小脑延髓裂入路的临床应用评价.pdf

收稿日期:2009-04-28;修回日期:2009-08-13作者简介:乔栎(1969-),男,兰州市人,硕士,主治医师,从事显微神经外科研究。通讯作者:张新定,男,硕士生导师,主任医师,教授。论著 小脑延髓裂入路的临床应用评价乔栎1 张新定23 陈天立1 郭小红1 韩广21.甘肃省人民医院神经外科,甘肃 兰州 730000;2.兰州大学第二医院神经外科,甘肃 兰州 730030摘 要:目的 探索不同方式分离小脑延髓裂(CMF)切除小脑延髓裂区、桥脑及第四脑室周围病变的方法,并评价其临床应用结果。方法 采用不同方法(广泛型、外侧壁型和外侧隐窝型),对小脑延髓裂区、四脑室周围及桥脑占位病变20例进行手术,术中评价病变显露及切除情况,术后评价近期临床预后及并发症。结果 广泛型CMF切开11例,外侧壁型切开7例,外侧隐窝切开2例。显露良好者16例(80%),显露受限和显露困难者各2例(10%)。全切除10例(50%),次全切除6例(30%),部分切除4例(20%)。出院时GOS 5分者12例(60%),4分者8例(40%)。结论 广泛型切开可暴露从导水管下口至闩的病变,外侧壁型和外侧隐窝型切开可显露外侧隐窝区、小脑中脚及桥延部背外侧区病变。关键词:小脑延髓裂入路;临床应用Evaluation of transcerebellomedullary fissure approach and its clin ical applicationQ IAO Li,ZHANG Xinding,CHEN Tianli GUO Xiaohong,HAN Guang.Departm ent of Neurosurgery,Lanzhou University Second Hospi2tal,Lanzhou730030,ChinaAbstract:ObjectiveTo explore different typesof trans2CMF approaches in removing the lesions located in the cerebellomedullary fis2sure(CMF),pons and the fourth ventricle,and evaluate the clinical outcome of their application.M ethodsThe different types oftrans2CMF approach(extensive type,lateral wall type,lateral recess type)were adopt in removing the lesions located in the CMF、fourth ventricle、dorsolateral to the pons and medulla in 20 patients.The degree of resection and the sufficiency of exposure were com2pared during the operation.In addition,the short2term prognosis and the complication related to the operation were also evaluated.ResultsThe lesionswere removed by extensive type(11cases),lateralwall type(7cases)and lateral recess type(2cases).Suffi2cient exposure of the lesionswere achieved in 16cases,less sufficient in 2cases and exposingwith difficulty in 2cases.Complete exci2sion were achieved in 10cases,sub2total removal in 6 cases and partial removal in 4cases.GOSs of the patients at discharge are 5points in 12cases and 4 points in 8cases.ConclusionsExtensive type of trans2CMF approach provides sufficient exposure for remo2ving lesions of the area from the aqueduct to obex,while lateralwall type and lateral recess type of trans2CMP approaches aremore ap2propriate in removing the lesions of the lateral recess,middle cerebellar peduncle and dorsolateral part of the pons and medulla.Key words:transcerebellomedullary fissure approach;clinical application为了暴露四脑室和蚓部脑室面,常需要切开下蚓部,然而儿童患者切开下蚓部,牵拉齿状核和齿状核皮层束都可以产生“小脑缄默综合征”和共济失调等严重并发症,同时经蚓部入路即使切除下蚓部后对四脑室侧部也不能完全暴露。随着微创神经外科理念和技术的发展,经脑的自然沟裂进行神经外科手术已经成为共识。小脑延髓裂(cere2bellomedullary fissure,CMF)作为天幕下最重要的自然裂隙之一,同样引起了广泛的重视1-3。1对象与方法1.1临床资料1.1.1一般资料 本组患者男13例,女7例,年龄1160岁,平均年龄31岁。病程20天 9年,平均病程30.6月。413 Journal of International Neurology and Neurosurgery2 0 0 9,3 6(4)1.1.2症状及体征 间歇头痛伴眩晕14例,单纯眩晕3例,行走不稳12例,听力减退6例,进食水呛咳5例,视力下降1例,半身麻木7例,肢体肌力减退9例,外展神经麻痹13例,三叉神经麻痹9例,眼球水平震颤11例,共济失调11例。1.1.3神 经 影 像 资 料 本 组 病 例 全 部 经 术 前MR I+增强扫描或数字减影脑血管造影证实,病变位于第四脑室7例、小脑蚓部3例、小脑延髓裂6例、桥脑和延髓背侧4例。1.2手术方法1.2.1麻醉与体位 采取气管插管结合静吸复合麻醉,保留自主呼吸,患侧偏一侧者患侧位于下方,Mayfield头架固定头颅,头颈尽量前倾伸展。1.2.2切口与骨窗 取枕后正中切口,上缘至枕外粗隆上2cm,下缘至C2水平,沿中线分层切开皮肤、筋膜、肌肉及骨膜,锐性分离寰枕筋膜,常规作双侧枕下骨窗,上缘靠近横窦,外缘靠近乙状窦,咬除枕骨大孔后缘,患侧靠近枕骨髁,C1后弓咬除范围小于1cm,注意保护两侧椎动脉。1.2.3小脑延髓裂入路显露病灶 Y形剪开硬膜后悬吊,显微镜下剪开枕大池蛛网膜,锐性分离扁桃体和延髓间蛛网膜,将患侧或双侧扁桃体向上轻微牵拉,注意保护小脑后下动脉(PICA)及分支,扁桃体内侧静脉,暴露第四脑室正中孔(Magendie孔)和 脉 络 膜,剪 开 正 中 孔,沿 第 四 脑 室 底 从 闩(obex)向外侧隐窝剪开脉络膜带(taeniae),暴露患侧或双侧外侧隐窝。注意保护小脑下脚静脉和第四脑室外侧隐窝静脉。采用Matsusima等1 CMF入路手术方法。1.2.4广泛型 病变累及第四脑室上部或桥脑背侧中上段,双侧从闩向外侧隐窝剪开脉络膜带,中间纵向剪开脉络膜、膜帆交界至下髓帆上缘,自动脑压板轻微向侧上牵拉扁桃体和蚓垂,充分暴露第四脑室腔和桥脑背侧面病变,脉络膜有PICA脉络膜支和CMF静脉分支,可以离断,无神经功能影响,注意保护齿状核和小脑上脚。1.2.5外侧壁型 病变若累及第四脑室侧壁,从闩向患侧外侧隐窝剪开脉络膜带至外侧隐窝后缘或上至下髓帆侧缘。注意保护小脑上脚静脉和小脑中脚。1.2.6外侧隐窝 病变若累及外侧隐窝及外侧孔(the foramen of Luschk),从闩向患侧外侧隐窝剪开脉络膜带至外侧隐窝后缘,自动脑压板轻微侧上方牵拉扁桃体和二腹叶,就可以完全显露第四脑室侧方病变,注意保护小脑下脚,CMF静脉主干及第四脑室外侧隐窝静脉。2术中及术后评价2.1术中病变显露及病变切除程度程度评价显露良好:轻度 牵拉 脑组 织即 可获得 良好 显露,手术操作易于进行;显露受限:中重度牵拉脑组织可显露病变,手术操作有一定困难,但无须切开(除)脑组织;显露困难:单纯牵拉脑组织不能显露病变,需切开(除)脑组织以增加显露,手术操作困难。病变切除评价:包括全切除,次全切除,部分切除。2.2近期临床预后依据病人出院时格拉斯哥预后评分(GOS)评价临床预后。3结果3.1小脑延髓裂的切开及病变显露切除3.1.1小脑延髓裂的切开范围 广泛型11例;外侧壁型7例;外侧隐窝2例。3.1.2显露评价 显露良好,16例(80%);显露受限,2例(10%);显露困难,2例(10%)。3.1.3病变切除情况 全切除,10例(50%);次全切除,6例(30%);部分切除,4例(20%)。次全切除者中有2例是由于头位和显微镜角度的局限,对第四脑室顶和下蚓部术野显露不充分,不能完全切除病变。有3例是病变位于第四脑室底和桥脑背侧,病变与桥脑粘连紧密,手术残留薄层病变组织在桥脑背缘。1例是病变组织分化差,与正常组织界限不清,手术难以完整切除病变。部分切除者中有1例是下蚓部病变显露受限,为避开PI2CA的齿状核支和保护齿状核,CMF不能完全分离显露,只能部分切除病变。2例是病变位于桥脑和桥延沟,病变与正常组织界限不清,同时避开PICA的延髓支,CMF分离不充分,为保护脑干重要神经核团,部分切除病变组织,1例是病变位于外侧隐窝,病变与正常组织界限不清,为防止损伤小脑下脚和CMF静脉,部分切除病变组织。3.2临床病理结果3.2.1近期临床结果 出院时GOS预后评分:5分(12例);4分(8例),无重残或死亡。术后无新增加的神经功能缺损症状,脑压迫症状均缓解。3.2.2病理诊断 海绵状血管瘤3例,室管膜瘤6例,上皮样囊肿2例,髓母细胞瘤3例,脉络丛乳513国际神经病学神经外科学杂志 2009年 第36卷 第4期 头状瘤1例,星形细胞瘤3例,脑动静脉畸形1例,血管母细胞瘤1例。3.3典型病例报告例1:女性,11岁。间歇头痛伴走路不稳6月,加重5天收治。查体:左眼球水平震颤,吞咽反射减弱,左上肢意向性震颤,四肢肌力5级。MR I显示:病灶起源于第四脑室下部,向两侧小脑半球膨胀性生长,强化效应明显,双侧脑室、三脑室脑积水(图1A-B)。手术采用枕下正中开颅,显微镜下解剖延髓扁桃体裂,肿瘤显露良好。术中仔细分离肿瘤背侧与小脑蚓部,分块切除肿瘤,肿瘤腹侧与延髓紧密粘连,残留腹侧薄层肿瘤组织。术中注意保护小脑后下动脉及分支和小脑下脚静脉。术后恢复顺利,无明显并发症。CT显示肿瘤切除,脑室系统恢复正常(图1C-D)。病理报告:室管膜瘤。图1A、肿瘤起源于第四脑室下部,向两侧小脑半球膨胀性生长。B、肿瘤向小脑半球和延髓间生长,堵塞第四脑室正中孔,形成梗阻性脑积水。C、D、术后CT显示肿瘤完全切除,脑脊液循环通畅。例2:男性,22岁。间歇头痛伴头晕2年,行走不稳5月收治。查体:双侧视乳头水肿,右眼水平性震颤,蹒跚步态,吞咽及呛咳反射减弱,四肢肌力5级,颅脑MR I显示:右侧小脑半球及下蚓部占位病变,梗阻性脑积水(图2A-B)。采用枕下正中开颅,显微镜下分离小脑延髓裂,肿瘤暴露良好。沿肿瘤周围界面仔细分离,分块切除瘤组织,最后分离肿瘤脑干面,肿瘤与脑干背缘无粘连,完整切除肿瘤组织(图2C-D)。术后3月头晕消失,行走不稳明显减轻,吞咽及呛咳反射恢复正常。病理报告:血管母细胞瘤。图2A、MR I轴位:病灶位于右侧小脑半球及第四脑室顶。B、MR I矢状位:病灶在下蚓部及第四脑室顶下部,伴梗阻性脑积水。C、分离小脑扁桃体和延髓间蛛网膜粘连,侧上方牵拉 小脑扁桃体,显 露小脑延髓裂及病变组织。D肿瘤切除后,显示小脑后下动脉及小脑扁桃体,脉络膜带及第四脑室底。例3:男性,29岁。头晕3年,饮水呛咳6月收治,查体:双眼视乳头无水肿,无水平性眼震,吞咽及呛咳反射减弱,左上肢肌力4级,右下肢肌力3级,Romberg征(-),跟膝胫试验(-)。颅脑MRI显示:桥脑内长T2信号病变,强化效应明显(图3A-B)。经CMF入路切除病变组织,术后复查颅脑MRI显示病变次全切除(图3C-D),术后11月患者头晕消失,吞咽及呛咳反射好转恢复左上肢肌力4+级,右下肢肌力4级,病理报告:海绵状血管瘤。图3桥脑海绵状血管瘤(畸形)。A,B、MR I矢状位和轴位,病灶位于桥脑内。C、经CMF入路肿物切除术后1月。D、肿瘤切除术后11月。613 Journal of International Neurology and Neurosurgery2 0 0 9,3 6(4)4讨论4.1小脑延髓裂入路手术结果Matsushima等4 首先提出利用小脑延髓裂自然裂隙进行第四脑室Luschka孔区肿瘤切除手术,并依据第四脑室壁和暴露范围把经小脑延髓裂入路手术方法分为广泛型、外侧壁型、外侧隐窝型三种方式。我们采用不同的切开方式对病变显露和切除程度进行评价,结合病理报告和临床预后,详细描述和分析了不同切开方式对不同病变的临床治疗效果,发现一些以往文献注意较少的情况,如第四脑室顶部肿瘤由于体位和显微镜角度限制,术野显露不充分,CMF显露分离时有时会遇到PICA的延髓支和齿状核支,必须保护不能损伤,为避开这些重要血管,会影响CMF完全显露,使切除肿瘤较困难。第四脑室底起源肿瘤若只压迫第四脑室底而无粘连,可完全切除肿瘤,若与第四脑室底浸润粘连,则应在第四脑室底残留薄层肿瘤组织,防止脑干损伤。脑干胶质瘤从肿瘤中心向周围方向切除至正常组织界面,若界面不清,只能部分切除肿瘤组织,术后残余肿瘤组织辅以放化疗。脑干海绵状血管瘤先穿刺放出血肿,肿瘤缩小显露充分后再分离切除囊壁,脑干血管母细胞瘤要阻断供血动脉和引流静脉,整块切除以避免难以制止的出血。小脑蚓部、小脑延髓裂、外侧隐窝起源的肿瘤由于术野显露充分,均完整切除。4.2CM F入路相关动脉及分支保护PICA的延髓支和脊髓后动脉都在延髓侧后方发出,并在延髓背侧发出延髓后群分支。在扁桃体上极发出蚓支和半球支,在扁桃体下内侧面发出齿状核支,在第四脑室底发出延髓外侧动脉中、下支。手术分离CMF和剥离第四脑室底肿瘤时注意保护这些分支。小脑前下动脉(AICA)在小脑中脚发出延髓外侧动脉后支,多走行在延髓下部和小脑下脚,在外侧隐窝和Luschka区手术时注意不能损伤该分支。4.3CM F入路相关静脉及分支保护小脑延髓裂静脉、扁桃体内侧静脉、第四脑室外侧隐窝静脉、小脑下脚静脉、后正中静脉都需要在相关部位手术时注意保护,由于这些静脉相互有丰富的吻合支,阻断后不会引起重要的神经功能障碍和组织水肿,但损伤后仍可以导致致命性的颅内出血。齿状核位于扁桃体上极头端,切除脑室顶尾部病变时易损伤齿状核,可导致比蚓部损伤更严重,不可逆的躯体平衡失调,伴有肢体远端的随意运动意向性震颤5。脑室顶上部肿瘤手术易损伤小脑上脚,导致严重的同侧意向性震颤、辩距不良、运动分解。脑室顶上半部近外侧壁肿瘤手术易伤及小脑中脚,导致同侧肢体远端随意运动意向性震颤、辩距不良、肌张力减退。外侧隐窝部位病变切除手术易伤及小脑下脚,可引起躯体平衡失调和蹒跚步态。4.4第四脑室和脑干的保护第四脑室底在脑干背缘上,为保护脑干,均应先从显露好的一侧病变边缘分离出正常组织界面,动作轻柔而准确从周围向中心剥离。为减少牵拉对脑干和周围血管损伤,要锐性分离蛛网膜小梁和粘连,用微小功率电凝止血,减少热传导,避免损伤脑干组织。脑干内病变位于桥脑中线或近中线者,应严格按脑干后正中沟切开,后沿病变周边向中心剥离,减少术后神经核损伤,偏离中线者从病变与脑干外最薄弱处切开后四周分离。病变在桥脑中线旁上部,采用经“上面神经三角”(Suprafa2cial triangle)切口,病变在桥脑中线旁下部及延髓上部,采用经“下面神经三角”(Infrafacial triangle)切口,该区域内无重要神经核团和神经束,切开后分离病变组织是安全的3,6。第四脑室肿瘤有时与脑室底粘连紧密,不要强行切除病变,可残留与脑室底及脑干粘连部分病变组织,保护脑干和后组颅神经功能7-9。4.5术中导航定位和颅神经监测为有效保护颅神经和脑干功能,采用术中神经外科导航定位,以及颅神经和体感诱发电位监测,提高手术安全性,减少术后合并症。4.6严密缝合硬脑膜病变切除后,可取自体筋膜或人工硬膜修补并严密缝合硬脑膜,若缝合不严,可取肌肉用医用胶粘合,减少硬膜外积液和脑脊液漏发生,防止继发性脑系感染。4.7呼吸功能监护Matsushima认为经小脑延髓裂入路手术必须防止术后舌根或喉头水肿,它是术后很严重的并发症,因此术后要保留气管插管,待患者完全清醒,确定呼吸功能,呛咳反射功能恢复稳定后再拔除气管插管,否则气管插管或气管切开要保留一定时间。第四脑室底闩部尾侧和头侧损伤可引起呼吸暂停,给予呼吸机辅助和药物治疗,呼吸可恢复,因此第四脑室底病变手术中和术后早期要加强呼吸功能的监护10。713国际神经病学神经外科学杂志 2009年 第36卷 第4期 小脑延髓裂入路手术经过近年不断的发展和应用,已经日渐成熟,应用范围不断扩展11,Her2mann等12 采用经小脑延髓裂入路和小脑上幕下入路(supracerebellar infratentorial approach)结 合,不 切开小脑蚓部,成功切除了4例儿童后颅窝中线部位巨大肿瘤,术后无新出现的神经功能障碍。Kaibara等13应用术中MRI可实时显示肿瘤及周围结构,提高了神经导航准确性和肿瘤全切率。但由于手术位置深入至脑干背缘和第四脑室底,有许多重要的神经核团和神经束,周围结构解剖关系复杂,小脑延髓裂入路手术的难度仍然很大,术后神经功能障碍和并发症时有发生,如何进一步提高手术精度和降低术后神经功能障碍,仍然需要不断的探索和研究。参考文献 1 Matsushima T,Fukui M,Inoue T,et al.Microsurgical andmagnetic resonance imaging anatomy of the cerebellomedullaryfissure and its application during fourth venrticle surgery.Exper2imental 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