)①静脉溶栓，有条件者可行急症PCI；②植入临时起搏器；③抗血小板聚集，(氯吡格雷300mg或阿司匹林300mg嚼服)；④降脂，止痛；⑤抗凝；⑥扩容。

9. 患者男性，55岁，公务员。因劳力性心前区闷痛1周，加重6小时入院。患者近一周来在劳累时出现心前区闷痛，每天发作1～3次，每次持续3～5分钟不等，休息后可缓解，未就医。4小时前突发加重，持续无缓解，且向背部放射，伴大汗。既往史：吸烟史20多年，每日20支。发现高血压两年，服用心痛定治疗，血压控制在(130～140)/(80～90)mmHg之间。体格检查：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP100/70mmHg，体型肥胖，神志清楚。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98次/分，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征(-)，肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。辅助检查：血常规：Hb130g/L，RBC4.2×1012/L，WBC9.6×109/L，N0.82，PLT230×109/L。血糖、血脂、电解质正常，心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4～6导联T波低平。胸腹平片未见异常。问题：(1)诊断及诊断依据，鉴别诊断?(2)下一步还需做哪些检查?治疗原则和应注意哪些事项?(3)该患者具体应采取何种心肌再灌注治疗方案?应注意什么?
考生答案:
正确答案:(1)根据患者病史特点考虑诊断为：冠心病。急性下壁心肌梗死。诊断依据：①55岁老年患者，有20年吸烟史。2年高血压病史，肥胖等多种冠心病易患因素；②1周来心前区疼痛病史，发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛；③入院前6小时突然出现持续剧烈疼痛，且伴有大汗等表现。其疼痛的性质和持续时间符合急性心肌梗死。④心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4～6导联T波低平。为急性心肌梗死的心电图表现。鉴别诊断：心绞痛、急腹症，包括消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，胆结石等；急性心包炎；主动脉夹层动脉瘤等。(2)下一步的检查：动态观察血清心肌酶谱、肌钙蛋白，EKG，床边心脏彩超、床边胸片。治疗原则及注意事项：①卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测，进食不宜过饱。保持大便通畅；②尽快解除疼痛：哌替啶肌注或吗啡皮下注射；③心肌再灌注治疗；④抗凝治疗：无禁忌证时使用阿司匹林，氯吡格雷，肝素(除使用rt-PA需同时使用肝素外，尿激酶等宜在12小时后使用肝素)等；⑤其他治疗：如极化液治疗。维持水电解质平衡等；⑥患者血压较基础水平偏低。应警惕休克；⑦密切观察是否有心律失常发生；⑧他汀类药物治疗。(3)患者发病时间超过3小时，如经费条件和就诊医院条件许可。应首选行急诊PCI术，尽快开通罪犯血管(可能为右冠状动脉)，注意术中再灌注心律失常的情况，必要时应用阿托品或提前置入临时起搏器。如患者经费困难或就诊医院条件限制，不能在90分钟内行PCI术，建议行溶栓治疗，注意出血并发症。

10. 男，76岁，反复胸闷，胸痛13年，心前区痛8小时入院，查血压140/70mmHg，P80次/分，呼吸20次/分，双肺可闻及少许湿啰音，心律不齐，心室率104次/分，未闻及杂音，半卧位，心电图示房颤心律，工、aⅤL、Ⅴ1～Ⅴ4ST抬高0.3mV。(1)患者目前诊断?(2)需进一步做哪些检查?(3)治疗方案?
考生答案:
正确答案:(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病。①急性广泛前壁心肌梗塞。②心房纤颤。③急性左心衰。④Killp分级2级。(2)冠状动脉造影，肌钙蛋白。(3)治疗：①静脉溶栓，有条件的可行急症PCI。②抗血小板聚集，抗凝。③调脂，止痛。④治疗急性左心衰。

11. 患者男性，55岁，公务员。因劳力性心前区闷痛1周，加重6小时入院。患者近一周来在劳累时出现心前区闷痛，每天发作1～3次，每次持续3～5分钟不等，休息后可缓解，未就医。4小时前突发加重，持续无缓解，且向背部放射，伴大汗。既往史：吸烟史20多年，每日20支。发现高血压两年，服用心痛定治疗，血压控制在(130～140)/(80～90)mmHg之间。体格检查：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP100/70mmHg，体型肥胖，神志清楚。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98次/分，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征(-)，肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。辅助检查：血常规：Hb130g/L，RBC4.2×1012/L，WBC9.6×109/L，N0.82，PLT230×109/L。血糖、血脂、电解质正常，心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4～6导联T波低平。胸腹平片未见异常。问题：(1)诊断及诊断依据，鉴别诊断?(2)下一步还需做哪些检查?治疗原则和应注意哪些事项?(3)该患者具体应采取何种心肌再灌注治疗方案?应注意什么?
考生答案:
正确答案:(1)根据患者病史特点考虑诊断为：冠心病。急性下壁心肌梗死。诊断依据：①55岁老年患者，有20年吸烟史。2年高血压病史，肥胖等多种冠心病易患因素；②1周来心前区疼痛病史，发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛；③入院前6小时突然出现持续剧烈疼痛，且伴有大汗等表现。其疼痛的性质和持续时间符合急性心肌梗死。④心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4～6导联T波低平。为急性心肌梗死的心电图表现。鉴别诊断：心绞痛、急腹症，包括消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，胆结石等；急性心包炎；主动脉夹层动脉瘤等。(2)下一步的检查：动态观察血清心肌酶谱、肌钙蛋白，EKG，床边心脏彩超、床边胸片。治疗原则及注意事项：①卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测，进食不宜过饱。保持大便通畅；②尽快解除疼痛：哌替啶肌注或吗啡皮下注射；③心肌再灌注治疗；④抗凝治疗：无禁忌证时使用阿司匹林，氯吡格雷，肝素(除使用rt-PA需同时使用肝素外，尿激酶等宜在12小时后使用肝素)等；⑤其他治疗：如极化液治疗。维持水电解质平衡等；⑥患者血压较基础水平偏低。应警惕休克；⑦密切观察是否有心律失常发生；⑧他汀类药物治疗。(3)患者发病时间超过3小时，如经费条件和就诊医院条件许可。应首选行急诊PCI术，尽快开通罪犯血管(可能为右冠状动脉)，注意术中再灌注心律失常的情况，必要时应用阿托品或提前置入临时起搏器。如患者经费困难或就诊医院条件限制，不能在90分钟内行PCI术，建议行溶栓治疗，注意出血并发症。

12. 30岁男性患者，低热乏力1月余，渐起呼吸困难1周，并有胸前区闷痛，上腹饱胀感及头昏。体格检查：半卧位，气急状，颈静脉充盈，心界向两侧扩大，心尖搏动不明显，心率100次/分，未闻及明显杂音，血压70/60mmHg，静脉压300mmH2O，胸透：心脏呈球形增大，搏动弱。问题：(1)该患者的诊断?(2)下一步的检查?(3)治疗方案?
考生答案:
正确答案:(1)结核性心包炎，心脏压塞。(2)心脏超声，心包穿刺，心包积液送检，PPD，血沉，肝肾功能，胸片。(3)急诊心脏超声，心包积液定位，心包穿刺，心包留置引流管；抗痨治疗；必要时护肝治疗。

13. 风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄患者，近1个月来持续发热，体温波动在38～39℃，乏力，多汗，四肢关节、肌肉疼痛，查体：面色苍白，球结膜可见点状出血，心脏听诊有心尖区隆隆样舒张期杂音，主动脉瓣区舒张期叹气样杂音及海鸥音，肝脾大。问：临床考虑哪些疾病?还需做哪些检查?应进行哪些治疗?
考生答案:
正确答案:患者有风心病基础，1个月来出现发热、贫血、主动脉瓣区舒张期叹气样杂音及海鸥音，肝脾大等，应考虑并发感染性心内膜炎，需做血培养、超声心动图等检查，应用大剂量抗生素进行治疗。

14. 35岁男性，农民。因咳嗽、胸闷伴气短6个月，加重1周入院。患者6个月前劳累后出现咳嗽、咳少量白色黏痰，伴活动后胸闷、气短。1周前受凉后上述症状加重，轻微活动时即感气促。夜间阵发性呼吸困难。自起病以来尿量减少，常感乏力，头昏，食欲不振。10年来有关节疼痛病史，近几个月仍时有疼痛。体检：T36.4℃P72次/分BP100/60mmHg慢性病容，口唇轻度发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征(+)。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音。心界不大，心率130次/分，律不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，P2>A2。腹平软，肝肋下2cm，质中，双侧踝关节凹陷性水肿。辅助检查：Hb110g/L，WBC9.8×109/L，N0.75。血沉：45mm/L。血电解质正常，BUN10.8mmol/L，Cr134μmol/L，ALT60IU/L。心电图快速房颤，心室率135次/分。胸片示肺淤血，左房大，肺动脉段凸出。心脏彩超示：左房38mm，左室48mm，二尖瓣瓣叶增厚，开放受限，瓣口面积为1.2cm2。问题：(1)诊断及诊断依据，下一步还需做哪些检查?(2)患者容易出现哪些并发症，如何防治?(3)该患者应如何处理?
考生答案:
正确答案:(1)根据患者病史特点考虑诊断为：风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄心房颤动心功能Ⅲ级风湿活动诊断依据：①年轻男性患者，农民，有关节疼痛病史。②有左右心功能不全的症状和体征，胸片示肺淤血。左心功能不全：口唇发绀，双肺底可闻及细湿啰音，心尖搏动不明显，P2>A2；右心受累征象：颈静脉充盈，肝颈静脉回流征(+)，肝大，双侧踝关节水肿。③二尖瓣狭窄：心尖区舒张期隆隆样杂音，心脏彩超示二尖瓣瓣叶增厚，瓣口面积减小。④心房颤动体征：心律不齐，心音强弱不等，脉搏短绌；心电图示快速心房颤动。⑤近半年来关节疼痛复发，且心衰反复发作，血沉增快，提示风湿活动。下一步还需做的检查：行ASO，CRP检查，并定期复查，有助于确定是否风湿活动及治疗的效果：(2)此患者容易出现的并发症包括：血栓栓塞，急性肺水肿，感染性心内膜炎，肺部感染。(3)处理原则：1)改善心衰症状：控制心室率：以维拉帕米，β受体阻滞剂效果为佳；吸氧、镇静、利尿、扩管(避免使用动脉扩张剂)。2)处理心房颤动：如为急性心房颤动，宜尽量转复为窦性，可采用药物或电复率，但如二尖瓣狭窄不解除，则容易复发；如为慢性心房颤动，以控制心室率为主，如无禁忌证，应长期服用华法林，预防栓塞。3)控制风湿活动：给予阿司匹林及青霉素，以后应长期或终身应用长效青霉素。4)一般治疗：减少体力活动，限制钠盐摄入，避免感染，预防感染性心内膜炎。5)介入治疗：待患者风湿活动控制后，可行二尖瓣球囊成形术。

15. 患者男，28岁，干部，反复心悸，气促5年，加重伴双下肢水肿1个月。5年前无明显诱因出现心悸，气促，活动后加重，无明显胸痛，无咳嗽，从未进行正规治疗。一个月前“感冒”后心悸、气促明显加重，不能平卧，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双下肢水肿，尿量减少。起病后无发热、胸痛，大便正常。过去史：常有扁桃体发炎和关节痛史。体查：T36.5℃，R28次/分，P86次/分，BP90/67mmHg。半卧位，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线外1.5cm，范围约3cm；无抬举性心尖搏动；听诊：心率108次/分，心律绝对不规则。心尖部第一心音增强，肺动脉瓣区第二音亢进。心尖区有隆隆样舒张晚期杂音。双肺呼吸音清，未闻啰音。肝脏在右锁骨中线上肋下2.5cm，质软，有压痛，肝颈回流征阳性，脾不大，下肢轻度水肿。问题：(1)本例异常体征有哪些?解释各种异常体征产生机制?(2)本例的完整诊断是什么?
考生答案:
正确答案:(1)异常体征：半卧位：心力衰竭引起(或卧位回心血流增加，加重心力衰竭)，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线外1.5cm，范围约3cm：二尖瓣狭窄，致使右心室增大；心浊音界向左上扩大：二尖瓣狭窄，至右心室增大；心率108次/分，心律绝对不规则，脉搏短绌：心房颤动；心尖部第一心音增强：二尖瓣狭窄使舒张期左心室充盈减少，二尖瓣狭窄位置低垂，造成瓣膜关闭震动幅度大；肺动脉瓣区第二音亢进：二尖瓣狭窄至肺静脉回流障碍。进而形成肺动脉高压；心尖区隆隆样舒张晚期杂音：二尖瓣狭窄；肝脏在右锁骨中线上肋下2.5cm，质软，有压痛：右心衰致下腔静脉回流障碍，肝脏淤血肿大肝颈回流征阳性及下肢轻度水肿：右心衰致上、下腔静脉回流障碍。(2)完整的诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动，心力衰竭心功能Ⅳ级。

16. 患者，男性，60岁，左股骨颈骨折行股骨头置换术后，卧床制动第10天患者左足稍活动后突觉憋气、剑突下剧痛、有濒死感、出冷汗。查体血压80/60mmHg，呼吸25次/分，心律100次/分，P2>A2，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音。心电图示SⅠQⅢTⅢ、不完全右束支传导阻滞和V1～V3T波倒置。血气示PO250mmHg，PCO235mmHg，SpO285%。问题：(1)该患者的诊断及诊断依据?(2)进一步检查和治疗?
考生答案:
正确答案:(1)诊断考虑肺栓塞。诊断依据：①患者，男性，60岁；②骨科手术后，卧床10天；③突发呼吸困难，剑突下疼痛，濒死感。出冷汗；④查体休克血压，呼吸急促，心率增快，P2亢进；⑤心电图提示肺栓塞改变，血气示低氧血症。(2)下一步应查D-二聚体，胸片，心脏彩超及下肢动静脉彩超了解有无血栓，肺核素扫描，必要时行静脉造影。进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉胍、心电图及血气的变化，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力，采用经鼻导管或面罩吸氧，必要时气管插管机械通气。患者急性起病，可考虑行溶栓治疗，可予尿激孵20万U30分钟内静脉推注，继以2000U/kg连续静脉滴注12小时。或用rt-PA10mg在1～2分钟内静脉推注，90mg在2小时内静脉滴注。辅以低分子肝素抗凝，3～5天后过渡到华法林口服，调整INR2.0～3.0。

17. 30岁男性患者，因晕厥两次，发现心电图异常一周入院，有劳力性胸闷胸痛病史，有心慌，有晕厥及猝死的家族史，无高血压及糖尿病病史。入院体检示心界不大，胸骨左缘3，4肋间可闻及收缩期杂音，心尖部闻及收缩期吹风样杂音，心电图示V3～V6，Ⅰ，aVL导联T波深倒。问题：(1)该患者的诊断及鉴别诊断?(2)需要完善哪些相关检查?(3)治疗原则?
考生答案:
正确答案:(1)诊断：肥厚梗阻型心肌病。鉴别诊断：高血压心脏病，冠心病，风湿性心脏病，先天性心脏病等。(2)高血压病史，既往史。心脏超声，长程心电图，心室造影等。(3)根据患者长程心电图结果。可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，β-受体阻滞剂，必要时安装起搏器保护下使用抗心律失常药物；可选择行化学消融，外科手术等治疗。

18. 男，36岁，阵发性心悸、头痛2月入院。患者2个月前开始突然出现头痛、大汗、心悸、面色苍白等症状，测血压220/130mmHg，持续1～2h消失，反复发作，本次入院查，一般情况可，血压130/80mmHg，发育正常，双肺呼吸音清晰，心音有力，心界不大，心率72次/分，双肾区未闻期杂音。请问：(1)患者可能的诊断是什么?(2)为明确诊断，需进一步做哪些检查?(3)治疗方案?
考生答案:
正确答案:①继发性高血压，嗜铬细胞瘤可能性大。②查尿VMA，肾上腺彩超或CT。③发作时可用酚妥拉明等治疗。

19. 患者男性，49岁，农民。因反复双下肢无力并发现血压高5年，加重1天入院。患者5年来无明显诱因反复出现双下肢无力，每年发作2～5次不等，发作时不能行走，无多饮、多食、消瘦、心悸等不适。于当地医院就诊多次发现血钾低(具体不详)，血糖正常，血压轻度增高(150～160/90～100mmHg)，诊断为“低钾性周期性麻痹”，每次口服“氯化钾”或静脉补钾后可迅速缓解，并服用“氢氯噻嗪、硝苯地平”等药物治疗血压下降不明显。1天前无明显诱因再次出现双下肢无力，行走困难，无呼吸困难。家族史：无高血压家族史。体格检查：T36.5℃，P90次/分，R17次/分，BP160/105mmHg，神志清楚，皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结不大。巩膜无黄染，‘颈软，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸活动正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿哕音。心界不大，心率90次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾不大，肠鸣音存在，腹部未闻及血管杂音。双下肢无水肿，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅰ级，四肢皮肤感觉正常，病理反射未引出。双侧足背动脉搏动存在。辅助检查：血常规：Hb128g/L，RBC4.5×1012/L，WBC8.6×109/L，N0.68，PLT180×109/L。尿常规：比重1.015，尿蛋白(+)、尿糖、红细胞、白细胞均阴性。肾功能：BUN5.8mmol/LCr88μmol/L。肝功能：ALT：35IU/L，血电解质：K3.0mmol/L，Na146mmol/L，Cl99mmol/L，Ca2.4mmol/L。血糖：6.0mmol/L。心电图：V4～6导联U波高于T，ST-T改变，QT间期延长。胸部平片、腹部B超肝、脾、双肾未见异常。问题：(1)诊断及诊断依据?(2)下一步还需做哪些检查?(3)治疗方案?
考生答案:
正确答案:(1)根据患者的临床特点，考虑患者的诊断为：原发性醛固酮增多症。诊断依据：患者存在高血压和反复发作的低血钾，肾功能正常，故首先考虑为原发性醛固酮增多症。①有发作性双下肢无力5年，口服“氯化钾”后可迅速缓解；②检查血钾低，而血钠偏高；③心电图提示低钾：V4～6导联U波高于T，ST-T改变，Q-T间期延长。④血压中度增高，多次测量在(150～160)/(90～105)mmHg之间，曾服用“氢氯噻嗪、硝苯地平”等药物治疗效果不佳。(2)下一步还需做的检查：血浆醛固酮，肾素水平，复测血钾，查24小时尿钾，FT3，FT4，TSH；可行螺内酯试验。肾上腺CT或MRI。(3)治疗方案：1)根据肾上腺CT或MRI检查，确定是否存在肾上腺肿瘤，如能确定应考虑行手术治疗。2)螺内酯治疗：120～240mg分次口服。3)适当加用ACEI，钙离子拮抗剂等。

20. 男，59岁，劳累后胸骨后压榨样疼痛3个月入院。血脂高。查血压150/92mmHg，心界无明显扩大，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，A2>P2。腹壁脂肪厚。心肌酶正常，肌钙蛋白阴性。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aⅤF、Ⅴ4～Ⅴ6ST-T异常；胸片：正常；心脏彩超示：正常。请问：(1)患者目前诊断。(2)应于哪些疾病鉴别。(3)治疗原则。
考生答案:
正确答案:(1)诊断：①冠心病；②劳力性心绞痛；③心功能Ⅱ级。(2)鉴别诊断：心血管神经症、急性心肌梗死、反流性食管炎、肋间神经痛、肺梗死、急性心包炎等。(3)治疗原则：①止痛：硝酸盐类药、β受体拮抗剂、钙离子拮抗剂；②抗血小板、抗凝治疗：阿司匹林、肝素、低右；③他汀类药。

21. 男性35岁患者，因发作性心悸2年余入院，每次心悸突发突止，持续数十分钟至数小时不等，有时深吸气后憋气可终止发作。此次心动过速发作10余小时不能自行终止而来医院就诊。体格检查：BP100/70mmHg，心界大小正常，心率180次/分，节律规则。问题：(1)诊断及诊断依据?(2)为尽快确定该患者的临床诊断，下一步还需做哪些检查?(3)如患者发作时心电图QRS波为室上形，该患者应如何处理：
考生答案:
正确答案:(1)诊断：阵发性室上性心动过速诊断依据：①年轻患者，无器质性心脏病基础；②心悸突发突止；③兴奋迷走神经的方法可终止发作；④发作时心率达180次/分，而血压正常；⑤发作时节律规整。(2)下一步还需做哪些检查：常规心电图和食管心房调搏。(3)终止发作：静注腺苷、普罗帕酮或异搏定。预防复发：射频消融治疗

22. 男，65岁，胸骨后疼痛4小时入院。既往有高血压及糖尿病史。入院查血压80/50mmHg，P50次/分，呼吸急促，双肺未闻及湿啰音，心律齐，未闻及杂音，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征可疑阳性，双下肢不肿，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aⅤF、Ⅴ3R、Ⅴ4R导联的ST段抬高0.2mV，心率50次/分，P波与QRS波无关。(1)患者目前诊断?(2)采取何种治疗方案?
考生答案:
正确答案:(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁伴右室心肌梗塞，三度房室传导阻滞，急性右心衰竭。(2)①静脉溶栓，有条件者可行急症PCI；②植入临时起搏器；③抗血小板聚集，(氯吡格雷300mg或阿司匹林300mg嚼服)；④降脂，止痛；⑤抗凝；⑥扩容。

23. 男性35岁患者，因发作性心悸2年余入院，每次心悸突发突止，持续数十分钟至数小时不等，有时深吸气后憋气可终止发作。此次心动过速发作10余小时不能自行终止而来医院就诊。体格检查：BP100/70mmHg，心界大小正常，心率180次/分，节律规则。问题：(1)诊断及诊断依据?(2)为尽快确定该患者的临床诊断，下一步还需做哪些检查?(3)如患者发作时心电图QRS波为室上形，该患者应如何处理：
考生答案:
正确答案:(1)诊断：阵发性室上性心动过速诊断依据：①年轻患者，无器质性心脏病基础；②心悸突发突止；③兴奋迷走神经的方法可终止发作；④发作时心率达180次/分，而血压正常；⑤发作时节律规整。(2)下一步还需做哪些检查：常规心电图和食管心房调搏。(3)终止发作：静注腺苷、普罗帕酮或异搏定。预防复发：射频消融治疗

24. 患者男性，54岁，劳累时心前区疼痛半月。患者半月前因劳累出现胸骨后闷痛，无放射痛，休息同时含服“硝酸甘油”约3～5分钟后缓解，今日再次出现上述症状，含服“硝酸甘油”5分钟后缓解。既往有高血压病史十余年，一直口服降压药物，无心脏病史，少量饮酒。父亲死于脑出血。体检：T36.8℃，P75次/分，R18次/分，BP140/90mmHg。双肺未闻及干湿啰音，心律规整，心率88次/分，肝脾不大，双下肢无水肿。辅助检查：心电图：窦性心率86次/分，心电轴-13°，Rv5+Sv1=4.4mV。问题：(1)诊断及诊断依据。(2)鉴别诊断。(3)进一步检查及治疗措施。
考生答案:
正确答案:(1)诊断：①冠心病初发型劳累性心绞痛。②高血压病1级极高危组。诊断依据；①典型的劳力性心绞痛史。②左室肥厚的心电图改变。③血压增高，既往有高血压病史，有家族史。(2)鉴别诊断：①心阿膜下心肌梗死。②急性心包炎。③肋间神经痛。④心血管神经症。(3)进一步检查及治疗：1)检查：①心电图平板运动试验及24小时动态心电图。②冠状动脉造影。③核素心肌灌注显像。④肾功能测定，血脂，血糖等心脑血管疾病危险因素的检查。2)治疗原则：①减轻心脏氧耗量，改善冠状动脉血供：硝酸酯类，β-阻滞剂。②抗血小板治疗：阿司匹林。③他汀类药物。④控制血压。⑤治疗性的生活方式改变。

25. 患者男性，55岁，公务员。因劳力性心前区闷痛1周，加重6小时入院。患者近一周来在劳累时出现心前区闷痛，每天发作1～3次，每次持续3～5分钟不等，休息后可缓解，未就医。4小时前突发加重，持续无缓解，且向背部放射，伴大汗。既往史：吸烟史20多年，每日20支。发现高血压两年，服用心痛定治疗，血压控制在(130～140)/(80～90)mmHg之间。体格检查：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP100/70mmHg，体型肥胖，神志清楚。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98次/分，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，剑突下轻压痛，无