脑出血后脑水肿的治疗.pdf

M o dD i a g nT r e a t现代诊断与治疗2 0 0 7M a y1 8(3)1 6 7 9 J u xJ B。K u e c h lE M。H a tL，e ta 1 F i b r o b l a s ta n de n d o t h e l i a la p o p t o s i si ns y s t e m i cs c l e r o s i s J C u r tO p i n1 1 h e u m a t o l，2 0 0 3 1 5(6)：7 5 6-7 6 0(1 0 A k a s a k aY，F u j i t aK。I s h i k a w aY，e ta 1 D e t e c t i o no f a p o p t o s i si nk e l o i d sa n dac o m p a r a t i v es t u d yo na p o p t o s i sb e t w e e nk e l o i d sh y p e r t r o p h i cs e&r 8n o r m a lh e a l e df l a t 蚴瞄a n dd e r m a t o f i b r o m a J W o u n dR e p a i rR e g e n，2 0 0 1，9(6)：5 0 1-5 0 6 11 L u e sB M，R a f f o u lW A b n o r m a lb a l a n c eb e t w e e np r o l i f e r a t i o na n da p o p t o t i ec e l ld e a t hi nf l b r o b l a s t sd e r i v e df r o mk d l o i dl s i o n s J P l a s tR l a a tR e c o n s t l rS u r g。2 0 0 1，1 0 7(1)：8 7-9 6 1 2 F u a a y a m aE，C h o d o x T，O y a m a A，e ta 1 K e r a t i n o c y t e s p r o m o t ep r o l i f e r-a t i o na n di n h i b i ta p o p t o s i so ft h eu n d e r l i n gf i b r o b l a s t s；a ni m p o r t a n t 睁l e i nt h ep a t h o g e n e s i so fk e l o i d J jI n v e s tD e r m a l o l，2 0 0 3。1 2 1(6)：1 3 2 6 1 3 3 1 1 3 M e s s a d i D V，L E A。B e r es，e t a l E x p r e s s i o no f a p o p t o s i s a s s o c i a t e dg e n eb yh u m a nd e r m a ls e 目f i b r o b l a s t s J 。W o u n dR e p a i rR e g e n，1 9 9 9，7(6)：5 1 1-5 1 7 1 4JC h e r tW，F uX B，C e sL，e ta 1 D e v e l o p m e n to fg e n em i e r o a r r yi。ns e l 0 n-i n gd i f f e r e n t l ye x p r e s s e dg e n e si nk e l o i da n dn o r m a l c o n t r o ls k i n J J C l i nM e dJ(E n 9 1)2 0 0 4 1 1 7(6)：8 7 7-8 8 1 1 5 A p p l e t oI A p o p t o s i s,e c r e s i s，a n dp r o l i f e r a t i o n：p o s s i b l ei m p l i c a t i o n si nt h ee t i o l o g yo fk e l o i d J A mJP a t h o l，1 9 9 6。1 4 9(5)：1 4 4 1 1 4 4 7 1 6 唐世杰，胡素銮，王玉银B e l 4 对病理性瘢痕成纤维细胞增殖活性及细胞凋亡的影响 J】汕头大学医学院学报，2 0 0 2，1 5(4)：2 1 1 2：挖 1 7 李伟人，岑瑛，胨波病理性瘢痕中丙二醛含量的澜定【J W e s tC h i n aM o d J，2 0 0 6，2 l(1)：2 8 1 8 j o m 幽P G r a n d eJ P R o l eo f t r a n s f o r m i n gg r o w t hf a c t o r1 3i nt i s s u ei n j u-r ya n dr e p a i r nP r oS o cE x pB i dM e d，1 9 9 7，2 1 4：2 7 d 0 脑出血后脑水肿的治疗鄢莉，许圆(新疆北屯医院神经内科，新疆北屯8 3 6 0 0 0)1 9 S h a hM N e u t r a l i z i n ga n t i b o d yt oT G F l 5 I T G F l 3 2r e d u c ec u t a n e o u ss c n r-r i n gi na d u l tr o d e n t s J JC e l lS e i，1 9 9 4 1 0 7：1 1 3 7 1 1 5 7 2 0】S e h m i dP，l t i nP，C h e r r yG e ta 1 E n h a n c e de x p r e s s i o no ft r a n s f o r m i n gg r o w t hf a c t o r-Bt y p eIa n dt y p e r e c e p t o r si nw o u n dg r a n u l a t i o nt i s s u ea n dh y p e r t r o p i cs e a r J A mJP a t h o l，1 9 9 8 1 5 2：4 8 5-4 9 3 2 1 陈伟，付小兵，葛世丽，等胎儿和出生后机体皮肤内转化生长因子一1 3 I 基因表达的变化 J】中国危重病急救医学，2 0 0 4，1 6(4)：2 0 6-2 0 9 2 2 T a k a g a w aS，L a k e sG M o r iY，e ta 1 S u s t a i n e da e t i v a t i o no ff i b r D b l a s tt r a n s f o r m i n gg r o w t hf a c t o r p S m a ds i g n a l i n gi nam u r i n em o d e lo fs e l e r o d e r m a J JI n v e s tD e r m a t 0 1 2 0 0 3，1 2 1：4 1-5 0 2 3 R o s e b o r o u g hI E，G r e v i o u sM A。L e eR C P r e v e n t i o na n dt l e a t n l e n to fe x c e s s i v ed e r m a ls c a r r i n g J JN a i lM e dA s s o e，2 0 0 4，9 6：1 0 8 11 6 2 4 w uJ。M HB，Y is，e t 丑1 G e n ee x p r e s s i o no fe a r l yh y p e r t r o p h i cs c a rt i s S U es c r e e n e db y m o m l s0 fe D N Am i e r o a r r a y s J JT r a u m a。2 0 0 4。5 7：1 2 7 6 1 2 8 6 2 5 马兵，吴军，易绍巷，等表达谱基因芯片筛选烧伤后增生性瘢痕相关基因的研究f J 中华创伤杂志。2 0 0 1，1 7(6)：3 3 4-3 3 7 2 6 D e a m o u l i e r cA，C h a p o n n i e rC G a b b i a n iG T i s a n e1 6 p a i r c o n t r a e t i o na n dt h em y o f i b r o b l a s t J W o u n dR e p a i rR e g e n，2 0 0 5 1 3：7-1 2 2 7 沈锐，利天增组织缺氧与增生性瘢痕的关系 J 国际外科学杂志，2 0 0 6 3 3(1)：7 0-7 3 2 8 粱智，谢澄字，林海波皮肤圆锥体结构损伤致增生性瘢痕的病理学观察(J 中华烧伤杂志，2 0 0 62 2(1)：2 9-3 2 收稿日期：2 0 0 7-0 4 1 8作者简介：胨胜辉(1 9 6 5)。男，江西进贤人，学士学位，副主任医师，磺士研究燕导师。从枣男科学及外科的临床研究工作。T r e a t m e n to fC e r e b r a lE d e m aa f t e rC e r e b r a lH e m o r r h a g eY A NL i，X UY u a n(D e p a r t m e n to f N e u r o l o g y，B e i t u nH o s p i t a lo f X i n j i a n g，B e i t u n8 3 6 0 0 0，C h i n a)A b s t r a c t：C e r e b r a le d e m aa f t e rc e r e b r a lh e m o r r h a g ei sas e c o n d a r yp a t h o l o g i c a lc o n d i t i o n，w h i c hc a ni n c r e a s ei n t r a c r a n i a lp r e s s u r e，e v e nt h r e a t e np a t i e n t Sl i f e T h ep a t h o p h y s i o l o g i e a lm e c h a n i s m sa n dt h ec o m m o nm e t h o d sf o rt h et r e a t m e n to fc e r e b r a le d e m aa tp r e s e n ta r ee l a b o r a t e d K e yw o r d：C e r e b r a lh e m o r r h a g e；C e r e b r a le d e m a；P a t h o p h y s i o l o g y；T r e a t m e n t摘要：脑出血后脑水肿是一种继发性病理状态，可使颅内压增高，甚至威胁患者的生命。现阐述脑出血后脑水肿形成的病理生理学机制以及目前治疗脑水肿的常用方法。关键词：脑出血；脑水肿；病理生理；治疗中图分类号：R 7 4 3。3 4文献标识码：A文章编号：1 0 0 1-8 1 7 4(2 0 0 7)0 3-0 1 6 7-0 4 万方数据M o dD i a g nT r e a t现代诊断与治疗2 0 0 7M a y1 8(3)脑水肿是指脑组织内的异常水分潴留，使脑体积增大，是多种疾病伴发的一种病理状态。抗脑水肿在脑出血的综合治疗中是一项主要措施，有时甚至成为脑卒中抢救的重要手段。急性脑卒中后脑水肿的形成是一个十分复杂的病理过程，目前对其临床治疗还存在广泛的争议，没有统一的标准或指南。本文就脑出血后脑水肿的治疗作一综述。1 脑出血后脑水肿的病理生理学机制脑出血最常见的原因是高血压动脉硬化症，脑实质内血肿压迫周围脑组织引起水肿和缺血，因能量耗竭首先发生细胞毒性脑水肿，缺血继续进展，血管内皮细胞受到损害，血脑屏障破坏，形成血管源性水肿。此外，血液凝固和血凝块回缩、血浆和细胞中的血管活性物质如5 羟色氨、激肽、缓激肽、凝血酶及血红蛋白分解释放出的铁离子和血黄素等引起血管痉挛、扩张或通透性改变，加重脑水肿2 1；血浆中的自蛋白、细胞膜性成分裂解及细胞内释放的大分子物质可经组织问隙向脑组织渗透，参与脑水肿形成；血液凝固和血凝块回缩、缺血再灌注、血小板活化等亦参与脑水肿形成 3 4】。通常水肿在出血灶周围最严重，白质水肿程度比灰质更严重。下丘脑的机能障碍可能也是形成脑水肿的一个重要因素。由于出血刺激的反应和脑水肿的急速发展，多在发病后数小时内引起严重的意识障碍、颅内高压症、呼吸和循环机能紊乱、胃肠障碍，并因严重的全脑症状掩盖出血的局灶体征。多数脑出血起始于壳核部位。病灶侧大脑半球体积增加明显，引起脑组织移位，发生大脑镰下疝和小脑幕裂孑L 疝，继而脑干出血和水肿，预后甚差。急速进展者常于数小时内死亡。2 脑水肿的诊断脑出血后脑水肿的形成存在明显的个体差异，大多数患者在出血后3 h 出现C T 可以发现的脑水肿，持续时间可达2 3 周或更长，严重程度也存在个体差异，在C T 和M R I 上表现为脑沟消失、脑室受压和中线偏移等，c T 表现为病灶周边低密度区，M R I 表现为t加权像出现高信号改变。特别是应用弥散加权成像(D W I)还可以发现在T：加权像上无法发现的超早期细胞毒性脑水肿，表观弥散系数(A D C)为细胞毒性脑水肿的指标，水分配体积(P V W)是血管源性脑水肿的指标。多层螺旋C T 如发现严重灌注缺损区超过大脑中动脉区的5 0 或累及大脑前动脉或大脑后动脉区则预示患者将会发生严重的脑水肿J。3 脑水肿的治疗治疗脑水肿的目的是降低颅内压(I C P)、维持足够的脑灌注压和预防继发于脑疝的脑损伤，脑出血患者一般常规给予降I C P 治疗。脑水肿治疗的开始和持续时间、药物的选择和剂量应个体化，需要结合临床表现和辅助检查确定。3 I 一般处理脑水肿时宜采取2 0 0 一3 0 0 头高位，去除加重脑水肿和高颅压的危险因素。血压过高可破坏血脑屏障加重血管源性脑水肿，而血压过低时由于缺血灶及其周围脑血管自动调节能力受损可引起脑灌注量下降导致缺血范围扩大，因此主张对收缩压1 8 0 m m H g 或舒张压 1 2 0 m m H g 的脑出血需降压治疗，使收缩压降至1 4 0 1 6 0 m m H g 或平均动脉压1 0 01 3 0 m m H g 水平。严重的低氧血症应予吸氧以防加重脑缺血，并需使P a C O：维持在3 0 4 0 m m H g 范围内，以免高碳酸血症引起脑血管收缩、脑血流下降。高血糖可加重脑损害，血糖 1 0 m m o l L 时应立即给予胰岛素控制血糖，限制葡萄糖液体输入。对严重患者有条件可监测I C P，目的是使I C P 7 0 m m H g。3 2 药物治疗3 2 1 高渗性脱水药高渗性脱水药通过提高血浆渗透压使血浆和脑之间形成渗透压梯度，水分从脑组织移人血管内然后经肾脏排出，从而降低I C P。血浆渗透压增高又通过血管反射抑制脉络丛的滤过和分泌功能，使脑脊液产生减少，从而达到治疗脑水肿的目的。有研究证实，超早期使用甘露醇等脱水剂可使血肿扩大，主张脑出血1 2 h 内，若无危及生命的高颅压，应以其它治疗为主，暂勿使用脱水剂7|。3 2 1 1 甘露醇甘露醇是临床上最常用的脱水剂，其脱水作用较强，每8 9 甘露醇可带出体内水分约1 0 0 m l，用药后2 0 3 0 m i n 颅内压即开始下降，至最低水平可维持4 6 h，该药不参与体内代谢，对血糖无明显影响，还具有清除自由基作用。但甘露醇对肾脏有损害，大剂量连续使用、尤其血容量不足情况下可造成少尿、无尿、急性肾功能衰竭。使用甘露醇前须查肾功能、尿常规。已有肾脏损害或曾患肾病者禁用，对年龄 6 5 岁者每次甘露醇用量宜减半。此外，目露醇对患有冠心病、心肌梗死、心功能不全病人应慎用，易加重冠脉供血不足、心功能不全，若要使用，每次用量宜减半，补液速度应严格控制，并注意尿量、水电解质平衡及心肾功能。因大剂量甘露醇可破坏血脑屏障，刺激血小板的活化埔，多次应用甘露醇，脑内甘露醇积贮反而加重脑水肿，因此一般建议不超过4 次天，疗程不超过5 天。循证医学证据表明，甘露醇对急性卒中患者近期或远期病死率和致残率均无明显影响【9J。万方数据M o dD i a g nT r e a t现代诊断与治疗2 0 0 7M a y1 8(3)目前还没有足够证据确定急性卒中患者常规应用甘露醇是有益还是有害。3 2 1 2 甘油1 0 甘油脱水作用温和而持久，其代谢后可提供能量，不需要胰岛素，可用于糖尿病患者；不增加肾脏负担，适用于。肾功能不全患者；其利尿量仅为甘露醇的1 3 1 2，很少出现水电解质紊乱。甘油还具有扩张血管、抑制血小板聚集和降低血液黏度的作用，可改善微循环、清除自由基、增加前列环素，对缺血脑组织有保护作用。甘油可口服和静脉滴注。E l 服采用5 0 甘油生理盐水溶液，剂量为0 5 2 9(k g d)，分3 次E l 服。临床上常用静脉滴注1 0 甘油盐水或1 0 甘油果糖，剂量为0 8 1 9(k g d)，滴速一般控制在2 m l m i n(甘油盐水)或4 m l m i n(甘油果糖)，滴速过快或浓度过高可致溶血、血红蛋白尿，甚至急性肾功能衰竭。口服可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻、头痛、头晕、V I 渴等不适。用药后约3 0 m i n 颅内压开始下降，1 2 h 作用最强，可持续3 4 h。与甘露醇一样，甘油对急性卒中患者近期或远期病死率和致残率亦无明显影响。3 2 1 3 人斑白蛋白或浓缩血浆注射液人血白蛋白或浓缩血浆注射液是通过提高血浆渗透压而起脱水降颅压作用，其作用较平稳；尚可补充蛋白质，参与氨基酸代谢，产生能量。对血容量不足、低蛋白血症的脑水肿患者尤为适用。一般用2 0 一2 5 人血白蛋白5 0 m l 或浓缩血浆1 0 0 2 0 0 m l，每日静脉滴注1 2 次。因其增加心脏负荷，心功能不全者慎用；当血脑屏障广泛破坏时，白蛋白可渗出至毛细血管外而加剧脑水肿，必须加以注意。由于脱水作用较弱且价格昂贵，所以一般不作为常规脱水剂来使用。3 2 2 利尿剂常用速尿和利尿酸钠、乙酰唑胺，对心脏病、高血压及心功能差的病人较好，但易引起电解质紊乱。在使用高渗性脱水剂前先使用利尿剂将血容量调整后再用甘露醇等脱水，亦可与脱水剂合并应用。速尿2 0 4 0 r a g，2 3 次天，注意维持水电解质平衡。乙酰唑胺为碳酸酐酶抑制剂，除利尿作用外，还能抑制脉络丛碳酸酐酶从而减少脑脊液的分泌，用法为0 2 5 9，2 3 次天。危重型有脑疝发生征象者首次可用2 0 甘露醇5 0 0 m l 静脉滴注或推注，亦可加地塞米松1 0 2 0 m g 快速滴入，可同时配速尿4 0 m g 静注，继每46 小时半最。应用脱水疗法，需适当补液保持水电解质平衡，对明显脑水肿颅内压增高患者在开始脱水l 一2 天，应适当控制补液量。一般要求2 4 h 的入液量比总排出量少5 0 0 1 0 0 0 m l。处于轻度脱水状态。此后，尽可能使每日液体出入平衡。粗略估算法为：每日总人量=前一天总尿量+5 0 0 m l。在开始脱水治疗的3 4 天内，输注的液体最适宜选用0 4 5 的盐水或5 的葡萄糖生理盐水。生理盐水可致钠过多，而5 一1 0 葡萄糖可因很快被代谢而呈低渗状态，两者都可加重脑水肿。补液总原则是避免补液过多过快，同时要保持有效的循环血容量，以改善微循环。心功能不全者，有条件应监测中心静脉压，若升至1 5 2 0 c m H：O，提示将发生心衰，应暂停使用，并酌情给予强心药。每日尿量少于1 5 0 0 m l 者亦应慎用脱水疗法。3 2 3 糖皮质激素可通过减少脑脊液的生成、降低毛细血管通透性、抑制抗利尿激素分泌及稳定溶酶体膜等减轻脑水肿，以地塞米松抗脑水肿作用最强，但因其可能诱发消化性溃疡及削弱机体免疫力、升高血糖等副作用，多不主张轻易使用，重症急性期可使用3 5 天，但需排除糖尿病、溃疡病等激素使用禁忌证。Z u l i a n i 等u 对甘露醇或甘油与皮质激素合用治疗4 4 2 例6 5 岁以上的严重急性缺血性卒中转归(3 0d 病死率)的影响进行了回顾性研究，结果表明，甘油合用皮质激素可使死亡风险明显增加，而甘露醇合用皮质激素时死亡风险并无明显增加；但将甘露醇和甘油进行合并分析时则提示，合用皮质激素与死亡风险增加有关，说明皮质激索可能有害。3 2 41 3-七叶皂苷钠国内外大量研究证实，B 一七叶皂苷钠可减轻脑出血后脑水肿和促进血肿吸收，其机制可能包括稳定血管内皮细胞、改善微循环、抗炎性介质和抗自由基损伤等。B 七叶皂苷钠与甘露醇合用可减少甘露醇用量，可作为脑出血的常规治疗方法。3 2 5自由基清除剂依达拉奉可抑制黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶的活性，刺激前列环素的生成，减少炎性介质白三烯的生成，降低羟自由基的浓度抑制脑水肿，是目前唯一的一种临床证实有效的自由基清除剂12 l。3 2 6 其他研究发现，相关的酶抑制剂、兴奋性神经递质拮抗剂和炎性因子拮抗剂等可减轻卒中脑水肿。例如，凝血酶抑制剂阿加曲班在脑出血后3 h 应用能显著减轻脑水肿，6 h 应用也能使脑水肿明显减轻，但2 4 h 后应用则无效3|。选择性环氧合酶2 抑制剂具有抗炎、抗氧化、降低E：表达、减轻脑水肿和减少血肿周围细胞死亡的作用，脑出血早期应用可明显促进功能恢复4|。白细胞介素1 受体拮抗剂过度表达可减轻脑出血和凝血酶诱导的脑水肿 15|。但这些都处于动物实验阶段，从实验室研究走向临床应用还有复杂的工作要做。万方数据M o dD i a g nT r e a t现代诊断与治疗2 0 0 7M a y1 8(3)3 3 亚低温亚低温一般是指2 8 3 5 也有学者更狭窄地定义为3 2 3 5。动物实验表明，亚低温可减轻脑水肿，降低I C P，有神经保护作用，可用来治疗难治性颅高压。其作用机制包括降低耗氧量、减少自由基产生、保护血脑屏障和抵制炎症反应等。K a w a n i s h i 等副发现，亚低温疗法能明显降低脑出血后脑水肿6、1 2、2 4 h 时基底节的水含量，同侧基底节E v a n s 蓝通透性也明显下降还可阻止多形核白细胞在损伤区的聚集，说明亚低温治疗能阻止脑出血后脑水肿的形成。亚低温疗法能使缺血后A Q P 4 表达减少，减轻脑水肿H 。但此疗法可能出现严重的副作用，如血小板减少、心动过缓、肺炎等，多数在复温过程中出现颅内压的反跳，出现脑疝而死亡。目前证实在严密监测下。温度降至(3 2 1)是安全的。动物实验表明，在脑组织损伤后亚低温实施越早对脑组织保护作用越明显，亚低温实施在脑损伤后3 06 0 m i n 以内开始，超过6 0 r a i n 后，疗效较差。临床研究也表明脑损伤应实施超过7 8 h 的亚低温治疗，但一般不超过1 周。目前降温方式主要包括全身或全身和头部同时降温。方法包括：(1)物理降温：起效慢，降温效果。般；|(2)药物降温：不易控制，不良反应多；(3)脑内灌注降温：易控制，起效快；(4)血管内热交换降温：尚处_ 予试验阶段。复温不宜过陕，虚在凡天内缓慢复温3。4 外科治疗“1 由寻微御技术的发展和应用范围越来越广，脑出血外科治疗的适应证有扩大的趋势。脑出血后的病理生理学机制主要是脑血肿本身和继发性脑水肿，而脑水肿又与血肿占位效应和血液成分的毒性作用有关。因此，理论上早期行血肿清除术应该是最有效的治疗策略，因为手术去除了所有毒性成分，中断了脑水肿发生发展的恶性循环引。国内应用Y L 一1型颅内穿刺治疗各种类型的脑出血取碍了良好效果，显示了较好的应用前景。但过早手术在目前超早期止血问题尚未得到完全解决的情况下有导致再出血的风险。据报道，4 h 内开颅血肿清除术的再出血率可高达3 6(内科保守治疗为1 2)u9 1。2 4 h 内手术者病死率(3 4)明显高于4 8 h 后手术者(3)闭J，3 6 d 进行手术者再出血率降至1 6 1 2 1 J。因此，虽然理论上血肿清除应越早越好，可以减少血肿带来的有害成分，如凝斑酶、纤溶酶搿溶酶原和斑红蛋白等对脑组织造成的继发性损害，但过早手术，尤其是6 h 内手术有引起再出血盼风险。手术时机的选择在相当程度上取决于再出斑的风险和能否在术中、术后减少或避免荐出血。在目前条件下，理想的手术时机仍有待进一步研究探索。总之，对卒中后脑水肿的研究虽已取得丰硕的成果但许多结论尚处于实验室研究阶段，而临床治疗依然存在相当多的矛盾，证据大多为级或级证据。因此，还需要进行大量更深入细致的研究，尤其是要开展大规模的随机对照试验。参考文献：1 X u eM，D e l8 i g l oM R I n t r a c e r e b r a li n j e c t i o no fa u t o l o g o u sw h o l eh l o o di nr a t s：t i m ec o u r s eo fi n f l a m m a t i o na n dc e l ld e a t h J N e u r o s e iL e t t，2 0 0 0，2 8 3：2 3 0-2 3 2 2 X iG，K e e p lR F，H o f f I T E r y t h r e e y t e sa n dd e l a y e db r a i ne d e m af o r m a t i o nf o l l o w i n gi n t r a e e r e b r u l】h e m o r r h a g ei n【r a t s J JN e u m s u r g，1 9 9 8，8 9：9 9 l-9 9 6 3 L e eK R，K a w a iN K i mS。e ta 1 M e c h a n i s m so fe d e m a f o r m a t i o na f t e ri nt r a c e r e b r a lh e m o r r h a g e：e f f e c t so ft h r o m b i no nc e r e b r a lb l o o df l o w，b l o o d b r a i nb a r r i e rp e r m e a b i l i t y，a n dc e l ls u r v i v a li nar a tm o d e l J jN e u m s u r g。1 9 9 7，8 6：2 7 2-2 7 8【4】F i g u e r o aB E K e e pR F B e t zA L。e ta 1 P l a s m i n o g e na c t i v a t o r s p o t e n t i a t et h m m b i n-i n d u c e db r a i ni n j u r y J S t r o k e。1 9 9 8。2 9：1 2 0 2 1 2 0 7 5 L e eS J，L e eK H，N aD G e ta 1 M u l t i p h a s i ch e l i c a lc o m p u t e dt o m o g r a p h yp r e d i c t ss u b s e q u e n td e v e l o p m e n to f v e r eb r a i ne d e m ai na c u t ei s c h e m i es 咄e D kA r c hN e u r o l,2 0 0 4。6 1：5 0 5-5 0 9 6 王爱平，张小棒甘露醇对高血压性脑出血早期血肿扩大的影响 J k 实用神经病学杂志。2 0 0 5，8(1)：7 3-7 4 7 1 童遴i 虽=，张亚华，。刘建稳，等甘露醇应用时问对丘脑出血血肿影喻0 婀研宠 司。巾照芍神经疾病杂志，2 0 0 6，2 3(3)：2 3 7-2 3 8 8 刘庆新，宋月雁不同剂量甘露醇对脑出血患者血小板C D 6 2。和C D 4 2 b 表达的影响 J 中风与神经疾病杂志，2 0 0 5，2 2(6)：5 5 4-5 5 5 9 B e r e c z k iD，L i uM，D op r a d oG F，e ta 1 M a n u i 9 0 1 f o ra c u t es t r o k e J C o c h r a n eD a t a b a s eS y s tR e v，2 0 0 1，(1)：1 5 3 1 0 R ig l e mE，C e l a n iM G，C a n t i s a n iT，e ta 1 G l y c e r o lf o ra c u t es t r o k e C o c h r a n eD a t a t a s eS y s tR e v，2 0 0 4，(2)：9 6 11 Z u l i a n iG C h e m b l n iA，A r r iA R e ta 1 P r e s c r i p t i o no fa n t i e d e m aa。g e n t sa n ds h o r t-t e r mm o r t a l i t yi no l d e rp a t i e n t sw i t ha c u t ei s c h a e m i cs t r o k e J D r u g sA g i n g，2 0 0 4，2 1：2 7 3-2 7 8 1 2 丁宏岩，董强自由基清除剂依达拉奉对脑缺血的治疗作用 j 国外医学：脑血管疾病分册,2 0 0 4，1 2(7)4 9 1 4 9 3 1 3 K i t a n k aT，H u aY。X iG，e ta 1 E f f e c to fd e l a y e da r g a t r u b a nt r e a t m e n to ni n h 扯砌d Ih e m o r r h a g e i n d u c e de d e m ai nt h er u t J A e t aN e u r o c h i r。2 0 0 3，8 6(S u p p l)：4 5 7 4 6 1 1 4 C h uK，J c o n gS W J u n gK H e ta 1 C e l e c o x i bi n d u c e sf u n c t i o n a lr e c o v e r ya f t e ri n t r a c e r e b r a lh e m o r r h a g ew i t hr e d u c t i o no fb r a i ne d e m aa n dp e f i h e m a t o m a lc e l ld e a t h J JC e r e bB l o o dF l o wM e t a b。2 0 0 4。2 4：9 2 6 9 3 3 1 5 M a s a d aT，H u aY，X iG，e ta 1 O v e r e x p r e s s i o no fi n t e r l e u k i n lr e c e p t o ra n t a g c m i s t，l e d u 蝴b r a i ne d 啪ai n d u c e db yi n t m c e r e b r a lh e m o r r h a g e阴dt h m m b i n J A c t lN e u r u c h i r，2 0 0 3，8 6(S u p p l)：4 6 3 4 6 7 1 6 K a w a n l s h iM g a e e to fh u p o t h e r m i ao nb r a i ne d e m af o r m a t i o nf o l l o w i n gi n m e e x e h r a lh e m o r r l 幢g ei nr a t s J A c t aN e u r u e h i r，2 0 0 3，8 6(S u p。p 1)：4 5 3 4 5 6 万方数据M o dD i a g nT r e a t现代诊断与治疗2 0 0 7M a y1 8(3)1 7 1 1 7 1X i a oF，A r n o l dT C，Z h a n gs，e ta 1 C e r e b r a lc o r t i c a la q u a p o f i n-4e x p r e s s i o ni nb r a i ne d e m af o l l o w i n gc a r d i a ca r r e s ti nr a t s J A e a dE m e r gM e d，2 0 0 4。1 1：1 0 0 1 1 0 0 7 1 8 X iG，K e e pR F，H o f fJ T P a t h o p h y s i o l o g yo f b r a i ne d e m af o r m a t i o n J N e u m s u r gC l i nNA m，2 0 0 2，1 3：3 7 1-3 8 3 1 9 M o r g e n s t e r nL B，D e m e h u kA M。K i mD H，e ta 1 R e b l e e d i n gl e a d st op o o ro u t c o m ei nu l t r a e a d ye r a n i o t o m yf o ri n t r a e e r e b r a lh e m o r r h a g e J N e u r o l o g y，2 0 0 1，5 6：1 2 9 4 1 2 9 9 2 0 N a t hF P，N i e h o l l sD，F r a s e rR J A P r o g n o s i si ni n t r a e e r e b r a lh e m o r r h a g e J A e t aN e u r o c h i r(W i e n)，1 9 8 3 6 7：2 9 3 5 2 1 M a r q u a r d tG，W o l f f R，S e i f e r tV M u l t i p l et a r g e ta s p i r a t i o nt e c h n i q u e f o rs u b a c u t es t e r e o t a e t i ea s p i r a t i o no fh e m a t o m a sw i t h i nt h eb a s a lg a n g l i a J S u r gN e u r a l，2 0 0 3。6 0：8-1 3 收稿日期：2 0 0 7-0 3-0 5作者简介：鄙莉(1 9 7 3 一)，女，四J I j 熏庆人大学本科，主治医师。研究方向：神经内科脑血管病。：b J L 膀胱切开取石吸痰管引