乳腺湿疹样乳癌33例临床分析.pdf

第 3 8卷第 4期 Vo l _ 3 8 No 4 南华大学学报 医学版 J o u r n a l o f U n i v e r s i t y o f S o u t h C h i n a(Me d i c a l E d i t i o n)2 0 1 0年 7月 J u 1 2 0 1 0 肿瘤II缶 床研究 乳腺湿疹样乳癌 3 3 例临床分析 王佑权。刘国文(南华大学 第二附属 医院 肿瘤外科，湖南 衡 阳4 2 1 0 0 1)摘要：目的分析湿疹样乳腺癌的临床特点及诊断、治疗方法，使该病的确诊提前，减少误诊、误治。方法回顾性分析 3 3例经手术、病理证实为湿疹样乳癌患者的临床资料。结果3 1 例患者以乳头、乳晕区糜烂 等湿疹样表现就诊，伴乳腺肿块 l 9例，合并其它类型乳腺癌者2 8例；伴同侧腋窝淋巴结转移 9例。初诊到确诊时 间平均2 8 4月。1 3例行单纯乳房切除术，7例行乳腺癌根治术，l 3例行乳腺癌改良根治术。单纯乳房切除组 5年 生存率为4 6 2(6 1 3)，根治术及改良根治术组5年生存率为 8 5(1 7 2 0)。结论湿疹样乳癌多有典型的临 床表现，但易误诊，对乳头乳晕区有湿疹样表现者均要考虑本病的可能，常规的钼靶检查有助于发现未能扪及的病 灶；单纯的湿疹样乳癌可行乳房单纯切除；合并其它类型的乳腺癌者应行根治性切除或改良根治术，并行相应的辅 肋治疗。关键词：乳腺湿疹样乳癌；诊断；治疗 中图分类号：R 7 3 7 9 文献标识码：A 文章编号：1 6 7 2 7 4 4 4(2 0 1 0)0 4 049 9 0 3 Cl i n i c a l An a l y s i s o n 3 3 Ca s e s o f P a g e t S Di s e a s e o f t h e Br e ast W ANG Yo uq u a rt，L I U Gu owe n (T h e S e c o n d A f fi l i a t e d H o s p i t a l o f U n i v e r s i t y ofS o u t h C h i n a，H e n g y a n g，H u nan 4 2 1 0 0 1。Chi na)A b s t r a c t：Ob j e c ti v e T o e x p l o r e a n a p p r o p ri a t e ma n a g e m e n t f o r P age t S d i s e a s e o f t h e b r e ast t h r o u g h a n a l y z i n g t h e c l i n i c al mani f e s t a t i o n d i a g n o s i s and t rea t me n t Me t h o d s 3 3 c a s e s o f Pa g e t s d i s e a s e o f b r e a s t f r o m J anu a r y 1 9 8 2 t o J an u a r y 2 0 0 4 w e re ret r o s p e c t i v e l y analy z e d Re s u l t s T h e t y p i c al s k i n c h ang e c h a r a c t e r i s t i c o f b rea s t P age t S d i s e a s e w e r e e e z e m a t o i d l e s i o n o f n i p p l e a n d a r e o l a c o mp l e x(3 1 3 3)1 9 c ase s h a d a p al p a b l e m ass i n t h e b reast T h e r e a re 2 8 c a-s e s ass o c i a t e d w i t h R ill u n d e r l y i n g c a r c i n o m a(d u c t a l c a r c i n o m a i n s i t u o r i n v asi v e d u e t al c anc e r)and 9 c a s e s h a d ass oci a t e d p o s i ti v e a u x i l i a r y n o d e d e fin i t i v e t r e a t me n t c o n s i s t e d o f r a d i c al mast e c t o my o r mo d i fi e d r a dic a l mast e c t o my i n 2 0 p a ti e n t s Mo d i f i e d r a dic a l ma s t e c t o my w as o p e r a t e d i n 1 3 p a t i e n t s a n d ma s t e c t o my i n 7 p a t i e n t s 1 3 p a t i e n t s w e re t r e a t e d wit h s i mp l e mast c c t o my T h e a v e r a g e ti me b e t we e n p rel i mi n a r y dia g n o s i s an d f i n al d i a g n o s i s Was 2 8 4 mo n thTh e s u r v i v al r a t e of 5 y e a r s i n p a t i e n ts wit h s i m p l e m ast e e t o m y w as 4 6 2 (6 1 3)p a t i e n t s w i t h ra dic a l m a s t e c t o m y o r m o d i fi e d r a d i c al mast e c t o-my W as 8 5 (1 7 2 0)C o n c l u s i o n P age t S d i s e ase o f t h e b rea s t i s e asi l y t o be d e l a y ed E c z e ma t o u s c h a n g e s o f t h e n i p p l ea r e o l a c o mp l e x a n d pe r s i s t i n g s o ren es s o r i t c h i n g。wi t h o u t o b do u s r e aso n I i s a s u s p i c i o u s s y mp t o m for P ag e t S d i s-e ase o f t h e b reast and c a l l s for t h o r o u g h e v alu a t i o n R e g u l a r ma mmo g r a p h y e x a mi n a t i o n s a i d i n e a r l y d e t e c t i o n o f occ ult d i s-e a s e Mast e c t o my i s t h e a p p rop r i a t e t rea t me n t f o r P a g e t S d i sease o f t h e b rea s t wi tho u t u n d e r l y i n g ma s s T h e p alp abl e c a s e s we re rel a t ed t o a s i g n ific a n tl y hig h e r i n c i d e n c e of i n v a s i v e d u e t a l c a n c e r a n d a W o r s e p rogno s i s，whil e mo d i f i e d rad i c al ma 8 一 t e c t o m y f o l l o w e d b y a d j u v ant t h e r a p y s h o u l d be perf o r m ed Ke y wo r d s：P a g e t S d i s e ase o f t h e b r e a s t；d i a g n o s i s；t h e r a pe u t i c s 乳腺湿疹样癌(又名 P a g e t S 病)是以乳头和 乳晕部出现湿疹样改变为主要临床表现的特殊类型 收稿 日期：2 0 1 0-0 50 4 通 讯作者：王佑权，硕士研究生，主治医师，Ema i l：y o u q w 1 6 3 c o m 4 9 9 乳腺癌，临床少见。该病以乳头乳晕区皮疹开始，呈 颗粒状、深红色类似湿疹样病变，病程发展较慢，极 易误诊为乳头乳晕区湿疹，确诊时间长。单纯 的 P a g e t s 病预后较好，合并其它类型的乳腺癌者，预 后较差，误诊后严 重影响患者 的预后。现 回顾性分 析本院 自 1 9 8 2年 1月 一 2 0 0 4年 1月 收治 的 3 3例 P a g e t s 病的临床资料，以提高对本病的认识，争取 做到早诊断、早治疗，以提高疗效。1 资料与方法 1 1 一般资料 P a g e t s 疾病患者 3 3例，女性，均单侧发病，发 病年龄 3 8 7 l 岁，平均年龄 5 3岁。病程 6 5 9个 月，平均 2 5 4个月。临床表现为乳头乳晕 区糜烂、渗血 3 1 例，瘙痒 1 O例，2例患者以乳头刺痛为主要 表现，临床可扪及乳腺肿块 l 9例，可扪及腋窝淋 巴 结肿大者 1 O例。1 2 临床检查 所有病例均经乳头印片细胞学检查，少数病例 甚至经多次印片检查，确诊 9 例，怀疑 5例，阴性 1 9 例，确诊率 2 7 2(9 3 3)。乳晕区皮肤活检或乳头 锲形切检 1 6例，确诊 1 5例，1例可疑，确诊 率 9 3 7(1 5 1 6)。所有可扪及 肿块者均行肿块切 除 活检，确诊 1 9例，确诊率 1 0 0。肿块病理回报以 浸润性导管癌为主，占7 8 9。术前 B超检查 3 3 例，均发现乳头乳晕区皮肤增厚，发现乳腺低回声肿 块并考虑为恶性 1 0例。钼靶 x线检查9例，发现乳 头乳晕区皮肤增厚 9 例，致密浸润肿块 3 例，近乳头 乳腺内微细钙化 3例，乳晕后方带状影 1 例，无阳性 征象 2例。1 3 手术方式 1 3 例行乳房单纯切除术，7 例行乳腺癌根治术，l 3 例行乳腺癌改良根治术。1 4 统计学方法 应用 S P S S 1 3 0统计学软件进行 5年 生存率统 计分析，率 的比较采用四格表的确切概率法。2 结 果 2 1 术后病理结果 术后病 理 回报病变局 限于表皮，仅为单 纯 P a g e t s 病4例(O 期)，乳头下合并导管原位癌或周 围乳腺组织合并导管原位癌 7例(I期)，合并浸润 5 o o 性导管癌 2 2例，有腋窝淋巴结转移者 9 例，阳性淋 巴结数 1 5枚，平均 2枚。未扪及肿块的患者术后 病理检查证实有浸润性导管癌 5 例，导管内癌 4 例。2 2 两组手术方式术后生存率比较 单纯乳房切 除组 患者 5年生存 率 4 6 2 (7 1 3)；根治术或改 良根治术组患者，5年 生存率 8 5 (1 7 2 o)，两组差异有显著性(P=0 0 2 6)。3 讨 论 P a g e t s 病是临床较少见的一种恶性肿瘤，主要 发生于女性一侧的乳头乳晕复合体，发病率约占乳 腺癌总发病率的 3 一 5，偶有男性、副乳及双侧 发生 P a g e t s 病 的报道【1 J。对 P a g e t s 病 的发病机 理现还存在较大的争议，多数学者认为 P a g e t s 病 是乳腺实质或乳腺导管中的嗜表皮的恶性细胞沿乳 导管浸润乳头形成，其 乳头表皮 内 P a g e t s 细胞可 能来 自乳管 内癌细胞；少数学者认为 P a g e t s 细胞 是表皮内预先存在的良性透明细胞恶变形成。M o r a n d i 等心 发现部分 P a g e t s 细胞的遗传特性与深部 病变 不 一 致，说 明 嗜 表 皮 学 说 不 能解 释所 有 的 P a g e t s 细胞来源。因为P a g e t s 病主要临床表现临床表现与皮肤 湿疹类似，患者常首诊于皮肤科，往往经治疗后可暂 时陛痂下愈合，易误诊。K i s te r 等【3 报道普通型乳 腺癌平均误诊时间为 8 4个月，而 P a g e t s 病平均误 诊时 间为 1 3个月，临床误诊率达 5 0。本组患者 从初诊到确诊时间平均 2 8 4月，最长 5 9个月才确 诊，乳头乳晕区已广泛溃烂。因此，对于中老年妇女 乳头乳晕区皮肤出现皮疹、渗出、糜烂等湿疹样病 变，按湿疹治疗 2 4周疗效不明显时应行乳头分泌 物涂片或糜烂面印片细胞学检查。值得提出的是此 种方法 的确诊率低，石岚等l-4 报道 3 0例患者仅 l 1 例通过印片检查确诊，阳性率为 3 6 7。本组 3 3 个病例印片细胞学检查确诊 9例，确诊率 2 7 2。细胞学检查确诊率低的原因可能为：乳头表 面痂皮 或分泌物未清除干净影响检查，并且 细胞学诊断对 于病理科医生来说要求较高。乳头锲形切检、乳晕 皮肤切检是 P a g e t s 病确诊的首选方法，该方法可 取得一定量的组织，确诊率高。本组病例中行乳头 乳晕切检 1 6例，确诊 1 5 例，确诊率 9 3 7，对于那 些未合并有肿块者乳头或乳晕的切检更有意义。切 检后适当注意缝合的方法及术后加强换药，切检伤 口均可结痂或愈合。近年来，免疫组织化学检测细 胞角蛋 白 7可作为乳腺 P a g e t s 病 的组织学标记，敏感性 1 0 0 ，但仍需鉴别 一些皮肤疾病如 皮肤鲍 温氏病。钼靶 x线乳腺摄影对 于 P a g e t s 病的诊断很有 帮助，不仅可发现是否合并深部病变，而且在临床上 未扪及明显肿块的情况下可发现是否有微细钙化或 导管征等。乳腺钼靶 x线检查 可见 乳晕下微小钙 化、乳头乳晕区皮肤增厚、皮下脂肪浑浊、乳腺实质 内肿块、结构扭曲、导管征等表现，合并有乳头溢液 者，可行乳腺导管造影。国外有资料报道 P a g e t s 病的钙化率较高，占 3 7 5 一8 6 6 ，国 内贾振英 等 报道为 5 4 5 ，钙化形态及大小与其它恶性钙 化无区别，特点是发生在乳头、乳晕 内或乳晕附近，沿导管分布，可一直追踪至乳头。P a g e t s 病的发病机理 和细胞来 源 目前意见不 一，所以治疗原则亦有争议。国外研究报道 9 8 的 P a g e t s 病合并有深部病变 J，更有不伴乳腺肿块者 病检 证 实 为乳 腺 浸 润 性 导 管癌，伴 有 淋 巴结 转 移 J。从几乎所有 病例伴发 导管 内癌 或浸润性导 管癌这一临床证据而 言，乳腺 P a g e t s病的手术治 疗方式建议以改 良根治术为 主要方式，并根据所获 得的病理及淋 巴结情况决定术后辅助治疗。单纯的 P a g e t s 病患者可仅行全乳切 除。本组病例 中术后 证实绝大多数患者合并其他类型乳腺癌，并且 以浸 润性导管癌居多。在早期，本 院 P a g e t s 病手术 治 疗以单纯乳房切除为主，并且未能完全行免疫组织 化学检查，术后 的辅助治疗 不全面。随着认识的深 人、检查手段的完善，现以改良根治术为主要治疗手 段。本组病例以两种手术 方法分 组，不考虑术后 的 辅助治疗比较两组患者 的 5年生存率，统计学有显 著差异。在病例总结中发现，仅行单纯乳房切除的 患者其术后辅助治疗不 如行根治术后患者全面，这 也可能是两组患者生存率出现差异 的原 因之一。术 后辅助治疗选择的原则应根据合并乳腺癌的类型来 选择，如合并有导管内癌可选择行 内分泌治疗；合并 有浸润性导管癌者术前、术后辅 助治疗 和普通浸润 性导管癌患者一样 J。B i j k e r等 对 不伴有 浸润 性导管癌 的 P a g e t s病患者进 行保乳 治疗，术后 5 年的局部复发率仅 5 2 ，认为伴 有乳晕周 围局限 导管原位癌(D C I S)的 P a g e t s 病患者，保乳手术是 可行 的。K a z u m i 等 也认 为 P a g e t s 病较局 限者 行保乳治疗可行。本组患者合并乳腺肿块病理以浸 润性导管癌居 多，易 发生淋 巴结 转移，并且病程较 长，预后较差，行保乳治疗应慎重，并且 P a g e t s 病 主要累及乳头乳晕复合体，保乳治疗外形差，不适宜 保乳治疗。乳房全切加腋淋巴结清扫加 自 体组织乳 腺再造是一种可推荐的手术方式。总之，提高对乳腺 P a g e t s 病的认识，有利于l临 床医师对该病保持较高的警惕，重视乳头、乳晕区的 湿疹样病变的活检，以达到早发现、早诊断、早治疗。参考文献：1 S a h o o S，G r e e n I，R o s e n P P B i l a t e r a l P a g e t d i s e a s e o f t h e n i p p l e a s s o c i a t e d w i t h l o b u l a r c a r c i n o m a i n s i t u J A r c h P a t h o l L a d Me d，2 0 0 2，1 2 6(1)：9 0 2 Mo r a n d i L，P e s s i o n A，M a r u c c i G L，e t a1 I n t r a c p i d e r ma l c e Hs o f P a g e t s c a r c i n o ma o f t h e b r e a s t c a n b e g e n e t i c a l l y d i ff e r e n t f r o m t h o s e o f t h e u n d e r l y i n g c a rci n o ma J H u m P a t h o l，2 0 0 3，3 4(1 2)：1 3 2 1 3 K i s t e r S J，Ha a g e n s e n C D P a g e t s d i s e a s e o f t h e b r e ast J A m J S u r g，1 9 7 0，1 1 9：6 0 6 4 石岚，黄韬 乳腺 P a g e t s病 3 5例临床分析 J 实用癌症 杂志，2 0 0 6，2 1(4)：4 0 3 4 O 4 5 L u n d q m s t K，K o h l e r S，R o u s e R V I n t r a e p i d e r m al c y t o k e r-a t i n 7 e x p r e s s i o n i s n o t r e s t ri c t e d t o P a g e t c e n s b u t i s a l s o s e e n i n T o k e r c e l l s a n d M e r k e l e e l s J A m J S u r g P a t h o l，1 9 9 9，2 3(2)：2 1 2 6 贾振英，吴凯，胡挽华，等 乳腺 P a g e t s 病 x线病理 对照研 究 J 实用放射 学杂志，2 0 0 0，1 6(9)：5 1 8 5 21 7 F u W，Mi t t e l V K，Y o u n g S C P a g e t s d i s e a s e o f t h e b r e a s t：a n a l y s i s o f 4 1 p a t i e n t s J A m j C l i n O n c o l，2 0 0 1，2 4(4)：3 9 7 8 K o l l m o r g e n D R，V a r a n a s i J S，E d g e S B，e t a 1 P a g e r s d i s-c asc o f t h e b rca s t：a 3 3一y e a r e x p e ri e n c e J A m C o i l S u r g，1 9 9 8，1 8 7(2)：1 7 1 【9 S h a h e e n Z，G o u r i P，K a r t h i k G，e t a1 P a g e r s dis e a s e o f t h e b r e a s t：a c c u r a c y o f p r e o p e r a t i v e a s s e s s me n t J J B r e a s t C a n c e r R e s e a r c h a n d T r e a t m e n t，2 0 0 7，2 1(2)：21 2 1 0 B i j k e r N，R u t g e r s E J，D u c h a t e a u L，e t a1 B r e ast c o n s e r v i n g t h e r a p y f o r P a g e t S d i s e a s e o f t h e n i p p l e；a p r o s p e c t i v e Eu r o p e a n Or g a n i z a t i o n for Re s e a rch a n d T r e a t-m e n t o f C a n c e r s t u d y o f 6 1 p a t i e n t s J C a n c e r，2 0 0 1，9 1(3)：4 7 2 1 1 K a z u m i K，D o m i n i c k J MD，S u s a n L T，e t a 1 P a g e r S d i s c a s e o f t h e b r e a s t：t h e r e i s a rol e for b r e a s tc o n s e ri n g t h e r a p y J A n n a l s o f S u r g i c al O n c o l o g y，2 0 0 5，1 8(4)：2 3 42 3 8 (此文编辑 朱 雯霞)5 0l