腹水鉴别诊断治疗思路和要点(下).pdf

忠5 2 7 J 中国医刊2 0 0 6 年 第4 1 卷 第9期 专 题 笔 谈1 5 难治性门脉高压腹水的治疗 谢鹏雁(北京大学第一医院 消化内科，北京 1 0 0 0 3 4)中图分类号：R 5 7 文献标识码：A 文章编号：1 0 0 8 1 0 7 0(2 0 0 6)0 90 0 1 5 0 3 顽固性腹水又称难治性腹水，是指患者经正规利 尿剂治疗 6 周、腹水仍无明显消退或加重的一种腹水 状态。它是肝病 晚期 常见 的严重 并发症之一。患 者因大量腹水，生存质量差，往往死于腹水感染、肝 肾 综合征或肝性脑病，不能及时有效调整利尿剂和控制 钠、水摄人等医源性因素是临床不容忽视的问题。相 比之下，此时对难治性腹水患者的病因治疗并不迫切(包括肝移植)，而及时、正确、有效地支持治疗和有效 地清除患者腹水显得更为重要。1 基础治疗 1 1 足够的热卡营养 肝硬化患者都应该重视基础 治疗，丰富的饮食营养、足够 的热卡对疾病 的恢复是必 要的。补给内容应因病而异，每 E l 保证热量在 8 3 7 0 k J 以上，以补充碳水化合物为主，如低蛋白血症时应补充 蛋白质及维生素；蛋白质每天 1 1 2 g k g，对于严重 肾功能和肝功能衰竭者和(或)肝性脑病 时蛋 白质应 限制在每 E l 0 5 g k g 或更少，以碳水化合物为主；为保 证有足够热卡，应补充适量脂肪。1 2 限制钠盐和水肝硬化腹水的重要因素是钠排 出障碍，钠水潴留，因而限制钠的摄人，以便达到负钠 平衡是治疗腹水重要的基石。理想的方案是每天摄人 钠盐2 0 3 0 m m o l，但通常难以达到。一般控制在每天 摄人钠盐 3 g(5 1 mm o 1)。水的摄人也应适 当控制，一般 每天 1 0 0 0 m l 左右。低钠血症时应限制在 5 0 0 m l 左 右。约 1 0 2 0 非顽固性肝硬化腹水患者，特别：初发腹水经此治疗腹水可消退。2 利尿剂的应用 利尿剂应用的原则是：联合用药；由小剂量逐渐：0 口 至大量；达到满意的临床作用时，维持用药，逐渐减量，避免骤停。通常首选螺内酯(安体舒通)，其次是呋塞 米(速尿)。一般认为单用速尿疗效不佳，且易导致电 解质紊乱。由于速尿口服依从性好，且静脉用速尿可 能致急性肾小球滤过率下降，故推荐 口服用药。安体 舒通起始剂量为 l O O m g d，速尿则为4 0 m g d。若小剂 量疗效不佳，可平行增加安体舒通及速尿剂量，以保持 两者比例为 1 0 0：4 0。安体舒通最大剂量可达 4 0 0 m g d，速尿为 1 6 0 m g d _ 2 J。前述 比例可保持正常血钾水 平。在应用利尿药的过程中应仔细监测病人腹围、体 重、水盐电解质及 肾功能。每天体重减轻 以不超过 5 0 0 g 为宜；合并外周水肿的病人每天体重减轻可略 多。对腹水患者大样本、多中心、随机对照研究表明，上述限制钠盐摄人和应用利尿剂的疗法对 9 0 的患 者有效。顽固性或难治性腹水患者，其血清心房利钠 多肽(A N P)含量明显减少 J，对外源性 A N P利钠作 用反应差 J。此种低反应性可能与 A N P所致 的低 动 脉压有关，缩血管剂如加压素则可恢复外源性 A N P的 利钠作用。此外，肝硬化所致的血管扩张被认为与钠 潴留有关。加压素的缩血管作用可能促进钠排泄。以 加压素和 A N P 联合用药不影响动脉压，但显著增加尿 钠排泄及尿量，其疗效认为与肾小球滤过率(G F R)显 著增加和降低肾氧耗量相关。而单用加压素能明显增 高血压，对 G F R和肾氧耗量无影响，也不影响尿钠排 出与尿量，因此特利加压素联合应用 A N P，能增加顽 固性肝硬化腹水的尿钠排泄 J。在治疗腹水过程中，确保患者摄人低盐饮食和正 确应用利尿剂是极其重要的。约 5 1 0 患者虽经 限盐及使用大剂量利尿剂仍无利尿反应，并且有些患 者出现明显利尿剂不 良反应 。对这类 顽 固性 腹水(或称难治性腹水)应选择下述治疗方案。3 其他疗法 3 1 大量放腹水联合 白蛋 白输注疗法2 0多年前，人们 开始重新评价一度为临床放弃 的放腹水疗法。现 在大量放腹水(1 a r g e v o l u m e p a r a c e n t e s i s，L V P)联合输 维普资讯 http:/ 1 6专 题 笔 谈 注白蛋白，作为一种有效安全的治疗难治性腹水的疗 法，已被广为接受而用于临床 。L V P是在 6 01 2 0 分钟 内放 出 46 L腹水，每周可重复 23次。每放 1 L腹水则补充 68 g白蛋白。L V P可缩短平均 住院 日。L V P+白蛋 白输注在清除腹水、缩短住 院 日方 面 优于腹腔 一 颈静脉分流(P V S)J，但本法较为昂贵。有人建议应用较经济的血浆代用品代替白蛋白 J。2 0世纪末 A h m a n等。叫对肝硬化患者随机分成 L V P+白蛋白组：每放 1 L 腹水+输注白蛋白8 g 和 L V P+血 浆扩容剂羟乙基淀粉(h y d r o x y e t h y l s t a r c h，H E S)组：每 放 1 L腹水输注 H E S 2 0 0 m l。结果发现，肝硬化患者能 良好耐受 H E S。在 L V P 时输注白蛋白或 H E S对预防 并发症无显著性差 异。但 H E S组 体重下降程度(4 7 3 4 g)不及白蛋 白组(7 9 5 2 k g)明显。L V P+白蛋白虽然是治疗难 治性腹 水省时、有效 的疗法，但并不能解决腹水产生的根本原因。即放腹 水并不能逆转腹水成因(门脉高压与钠潴留)。为防 止腹水再次形成，在 L V P 后仍需继续限盐和使用利尿 剂，增加尿钠排泄。另外，腹水中的补体或其他重要抗 体可能随L V P一并被清除，可能削弱机体免疫功能。因此，L V P 不宜作为初发腹水患者的一线治疗，仅当张 力性腹水，腹胀明显，排钠量 1 0 m mo l d，对利尿剂不 敏感时的选择。3 2 腹腔 一颈 静脉分流 术1 9 7 4年 L e V e e n首创本 法治疗顽固性肝硬化腹水获得成功。所用装置包括一 个带有特殊压力感受器的单向阀门的硅胶管。其一端 游离置于腹腔，另一端沿腹、胸壁插人颈外静脉达右心 房开口处。利用胸腹腔压力差，使压力阀开放，腹水则 定向流人上腔静脉。当腹腔内压力低于 3 e m il：0时，阀门则 自 行关闭。该法对顽固性腹水的近期疗效是肯 定的。但术后并发症较多，主要有分流管堵塞，引起败 血症、自发性腹膜炎等各种感染，因而限制了其临床应 用。G i n e s 8 采用 在静 脉端 加 大 内径 末 梢分 流管 行 L e V e e n 分流术，治疗顽固性肝硬化腹水，虽能满意清 除腹水，但首次住院期间有3 例发生堵塞，随访期间有 1 4例患者共 2 2次出现阻塞，表明该 法也 不能防止分 流管阻塞发生。3 3 经颈静脉肝内门体分流术(T I P S)近年来 T I P S 不仅因有效降低门脉压力用于食管静脉曲张破 裂大出血而引人注 目，而且也是 2 0年来腹水治疗的 重要创新，并一 度被认 为是 治疗 难治性 腹水 的有效 手段。对某些病例消除腹水、改善肾功能，为肝移植 作准备，该法可能有益。T I P S术昂贵，需要有一定的 设备，其术后并发症有支架闭塞、肝性脑病。新近的 患3 2 8 J 中国医刊2 0 0 6 年 第 4 1 卷 第 9 期 一项前瞻性研究表明，仅有 5 0 的病人术后腹水 完全消退，而其他效果不好的病人肝硬化会进一步 加剧，因而目前对其应用价值，尤其用于非肝移植对 象尚有争议。4 肝硬化并发 自 发性腹膜炎(S B P)的治疗 肝硬化腹水患者 S B P的发生率约2 1 5，而一旦 并发 S B P，其死亡率高。因而 S B P的防治引人关注。病原菌多为大肠杆菌。故头孢氨 噻肟为首选抗生素。对肝硬化患者并发 S B P高危因素者进行预防性抗生 素治疗，是近年来预防 S B P的重大进展。S B P极易复 发，因此应进行巩固治疗，预防复发。研究资料表明，用诺氟沙星4 0 0 m g 每日2 次，共用2周可使 S B P的复 发率明显降低，预防性地用诺氟沙星也明显降低 S B P 的发生率和住院病人死亡率。5 肝移植 肝移植是肝硬化顽固性腹水的最后治疗措施。腹 水形成是慢性肝病的重要指标，2年内5 0 的腹水患 者死亡，因此腹水可作为考虑肝移植的指征之一。目 前国外已将肝移植引人腹水的治疗方案中。但影响决 定是否进行肝移植的因素很多，如药物或其他方法治 疗的效果、有无合并症、生活质量、器官供体、复发性疾 病的预测和肝移植所需的经费的承受能力等_】。总之，对肝硬化腹水的治疗应根据不同的病情，按 程序处理。包括卧床休息、饮食治疗在内的基础治疗 及合理、适量利尿剂疗法仍为肝硬化腹水治疗的基本 手段。当患者对上述治疗无反应或出现张力性腹水 时，才考虑进行 L V P 联合输注白蛋白。注意治疗和预 防 S B P。在选择特殊治疗方法时(如 T I P S及其他介人 或创份l生 治疗)。应严格掌握适应证与禁忌证，权衡 利弊。参考文献：1 A r r o y o V，G i n e s P，G e r b e s A L，e t a 1 D e f i n i t i o n a n d d i a g n o s t i c c r i t e 一 曲 o f r e f r a c t o r y a s c i t e s a n d h e p a t o r e n al s y n d r o m e i n c i rr h o s i s J H e p a t o l o g y，1 9 9 6，2 3(1)：1 6 41 7 6 2 R u n y o n B A C a r e o f p a t i e n t s w i t h a s c i t e s J N E n g l J M e d，1 9 9 4，3 3 0(5)：3 3 73 4 2 3 V i n e l J P，D e n o y e l P，V i o s s a t I，e t a 1 A t ri a l n a tr i u r e t i c p e p t i d e，p l a s ma r e n i n a c t i v i t y，p l a s ma v o l u me，s y s t e mi c v a s c u l a r res i s t a n c e a n d c a r d i a c o u t p u t i n p a t i e n t s w i t h c i rr h o s i s J J G a s t roe n t e r o l H e p a t o l，1 9 8 9，4(6)：5 2 95 3 5 4 P a r l a p i ano C，L a b e l l a r t e A，P r i m i F，e t a 1 A N P i n t h e c i rr h o t i c p a t i e n t A c l i n i c a l c o n t r i b u t i o n J Mi n e r v a E n d o c r i n o l，1 9 9 4，1 9 (3)：1 2 11 2 6 5 G tt l b e r g V，B i l z e r M，G e r b e s A L L o n g-t e r m t h e r a p y a n d r e t r e a t m e n t o f h e p a t o re n a l s y n d ro m e t y p e 1 w i t h o r n i p re s s i n a n d d o p a m i n e J He p a t o l o g y，1 9 9 9，3 0：8 7 0 8 7 5 维普资讯 http:/ 堂 中国医刊 2 0 0 6 年 第4 1 卷 第9 6 P o z z i M，O s c u l a t i G，B o a r i G，e t a1 T im e c o u r B e o f c i r c u l a t o r y a n d h u mo r a l e ff e c t s o f r a p i d t o t al p a r a c e n t e s i s i n c i r r h o t i c p a t i e n t s w i t h t e n s e，r e f r a c t o r y a s c i t e s J G a s t r o e n t e ro l o g y，1 9 9 4，l O 6(3)：7 0 9 7 1 9 7 R u n y o n B A M a n a g e m e n t o f a d u l t p a t i e n t s w i t h a s c i t e s c a u s e d b y c i r r h o s i s J H e p a t o l o g y，1 9 9 8，2 7(1)：2 6 4 2 7 2 8 G i n e s A，P l a n a s R，A n g e l i P，e t a1 T r e a t m e n t o f p a t i e n t s w i t h c i r r h o s i s a n d r e f r a c t o ry a s c i t e s u s i n g L e Ve e n s h u n t wi t h t i t a n i u m t i p：c o m p a r i s o n w i t h t h e r a p e u t i c p a r a c e n t e s i s J H e p a t o l o g y，1 9 9 5，2 2 f1)：1 2 41 3 1 9 G i n e s A，F e r n a n d e z E s p a r r a c h G，M o n e s c i l l o A，e t a 1 R a n d o m i z e d t ria l c o mp a rin g alb u mi n，d e x t r a n 7 0，a n d p o l y g e l i n e i n c i r r h o t i c p a-t i e n t s w i t h a s c i t e s t r e a t e d b y p a r a c e n t e s i s J G a s t r o e n t e r o l o g y，1 9 9 6，1 1 1(4)：1 0 0 21 o 1 1 0 A h m a n C，B e rn a r d B，R o u l o t D，e t a1 R a n d o m i z e d c o m p a r a t i v e mu hi c e n t e r s t u d y o f h y d r o x y e thy l s t a r c h v e r s u s a l b u mi n a s a p l a s ma e x p a n d e r i n c i r r h o t i c p a t i e n t s wi t h t e n s e a s c i t e s t r e a t e d wi t h p a r a c e n-t e s t s J E u r J G a s t r o e n t e r o l H e p a t o l，1 9 9 8。1 0：5 1 O 1 1 B r e n s i n g K A，T e x t o r J，P e r z J，e t a 1 L o n g t e r m o u t c o m e a f t e r t r a n s j u g u l a r i n t r a h e p a t i c p o r t o s y s t e mi c s t e n t s h u n t i n n o n t r a n s p l a n t c i r r h o t i c s w i t h h e p a t o r e n a l s y n d r o m e：a p h a s e H s t u d y J G u t，2 0 00，4 7：2 8 82 9 5 1 2 F u t a g a w a Y，T e r a s a k i P I，Wa k i K，e t a1 N o I m p r o v e m e n t i n Lon g-T e l-a q L i v e r Tr an s p l an t Gr a f t S u r v i v al i n t h e L a s t De c a d e：An An aly s i s 0 f t h e U N O S D a t a J A m J T r ans p l ant，2 0 0 6，6(6)：1 3 9 8 1 4 0 6 结核性腹膜炎的诊治 王 化虹(北京大学第一医院 消化内科，北京 1 0 0 0 3 4)中图分类号：R 5 7 文献标识码：A 文章编号：1 0 0 8 1 0 7 0(2 0 0 6)0 9 0 0 1 7 0 2 近些年来结核病在发展中国家发病率较高，我 国每4个发热患者就有 1 个考虑结核病的诊断。即 使在发达国家，由于 H I V的感染和吸毒、滥用药物等 原因，结核病也有增加的趋势。世界卫生组织提 出了“全球结核病紧急状态”，并把每年的3月 2 4日 定为世界防治结核病 日，要求全球采取紧急措施与 结核病斗争。结核性腹膜炎(t u b e r c u l o u s p e r i t o n i t i s)是消化系统 常见的结核病。是 由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜 感染，多继发于回盲部，也可由血行播散引起。青 壮年多见，女性略多于男性，临床上主要表现为乏力、发热、腹痛、腹胀，可伴有腹水，也可 出现肠梗阻、肠穿 孔或瘘管形成。1 症状 结核性腹膜炎临床表现复杂多样、缺乏特异性。主 要症状为倦怠、发热、腹胀 和腹痛，亦有 以畏寒、高热骤 然起病者。其中腹胀最为常见，这是 由于病人多有腹水 专 题 笔 谈1 7 及部分患者存在腹膜与肠管粘连而引起胃肠积气所致。另一主要症状是发热，其中半数以上患者可出现弛张 热，这与以午后低热为主的结核病有所不同，诊断应引 起注意。约有三分之二的患者可出现不同程度的腹痛，多为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹、有时在 全腹部。主要体征有腹水，约有三分之一患者可出现腹 水。其特点是腹水量一般较其他原因如肝硬化或肿瘤 引起的腹水少，多为渗出液，蛋白含量常超过 3 0 g L，葡 萄糖低，L D H常少于 2 5 0 U m l。少数为血性或乳糜性腹 水。腹壁柔韧感是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症 所造成的。粘连型及干酪型结核性腹膜类患者的腹部 常可触及腹部包块，多位于中下腹部。结核性腹膜炎合 并肝脾大者常见，可能为结核播散累及肝脾实质；结核 感染所致非特异性炎性反应也可见到肝脾肿大。对结 核性腹膜炎合并肝脾大者应力争行肝穿活检，以明确或 除外合并存在的肝脾结核或慢性肝病。2 检查 2 1 血象、红细胞沉降率和结核菌素试验 白细胞计 数多正常或稍偏高，少数偏低。腹腔结核病灶急性扩 散者或干酪型患者的白细胞计数可增高，红细胞沉降 率可作为病变活动的简易指标，在本病活动期一般增 快，病变趋于静止时逐渐正 常。结核菌素试验呈强 阳 性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型结核或重症病人 反而可呈阴性。2 2 腹水检查腹水 多为草黄色 渗 出液。S A A G呈 低梯度腹水。腹水常规白细胞增多，以单核细胞增多 为主。低 L D H和低 葡萄糖对诊断结 核性 腹膜炎很有 帮助。2 3 胃肠 x线检查如见到钙化灶对本病诊断有辅 助价值。2 4 腹部 C T检查敏感性不高，特别是早期病人常 无特异性表现，后期成弥漫性病变常有下列表现：腹 部包块中央有低密度区；网膜线均匀增厚；在腹水(C T值为2 5 4 5 H U)的衬托下可见腹膜、网膜有多发 性小结节；腹膜或腹腔脏器有钙化灶。上述表现虽 有助于结核性腹膜炎的诊断，但与腹部肿瘤的 C T表 现有一定的重叠，需结合临床综合分析。应该与腹膜 肿瘤进行鉴别。2 5 腹部 B型超声 可对结核性腹膜炎诊断有帮 助，发现钙化灶和病理检查可确诊结核性腹膜类。结 合腹部 C T检查可提高诊断。2 6 腹腔镜检查有腹膜广泛粘连者禁忌检查。对结核性腹膜炎的诊断阳性率以腹膜活检及腹腔 镜检查最高_ 6 。这 两项检查 均为有创性，对严重腹 维普资讯 http:/