产后出血的抢救路径及常规.pdf

专题笔谈产?后?出?血文章编号:1005-2216(2009)02-0088-04作者单位:中山大学附属第二医院妇产科,广东 广州 510120电子信箱:zjp2570 126?com产后出血的抢救路径及常规张建平,郭仲杰摘要:产后出血的病因多样,对因处理各不相同。在紧急抢救的同时,必须尽快明确病因以利针对性的处理。因此,文章探索一条快捷、实效的抢救路径,同时制订一套适合各级医疗机构的诊疗常规。关键词:产后出血;抢救;常规中图分类号:R71?文献标志码:CAbstract:Postpartum he morrhage(PP H)is an ob?stetrical co mplication seriously threatening lives of ly?ing-in wo men in our country.The causes of PPHare different,and so is the treat ment.On the urgentrescue,it is a must to differentiate the cause so thatthe etiological treatment could be given appropriate?ly.Thus we explored a rescue route w ith efficacy,and figured out a set of diagnosis and treatment rou?tine suitable for medical care units of different lev?els.keywords:postpartum he morrhage;rescue;routine?产后出血(postpartum he morrhage,PPH)是全世界孕产妇死亡的最主要原因,而近一半的产后出血死亡发生在发展中国家 1。根据我国孕产妇死亡率的调查,1996-2000年我国死亡的孕产妇中产科出血占 50%居首位,而产后出血是产科出血的主要死亡原因。PP H 发展急骤,病情可能在极短时间之内向危重发展,发生休克及 DIC比较常见。因为造成 PPH的高危因素容易被忽视,而无高危因素者也可发生 PPH。因此,必须寻求一套行之有效的抢救常规。1?重视产后出血的预防1.1?建立抢救队伍?各级有产科的医院应该备有抢救应急小组,医院领导对有关病例的抢救应当高度重视,相关科室、部门应为抢救备有?绿色通道?2。一旦发生产后出血,应该以产科为主导,联合血液科、ICU、检验科等科室抢救产妇。另外,所有高危妊娠不应该在一级医疗机构分娩。1.2?了解病因及危险因素?PPH的病因文献 3认为包括 4方面,即?4T?。它们都有各自的危险因素,产前识别出来并给于针对性的处理,可明显降低或避免 PP H 的发生率、出血量。对于有高危因素的孕产妇,应该在分娩之前予配血备用,做好手术及抢救准备(包括转院剖宫产、子宫动脉结扎、急诊子宫切除术等)。见表 1。1.3?熟练助产技术?所有临床医师及助产人员必须熟练掌握规范的助产技巧和手术操作,加强产时的监护,减少导致产后出血的诱因。1.4?重视产后观察?产后出血绝大多数发生在产后 2h内,强调此时间内在产房的仔细观察,及早发现各种异常情况并及时处理,除了生命体征外,重点注意宫底高度和阴道出血量。产妇离开产房前排空膀胱。鼓励产妇与新生儿早接触、早哺乳,可帮助增强子宫收缩。2?抢救步骤产后出血的发生比较急,往往不明病因。因此,必须在一边抢救的同时尽快寻找原因。2.1?初步处理2.1.1?及时用药?阴道产胎儿娩出之后,应该常规给予缩宫素 10U 肌注;剖宫产者应在胎盘娩出后予缩宫素 1020U 子宫肌层内注射,另用缩宫素 20U 配生理盐水 500mL以 10 15mL/m in的滴速静脉点滴。对于有高危因素的产妇,在胎儿娩出后可及早用前列腺素 F2?衍生物(卡前列腺素,如:欣母沛)0?25mg肌注,或宫颈注射(阴道产)或宫肌注射(剖宫产),效果不佳时可以每隔 15min重复,最大用量不超过 2mg;也可用卡前列甲酯栓剂(如:卡孕栓)纳肛,或米索前列醇 400?g口腔含化。2.1.2?用药无效后的处理?上述处理后,如出现持续阴道流血,应该一边缝合会阴侧剪切口及所有已探明的生殖道裂伤,一边嘱助手按摩子宫,继续观察出血情况并对出血量进行评估,通常可用医用聚血盆或肾形弯盘紧贴产妇阴道直接收集阴道流出的血液,再以量杯测其总失血量。早期识别产后出血,对于以下情况应按产后出血处理,以免延误病情:(1)产后 2h出血达到 400mL。(2)即使产后出血量未达到诊断标准,但产妇血流动力学参数持续下降甚至出现休克,无法 用其他 疾病 解释 者。(3)出 血量 虽不 足400mL,但出血迅猛者。?88?中国实用妇科与产科杂志 2009年 2月 第 25卷 第 2期表 1?PPH的病因发生率(%)?病因?危险因素子宫收缩异常70子宫过度伸展羊水过多,多胎,巨大儿(Tone)子宫收缩乏力急产,产程延长,多产次羊膜内感染发热,破膜时间延长子宫功能异常或解剖畸形子宫平滑肌瘤,前置胎盘,子宫畸形妊娠相关物残留20妊娠相关物残留分娩时部分胎盘残留(T issue)胎盘异常前次子宫手术史绒毛叶或副胎盘残留产次多凝血块滞留超声下胎盘异常,子宫收缩乏力生殖道创伤9宫颈、阴道或会阴撕裂急产,手术产(T rauma)子宫切口延伸或撕裂胎位不正,深入衔接子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻产次多,子宫底部胎盘凝血功能障碍1既往病史:血友病 A,温韦伯氏病,(Thrombin)?遗传性凝血病史,肝病史妊娠期特有疾病特发性血小板减少性紫癜淤斑子痫前期性血小板减少症DIC子痫前期血压升高死胎胎儿死亡严重感染发热、WBC升高胎盘早剥产前出血羊水栓塞突发性休克治疗性抗凝治疗有凝血块史?以上情况或出血量大于 500mL,则须及时采取以下步骤:(1)用手按压子宫(见图 1)。(2)寻求帮助,必要时呼叫院内抢救小组。(3)即查血型并予交叉配血(如果分娩前未进行)。(4)即查凝血功能、水电解质平衡,持续心电血压监护,持续监测血压、脉搏等生命体征;必要时可以连续检测血红蛋白浓度及凝血功能。(5)开始补液,至少开放两条通畅可靠的静脉补液通道,首选含钠液;必要时输血,在等待血源时可以予代血浆?羟乙基淀粉扩容;可考虑开放中心静脉通道,以利于监测中心静脉压及可用于快速扩容。(6)吸氧、留置导尿管、记出入量。可用束带绑住下肢,有助于增加主要器官的灌注4。图 1?按压子宫2?1?3?其他?对于从下级医院转诊的患者,至为重要的是识别患者的高危因素及通过休克指数来评估出血量,并立即给予上述处理。见表 2。表 2?休克指数与失血量的关系休克指数失血量(mL)0?5500 7501?01000 15001?5 1500 25002?0 2500 3500?注:休克指数等于脉率除以收缩压2.2?针对病因的进一步处理?如出血的原因已明确,应针对病因进行处理。各种病因造成的产后出血,有一定的特点,可以帮助临床医生识别 5。2.2.1?宫缩乏力?产后宫缩乏力多有滞产、急产、子宫肌伸长过度(多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等)、子宫肌纤维发育不良(子宫畸形、子宫肌瘤)、子宫肌壁受损等病史。出血发生在胎盘娩出之后,呈阵发性,颜色暗红或鲜红、混有血块。子宫触诊轮廓不清,按摩后收缩变硬同时有积血排出,停止按摩又迟缓变软,应用宫缩剂有效,凝血功能一般正常。可用:(1)双手加压按摩子宫(见图 2),可以有效控制宫缩乏力、妊娠物残留、凝血功能障碍等导致的 PPH,甚至可以有效控制宫颈裂伤引起的 PPH。(2)应用强效宫?89?中国实用妇科与产科杂志 2009年 2月 第 25卷 第 2期缩剂:如卡前列腺素。图 2?经腹?阴道按摩子宫2.2.2?妊娠物残留?胎儿娩出以后 15min未出现胎盘剥离征象或阴道出血量超过 200mL时,就应该积极干预。诊断有赖于仔细探查,床边超声检查有助于明确诊断。此类出血与胎盘未能顺利娩出有关,如第三产程延长、娩出胎盘不完整等。胎盘嵌顿时出血比较隐匿,出血量与血流动力学的改变不相符。超声检查发现未诊断的多胎妊娠比较罕见。此类出血呈间歇性,血色暗红,有凝血块。处理措施包括:(1)处理发病前未发现的多胎妊娠。(2)对于妊娠物残留者,应予徒手剥离残留胎盘。(3)徒手剥离失败时,应谨慎行刮宫术。产后子宫,尤其是收缩不良的子宫大而且软,刮宫具有一定的危险性,其止血的可能性未必低于其造成出血的可能性。建议仅在加压按摩无效时予刮宫术处理,并最好能够在 B超引导下行此操作。2.2.3?生殖道创伤?其发生通常与不规范的助产、不确切的缝合止血有关,急产和巨大胎儿也可能引起生殖道的裂伤。此类原因造成的 PP H 通常发生在胎儿娩出之后,与子宫收缩无关,持续性出血,出血鲜红,可自凝。如果发生血肿形成,可于检查时发现,有的血肿还可因压迫周围组织造成阴道胀痛、里急后重等。子宫内翻也是一种比较多见情况。处理包括:(1)对于有高危因素的产妇应该仔细检查产道,找出裂伤,确切止血。(2)对于子宫内翻者,腹痛剧烈,脸色苍白、烦躁不安、冷汗不止,可于阴道内见一深紫色包块,出血量大,不易止血。由于交感神经反射,血压下降迅速,脉搏减慢。应该积极复位子宫,同时快速补液,复位后使用缩宫素。(3)排除软产道的裂伤后应该注意有无发生血肿,血肿的发生由于血液并未流出体外,因此,出血量与血流动力学的改变不相符。对于出血不明显但生命体征恶化明显的患者,血肿的存在可能性比较大,应予仔细检查并清除及缝补,对于延伸至阔韧带等不能经阴道修补的,需积极开腹手术处理,必要时切除子宫。剖宫产也有可能造成血肿,术者在缝合子宫后应该仔细探查,关腹前常规探查子宫及双侧附件,对小血肿应该确切缝合以抑制其进一步发展。(4)排除上述状况后,可探查子宫,应注意宫壁是否完整及宫腔内结构是否异常,如发现子宫损伤,应开腹行破裂子宫修补或切除术。2.2.4?凝血功能障碍?对于凝血功能障碍所致的产后出血,产妇常有出血倾向,胎盘娩出后出血量大,呈大量出血或持续出血,出血不凝。凝血功能障碍导致的出血原因比较容易明确,包括:(1)血液系统疾病:如特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。(2)妊娠并发症:胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久,重度子痫前期并发 HELLP综合征等。(3)严重肝病。(4)产前使用抗凝剂:人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗应于产前 24h停用华法林,使用低分子肝素抗凝者应于产前 24h停药。处理原发病是关键,同时要改善微循环,纠正休克,并补充耗损的凝血因子如输注新鲜血浆、纤维蛋白原、血小板及凝血酶原复合物以及冷沉淀等。如能使血小板增至 50?109/L,纤维蛋白原增至1?5g/L,则能有效地制止出血。2.2.5?转院处理?基层医院如果没有进一步进行处理的条件,应及时呼叫上级医院派员前来协助抢救,同时考虑将患者转送。转送期间必须严密进行生命体征监测,并给予有效的生命支持。2.3?难治性 PPH 的处理?排除以上情况后,如果出血控制不佳,则可称为难治性的 PPH,应该考虑下列处理。对于一些患者,由于宗教信仰的原因拒绝输血治疗时,将其作为难治性 PP H 来处理。2.3.1?宫腔填塞?曾经一度广泛应用于治疗 PPH,但现在应用已日趋减少。此法仍可适用于没有条件行放射介入治疗的医院,或等待上级医生前来抢救,或准备转送等情况。胎盘娩出后子宫容积比较大,可以容纳较多的填塞物,也可以容纳较多的出血。行此操作建议使用统一规格 10c m宽,4?6m 长的纱布。所填入纱布应于 24h内取出,期间须予有效抗生素治疗。拔出纱条之前应该先应用缩宫素。2.3.2?盆腔血管栓塞术?现已被越来越多的应用于临床,对于经 验丰 富 的放 射 介入 医 生来 说,其成 功 率 可 达95%6?8。尤其是对还有生育要求的患者,可避免子宫切除。方法是局麻下将一导管置入主动脉内,应用荧光显影技术确定出血血管,并于其内放入可吸收的明胶海绵。若出血部位不明确,可将明胶海绵置入髂内血管。此法对任何宫腔内原因所致出血均有效。2.3.3?开腹止血手术?根据出血原因、子宫损伤情况、生育要求等选择:分步盆腔血流阻断法、B?Lynch子宫束带状缝合术、急诊子宫切除等 9。(1)分步盆腔血流阻断法:压迫阻断主动脉:为了短暂阻止出血,可以考虑在开腹后压迫阻断主动脉。持续压迫主动脉数分钟既不会对年轻、其他方面均健康的患者造成永久的后遗症;又可以为处理血压过低及为手术制定进一步计划争取到宝贵的时间。子宫动脉结扎:子宫动脉供应妊娠子宫绝大部分的血流,结扎该血管可以控制 75%90%的出血。手术应该由熟悉盆腔解剖结构的医师施行。有些地区的医院会考虑让妇科肿瘤的医师在术中协助。髂内动脉结扎:此术最早被美国及英国的医师应用于 1900年,多年以来大量的文献报道指出此术有效。但是术中暴露血管比较困难,尤其是子宫收缩乏?90?中国实用妇科与产科杂志 2009年 2月 第 25卷 第 2期力体积增大,或盆腔内血肿形成时,术中应该注意保护输尿管、直肠及髂内动脉邻近静脉 4。(2)B?Lynch子宫束带状缝合术:此术式最早由英国皇家妇产科学院的 ChristopherB?Lynch于 1989年施行并报道,后来有多位学者对此术做了一些改进。此术是宫缩乏力及胎盘粘连出血子宫动脉结扎术的替代方法,缝线可以压迫并收缩子宫,将弥漫存在的出血面闭合起来,从而达到止血的目的9?11。(3)急诊子宫切除:此法是最确切的止血术式,但是将不可避免的剥夺了患者再次生育的权利,适用于放弃再次生育、多产或一般状况差的患者 12?13。2.4?纠正休克?PPH的休克发生可能比较早,出血隐匿时休克症状可能为首发症状。迅速补液、有效扩容是关键。输液应该先晶体后胶体,先盐后糖,纠正酸中毒。尿量、中心静脉压、血气应该予以监测。在积极抢救,治疗病因之后,达到以下状况时,可以认为休克纠正良好:出血停止;收缩压 90mm Hg;中 心 静 脉 压 回 升 至 正 常;脉 压 差 30mm Hg;脉搏 30mL/h;血气分析恢复正常;一般情况良好,皮肤温暖、红润、静脉充盈、脉搏有力 14。2?5?其他处理?抢救之后仍应该积极处理心肾功能衰竭,并予抗生素抗感染治疗 12。参 考 文 献 1?N ourNM.An introduction to maternal mortality J.Rev ObstetGyneco,l 2008,1(2):77?81?2?Upadhyay K,Scholefield H.R isk management and medicolegalissues related to postpartu m hemorrhage J.Best PractR es ClinObstet Gynaeco,l 2008 Sep 24?Epub ahead of print 3?Schuur mansN,Ed montonAB,M ackinnon C,et a.l 刘铭,段涛译.产后出血的预防和指南 J.现代妇产科进展,2007,16(3):175?185?4?DeCherey AH,N athan L,Pogg iSBH,et a.l 现代妇产科疾病诊断与治疗 M.9版.刘新民译.北京:人民卫生出版社,2004:425?432?5?丰有吉,沈铿.妇产科学 M.北京:人民卫生出版社,2008:209?213?6?W inograd RH.U terine artery embolization for postpartum hemor?rhage J.Best Pract 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2009年 2月 第 25卷 第 2期