妇科常见病的规范化治疗.pdf

1妇科常见病的规范化治疗妇科常见病的规范化治疗妇科下生殖道炎症妇科下生殖道炎症天津医科大学总医院妇科 薛凤霞生殖系统炎症包括下生殖道的外阴炎、阴道炎、宫颈炎和上生殖道的子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎及盆腔结缔组织炎。这里主要介绍下生殖道炎症的诊治。滴虫性阴道炎一、诊断典型病例容易诊断，若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。目前聚合酶链反应（PCR）也可用于滴虫的诊断，敏感性 90%，特异性 99.8%。二、治疗因滴虫阴道炎可同时有尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴虫感染，欲治愈此病，需全身用药，主要治疗药物为甲硝唑及替硝唑。1全身用药：2003 年 WHO 性传播疾病诊治指南中对初次治疗者推荐甲硝唑 2g，单次口服；或替硝唑 2g，单次口服。也可选用甲硝唑 500mg，每日 2 次，连服 7 日；或替硝唑 500mg，每日 2 次，连服 7 日。女性患者口服药物的治愈率为 82%-89%，若性伴侣同时治疗，治愈率达 95%。2局部用药：不能耐受口服药物或不适宜全身用药者，可选择阴道局部用药。局部用药有效率50%。甲硝唑阴道泡腾片200mg，每晚 1 次，连用 7 日。3性伴侣的治疗：滴虫阴道炎主要由性行为传播，性伴侣应同时进行治疗，治疗期间禁止性交。4 随访：部分滴虫阴道炎治疗后可发生再次感染或于月经后复发，治疗后需随访至症状消失。对症状持续存在者，治疗后 7日复诊。初次治疗失败患者增加药物剂量及疗程仍有效。初次治疗失败者可重复应用甲硝唑 400mg，每日 2-3 次，连服 7 日。若治疗仍失败，给予甲硝唑 2g，每日 1 次，连服 3-5 日。5治疗中的注意事项：有复发症状的病例多数为重复感染，故内裤及洗涤用的毛巾应煮沸 5-10 分钟以消灭病原体，并应对其性伴侣进行治疗。外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC），也称外阴阴道念珠菌病，曾称霉菌阴道炎，念珠菌阴道炎。VVC 的病因及诱发因素VVC 的发病机制2一、临床表现患者的发生频率、临床表现轻重不一，感染的假丝酵母菌种类、宿主情况不同，对治疗的反应就有差别。因此 VVC 分类具有重要的临床价值。主要表现为外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿频、尿痛及性交痛，部分患者阴道分泌物增多。阴道分泌物由脱落上皮细胞和菌丝体、酵母菌和假菌丝组成，其特征是白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样。若为外阴炎，妇科检查外阴可见地图样红斑，即在界限清楚的大红斑周围有小的卫星病灶，另可见外阴水肿，常伴有抓痕。若为阴道炎，阴道粘膜可见水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上附有白色块状物。为利于治疗及比较治疗效果，目前将外阴阴道假丝酵母菌病分为单纯性 VVC 及复杂性 VVC。表：VVC 临床分类二、诊断10%KOH 湿片上，显微镜检查分泌物中找到白假丝酵母菌的芽孢及菌丝即可确诊。此外，可用革兰染色检查。若有症状而多次湿片检查为阴性；或为顽固病例，为确诊是否为非白假丝酵母菌感染，可采用培养法。pH 值测定具有重要鉴别意义，若 pH单纯性单纯性 VVCVVC复杂性复杂性 VVCVVC发生频率散发或非经常发作复发或经常发作临床表现轻到中度重度真菌种类 白假丝酵母菌 非白假丝酵母菌宿主情况 免疫功能正常免疫力低下或应用免疫抑制剂或糖尿病、妊娠治疗效果好欠佳34.5，可能为单纯假丝酵母菌感染，若 pH4.5，并且涂片中有多量白细胞，可能存在混合感染。三、治疗消除诱因；选择局部或全身应用抗真菌药物；根据患者的临床分类，决定疗程的长短。（一）单纯性 VVC 的治疗1局部用药：可选择下列药物放于阴道内：2口服药物：氟康唑 150mg，顿服。也可选用伊曲康唑每次 200mg，每日1次，连用3-5日；或用1日疗法，每日口服400mg，分 2 次服用。3 对单纯性外阴阴道假丝酵母菌病选择以上局部用药或全身用药疗效相似，一般用药后 2-3 日症状减轻或消失，有效率 80%-90%。（二）复杂性 VVC 的治疗选择的药物基本同单纯性 VVC，无论局部用药或全身用药，均应适当延长治疗时间。1复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）的治疗：VVC治疗结束后 7-14 日及下次月经后需进行随访。若患者经过治疗，临床症状及体征消失，真菌学检查阴性后，又出现症状，真菌学检查阳性，并且一年内发作 4 次或以上者，称为复发性外阴阴道假丝酵母菌病。假丝酵母菌外阴阴道炎经治疗后有 5%-10%为RVVC，部分 RVVC 病例有诱发因素，但大部分患者复发机制不明。对 RVVC 病例应检查及驱除诱因，并应检查是否合并其他感用药用药用法用法用药时间用药时间咪康唑栓1 粒（200mg）/晚7 日1 粒（400mg）/晚3 日克霉唑栓1 粒（150mg）/晚7 日早、晚各 1粒（150mg）/天3 日1 粒（500mg）单次制霉菌素栓1 粒（10 万 U）/晚10-14 日4染性疾病，如艾滋病、滴虫阴道炎、细菌性阴道病等。抗真菌剂分为初始治疗(强化治疗)及维持治疗(巩固治疗)，初始治疗达到真菌学阴性后开始维持治疗。初始治疗若选择局部治疗，则延长治疗时间至 7-14 日。在维持治疗前应作真菌培养确诊，治疗期间定期复查监测疗效及药物副作用，一旦发现副作用，立即停药。2严重的 VVC：延长局部治疗时间至 7-14 日；或首次口服氟康唑 150mg，72 小时后再服 1 次。3不良宿主 VVC：如未控制的糖尿病或免疫抑制剂者，控制原发病，抗真菌治疗同严重的 VVC。4非白假丝酵母菌 VVC：治疗效果差。可选择非氟康唑的唑类药物作为一线药物，若出现复发，可选用硼酸胶囊放于阴道，每日 1 次，用 2 周，有效率 70%。（三）性伴侣治疗约 15%男性与女性患者接触后患有龟头炎，对有症状男性应进行假丝酵母菌检查及治疗，预防女性重复感染。细菌性阴道病（BV）细菌性阴道病称细菌性是因阴道内有大量不同的细菌，称阴道病是因病理及临床特征无炎症改变。细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染。病因及病理生理机制一、临床表现多发生在性活跃期妇女。10%-40%患者无临床症状，有症状者主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。分泌物呈灰白色，均匀一致，稀薄，常粘附于阴道壁，但粘度很低，容易将分泌物从阴道壁拭去，阴道粘膜无充血的炎症表现。5二、诊断细菌性阴道病的临床诊断标准（下列 4 项中有 3项阳性）：1匀质、稀薄、白色的阴道分泌物。2阴道 pH 值4.5(pH 值通常为 4.7-5.7，多为 5.0-5.5)。3胺臭味试验(whiff test)阳性：取阴道分泌物少许放在玻片上，加入 10%氢氧化钾 1-2 滴，产生一种烂鱼肉样腥臭气味，这是由于胺遇碱释放氨所致。4线索细胞(clue cell)阳性：取少许分泌物放在玻片上，加一滴生理盐水混合，高倍显微镜下寻找线索细胞，在严重病例，线索细胞可达 20%以上，但几乎无白细胞。线索细胞即阴道脱落的表层细胞，于细胞边缘贴附颗粒状物即各种厌氧菌，尤其是加德纳菌，细胞边缘不清。此外，可参考革兰染色诊断标准。乳杆菌为革兰阳性大杆菌，常呈链状排列；加德纳菌为革兰阴性或阳性的小杆菌；动弯杆菌为革兰染色变异，弯曲、弧形的小杆菌；普雷沃菌为革兰阴性杆菌。革兰染色标准为每个高倍视野下，形态典型的乳杆菌5，两种或两种以上其他形态细菌（革兰阴性小杆菌、弧形杆菌或革兰阳性球菌）6。细菌性阴道病为正常菌群失调，细菌定性培养在诊断中意义不大。目前，已有细菌性阴道病试剂盒供临床应用。三、治疗 选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、克林霉素。甲硝唑抑制厌氧菌生长，而不影响乳杆菌生长，是较理想的治疗药物，但对支原体效果差。6急性宫颈炎急性宫颈炎（acute cervicitis）主要由性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致。由葡萄球菌、链球菌、肠球菌引起的急性宫颈炎较少见，主要见于感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤或阴道异物并发感染。目前，临床常见急性宫颈炎为粘液脓性宫颈炎（mucopurulentcervicitis，MPC），其特点是于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物；用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。MPC 病原体主要为沙眼衣原体及淋病奈瑟菌，但 50%的 MPC 病因不清。一、临床表现部分患者无症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性，阴道分泌物的刺激可引起外阴瘙痒及灼热感。此外，可有腰酸及下腹部坠痛，也可出现经间期出血、性交后出血等症状。若合并尿道感染，可出现尿急、尿频、尿痛。妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有脓性分泌物从宫颈管流出，宫颈触痛，质脆，触之易出血。若为淋病奈瑟菌感染，因尿道旁腺、前用药方用药方式式药物药物用法用法口服药物治疗甲硝唑口服，400mg，每日 2-3次7 日口服，2g，单次克林霉素口服，300mg，每日 2次7 日局部药物治疗2%克林霉素软膏阴道涂布，每次 5g，每晚 1 次7 日甲硝唑泡腾片200mg，每晚 1 次7-14 日性伴侣的治疗不需常规治疗7庭大腺受累，可见尿道口、阴道口粘膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。二、诊断擦去宫颈表面分泌物后，用小棉拭子插入宫颈管内取出，肉眼看到白色棉拭子上有黄色或黄绿色粘液脓性分泌物，将分泌物涂片作革兰染色，若光镜下平均每个油镜视野有 10 个以上或每个高倍视野有 30 个以上中性粒细胞，即可诊断 MPC。对 MPC 者应作衣原体及淋病奈瑟菌的检测，常用检测方法除宫颈分泌物涂片行革兰染色外，还有分泌物培养、酶联免疫吸附试验（ELISA）及核酸检测。三、治疗（一）治疗方案治疗主要针对病原体。对于单纯急性淋菌性宫颈炎主张大剂量、单次给药，常用的药物有第三代头孢菌素(如头孢曲松钠、头孢克肟)、喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星)及大观霉素。具体方案：用药方案药物用法8（二）沙眼衣原体宫颈炎的治疗1推荐方案：多西环素 100mg，每日 2 次，连服 7 日或阿奇霉素 1g，单次顿服。2可选用方案：红霉素 500mg，每日 4 次，连服 7 日；或琥乙红霉素 800mg，每日 4 次，连服 7 日；或氧氟沙星 300mg，每日 2 次，连服 7 日；或左氧氟沙星 500mg，每日 1 次，连服 7日。以上药物除红霉素的疗效稍差外，其余药物疗效相似。由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染，衣原体检查的费用高于治疗费用，因此，美国 CDC 建议若为淋菌性宫颈炎，可不进行衣原体的检查而直接同时应用治疗淋病及衣原体感染的药物。对于不明原因的 MPC，治疗细菌性阴道病的药物可能有效。慢性宫颈炎对宫颈糜烂的诊治，国内外在认识上有较大差异，您接受何种观点？在临床上是如何应用的？1宫颈糜烂的诊断：宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，称为宫颈糜烂。目前，西方国家的妇产科教科书已废弃宫颈糜烂这一术语，而改称宫颈柱状上皮异位，并认为不是病理改变，而是宫颈生理变化之一。主要基于以下认识：显微镜下糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖，因头孢菌素类头孢曲松钠250mg，im，单次头孢克肟 400mg，po，单次喹诺酮类环丙沙星 500mg，po，单次氧氟沙星 400mg，po，单次左氧氟沙星250mg，po，单次能耐受以上两类药物者大观霉素4g，im，单次不除外衣原体感染阿奇霉素1g，口服，单次多西环素 100mg，po，bid，7 日9柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，故肉眼观似糜烂，并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂。阴道镜下表现为原始鳞柱交接部的外移。正常宫颈间质内存在作为免疫反应的淋巴细胞。宫颈间质内淋巴细胞的浸润，并非一定意味着慢性宫颈炎。2宫颈糜烂的治疗：由于对宫颈糜烂认识上的不同，对宫颈糜烂的治疗，国内外存在观念差异，国外学者对无临床症状者，不需任何治疗，仅做细胞学筛查。若细胞学异常，根据细胞学结果进行相应处理。国内部分学者已接受此观点，但仍有许多学者认为宫颈管柱状上皮抵抗力低，病原体易侵入发生炎症；采取各种治疗方法破坏柱状上皮及化生上皮，使宫颈阴道部全部为新生的鳞状上皮覆盖，减少异常化生及感染机会。子宫内膜异位症的治疗子宫内膜异位症的治疗中国医学科学院北京协和医院妇产科 潘凌亚子宫内膜异位症（简称内异症）是一种妇科的良性疾病，但其所具有的临床发生率高以及症状体征反复出现的生物学特点使之成为困扰妇科医师临床实践的一大难题。有关内异症的治疗理念，长期以来存在着一个较大的理论上的误解，即药物治疗会使内异症的病灶退缩、变性、以至最终消失。然而，临床研究观察到，在现有药物治疗的过程中，异位的内膜病灶可以表现为 R-AFS 评分下降，病灶部分或暂时性的消退，不能吸收或愈合。异位的内膜与治疗前一样，始终都具有代谢活性的再生长潜能。因此，内异症治疗的目标应该致力于缓解疼痛症状，改善生育能力，延缓症状复发的时间。本文从寻找循证医学的依据出发，就目前国内外有关内异症治疗的现况作一介绍。内异症的药物治疗内异症最根本的生物学特性是对雌激素的依赖。因此，目前治疗内异症的药物是针对雌激素来发挥作用的。一、治疗内异症的药物治疗药物主要包括孕激素、睾酮类衍生物以及促性腺激素释10放激素激动剂(GnRH-a)。1孕激素孕激素是治疗内异症的经典药物。推测其作用机制是通过使异位的子宫内膜发生蜕膜样改变，进而萎缩。近年的研究结果表明，孕激素拮抗雌激素、治疗内异症的作用主要是通过下列机制完成抗血管形成，抗炎性反应和免疫调节，对子宫内膜细胞增殖的降调节，以及增加细胞的凋亡能力等。常用的药物为安宫黄体酮(MPA)，剂量一般为 2030mg/day，口服，连用36 个月。也有随机的对照研究将 MPA 的剂量增加至 50mg/day，获得肯定疗效。治疗中副作用轻微，主要为突破出血、体重增加等，发生率约为 10%。MPA 治疗的主要优点是疗效肯定、价格低廉、副作用可以接受。其突出的抗炎反应作用使之特别适用于盆腔粘连重的内异症病变。雌酮雌二醇雌三醇2睾酮类衍生物睾酮类衍生物的代表性药物为丹那唑(Danazol)。研究发现，丹那唑的主要作用是减少月经中期黄体生成素(LH)的释放，造成一种慢性的无排卵状态。此外，还具有抑制多种甾体类激素合成酶的活性，以及增加血浆游离睾酮的作用。推荐的 Danazol 剂量为 600800mg/day 口服，连用 6 个月。丹那唑治疗的副作用比较明显，发生率约为 30%60%。主要为男性化表现，如毛发增加、皮肤痤疮、声音改变、体重增加等，偶见肝功能损害。因此，近来有研究观察了采用丹那唑阴道栓剂治疗内异症，以减轻副作用。内美通(Gestrinone)是在欧洲广泛应用的治疗内异症的药物。该药通过诱导孕酮对于子宫内膜细胞的撤退作用，增强细胞结构的溶酶体降解。使用内美通后，正常子宫内膜内的雌、孕激素受体迅速下降，同时伴有 17-羟甾脱氢酶的明显升高。因此，内美通是通过抗雌激素、抗孕激素，以及雄激素样作用治疗内异症。治疗剂量为每周 2.5-10mg。可采用每天一次，每周 2 次，每周 3次等多种用法口服，连用 6 个月。副作用比较轻微，主要为男性11化表现。3促性腺激素释放素激动剂(GnRH-a)GnRH-a 通过在垂体水平与促性腺激素释放素(GnRH)受体的结合，迅速的耗竭 GnRH，引起 GnRH 分泌的降调节，进而造成卵巢的低雌激素状态和停经。常用药物为抑那通、达菲林等，剂量 3.75mg/28day 肌注，连用 6 个月。主要的副作用为潮热、睡眠不良，发生率 60%90%；阴道干涩、关节疼痛、头痛、突破出血的发生率 20%30%。因此，目前主张 GnRH-a 与雌激素反向添加(add back)治疗方案，倍美力 0.30.625mg/day 和 MPA22.5mg/day。采用反向添加治疗方案后，可以将 GnRH-a 的治疗时间延长至 12 个月。4口服避孕药(OC)Meresman 等通过对各 13 例内异症和正常对照的活检标本观察到，OC 通过控制 Bcl-2 等调节基因的表达，加速子宫内膜细胞的凋亡，进而明显地抑制异位的子宫内膜细胞增殖。由于低剂量单相 OC 具有使用方便、疗效肯定、副作用轻微、且价格低廉等优点，被一些作者推荐为治疗内异症的一线药物。目前国内临床使用的单相 OC 有妈富隆，每片孕激素的含量为 0.15mg，雌激素含量为 0.03mg。5实验性药物米非司酮作为抗早孕药物，具有抗孕酮和抗糖皮质激素的作用，从而能够抑制排卵和干扰子宫内膜。非对照试验观察到，米非司酮每天 50-100mg 对于治疗内异症引起的疼痛可能有效。而动物模型和人体实验表明，米非司酮引起内异症病变退缩的作用与药物作用的时间有关。药物作用 2-3 月，内异症病变无明显变化，作用 6 个月可见少许改变。米非司酮的副作用有潮热、疲劳、恶心、肝脏转氨酶改变等。近年來，芳香化酶抑制剂用于治疗内异症受到瞩目。12采用芳香化酶抑制剂治疗内异症的动物模型已经获得良好效果。治疗人绝经后的严重内异症也有成功报道。新近发表的一项小样本临床研究表明，联合使用芳香化酶抑制剂和醋酸炔诺酮治疗对于现有手术和药物治疗无反应，多次复发，以及疼痛持续存在的内异症获得较好疗效。芳香化酶抑制剂治疗的问题是骨质疏松。据统计，在额外补充钙剂和骨吸收抑制剂的情况下，腰椎的骨密度仍减少 6.2%。此外，近年通过对于内异症的相关病因学研究，肿瘤坏死因子(TNF)-的抑制剂，血管形成因子抑制剂等都有望进入内异症治疗的临床实验。二、内异症疼痛的药物治疗针对内异症疼痛、不孕的伴发症，药物治疗是否有效？各种药物的疗效对比如何？内异症伴发疼痛的治疗是妇科最具挑战性的临床问题。1 现有药物治疗内异症引起的疼痛均有较好疗效。在与安慰剂的随机对照研究中，MPA50mg/d 治疗 3 个月，疼痛的缓解率为87%。丹那唑 600mg/d 治疗 6 个月，缓解率为 80%90%。GnRH-a3.75mg/28d 治疗 6 个月，缓解率 94%。GnRH-a 与雌激素反向添加治疗不影响疼痛的缓解率。此外，含孕激素的宫内节育器缓解疼痛的满意率也达 85%95%。2现有药物治疗内异症引起的疼痛的疗效比较。1987年，国外有 2 篇前瞻性随机、安慰剂对照试验的结果表明，MPA100mg/d 与丹那唑 600mg/d 治疗疼痛的效果相等，但前者的副作用轻。19881992 期间，共有 6 项多中心前瞻性随机双盲对照试验，或前瞻性随机对照试验的结果证明，丹那唑与 GnRH-a的治疗效果相同。显然，在治疗效果的相等的前提下，选择副作13用轻，价格便宜的药物更加合理。3低剂量单相口服避孕药(OC)治疗疼痛的效果。1997 年至今，先后有三篇研究报道了连续低剂量单相 OC 治疗内异症的结果。其中，2003 年 Vercellini 等报告 50 例，在周期服用 OC、痛经复发后，改连续服用。两年期间内，对于治疗的总满意率为80%，中重度的副作用的发生率为 14%。然而，在 OC 中发挥治疗作用的孕激素含量仅为 0.15mg，其治疗内异症的机理在于抑制子宫内膜增殖，这一特点必然使其的治疗作用表现得比较温和。临床上遇到的许多重度内异症，特别是盆腔重度粘连、引起输尿管梗阻、肠管狭窄的内异症，应该以选择具有强大抗炎性反应作用的大剂量孕激素治疗为宜。国外一些作者建议，对于选择 OC 治疗内异症 3 个月无效者，应更换孕激素。4非甾体类消炎药(NSAIDs)对于内异症的病灶虽然没有直接的治疗作用。但其具有的通过抑制环氧合酶活性，减少前列腺素的产生的作用，使其在治疗内异症引起的疼痛中具有特殊地位。近年出现的新一代 NSAIDs 能够特异性抑制环氧合酶 2的活性，其缓解疼痛的作用与传统药物相近，但大大降低了消化道溃疡的风险。现有药物对于缓解疼痛虽然有肯定的疗效，但停药以后的症状复发几乎是不可避免的。据统计，停药后症状复发的时间为平均 6 个月。因此，一些作者提出了内异症疼痛阶梯治疗的概念。其基本程序为，一线用药，口服避孕药非甾体类消炎药；二线用药，孕激素；三线用药，GnRH-a 与雌激素反向添加治疗；四线治疗，腹腔镜等手术后，加 1、2、3 线的药物治疗。这一将治疗效果，治疗方案的可行性、治疗副作用以及药效经济学等因素统筹考虑，本着由简到繁，阶梯而序贯地采用不同药物治疗内异症疼痛的方案十分值得在临床实践中参考借鉴。三、内异症不孕的药物治疗现有的药物治疗对于改善内异症引起的一系列症状虽有肯定疗效，但作为首选治疗对于提高内异症患者的妊娠率却无明显效果。Hughes 等对九项临床试验的结果进行荟萃分析表明，与不治疗或安慰剂相比，丹那唑，内美通或 MPA 的治疗对于提高内异症不孕的妊娠率 odds 值为 0.85(95%CI 0.95-1.22)，均不能改善不孕。对六项随机试验的分析表明，比较 GNRH-a、内美通或 OC与丹那唑治疗内异症不孕的效果，odds 值为 1.07(95%CI 0.71-1.61)，也不能提高妊娠率。因此，研究者一致推荐，现有治疗内异症的药物不能作为治疗无症状内异症不孕的方法。14对于内异症引起的不孕，在经过期待疗法、刺激排卵，手术、人工授精等一系列经典的治疗未果的患者，可考虑采用体外授精，胚胎移植技术(IVF)。这一治疗在理论上可以使受精卵摆脱由内异症病变造成的不良腹腔环境和不正常的解剖结构，从而提高受孕率。现有的研究表明，对于准备行 IVF 的内异症不孕患者，在刺激排卵前采用 GNRH-a 治疗 2-3 个月，可以明显提高 IVF 的成功率。四、内异症术前和术后的药物治疗内异症患者在接受手术治疗前后，特别是手术治疗后，辅助药物治疗能否提高疗效，延缓复发，始终是临床十分关注的问题。手术治疗内异症后，约有 40%左右的患者疼痛的症状在 12 月内复发。术后辅助药物治疗旨在延缓症状复发的时间。近 15 年内，有 7 项随机性对照试验、共计 749 例的研究观察了术后用药治疗内异症疼痛的效果。七项研究中，内异症患者术后分别以不治疗或安慰剂治疗为对照，以孕激素、丹那唑或 GNRH-a 治疗 36个月为用药组。其中 5 项经过停药后 636 个月的随访。结果表明，随访期间疼痛的平均复发率，用药组为 23.5%，对照组为34.3%，其复发的 odds 值为 0.54(95%CI 0.34-0.82)，提示术后药物治疗能够延缓疼痛症状的复发。五项随机对照研究观察了 344 例内异症不孕的患者，在保守性手术治疗后辅助药物或不治疗对于改善生育功能的影响。其中，3 项 GNRH-a 术后治疗 36 个月，1 项丹那唑或 MPA 治疗 6 个月，1 项丹那唑治疗 3 个月。结果表明，药物治疗组妊娠率为17.4%，对照组为 22.8%；妊娠情况的 odds 值为 0.77(95%CI 0.42-1.39)。提示术后药物治疗不能改善生育。内异症的手术治疗手术治疗可经腹腔镜和开腹途径。两者对内异症不孕、疼痛的疗效如何？何时选择腹腔镜？内异症手术治疗的方式主要包括以下几种：微创手术：用于轻微内异症伴发不孕的患者，手术可操作病变很少。保守性手术：切除肉眼可见病变。半保守性手术：切除子宫，保留卵巢。根治性手术：切除全子宫、双侧附件，但肠管、膀胱或其它器官可能残留病变。这一手术方式可以使内异症达到治愈。保守性手术一般可以通过腹腔镜的途径完成。需要切除子宫的患者，通常症状明显，盆腔粘连重，以开腹手术比较安全。目15前认为，腹腔镜和开腹手术治疗内异症的疗效和预后相近。一、不孕的手术治疗手术是治疗内异症引起不孕的标准化途径。Miller 等通过小鼠的 IVF 模型证明，腹腔镜激光治疗能够逆转不孕妇女血清对于受精卵发育的抑制作用。手术的目标不仅在于切除所有可见的内异症病变，还应恢复和保持盆腔正常的解剖学关系。精细的组织操作，粉红点的止血，避免卵巢血供的破坏，以及适当的预防粘连药物的使用都是手术的要点。尚无前瞻性随机研究比较腹腔镜和开腹手术对于妊娠的影响。现有临床试验的荟萃分析表明，腹腔镜和开腹手术治疗内异症不孕的效果均优于药物和不治疗，但两种方法之间无显著差别。Adamson 等报告，对于微、轻度内异症不孕手术治疗后，3 年内的累积受孕率，腹腔镜与开腹手术无明显差别。对于中重度内异症，腹腔镜的妊娠率高于开腹手术。二、疼痛的手术治疗如前所述，手术治疗后应辅助药物治疗以延缓疼痛症状的复发时间。对于腹腔镜术后疼痛持续存在、并有大块病变的患者，采用开腹手术有助于切除病灶，改善症状。前瞻性随机研究表明，腹腔镜保守性手术时，同时行宫骶神经的破坏对于治疗原发痛经有一定的效果，对于治疗内异症引起的继发痛经则无明显疗效。骶旁神经切除术目的在于干扰子宫的交感神经传出通路，但其治疗疼痛的效果并不优于单纯的保守性手术。术后还会出现便秘、排尿急迫等并发症。因此，目前不主张常规采用宫骶或骶旁神经切除术以治疗内异症引起的疼痛。三、腹腔镜手术治疗的指征腹腔镜手术广泛应用于妇科手术后，以其微创性表现出明显的优势。但基于内异症的病变特点，手术并发症是不容忽视的问题。国外一名非常有经验的腹腔镜专家报告，肠管损伤的发生率为 6%，输尿管损伤为 0.5%。因此，应严格掌握手术指征。内异症腹腔镜手术的指征，首选希望妊娠的内异症合并不孕的患者；子宫内膜异位囊肿；需要明确诊断、除外恶性的内异症肿瘤。应避免对于诊断明确、无症状内异症的无谓的手术治疗。综上所述，内异症作为一种生育期妇女的疾病，其生物学特性决定了其临床症状的迁延性和反复性。内异症在临床虽有较高的发病率，但有相当的一部分患者并无症状，还有一部分患者表现为症状的自限性。对于这部分患者可以不治疗，或采用期待疗法。对于症状明显的患者，治疗方案应该个体化。一般的说，对16以疼痛为主要症状的患者，先采用阶梯化药物治疗，充分考虑药物副作用，以缓解疼痛，延缓复发为目的，同时顾及患者的生育要求。症状不能控制，再考虑手术治疗。对于不孕、内异症囊肿为主要症状的患者，首选手术治疗。剖宫术后阴道子宫内膜异位症妇科恶性肿瘤保留生育功能的治疗妇科恶性肿瘤保留生育功能的治疗北京协和医院 黄惠芳良性疾病与保留生育功能妇科恶性肿瘤占所有女性肿瘤的 12%15%，是严重威胁妇女健康和生命安全的疾病，其中 21%发生于未孕年轻妇女。传统治疗方法是广泛的切除病变及邻近的脏器，治疗后患者将永远丧失生育能力。随着恶性肿瘤治疗的进展，患者的生存率不断上升，肿瘤治疗的目的不再局限于延长生存期，而逐步转移到提高生存质量。对于年轻妇女如何兼顾恶性肿瘤治疗的疗效又保留患者生育功能的治疗是妇科肿瘤医生面临的挑战。子宫颈癌对宫颈癌，尤其是浸润癌保留生育功能的治疗，已有一些手术方式应用于临床。但因尚无标准治疗方案，严格把握手术适应证则成为关键。17子宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。近年来，随着普查工作的大力开展及宫颈细胞学检查技术的改进，癌前病变的诊断率明显提高，恶性肿瘤的发病率明显下降。但国内外资料表明，年轻妇女宫颈癌的发病率却呈现上升趋势。对于这些逐渐增多的宫颈癌年轻患者，保留生育功能尤为重要。一、原位癌对于鳞癌、腺癌原位癌的患者，在保证切缘干净的情况下可以进行锥切，但是腺癌原位癌患者术后复发率为 6%，术后要密切随诊宫颈管情况。宫颈锥切要点：在碘染或阴道镜下手术；冷刀，不用电刀；切缘应在病灶外 0.5cm 以上；锥高 2.03.0cm。术后病理提示切缘无肿瘤则定期随诊。最初 3 个月随诊；两次后改为半年随诊一次，两次正常可常规一年随诊一次。对于切缘未净患者应补切或行子宫切除。二、浸润癌传统的浸润癌患者应行根治性子宫切除或放疗，从而失去了生育功能。然而对于 Ib1 期以前的要求生育的患者目前可以进行保留生育功能的治疗。Ia1 期浸润深度 13mm的患者如果切缘干净且没有血管和淋巴管浸润、颈管内诊刮ECC阴性，锥切可作为保留生育功能的治疗方法，该期患者淋巴转移率小于 1%，复发率也极低。有报道 Ia2 期浸润深度 35mm患者的淋巴结转移率为5%，因此应行根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。1998 年Greasman 等报道美国妇科肿瘤学组（GOG）的研究资料通过锥切证实为鳞癌 Ia2 期的患者随后行广泛子宫切除术中显示淋巴结转移率为 0，术后复发和死亡率也很低，提出有生育要求的患者可以进行锥切术。北京协和医院采用保留生育功能治疗的 2 例患者随诊 2 年以上都无复发。为了保留 Ia2 期及 Ia2 期以上患者的生育功能，1994 年 Dargent首先提出根治性宫颈切除术，该手术包括宫颈切除术+腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，保留了子宫体。其适应证为：要求保留生育功能；没有生育功能破坏的临床证据；Ia2 期或 Ib1 期的患者；病变小于 2cm；阴道镜检查提示病变侵润局限于宫颈；腹腔镜下淋巴结清扫术后证实没有淋巴结转移；没有血管及18淋巴管浸润。复发的高危因素：肿瘤2cm；切缘距肿瘤40 岁，特别是重度不典型增生者均选择手术治疗，即全子宫切除术，年龄偏高则一并切除双侧附件。年龄在40 岁的年轻患者，特别是尚有生育要求者，可考虑药物治疗，药物大多采用孕激素类药物。轻度不典型增生一般对药物反应好而快，如周期性给以高效孕激素(例如甲孕酮 10mg30mg/d)或促排卵药物即可收到较好效果，36 个月病变消退，妊娠率亦较高。而中或重度，特别是重度不典型增生，对药物反应较差、较慢，常需较大剂量的高效孕激素持续应用 912 个月，停药后还有可能复发而需再治疗，妊娠率亦较低。治疗期间应定期作内膜活检，以检测治疗效果及可能的癌变。治疗反应的差异与内膜孕酮(PR)受体含量有关，因此内膜活检的同时最好检测 PR的含量。PR 阴性者最好加用药物提高 PR 含量以提高效果，如加用三苯氧胺(TAM)。子宫内膜癌对年轻子宫内膜癌患者可予以大剂量孕激素治疗。您是否掌握用药原则、要点？如何规范用药？目前治疗子宫内膜癌采取全子宫双附件切除及盆腹腔淋巴结清扫术，术后根据情况予以放疗，结果导致患者生育功能的丧失。随着人们对生活质量的要求逐渐提高，保留生育功能的治疗日益受到重视，而且子宫内膜癌的预后较好，以手术治疗为主，五年生存率早期达 90%，晚期 50%。因此对于迫切要求生育的早期、分化好的年轻子宫内膜癌患者可予以大剂量孕激素治疗，病19情缓解后尽快实行助孕治疗，已有一些成功的报道（表 1）。表表 1 1：子宫内膜癌保守治疗的结果：子宫内膜癌保守治疗的结果子宫内膜癌是雌激素依赖性肿瘤，采用孕激素治疗可使子宫内膜向正常细胞方向转化，经治疗后的内膜癌组织逐渐萎缩、消失而被增生或萎缩的内膜所代替，从而保留了生育机能。分化好的子宫内膜癌及雌孕激素受体阳性者治疗效果好。子宫内膜癌在采取保守治疗前首先应进一步了解有无肌层浸润，尤其是有无深肌层的浸润，最好请有经验的超声大夫经阴道彩超或 MRI 检查，必要时在超声检测下诊刮。一般连续药物治疗912 个月，治疗后 23 个月诊刮一次，了解内膜的逆转情况。诊刮前常规行子宫彩超了解内膜厚度和肌层情况。如果内膜仍厚，诊刮病理内膜未逆转则应重新考虑是否继续保留子宫。文献报道经治疗后病变消失率 62%100%，病变消失后促排卵及医疗辅助妊娠率为 50%。作者作者例例数数药物与剂量药物与剂量缓缓解解复复发发随诊年随诊年限限加州大学198519957甲地孕酮160mg/d4376 月Medline1966199514不同剂量黄体酮917108月WangCB20029甲地孕酮、三苯氧胺、GnRHa8425-113月(平均69 月)ImaiM200115安宫黄体酮 8310-146月(平均59 月)20常用孕激素治疗及剂量：甲孕酮 安宫黄体酮300mg-1000mg/日，分 23 次口服，912 月；醋酸甲地孕酮美可治160mg-320mg/日，分 12 次口服；己酸孕酮 250mg-500mg/日，肌注；18 甲基炔诺酮 3-4mg/日，口服。三苯氧胺TAM是一种非甾体类的抗雌激素药物，具有微弱的雌激素作用，能与雌二醇竞争性结合雌激素受体，从而起到抗雌激素作用。一般主张 TAM 与孕激素合用，10mg，2 次/日。子宫内膜癌是雌激素依赖性肿瘤，对于早期病人抗雌激素药物治疗可保留生育功能并有望受孕，但必须强调大剂量规范用药且严密随诊。特殊类型的子宫内膜癌如透明细胞癌、浆乳癌、腺鳞癌等不适合采用保留生育功能的治疗。卵巢癌卵巢癌是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的一类肿瘤，其预后与肿瘤诊断时的期别相关。对于部分 I 期上皮性癌、大多数交界性肿瘤及恶性生殖细胞肿瘤都可采用保留生育功能的治疗。随腹腔镜技术的成熟，腹腔镜手术由于术后粘连轻，在保留生育功能的治疗方面可能更具优势，有待研究证实。一、上皮性卵巢癌虽然上皮性卵巢癌的标准术式包括子宫与双侧附件的切除，但对手术分期确为 Ia、Ib 期，肿瘤分化 G1 或 G2 级且有生育要求的患者可考虑保留生育功能的治疗。Di Saia 提出符合下述条件的上皮性卵巢癌患者可行保留生育功能：要求生育；能够严密随诊；Ia 期；肿瘤包膜完整且与周围无粘连；淋巴管、卵巢系膜都无转移；腹腔冲洗液阴性。组织学类型应是属浆液性、粘液性或子宫内膜样，而透明细胞癌及非整倍体核型者由于对侧卵巢复发率高，不适合保留生育功能。研究证实 Ia 期 G1 级上皮性癌行保留生育功能手术后生存率达 90%，与根治性手术相仿。而 Ia 期 G2 级患者保留生育功能手术后 5 年生存率为 66%，根治性手术则为 75%95%。对于 Ia 期G3 级、Ic 期甚至 II、III 期的患者也有尝试保留生育功能，而复发情况各异，结果不一致，因此需要审慎的酌情处理（表 2）。表表 2 2：卵巢上皮性癌保留生育功能治疗后结局：卵巢上皮性癌保留生育功能治疗后结局21Ib 期患者切除双侧卵巢并保留子宫者可借卵妊娠，但目前仍有许多伦理问题。冻存自身正常卵巢皮质或卵母细胞以保留生育功能的研究才刚刚起步。晚期卵巢上皮癌由于预后差，不应进行保留生育功能的治疗。治疗不育的药物有增加卵巢癌的危险，对于上皮性卵巢癌治疗后不育的患者都不建议采用IVF 或促排卵治疗。保留生育功能的手术范围：腹腔冲洗液检查，患侧附件切除送冰冻病理检查，对侧卵巢剖探活检，腹膜多点活检，双侧完整的盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，大网膜、阑尾切除，诊断性刮宫。需要强调一定要进行全面完整的双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴作者作者例例数数FIGOFIGO 分期分期组织学组织学分级分级化疗化疗 妊娠妊娠复发复发死亡死亡Brown19959Ia=7/Ic=2G1/G2-6/32(残留卵巢)2Zanetta199756Ia=32/Ib=2/Ic=22-16 27/205(2 例残留卵巢)3Raspagliesi199710Ia=2/Ic=2/III=6G3=27300Morice200231Ia=24/Ic=2/II=2G1=10/G2=12/G3+28510(8 例残留卵巢)322结清扫。已有上皮性卵巢癌对侧盆腔、腹主动脉旁淋巴结转移，而同侧淋巴结阴性的报道。对 Ia 期高分化组织类型好者可不化疗。其他有高危因素的患者都应该术后化疗，一般采用 PT 或 PC 方案。化疗会导致暂时性月经紊乱，化疗后妊娠的先天畸形率并不增加。早期卵巢上皮性癌经保守治疗后长期随诊效果好，受孕率较高。故对切盼生育的早期年轻患者可行保留生育功能的手术治疗，但必须强调这些患者必须经过全面手术病理分期证实肿瘤确属早期，并且必须具备定期严密随诊的条件。二、卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的 10%15%，平均发病年龄为 3953 岁，比卵巢浸润癌早 910 岁，更倾向于生育年龄。85%卵巢交界瘤为 I 期，IV 期罕见；肿瘤预后良好，5 年总体生存率为 93%-100%，10 年生存率 88%92%，因此通常可切除病变附件而保留生育功能。对于要求生育者，Ia 期可行单侧附件切除或肿瘤切除、腹腔冲洗液细胞学检查和腹膜多点活检；Ib、Ic 期者进行肿瘤切除，大网膜、阑尾切除的全面分期手术；II 期及以上采用卵巢切除或肿瘤切除以及包括大网膜、阑尾、腹膜后淋巴结清扫的肿瘤细胞减灭术。浆液性交界瘤 41%双侧性，而粘液性交界瘤仅 5-10%为双侧，因此浆液性交界瘤应当进行对侧卵巢