冠心病室壁瘤的CT影像学表现.pdf

虽然术后 6 个月的病死率无差别，不排除再灌注心律失常组的远期病死率会有所升高。综上所述，急性心肌梗死的患者进行急诊 PCI 术时球囊扩张过程中是否出现心律失常，可能是评价心肌损伤程度的指标及患者预后的指标，但需要更大的样本量及更长时间的随访数据支持。参考文献 1LLOYD JONES D，ADAMS J，BOWN T M，et al Heart dis-ease and stroke statistics 2010 update:a report from the Amer-ican Heart AssociationJ Circulation，2010，121(7):e46 e215 2HEPE G，KOKMAZ M E，KILIC A eperfusion arrhythmias:are they only marker of epicardial reperfusion or continuing myo-cardial ischemia after acute myocardial infarction?J Angiolo-gy，2007，58(6):663 670 3VAN DE WEF F Thrombolysis for acute myocardial infarction:why is there no extra benefit after hospital discharge?J Circu-lation，1995，91(12):2862 2864 4刘建立，姚荣国，李敬田，等 急性心肌梗死直接冠状动脉成形术后再灌注心律失常分析J 临床心电学杂志，2003，12(3):165 167 5吴炎 急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术中再灌注心律失常临床分析J 中国医药科学，2012，2(13):188，190 6ENGELEN D J，GESSIN V，KUCOFF M W，et al Usefulnessof frequent arrhythmias after epicardial recanalization in anteriorwall acute myocardial infarction as a marker of cellular injury lead-ing to poor recovery of left ventricular functionJ Am J Cardiol，2003，92(10):1143 1149 7CLAEYS M J，BOSMANS J，VEENSTA L，et al Determinantsand prognostic implications of persistent ST segment elevation af-ter primary angioplasty for acute myocardial infarction:importanceof microvascular reperfusion injury on clinical outcomeJ Circu-lation，1999，99(15):1972 1977 8SCHODE，WEGSCHEIDE K，SCHODE K，et al Ex-tent of early ST segment elevation resolution:a strong predictor ofoutcome in patients with acute myocardial infarction and a sensitivemeasure to compare thrombolytic regimens J J Am Coll Cardiol，1995，26(7):1657 1664(收稿日期:2013 07 16编辑:林培德)冠心病室壁瘤的 CT 影像学表现梁韬，陈晓亮，吴菊芳，陈志军广东省深圳市福田区人民医院医学影像科(518033)【摘要】目的探讨冠心病室壁瘤(LVA)的 64 层螺旋 CT 影像学表现，以提高对该疾病的诊断鉴别水平。方法回顾性分析经临床证实的 27 例 LVA 患者的 CT 血管造影检查资料，对 LVA 的部位、瘤壁运动、形态、大小、瘤壁厚度及附壁血栓进行评估。结果27 例 LVA 中，左冠前降支供血区域19 例，左冠回旋支供血区域7 例，右冠供血区域 1 例。LVA 局部室壁运动明显减低、无运动 10 例;反常运动 17 例。LVA 局部心室壁向外膨隆、扩张。瘤颈与瘤体最大径比平均值为 0.87。LVA 瘤壁密度减低并且瘤壁变薄。LVA 合并附壁血栓 6 例，伴瘤壁心肌钙化 3 例。结论64 层螺旋 CT 可对冠心病 LVA 相关特点等进行评估，为临床治疗方案的制定提供有价值的图像和参数。【关键词】室壁瘤;64 层螺旋 CT;冠心病室壁瘤(left ventricular aneurysm，LVA)是冠心病后急性心肌梗死的严重并发症之一，对于广大心血管医疗工作者，利用影像学检查观察 LVA 的形态、性质、特征是不可或缺的。近年来，甚少有国内学者对 CT 在LVA 的临床应用方面进行系统性研究，笔者拟回顾性分析 27 例 LVA 的 64 层螺旋 CT 表现，结合文献讨论，以期提高对 LVA 的诊断水平及检查方法。1资料与方法11一般资料选取自 2007 年 1 月至 2012 年 12 月期间在我院行 64 层螺旋 CT 血管造影(CTA)检查的27 例 LVA，其中男 19 例，女 8 例，年龄 46 77 岁，平均(61.3 14.9)岁。所有病例均经行超声心动图、左心室造影及冠脉检查并结合临床证实。检查对象均有不同程度的冠心病临床症状，本组中 18 例有陈旧性心肌梗死病史。1 2方法12 164 层螺旋 CTA 成像及重建方法扫描设备为Siemens Sensation 64 层螺旋 CT，使用双筒高压注射器注射非离子型造影剂碘普罗胺注射液。扫描参数:应用心电门控技术，管电压 130 kV，管电流 900 mAs，准直 0.6 mm，螺距 0.2，旋转时间 0.33 s/360，卷积核B25f，扫描时间 5 10 s。扫描后将数据传输至工作站重建预览，采用 10%间期重建，层厚为 5 mm，得到 10 个期相的图像，循环播放模拟心脏电影。通过多平面重建(multi planar reformation，MP)及容积再现(volume rendering，V)分析 LVA 形态特点。通过层厚0.75 mm 的 MP 图像寻找 LVA 切线位上的最薄点，以心内膜至心外膜之间的垂直距离来测量 LVA 厚度。4463广东医学2013 年 12 月 第 34 卷第 23 期Guangdong Medical JournalDec 2013，Vol 34，No 23对受累冠状动脉各及分支进行最大密度投影(maxi-mum intensity projection，MIP)、MP 和 V 等后处理。1 2 2室壁瘤的诊断标准参照美国 CASS 报告1:受累心肌节段室壁呈现局部运动消失或矛盾运动;心肌梗死节段有分界线，肌小梁结构不清或消失;心腔室壁呈囊袋状局限性扩张或膨出。排除标准:肝肾功能不全、严重心功能不全(级)、严重的窦性心动过缓(40 次/min)及其他严重心律失常、既往碘对比剂过敏者。12 3LVA 发病部位的定位根据 2002 年美国心脏病协会/学会(AHA/ACC)推荐的心脏影像学分段法2，共 16 个节段及心尖区。1 2 4LVA 的分类按体积大小分为 4 种:小 LVA:最大径 5 cm;中等 LVA:最大径5 cm 且 8 cm;大 LVA:最大径介于 8 12 cm 之间;巨大 LVA:最大径12 cm。在心肌梗死发病后 24 h 内形成的为急性LVA;心肌梗死后 15 d 的 LVA 为慢性 LVA。2结果21LVA 发生部位及受累范围本组左冠前降支供血区域 19 例，左冠回旋支供血区域 7 例，右冠供血区域 1 例(右冠远段发出左室后支供应左室下壁)。LVA仅累及心尖区 9 例，前壁心尖段 心尖区 4 例，室间隔心尖段 心尖区 2 例，前壁中间段 2 例，前壁基底段 1例，下侧壁基底段 3 例，下侧壁基底段 下壁中间段 1例，前侧壁基底段 中间段 1 例，前侧壁基底段 2 例，前侧壁中间段 1 例，前壁中间段 前室间隔中间段 1例。27 例均有相应的冠脉不同程度受累，其中涉及冠脉三支病变 17 例，双支病变 6 例，单支病变 4 例，合并心肌桥 1 例。2 2动态心脏电影LVA 局部室壁运动明显减低、无运动 10 例;室壁收缩时矛盾运动或局部向腔外突出的反常运动 17 例。2 3LVA 形态、大小局部心室壁向外膨隆、扩张，大者可呈囊袋状;瘤颈与瘤体最大径比平均值为 0.87，见图1 2。27 例 LVA 中，25 例属于小 LVA，2 例属于中等 LVA，瘤体平均最大径约 24.3 mm。2 4LVA 瘤壁LVA 瘤壁密度减低并且瘤壁变薄(图 3)。瘤壁平均厚度约 3.1 mm，最薄瘤壁发生于心尖部约 1.1 mm。慢性期 LVA 瘤壁较厚实(图 4)。LVA 瘤体上均可见冠状动脉或其分支分布(图 5)。25LVA 附壁血栓LVA 合并附壁血栓 6 例(图 6)，伴瘤壁心肌钙化 3 例。A:左室下壁 LVA，局部心室壁呈囊袋状向外膨隆、扩张;B:左室下壁中间段 LVA，瘤颈与瘤体比为 0.59，瘤壁钙化;C:急性期心尖区 LVA，室壁密度减低且明显变薄、膨隆;D:左室前侧壁基底段 LVA，慢性期的瘤壁较厚实，梗死区被稳定的纤维瘢痕组织代替;E:左室前侧壁基底段LVA，瘤体表面的冠状动脉及其分支覆盖;F:慢性期心尖区 LVA，心尖区室壁心肌梗死并血栓、瘢痕形成图 1LVA 的典型 CT 影像学表现3讨论3 1LVA 概述冠心病后心肌梗死致局部心肌正常收缩力下降甚至丧失，引起心肌壁运动异常，在心腔内压力及神经内分泌激素等作用下，梗死心肌、纤维瘢痕组织局部向外呈囊袋状膨出而形成 LVA。LVA 易致严重的血流动力学改变，如乳头肌功能不全、附壁血栓体循环栓塞、快速性室性心律失常、心力衰竭、心脏破裂等并发症。5463广东医学2013 年 12 月 第 34 卷第 23 期Guangdong Medical JournalDec 2013，Vol 34，No 2332LVA 与血管关系冠状动脉粥样硬化最常见于左前降支，本组27 例 LVA 中有19 例为此区域，共占总例数的 70.3%，与冠心病患者血管狭窄好发部位对应。27 例 LVA 均有相应的冠脉不同程度受累，其中涉及冠脉三支病变 17 例，说明冠脉多支狭窄是导致心肌梗死和 LVA 的重要原因1。3 3LVA 室壁运动分析本组 CT 心脏电影显示LVA 局部室壁运动明显减低、无运动 10 例;室壁收缩时呈矛盾运动或局部向腔外突出的反常运动 17 例;在收缩期由于心腔压力剧增，LVA 瘤体可局限性向腔外更明显膨隆。心脏电影对于 LVA 与其他囊袋状病变的鉴别是有帮助的，例如扩张型心肌病并发室壁瘤的心室壁运动呈弥漫性减弱，而先天性心室憩室的室壁运动为正常或减弱、收缩期憩室腔变小3 4。CT 心脏电影较 V 或 MP 等静态图像更易发现一些膨隆不明显或无矛盾运动的小 LVA，但因 CT 心脏电影目前的时间分辨率尚不及左心室造影或心动彩超，对于运动减弱不明显的病例还需结合上述两种检查。3 4LVA 的形态特征本组研究中 27 例 LVA 的瘤颈与瘤体的最大径比平均值为 0.87，反映了冠心病LVA 的瘤颈呈宽基底的特点，此为与假性室壁瘤鉴别的重要依据:假性室壁瘤的瘤颈较小，瘤颈与瘤体最大径比常小于 0.5，瘤体最大径明显大于与之平行的破口最大径，易被血栓堵塞5 6。3 5LVA 的径线与临床MP 结合 V 重建图像可准确测量 LVA 瘤体最大径。本组中 25 例属于小室壁瘤，2 例属于中等 LVA。观察 LVA 的径线及薄弱的心肌范围对临床有重要意义。左心室腔扩大明显、最大径超过 5 cm 的 LVA，需建议患者择期手术治疗;无临床症状的小 LVA 患者则可先保守治疗或密切随访;若内科治疗后 LVA 仍逐渐增大则需手术7。3 6LVA 瘤壁的影像学意义LVA 的病理学基础是心肌缺血缺氧、心肌梗死及后期纤维瘢痕的形成;受累区域心肌微循环受阻，早期造影剂阻滞使受累心肌呈低灌注 8，所以 LVA 的室壁在 CTA 增强扫描后较其周围的心肌呈密度不同程度的减低。由于室壁为无收缩力的纤维瘢痕和少许残存心肌组织构成，所以 LVA 瘤壁不同程度变薄、膨出。本组瘤壁平均厚度约 3.1 mm，最薄瘤壁发生于心尖部约 1.1 mm。通过 MP 薄层图像精确测量 LVA 室壁厚度是必需的。急性心肌梗死期LVA 因梗死心肌薄弱而难以缝合，应避免手术;待 LVA形成约 3 周，梗死的肉芽组织渐被纤维组织取代，LVA瘤壁变厚实以后，LVA 易于缝合时方为最佳手术时机5。在利用薄层 MP 测量 LVA 时需注意避开低密度的附壁血栓及高密度的瘤壁心肌钙化灶，否则易出现假阴性。因 LVA 瘤体为连续的心内膜、心肌层、心外膜构成，所以瘤体上可见冠状动脉或其分支分布，此表现亦为与假性 LVA 鉴别的重要特点6。3 7LVA 瘤壁的血检与钙化本组中 LVA 合并附壁血栓 6 例，伴瘤壁心肌钙化 3 例。在心腔内造影剂的衬托对比下，LVA 伴发的附壁血栓呈弧形或新月形无明显强化的低密度充盈缺损影;附壁血栓机化、钙化后则呈条形或斑片状高密度影依附于心肌内壁。附壁血栓形成的主要因素有:心肌梗死使原本表面光滑、代谢旺盛的心内膜变得粗糙，血栓易于附着;血管内皮损伤导致血栓素释放，使血小板聚集和活性增加;LVA 瘤体内局部血流缓慢。LVA 大部分的附壁血栓为机化样牢牢附着于缺乏收缩纤维的心室壁上面，所以并发血栓栓塞的概率较低;钙化较多的 LVA 则一般不引起矛盾运动，对左心室功能影响较小，一般不需手术治疗;但LVA 有活动、易脱落的血栓时仍需手术治疗7，所以需定期随诊。综上所述，对于有冠心病或心肌梗死的患者，影像医生除了分析其冠脉血管 CT 表现外，更应利用 MP及 V 重建方法来观察受累血管供血心肌区域，如发现有局部室壁心肌密度减低并不规则变薄、室壁向外膨隆等征象，结合心脏 CT 电影，即可作出 LVA 诊断。多层螺旋 CT 可对 LVA 的发生部位、大小、形态、附壁血栓、室壁厚度改变等进行全面评估及诊断，为临床治疗方案的制定提供形象、直观的参考图像及有价值的参数，是随诊观察 LVA 患者安全方便的影像方法。参考文献 1熊岗，曾秋棠 心肌梗死后并发室壁瘤的血管病变特点J 临床心血管病杂志，2007，23(5):386 387 2JENKINS C，BICKNELL K，CHAN J，et al Comparison of two and three dimensional echocardiography with sequential magneticresonance imaging for evaluating left ventricular volume and ejec-tion fraction over time in patients with healed myocardial infarctionJ Am J Cardiol，2007，99(3):300 306 3AN Y，NAGASHIMA M，YAMAZATO S，et al Ventricular tachy-cardia originating from a heart shaped idiopathic left ventricularaneurysm diagnosed on a three dimensional electroanatomicalmapping system integrated with CT imagingJ Intern Med，2013，52(2):1347 1352 4PAPAGIANNIS J，VAN PAAGH，SCHWINT O，et al Con-genital left ventricular aneurysm:clinical，imaging，pathologic，and surgical findings in seven new cases J Am Heart J，2001，141(3):491 499 5吴洪斌，胡盛寿，宋云虎 左心室巨大室壁瘤不同左心室成形方法的对比研究J 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