酒精性肝病的营养支持.pdf

实用肝脏病杂志2014 年 9 月第 17 卷第 5 期J Prac Hepatol，Sep.2014.Vol.17 No.5酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是由于大量饮酒所致的肝脏疾病，初期通常表现为脂肪肝，可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化，在严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至发生肝功能衰竭1。ALD 的治疗原则是戒酒和营养支持，减轻 ALD 的严重程度；改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症2，3。合理的营养是防治疾病的物质基础，营养状况的好坏直接影响疾病的转归。Mendenhall C etal4认为 ALD 病死率的上升与营养不良的程度相关。长期营养失调会影响机体免疫功能，使肝脏的解毒能力和病原体的抵抗力降低，因而肝功能更易受到损害，各种并发症的发生率提高5。早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充，而现代临床营养支持已经超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴。通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用6。多项临床研究提示，营养支持能够改善 ALD 患者的肝功能指标和中长期的病死率7。1ALD 患者营养评估酒精依赖者常年的酗酒、食欲下降及摄入不足，常导致胃肠黏膜屏障的破坏而引起吸收不良，多表现为消瘦、骨骼肌溶解和营养不良，而且嗜酒者饮食结构常常比较单一或偏食，造成脂肪、蛋白质、碳水化合物之间平衡紊乱及维生素（A、B、D、E、K）、微量元素（锌、硒等）的缺乏8。2009 年美国肝病学会实践指南委员会和美国胃肠病学会实践参数委员会联合发布关于 ALD 的最新诊治建议指出：对所有酒精性肝炎或进展期 ALD 患者，均应进行营养缺乏（蛋白质-热量营养不良）及维生素和矿物质缺乏的评估9。目前的营养评估方法有多种，包括单一评估指标和复合性营养评估工具。1.1 人体测量学指标目前常用的人体测量学指标包括体质量指数（body mass index，BMI）、上臂围（mid-arm circumference，MAC）、上臂肌围（mid-armmuscle circumference，MAMC）和三头肌皮褶厚度（triceps skin fold，TSF）。根据测量值占正常参考值的百分比将营养不良分为轻、中、重度，即百分比范围在 90%80%为轻度，80%60%为中度，60%为重度10。对于终末期肝病重度腹水的患者，BMI 评价营养不良受腹水和下肢水肿的影响，与 MAMC、MAC、TSF 的测量相比，其灵敏度明显下降11。人体测量方法简便、经济，反应瘦组织群以及脂肪贮存情况，在临床上被应用广泛。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐人体测量学指标为评价肝病营养状况的有效方法12。但该方法仍有其局限性，表现为可重复性差，受种族、家庭、出生体质量和环境等因素的影响。1.2 检测指标主要包括血白蛋白（ALB）和前白蛋白（PA）、淋巴细胞计数（total lymphocyte count，TLC）和计算肌酐身高指数（creatinine height index，CHI）。ALB 和 PA 主要由肝脏合成，可反映机体内脏蛋白营养状况，其水平受肝功能及营养的影响较大13。TLC 是反映机体免疫功能的简易指标，当进食酒精性肝病的营养支持王迎春，孔维宗【关键词】酒精性肝病；营养评估；营养支持NutritionalsupportinpatientswithalcoholicliverdiseaseWangYingchun，KongWeizong.DepartmentofGastroenterology，Affiliated Zhongshan Hospital，Dalian University，Dalian 116001，Liaoning Province，China【Key words】Alcoholic liver disease；Nutrition assessment；Nutrition supportDOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2014.05.003专家论坛作者单位：116001辽宁省大连市大连大学附属中山医院消化内科第一作者：王迎春，男，主任医师，硕士生导师，教研室主任。主要从事慢性肝病的基础与临床研究。E-mail:wych_456实用肝脏病杂志2014 年 9 月第 17 卷第 5 期J Prac Hepatol，Sep.2014.Vol.17No.5减少、营养不良和应激反应时均可下降。CHI 是被试者 24 h 尿肌酐排出量（mg）占同身高标准体质量 24 h 尿肌酐排出量（mg）的百分比10。肌酐是肌肉分解的产物，其排出量相对恒定。当 ALD 患者出现营养不良时，蛋白质贮存减少，肌肉萎缩，肌酐生成量减少，因此 CHI 变小。CHI 可反映体内蛋白合成和代谢状况，不受腹水的影响，但在肾功能不全时，则不再适用此法。1.3 主观全面评估（Subjective global assessment，SGA）SGA 评估内容的所有亚指标均分为 A、B、C三个等级14：病史回顾部分：包括患者近半年以来体质量及近期饮食的变化情况、现有的消化道疾病或不适的相关症状、平时和最近的活动情况、是否存在乏力、特殊疾病情况下机体热卡及蛋白质需求量变化；体格检查内容：包括测量患者皮下脂肪改变情况、肌肉消耗状况以及体液平衡情况。在上述指标中有至少 5 项属于 C 级或 B 级者，可分别判定为重度营养不良或轻-中度营养不良。SGA 操作简单，易于被医务人员接受和掌握，但依赖患者的主观判断，缺乏蛋白水平等客观指标。于是，2006年伦敦皇家自由医院制定了改良的 SGA，增加了BMI、MAMC 和膳食改变情况15，提升了准确性。1.4 营养风险筛查（Nutritional risk screening，NRS）营养风险是指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。2003 年 Kondrup J et al16发表了 NRS-2002，以 128个随机对照研究作为循证基础，内容包括 BMI、近期体质量变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度等4 个方面的评估。前 3 项评估内容综合为营养受损情况，评分方法依据疾病的严重程度和营养受损情况分为两个部分，每个部分又分为 4 级:即正常（0分）、轻度（1 分）、中度（2 分）、重度（3 分）。NRS 总评分为疾病严重程度评分+营养受损评分+年龄评分（若 70 岁以上加 1 分）。对总分3 的患者需考虑存在营养风险。NRS-2002 是 ESPEN 推荐使用的营养筛查工具，不仅具有简单、无创等特点，而且还能够根据评分来判断住院患者是否存在营养风险，这与患者临床结局密切相关17。NRS-2002 的不足之处在于：对神志不清、无法站立、因严重腹水而导致 BMI 准确值无法获得的患者，此工具适用性较差。1.5 能量和物质代谢评估机体总能量消耗量（total energy expenditure，TEE）主要包括基础能量消耗量（basic energy expenditure，BEE）、体力活动能量消耗量、食物特殊动力作用（specific dynamicaction，SDA）三部分18。BEE 是指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量消耗。由于测定条件苛刻，临 床 上 多 用 静 息 能 量 消 耗（restingenergyexpenditure，REE）替代。REE 是指禁食 2 h 以上，在合适温度下，安静平卧或安坐 30 min 以上所测得的人体能量消耗。REE 可以通过 Harris-Benedict（H-B）公式来计算，但是 H-B 计算公式易受主观因素的影响，存在一定的缺陷。根据间接测热法设计的间接能量测定仪（简称代谢车）是目前测定机体能量消耗的“金标准”。代谢车不仅能测量出机体实际 REE，还可以计算呼吸商（respiratory quotient，RQ）。RQ 是一定时间内供能物质氧化时产生的CO2量与消耗 O2量的比值，糖类 RQ 值为 1，脂质最小，为 0.7 左右。RQ 能比较准确地反映机体三大营养底物的氧化率。健康人 RQ 一般在 0.85 左右。在长期饥饿或营养不良的情况下，人体的能量主要来自自身脂肪或蛋白质的分解，RQ 偏低。2ALD 患者营养支持营养支持的目的是当患者存在营养不良或不能经口获得足够的能量和微量营养素时，通过肠内、肠外途径提供营养素，促进体内合成代谢，以维持基本的代谢和生理功能5。2.1 饮食建议ALD 患者通常合并热量-蛋白质缺乏性营养不良，长期营养失调会影响机体的免疫功能，使肝脏对毒物和病原体的抵抗力降低，肝功能更易受到损害。因此，宜给予 ALD 患者富含优质蛋白、维生素、微量元素和高热量的低脂软食，必要时适当补充以支链氨基酸为主的复方氨基酸制剂。蛋白质应优先供给乳品蛋白，脂肪的摄入需含有一定比例的不饱和脂肪酸。对于消化不良的患者，需要提供中链脂肪酸。有报道指出富含饱和脂肪酸的饮食可使 ALD 患者的脂肪肝和肝纤维化的病变程度减轻或消失19。美国20及欧洲 ESPEN21均推荐建议肝硬化患者改变饮食摄入模式，少食多餐，每日46 餐，包括睡前加餐（late evening snack，LES），肝硬化患者的 LES 以碳水化合物为主，热量约为200 kcal，有利于蛋白质的合成，改善负氮平衡。2.2 肠内营养（EN）肠内营养支持可为患者提供符合生理需要的营养方式，可以维持胃肠道功能，防止内毒素血症及肠道菌群移位，而且经济、方便、457实用肝脏病杂志2014 年 9 月第 17 卷第 5 期J Prac Hepatol，Sep.2014.Vol.17 No.5安全。凡能经口进食的患者尽量采用口服营养的方式补充营养，不能口服者或者肝硬化患者术后需禁食水者可在胃镜下或手术中置鼻肠管行肠内营养支持。有研究表明行肠内营养的营养素能够提供直接被肠道吸收的水解蛋白和多肽，其中一些多肽对细胞功能有重要的调节作用22。另外，肠内营养可维持肠道功能的完整性和稳定性，增强肠道黏膜的免疫屏障，防止肠道菌群移位所带来的感染，增加肝血液流量，提高门静脉血中肝细胞营养因子水平，进一步维护肝功能稳定23。2006 年 ESPEN 肠内营养指南21推荐，酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、肝移植患者的总能量摄入量为 3540 kcal kg-1 d-1，蛋白摄入量为 1.21.5 g kg-1 d-1。对于合并肝性脑病的患者，可使用富含 BCAA 的肠内营养制剂。2.3 肠外营养（PN）2009 年 ESPEN 肠外营养指南24推荐在酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、急性肝衰竭患者，当禁食时间大于 72 h 或肠内营养不能实施时，应给予肠外营养支持。推荐总能量摄入量为1.3REE，葡萄糖 23g kg-1 d-1，葡萄糖提供热量占非蛋白质热量的 50%60%，在输注葡萄糖时应配合应用胰岛素，同时给予水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素等。酒精性脂肪性肝炎、肝硬化患者氨基酸摄入量为 1.21.5 g kg-1 d-1。急性肝衰竭患者氨基酸摄入量为 0.8 1.5 g kg-1 d-1，可加用0.81.2 g kg-1 d-1脂肪制剂，以降低胰岛素抵抗。在 III 期或 IV 期肝性脑病时，应补充富含 BCAA 的肠外营养制剂。监测血糖、血脂、电解质、血氨变化，随时调整治疗方案。【参考文献】1中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病诊疗指南（2010 年修订版）.中华肝脏病杂志，2010，18（3）：167-170.2Tilg H，Day CP.Management strategies in alcoholic liver disease.Nat Clin Pract Gastroenterol 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