眩晕的治疗原则.pdf

f l 国现代神经疾病杂志 2 0 0 5年 1 0月第 5卷第 5期 C h i n J C o n t e mp Ne u r o I N e u r o s u r g，O c t o b e r 2 0 0 5，V o 1 ，!眩晕的治疗原则 黄如 J 眩晕是人体 自身空间定 向和平衡障碍导致的 一种 运动 性幻 觉。具 有 突 发性，患者 多 突 然 出现 旋 转感，视蒙，不稳或倾倒，恶心、呕吐等症状，严重影 响工作及生活，甚者 日常生活不能 自理，尤其首次 发作时可有极度恐惧感，甚至出现濒死感。因此，对 于眩晕患者首先应尽快控制症状，尽早消除其 紧张 或恐惧 的心 理。眩晕为一种临床综合症候群，多为反复发作，病 因 复 杂，可 涉 及 多 脏 器 或 系统，应 积 极 查 找 并 去 除病 因，给 予根 治性 治疗。遵照诊断与治疗程序，可将眩晕 的治疗分为发 作期 治 疗 和间 歇期 治疗，而具 体 治疗 方 案 必 须依 据 临床 情况 制定。一、发作 期治疗 眩晕 发 作 时及 时 而有 效 地控 制 症 状，是 对 症治 疗 的重 要措 施。同时 积极 查 找 病 因，尽早 给 予 相应 处理，避 免患者 再度 发作 或发生 意 外。1 一般处理原则(1)安静休息：环境要安静，尽量安置单人房，患者以最舒适 的体位静卧休息；减少刺激，防止跌例。(2)缩短诊断与处理时间：接 诊 后，应 尽量 减少 繁 琐 的手 续 争 取 在 最短 的 时 间 内完 成 检查 和处理。(3)防止 外界 干扰 和跌倒：应 注 意缓解患者 的紧张情绪 和恐惧心理，减少声 光刺 激。尽量 避免 头 颈部 活 动及 不 必要 的外 界(包 括 医 疗)干扰，注 意防止 摔倒 和跌 伤。(4)加强 病情 监测：注意观察病情变化，对于首次发作 者尤 应加强监 护，若能于发病 的次早期发现威胁患者生命 的危重 病 因，如脑干或小脑卒 中等 才能争取时间，及时救 治。(5)控制 水钠：应给 予低 盐、低 脂饮 食，适 量控 制 水及 盐 的摄 入 量，以缓 解 内耳迷 路 和 前 庭核 的 水 肿。(6)其他：低流量吸氧等。2 对症 治疗(1)抗 眩晕：重 症 者可选 择 肌 内注 射异 丙 嗪(非那 根，2 5 5 0mg)、地西 泮(安 定，l 0 m g)、苯巴比妥(鲁米那，0 1 0 2 g)，或静脉滴注西其 作者单位：5 1 0 0 8 0 广州，中山大学附属第 一医院神经科 头 痛 与 眩 晕 汀 2 5 0 ml(内含倍他 司汀 2 0 m g)等药物，尽快控制眩 晕发作，减轻患者痛苦，缓解紧张情绪。注意一次剂 量不宜过大，防止血压明显下降。眩晕症状减轻后，可继续短期选择 口服倍他司汀类药物(如敏使 朗，6 m g；美 克 乐，8 mg)、异 丙 嗪(1 2 5 2 5 0m g)，2 3次 d，或睡前 口服盐酸氟桂利嗪(西 比灵，5 m g)，持续数 日或 直 至 眩晕 消 失。(2)止 呕 吐：应 用 上 述 镇 静 剂 后，患者多能立 即入睡数小时，醒后症状可缓解，但 应重复给药 l 2次以巩固疗效。需要时尚可选用甲 氧氯普胺(胃复安，1 0 m g)肌内注射 或 口服，或多潘 立 酮(吗 丁啉，1 0 m g，3次 d)口服。(3)抗 焦 虑 和抑 郁：对伴有焦虑和抑郁症状者应先行心理治疗，需 要 时可选用氟西汀(百忧解，2 0mg)、舍 曲林(左 洛 复，5 0 mg)等药物。(4)其他药物治疗：适量应用脱水 利尿 剂 如襻 利 尿药 呋 噻米、噻 嗪类 利 尿 剂双 氢 克 尿 塞 和 抑 制 肾 小 管上 皮 细 胞 碳 酸 酐 酶 药 物 乙酰 唑 胺 等，以减轻 内耳迷路水肿。对进食少而呕吐甚剧者，注意 防治水电解质和酸碱失衡，必要 时静脉补液并 加用改善能量 代谢的药物，如三磷酸腺苷(A T P)、辅 酶 A、胞二磷胆碱等。3 病 因治 疗对 于眩晕病 因明确 且能 施 以治疗 者，应 及 时采 取 针 对 性 强 的治 疗 措 施，如存 在 炎症 者予以抗感染治疗；耳石症患者施 以手法或体位法 复 位；急性 脑 血 管 病 患 者 应采 取 以分 型、分 期 为 核 心的个体化治疗，尤其是危重脑卒 中患者的紧急救 治；癫痫 性眩晕 可按癫痫发作给予常规治疗，同时 采用脑 电图监控疗效；少数危及生命的肿瘤应及时 施行 手术 切除。二、间歇 期治 疗 1 防止复发加强对致病危险因素的管理，如 积极调控血压并维持其稳定性，避免血压大幅度波 动；防止头部剧烈变换位置或活动；避 免情绪激动、精神刺激、暴饮暴食、水钠摄入过量和忌烟酒，增强 患 者抗病 能力，减 少复 发。2 查治病因 争取在短时间内完成相关检查，如 C T、MR I 等影像学检查或会诊，尽快查明病因，对 维普资讯 http:/ 中国现代神经疾病杂志 2 0 0 5年 1 0月第 5卷第 5期 C h i nJ Co n t e mp Ne u r o l Ne u r o s u r g,Oc t o b e r 2 0 05,Vo 1 5,No 5 2 9 9 病因明确且能去除者应积极根治，如抗感染消除炎 症、听神经 瘤 的手 术 切 除或 耳 部 病灶 的手 术治 疗、壶腹 嵴顶 结石 病 的体位疗 法。对 于在 短时 间 内不 能 去 除病 因者，可 长期 系 统地 给 予 药物 治 疗及 对 症 处 理，以缓解症状或减少发作次数。三、常用 药物 治疗 1 改 善血液 循环 药物(1)甲磺 酸倍 他 司汀(敏 使朗)：为组胺类药物，具有强烈扩张血管作用，可 增 加脑 组 织 血 流量，改 善 脑 和 内耳微 循 环；尚可 调 整 内耳 毛细 血 管 的通 透性，促 进 内耳 淋 巴液 的 分泌 和 吸收，消 除 内耳 水肿；并可 抑 制组 织 胺 的释 放，产 生抗过敏作用。对内耳性眩晕治疗效果较好。常用 剂 量 为 6-1 2m g，3次 d；亦可 给 予西 其 汀 口服 液 1 0 m l，3次 d。症 状严 重 者，可 以静 脉滴 注西 其汀 2 5 0 m l，1次 d，1 0-1 5次 为 1 个疗 程。(2)盐 酸氟桂 利 嗪(西比灵)：为非选择性钙离子拮抗剂。可降低血管 通 透 性，抑 制钙 离子 内流，增 加 脑 组 织 及 内 耳 对 缺 氧的耐受性，减轻膜迷路积水，增加耳蜗内小动脉 血 流量，从 而改 善 内耳 微循 环。通 常服用 剂 量 为 1 0 m g(6 5岁 以 下)或 5 mg(6 5岁 以上)，于 睡前 口服 1 次，症状 缓解 后应 及 时停药，初次 疗程 不 宜超 过 2 个 月。慢性 眩晕 1 个 月或 突发性 眩晕 2个 月疗效 不 佳者应停药。(3)碳酸氢钠(N a H C O，)：为选择性钙离 子拮 抗剂。其具 有 中 和病 变 区域 酸 性代 谢 产 物，释 放 二 氧 化碳 并 提 高 局部 二 氧化 碳 分 压(P a C O )，扩 张毛细血管，改善微循环作用；并可解除 中小动脉 痉挛；提高体内碱储备，促进营养过程正常化。应用 3 碳酸 氢钠 1 o 0 2 0 0 m l 静脉 滴 注，1 次 d，连续 应 用 5次。(4)盐 酸罂 粟碱：是 一经 典 的非特 异性 血管 松弛剂，其主要作用于血管平滑肌，松弛血管平滑 肌，从而降低脑血管阻力。通常应用剂量为 3 0 6 0 mg，可 口服、肌 内注射 及静 脉缓 慢 注射(不 少于 2 mi n)，3次 d，每 日总剂量 不宜 超过 3 0 0 mg。(5)5 5 二 氧 化碳 混 合 氧 吸入：可 改 善 内 耳 微循 环，亦 可 影 响血管纹中的碳酸酐酶，将氢离子带入耳蜗管，降 低 内淋巴液的 p H值。每次吸入时间为 1 5 m i n，3次 d。(6)低分子右旋糖酐：为血浆代用品。具有改善血 液流变功能，提高血浆胶体渗透压，增加血容量 和 稀释血液作用；在体 内停 留时间较短，易从尿 中排 出，有渗透 性利 尿作 用，故 可改 善 内耳微 循环。可 以 2 5 0-5 0 0 ml 静 脉 滴 注，1次 d，连 续 给 药 7 1 4次。(7)中药制剂：复方丹参、川芎嗪、血栓通、银杏叶制 剂及葛根素等 中药制剂，均有改善血液循环作用，可适 当酌 情选 用。2 镇静剂(1)安定：系-氨基 丁酸 T受体抑 制剂，可抑制前庭神经核 的兴奋性。常用剂量为 5 1 0 mg口服，1 2次 d；呕 吐严 重者 可 改用 1 0m g肌 内注射 或静 脉滴 注。(2)利 多卡 因：为局部麻 醉 药和 I类抗心律失常药(钠通道阻滞药物，I B类)，具有 起效快、作用强而持久、穿 透力强及安全范 围广等 特点，可降低脑干及前庭终器 的神经兴奋性。给药 方法通常按 1-2 m g k g加入 5 葡萄糖 1 0 0-2 0 0 m l 静脉滴 注 或缓慢 静脉 注射。应 用过 程 中需 注 意心脏 并发症。3 抗胆碱能制剂 为 M胆碱受体阻断药物，可 与胆碱受体 结合抑 制乙酰胆碱或胆碱受体激 动药 物与胆碱受体的结合，从而拮抗拟胆碱作用。具有 解 除平 滑 肌痉 挛，扩 张血 管，改 善 内耳 微 循 环，抑 制 腺体分泌 的作用。主要适用于胃肠道等 自主神经反 应严重者，但 青光眼者禁用。(1)东莨菪碱(s c o p o 1 a mi n e)：系副交感神经 阻滞剂，具有 中枢抑制作用，其 防眩晕作用可能与其抑 制前庭神经 内耳功能或 大 脑 皮 质 功 能 有 关，可 与 苯 海 拉 明 合 用 以 增 加 疗 效。一般 以 0 3-0 5 mg口服、皮下 注射 或稀 释 于 5 葡萄糖 1 0 m l 缓慢静脉注射。东莨菪碱透皮治疗系 统(-S)对梅尼埃病引起 的眩晕效果 良好，尤其适 用 于恶 心、呕 吐严 重 者。(2)阿 托 品(a t r o p i n e)：可 解 除平滑肌痉挛。临床应用剂量为 0 5 mg 皮下注射或 肌 内注射。口服吸收迅速，1 h后血药浓度达峰值，生 物利用度为 5 0，作用可持续 3-4 h；肌 内注射 1 2 h 内有 8 5 一 8 8 药物经尿排出。(3)山莨菪碱(a n i s o d a mi n e)：具有阿托品类似的药理作用，但其 对血管 痉挛的解痉作用 的选择性相对较高。多采用 1 0 mg 肌 内注射 或静脉 滴注。4 兼有镇静和抗胆碱能作用的制剂 如苯海拉 明、异 丙嗪 等。5 利 尿 剂(1)乙酰 唑胺(d i a m o x)：为碳 酸 酐酶 抑制剂，可抑制肾小管上皮细胞 中的碳酸酐酶，降 低 肾小球氢离子与钠离子 的交换 速率，使体 内水分 排泄增快，以消除 内耳水肿和降低外淋巴管中的渗 透压。使用 剂量 为 2 5 0 m g口服，2-3次 d，早餐 后 服 药疗效最佳，药效可持续 6-8 h，对急性发作者疗效 较好。长 期使 用者 需 同时 口服氯 化钾。(2)双 氢克 尿 塞：为 噻 嗪类 利 尿 剂，直 接 作 用 于 肾髓 襻 升 支 和远 曲小管，抑制钠离 子再 吸收，促进 钠离 子排泄(利 尿)，以减轻内耳水肿和改善血循环。口服剂量为 维普资讯 http:/ 中国现代神经疾病杂志 2 0 0 5年 1 0月第 5卷第 5期 C h i n J C o n t e mp Ne u r o l N e u r o s u r g，O c t o b e r 2 0 0 5，V o 1 5，N o 5 2 5 5 0m g 2 3次 d。在 口服后 l h显效，2 h达高峰，药效可持续 1 2 h；1 周后应停药或减量，长期服药者 应 注意补 钾。(3)5 0 甘 油溶液：为脱 水 药物，具 有 易 经 肾小球滤过、不 易被 肾小管重吸收、在体 内不被 代谢等特点。可增加外淋巴渗透压，减轻膜迷路积 水 的作 用。口服 剂量 为 5 0 6 0m l，2次 d，对梅 尼 埃 病 有较好 的疗 效。6 其他药物(1)三磷 酸腺苷：为能量 代谢药 物，具有直接舒张血管平滑肌作用，从 而降低血压；参与体内脂肪、蛋 白质、糖及核苷酸代谢，为细胞供 应能量。常用剂量 为 1 0 2 0m g肌 内注射或静脉滴 注，1次 d，1 2周为 1个疗程。(2)胞二磷胆碱：为 人体的正常成分。主要功效为改善脑组织代谢。可 用 0 2 5 g 肌 内注射，1 2次 d，或 0 5 1 0 g静 脉滴 注，1次 d。(3)类 固醇：为长 效糖 皮 质激 素 类药 物，对 与 自身 免疫 或 变态 反 应 因素 有 关 的梅 尼 埃 病 患 者十分有效。临床常用地塞米松 0 7 5 mg口服，3次 d，1 周后剂量递减；也可予 以 5 1 0 mg静脉滴注，1 次 d，3 5 d后 递 减。(4)维 生 素 类：如维 生 素 B族、维 生素 C和烟 酸等。四、特殊 治疗(个 性 化疗法)1 中耳 加压 治疗包括 全 身加压(压 力舱)和 局 部 加 压(外耳 道 加压)两 种方 法，其 目的是造 成 中耳 过压，可使前庭神经反应加快，以改善耳蜗功能。此 外，外淋 巴压力 增 高，内淋 巴液 流 向 内淋 巴囊；壶 腹、囊 斑 心 钠 素 分 泌 增 加，通 过 抑 制 腺 苷 酸 环 化 酶(c A MP)的活性 而调 节 内淋 巴细胞 的数量。对病史 短 和听力有波动的梅尼埃病患者效果较好。2 体位复位疗法通过变换体位的机械力促使 黏附 于后半 规管 壶腹 嵴顶 处 的耳石微 粒 消散。实施 方法：患者闭 目坐位，向一侧侧卧直至一侧枕部接 触检查床面，保持该位置直至眩晕消失后再坐起，3 0 s 后再向另一侧侧卧重复治疗 1 次，每 3 h两侧交 替进 行 1 次，直 至 眩晕 症 状 消失 为 止。治 疗后 患 者 症状 多于 1-2 d内减 轻，7-1 4 d内消失。3 手法复位疗法(1)后半规管结石病：促使后 半规 管 内 自由游动 的微粒 经其 总脚 回到椭 圆囊。以 改 良的 E p l e y法最为常用：患者 由坐位快速至仰 卧 位，头部后仰呈悬头位，并 向患侧旋转 4 5。，使患耳 垂直向下，此时患者 出现典型的眼震；待眼震消失 后保持该位置 2-3 m i n，颈部保持伸展位，头部于 1 mi n内被 动缓慢 向对侧 旋转 9 0。；继 续将 头 部和 躯 干 向对侧转动，直 至头部呈俯卧位(此时身体呈侧 卧 位)；1 2 mi n后恢 复坐位。在手法复位过程 中需注 意：操作方法应保持平稳、连续地动作；在扶持患者 头部操作时，应注意观察 向健侧转动时有无第 2次 眼震 出现，并 注意其方 向(治疗成功者恢 复坐位后 将不出现眼震)；手法复位后患者头部应保持近垂 直位(睡高枕、辅以颈套等)4 8 h，不可向患侧侧卧。1 周后复查再行 H a l l p i k e 体位眼震试验，如无眼震出 现 即为痊愈，否则，可重复上述手法复位治疗，经 1 周后再复查。如超过 3次治疗后患者症状仍无好 转，应作进一步检查，以排 除颅内病变。(2)水平半 规管结石病：采用手法复位治疗 的目的是使水平半 规管内 自由游 动的微粒经水平半规管非壶腹端进 入椭圆囊。其 中临床常采用 E p l e y法和 L e mp e r t 法。E p l e y法：患者仰卧位，头部 向患侧旋转 9 0。直至面 部向上；然后继续旋转 9 0。，身体旋转 1 8 0。呈俯卧 位；头部继续旋转 9 0。，恢 复直立位。L e m p e r t 法：患 者仰卧位，头部 向健侧转动 9 0。；身体 向健侧转动 1 8 0。(由仰卧变为俯卧，但头位保持不变)；头部继续 旋转 9 0。，直至面部 向下；头部继续旋转 9 0。至患耳 向下；然后恢复直立位。每次头位变换必须于 0 5 s 内完成，每一体位保持 3 0-6 0 s，直至眼震消失，头部 共 转动 2 7 0。五、手 术 治疗 对 于 内科 治疗 无 效 的致 残 性 前庭 性 眩晕 患者，多需施行手术治疗。根据病变部位的不同。可 分为 外淋巴、内淋巴、前庭神经及原发病变的手术治疗。1 外淋 巴疾病的手术治疗主要是外淋 巴瘘修 补 术。2 内淋 巴疾病与前庭神经手术治疗 主要是治 疗半规管壶腹嵴顶结石病和梅尼埃病，约 5 的梅 尼埃病患者需行手术治疗。对于经内科治疗 1 年以 上 无 效，且 严 重 影 响 日常 工作 和 生 活 的患 者。应 选 择 手 术 治疗。手 术 方式 分 为 后半 规 管 阻 塞术、内淋 巴囊手术、化学性迷路切除术、迷 路切 除术 和前庭 神经切断术，其中以内淋巴囊手术为首选。3 其他手术方法(1)微血管减压术：对因血管 压迫第 8对脑神经或椎一 基底动脉系统受压所产生 的眩晕 患者，可经 乙状窦后径路行血管、神经减 压 术，处理病变。(2)占位性病变的手术治疗：适用于 枕 骨 大孑 L 区、脑 干、小 脑 脑桥 角及 小脑 等 部 位 的肿 瘤 和脑卒中病灶，如血肿、梗死。六、康 复治疗 在对患者施 以药物治疗的同时或手术后，应积 维普资讯 http:/ 2(J U 5 J n 5 ，I：h l n J c tl i i n 7 、5 !他 俞适 l!j 物 精，L J、霞 r 世 f r 半 J 扪拒 的康蔓 淆 j ，J 加 谣渐坩 和 如 部的“r l 蛆 噬 计 世 行行 止下南 功能 ，_ _ 的 f；练 如 I i x I l u l l p l k -和 R t md e r g平衡 功能 索复疗法 等、这 4 i 利 丁缩 缸 代偿 期 r I ii o0 j n 7 2 5 以脑 出血为首发往状的转鹤性绒毛摸癌 二例报 告 营宣 删 I 2,4 q*i I r l 伴#删 肢体 无 力，十 2 1J o 4年 7 1 6 口 A院 f 4-惭 拖：J L J 1 l 2 4 他 _ l l l g c I n n H =nI 3 3 嗜 腓 洲 辟 特 坐 溅 I l m，仲 偏 m 吨 扎 凡 j 北 埔四胜 肌|街左伽 岐 体 肌 n j绁 删 浅 刊 性 时 厄 刳 R 1 k v f i E 蚺 一 性 f i l 育j 刚 传 盎 1 f I 删 接胰 H l】_ 5(x 4 4 I i i前庙 k均 勺 巾战 J 赴棒位 谚l J!l K f l rl i；1 T II T 舳 持脉 璀 舟寐 斛 什小 丹商 I l(r l 肿 浦陈 手术 水 p 可 见 杂 晰 n新 鲜 般 m 自I f t 雠 消僚 m l r 后 崩删 呐 仃 凡小 n8 1 1 0 8 I x 0 4 _|浊 黄 乜 迫 向样 n 收喹 J “】昧F水 嘀 I 椅 摧 齿 绒 毛幞 蝴 I 转 移 c l _ 术 地 讣响 出 患 鸵前 1 4 d 前 侄 当 地 陆施 行伺曲 胎 术 娠“罅 缝脱 水I I 时 碴 4 精 年，确 也定随忻 制世 H 化玎 驯 2 2 8 *H n 吐詹删 由 2 t I十 l 9 9 9 I 6j _ 1 1 H 悼幅 扭在m压 I 2 o，7 4 H 连，许 I U J!i Lt C I Wt 崔肖饿*乳 乜 探 瞳扎 凡 等 圯 刚 I I。】t 肌 张 l j肝 似 I 由 3 抽，州 村 肚 B a l J i l l h 征 m H C T 愤 n 删 艇 叶 l叭 r 4 t x 4 I r l l用 组 虾 恍 峨癣哐 水 巾牲 冉叫 担年 停 瞎蚯 怍 帖出 n i l 腑 恃脉呐 急诊 打 4,v l 协 m 啧 血 肿清 精晾 i f ll 忡-见 f 1 7 1 J L t i 鲴 析 部仆 靶F水 环 烈蝻州 批 舟 缱 t 挺啼恼 内轼 拇c 2)术 越 川 墒 心 扦 f 2 年 肿柏 5 1 孕 衙 止 此 妊 舰 州 现 川 摊 5 J 虹螈 C 靴 酆 肌 止 I fl l J聃感 谁 症 睛稳 定 砷 清齄 胜体 帆 力 5 圾，手术 1 0 I】转 I H f r 化 盯 讨 论 姚 e 儿 苋 莉 腑【牲蒋 转 由0 f I I I l rl i 出 If l l 什 班 杜卉则 牛 m系 统 膊 墙1 I _!_ 滋雌 层 咆发 生恶 艘 M、豫强 J i i i 啦 i r l l 转 蒋f n崎内 植徭 =：61 5 f I c m 【”|】川【帅暂仆，l 对 驯十 告 口 j 0 乜 H F 1 “精 点【I 1 毕 婿 盘 V i i，f _ 艟性 情 m 者0 I 压 r 常 媾 排 障血 师 啮 臂捕 摩 他 肿痈 毕巾 者 废-i 乖 墒l 2)fl t l if lJ 问育 俪 胎 艟流 产 体格 持盎 应沣 感 性 F 呐 腹 肯胃 什化乳 譬着 色帔毛 幢同 毛j 在 崭 茸【3)C T 、m肿 晰 均 q 可 单牲城 多 牲 应 高 疑 啸 d,t r往 曹 组织 标 车 璃 槛 商 喟 确 渗 f 4)艟 时 址仃 曜 E 化下 臁 商翥(h C G)定 胸 部 x蠖和 J 育 刚 什 B趟 性奇 请棚 科 宴会 学(5、转 科 业 肿 荆 f 疗5虹 惰 性 酰胺 耐虬 稚，敏较 仕 参考文献 一 l _ 8 I l l mm 4,t m,l I#志 2 o o2 1 8。3 3 稿 L j ：2 1(1 5-nl _ )点 评 自#性脑 m 肾 高 m 5性 最 担 曲 2刊在 康工 fi 中 l 1，希 “彝 诗#缱 艇 可迫 毒此讣 目雌专牟 表 姑女性 但特 聱 乳辟异 常发 育 丸 嗣 J、发生 嘀 m ：坼 排 障 城 嗟 琏 担 螬 俸 茸；，对年 鞋 店 丰 前 I T蛘 、圭面旺 椿 婷昔 手书 十 塑 怖 丰 竹捕 理世 j c 世 虐)维普资讯 http:/