甲真菌病治疗指南.pdf

万方数据 万方数据五、治疗(一)前言可以采用局部或系统药物来治疗甲真菌病，治疗最后要用显微镜检查和真菌培养证明达到根治。这个判定是在研究终点是实质的首位的，而临床好转或治愈是基于对临床甲板异常状态最终的评分系统结果。许多介绍成功的根治真菌不在乎先前感染真菌甲营养不良变成甲板正常，这种甲营养不良既可有甲真菌病引起，也可由甲创伤引起，从它们中分离出来的象酵母菌或霉菌可能是继发病菌也可能是腐生菌。在临床研究中真菌学治愈率只有3 0，它比临床治愈率更可靠，丽临床治愈率在5 0 以下。甲真菌病治疗的临床实验常把真菌学治愈率报高，这样把治疗的有效率提高了。患者更多地把临床上甲板的好转比真菌的根治看的更重。询问患者治疗终点的满意度只注重临床，而很少关注于真菌学治愈率。这种根治是基于评分系统认为是治愈了。实际上甲板内还贮存着真菌。口服治疗比外用治疗成功率更高。外用治疗只用于S W O 或非常轻的早期D L S O，或1 2 1 服治疗禁忌者。(二)局部治疗有许多种外用抗真菌药出售，有的为处方药，有的为非处方药(I I C)。这些有救的外用抗真菌药分别属于咪唑类、丙烯胺类、多烯类或含有某些化学成分的抗真菌药。它含有抗真菌、抗感染、角质溶解剂如苯甲酸、过氧苯甲酰、水扬酸和十一烯酸酯等，有些产品只用于治疗甲真菌感染。剂型有甲漆剂(n a i ll a c q u e r)，甲涂剂(n a i l 叫m)和甲溶液涂在病甲上。它们有4 种商品(表1)，没有文献介绍水扬酸和卜一烯酸酯治疗甲真菌病，不能推荐它们。表1外用抗真菌药推荐力度与证据级别药物推荐力度证据级别阿莫罗芬甲漆剂(罗美乐)是英国高德美公司生产的甲漆剂，一个大样本研究仅侵犯甲远端部分的指。趾甲真菌病大约有效率为5 0。数篇对噻康唑(是英国辉瑞公司牛产的甲溶液)治疗甲真菌病其治愈范围为2 0 一7 0。外用甲制剂很难清楚地达到临床和真菌学治愈。它们的治愈率不能与口服抗真菌药相比较。近来外用抗真菌药治疗仅推荐用于S W O 和非常早期的D L S O。外用和口服抗真菌药联合疗法(c o m b i n a t i o nd a e m p y)可以提高治愈率，缩短口服抗真菌药的疗程。新的研究结果尚无最后结论。一篇研究比较特比萘芬和阿莫罗芬联合和单用特比萘芬的疗效比较，因为它不能做旨法，所以还不如做良好的对照、双盲研究。联合疗法尚需继续研究。虽然还没有进行过一种外用抗真菌药与另一种外用抗真菌药作有对照的疗效比较，但是阿典罗芬甲漆剂比其它外用治疗药更有效。(三)系统治疗经批准治疗甲真菌病的口服药只有3 种(表2)。另有二种可口服药物酮康唑和氟康唑没有批准治疗甲真菌病。酮康唑町用于某些酵母菌侵犯甲顽固病例，但不能用于治疗皮肤癣菌性甲真菌病，因为它有肝毒性问题。氟康唑主要用于阴道念珠菌病或系统性念珠菌病。虽然它有抗皮肤癣菌的活性，但其用量、疗程均不清楚。这些工作还需要重新做起。灰黄霉素(G r i s e o f u l v l n)：由葛兰素史克公司生产，弱抑菌性，它的作用是抑制核酸合成，阻断分裂和抑制细胞壁合成。口服片剂。它批准的适应症只有治疗儿童甲真菌病。推荐剂量为年龄1 月和以上儿童，每日剂量1 0,叫k g，需要吃脂肪食物以提高其吸收和有利于生物利用度。成人推荐剂量为每日5 0 0 r a g，指甲真菌病服药6，9 个月，趾甲真菌病服药1 2 1 8个月。指甲真菌病真菌学治愈率大约为7 0。趾甲真菌病真菌学治愈率只有3 0。4 0，令人失望。常规推荐的每日5 0 0 r a g 治疗甲真菌病剂量太小，经常采用每日1 0 0 0 m g，但对趾甲真菌病的治愈率也未见提高。虽然灰黄霉素价格便宜，但治愈率低，常需要进一步治疗。这样它的价格效果比相对还是高的。二种最新的抗真菌药特比萘芬和伊曲康唑经直接镜检的组织学榆查比较灰黄霉素治疗的效果不如它们，因之不太选用灰黄霉素来治疗甲真菌病。副作用包括恶心、发疹率为8 一1 5，禁用于孕妇。厂家告诫男人要想和妻子生儿育女要在服药6 月以后。表2 口服抗真菌药优缺点相互作用推荐力度药名优点缺点药物相互作H 推荐力度一素冀糕器攀暇辫舞懿B-I英国没有批准用杀菌性、高治愈牢于儿童，没有混悬与利福平伍用血龇萘芬睹荻差蓊薷凳型裂靛罐薯柒潞盏雾受性好性味觉障碍发生浓度升岛率为l：4 0 0与抗凝剂华法令对皮肤癣菌性甲伍用毒性增高，与真菌病疗效小如特非那丁、息斯特比萘芬，治疗时敏、舍吲哚、眯唑抗白念珠茁有效问长于1 个门者达仑、地高辛、两伊曲康唑可以采用冲击疔需要监测肝功能，沙比利、环孢菌素A法没有批准t L|4 于儿A、辛伐他汀伍用童。孕妇禁用(没增加危险性，与有批准用于趾甲阻滞剂、苯妥真菌病)因刑福平伍用降低疗效。特比萘芬(l、e r b i n a t l n e，I z m i s i l)由诺华公司生产。属于丙烯胺类抗真菌药。抑制角鲨烯环氧酶(s q u a l e n ee p o x i d a s e)，阻断角鲨烯转化为氧化角鲨烯，进而阻断麦角同醇的生物合成路径。它还阻断细胞壁的整体合成，它在二处阻断麦角固醇合成，属抑真菌性。使角鲨烯堆积属杀真菌性。它最小抑菌浓度(M I C)4 E 常低，只有0 0 0 4 m m l，最低杀菌浓度(M F C)在体外也为0(】【)4“d 证明它确为杀真菌性。它在近代抗皮肤癣菌药物中具有最大的抗真菌活性，临床上验证电证明它在体内有最强的活性。伊曲康唑(I t r a c o n a z o l e，S p o m o x)由J a n s s e n C i l a g 公司生产。抗真菌谱包括酵母菌、皮肤癣菌和某些霉菌。在体外抗皮肤癣菌的活性不如特比萘芬，其M I C 比特比萘芬高l O 倍，它的M F C 比M I C 也大1 0 倍。虽然它是抑菌性药，但加大剂量也可达到杀菌浓度。特比萘芬和伊曲康唑两者对甲从服药后血浆中消除时问都很长，基于此特性提出了伊曲康唑新的间歇，冲击(i n t e r m i t 一1 3 万方数据t e n t，p u l s e s)治疗方案治疗甲真菌病。特比萘芬和伊曲康唑对皮肤癣菌性甲真菌病比厌黄霉素有更大的疗效，因此对皮肤癣菌性甲真菌病首选特比萘芬或伊曲康唑，不选用灰黄霉素。批准用量(F D A)特比茶芬治疗指甲真菌病每日2 5 0 m g，6周；治疗趾甲真菌病1 2 周。伊蓝康唑连续治疗每1 32 0 0 m g，1 2周；改用冲击疗法每日2 次，每次2 0 0 r a g，每月服药1 周，停药3 周，指甲真菌病服用2 个疗程，趾甲真菌病服用3 个疗程。过去类似的这种研究没有提供两药质量相当的证据，这些试验包括直接的双盲试验，甚至有指导性的研究，它们有不同的临床学、真菌学和随访时间而受到影响。一般来讲纳入研究的患者必需要有真菌真接镜检和真菌培养两者均为阳性。真菌学治愈的定义是直接镜检和真菌培养均为阴性。临床治愈标准是很难解释的，因为甲先前的感染是不知道的，特别是趾甲真菌病更难，只有创伤才可能促进发现甲真菌病。随访时间短，不好解释哪个药最好。停药后的随访最少4 8周，甚至需要7 2 周。这种治疗方法加上有效的药物可做到较低复发率的可能性。发表了许多特比萘芬与连续伊曲康唑治疗甲真菌病的比较研究。多数研究证明特比萘芬比伊曲康唑效果要好，然而只有2 个特比萘芬与伊曲康唑冲击疗法的比较研究较好。第1个特此茶芬每日2 5()n g，1 6 周；伊曲康唑每日4(n I l g，每4 周服药1 周，1 6 周，也有特比萘芬每1 35 0 0 I 职，每4 周服药1 周，1 6 周，该研究仅有2 0 例患者，样本较小。此方案在英国没有被批准，比较结果无显著性差异。更近一些大样本的研究充分比较特比萘芬2 5 0 m g，每F t1 次，3 或4 个月；伊曲康唑每1 34 0 0 昭，4 周服药1 周，3 或4 疗程，1 2 0 例患者分在各个组，随访7 2 周，其研究为双盲、安慰剂对照，证明特比萘芬每日Z S O m s，3 4 月的疗效优于伊衄康唑每日4 0 0 r a g，3。4 个冲击疗法的疗效(推荐力度为A，证据级别为I)，第二个冰岛1 5 1 例甲真菌病进一步研究采用长期治疗，5 年盲法，前瞻l 生随访研究，经第2 次治疗记录，研究结果真菌学治愈率7 4 例特比萘芬组为4 6，而7 7 例伊曲康唑组只有1 3，真菌学和临床复发率伊曲康唑组为5 3 和4 8，明显高于特比萘芬组的2 3 和2 1(推荐力度A，证据级别I，此乃著名的L I O NS t a y)。近代系统性复习支持特比萘芬口服治疗趾甲真菌病具有明显优越性，有些文章附加许多研究指标，常用不完整的“临床治愈率”。酵母菌感染治疗许多酵母菌感染特别是伴有甲沟炎可外用治疗。消毒剂可用于甲近端部位，清洁甲层下，这样可使甲角层下面的间隙消毒。理想外用消毒剂应为广谱、无色、无味，它们要用到甲层下无贮菌间隙到治愈要数月，再换用咪唑类洗剂加用抗菌洗剂治疗有效。伊曲康唑可用于治疗酵母菌侵犯到甲板的C O 更有效，它与治疗皮肤癣菌性甲真菌病剂量样，即每日4 0 0 m g，每月1 周，治疗指C O 需要2 个疗程。念珠菌侵犯趾甲很少见，如要治疗需要用3 4 个疗程。非皮肤癣菌性霉菌性甲真菌病：许多腐生菌性霉菌可侵犯甲，以短帚菌(S c o p u l a f i o p s i sb r e v i c a u l i s)比较常见，但它也可为继发性病原菌。可口服抗真菌药治疗。首选特比萘芬治疗，其效果与皮肤癣菌性甲真菌病一样好。文献上也支持用特比萘芬。美国和欧洲外用环吡酮甲漆剂(c y c l o p i F O Xn a i ll a c q u e r)治疗，英国还没有批准。将甲板拔除后再口服抗真菌药，治疗期间甲再生恢复到正常甲板可能是最好的方法。(四)治疗失败虽然证明特比萘芬是治疗皮肤癣菌性甲真菌病最有效的药物，但在所有研究中还有2 0 3 0 失败率。治疗失败有许多原因，包括依从性差、吸收差、免疫抑制、皮肤癣菌发生耐药性和甲生长为零。最常见失败的原因是药代动力学，文献上还描述甲下产生皮肤癣菌瘤(d e r m a t o p h y t o m a)。形成皮肤癣菌瘤后大量真菌紧密聚结为团块，在这种情况下阻止抗真菌药物穿透进去，从而达不到相血的浓度。针对皮肤癣菌瘤病例在治疗前先局麻将病甲切除治愈率可高达1 0 0。但多数病例不需要这种治疗方法，最好看准皮肤癣菌瘤将导致失败的病甲部分清除后再口服药物治疗。近来出现了长期随访的治疗报道，真菌学检查在治疗1 2 2 4 周后仍为阳性，其预后较差。或者冉治疗，或者更换另一种抗真菌药，但这一工作尚需进一步肯定。治愈率不论短疗程、长疗程要避免矫形外科和足外科的影响因素，应避免外伤，尤其是拇趾的外伤。六、总结性结论在感染未得到真菌学证实前不要开始治疗；迄今为止，皮肤癣菌仍然是常见致病菌；酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌的培养结果，应对不同个例进行仔细分析，大多数情况下，酵母菌可能是继发性感染，霉菌和腐生菌感染前常先有甲损伤；外用抗真菌药疗效低于口服抗真菌药，只适用于S W O 或轻症远端甲下甲真菌病患者；对皮肤癣菌性甲真菌病，特比萘芬在体内、体外均优于伊曲康唑，因此特比萘芬应该作为一线药物，伊曲康唑可作为第二选择：指甲真菌病治愈率可达8 0 一9 0，趾甲真菌病治愈率可达7 0 8 0。治疗失败的病例应仔细分析。对这些病例应考虑换另一种抗真菌药与拔甲联合、更长疗程直到甲板长出来为止。当前诊治性传播疾病中应注意的问题王j E 文(昆明医学院附一院皮肤科，云南昆明6 5 0 0 3 2)中图分类号：R7 5 9文献标识码：C文章编号：1 0 0 2 1 3 1 0(2 0 0 5)0 4 一(1 0 1 4 0 4性传播疾病的发病率仍有明显上升之势，在诊治工作中存在一些问题需要探讨。一、非淋菌性尿道炎(N G U)是我国目前发病率最高的一种性病，广东中山市调杳N G U 占S T D 第一位(7 8)，广西、天津等地也居第一位，U U+c 1 1 占6 5，G U+N G U 占8 9。此病应注意以下问题(1)N G U 的病原体较复杂，其中田最重要，U U 在男性尿道炎中肯定有病原学作用，但有认为不引起宫颈炎，M G 也是1 4【收稿日期】2 0 0 5 一0 9 1 8 万方数据