第二节 膀胱肿瘤.pdf

1 第二节第二节 膀胱肿瘤膀胱肿瘤 膀胱肿瘤(tumor of bladder)是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90以上为移行上皮肿瘤。【病因】引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。1长期接触某些致癌物质的职业人员，如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等，发生膀胱癌的危险性显著增加。现已肯定主要致癌物质是联苯胺、-萘胺、4-氨基双联苯等。潜伏期长，可达1540年。对致癌物质的易感性个体差异极大。2吸烟是最常见的致癌因素，大约13膀胱癌与吸烟有关。吸烟致癌可能与香烟中含有多种芳香胺的衍生物致癌物质有关。吸烟量越大，吸烟史越长，发生膀胱肿瘤的危险性也越大。3膀胱慢性感染与异物长期刺激会增加发生膀胱癌的危险，如膀胱结石、膀胱憩室、埃及血吸虫病膀胱炎等容易诱发膀胱癌，以鳞癌多见。4其他长期大量服用镇痛药非那西丁、内源性色氨酸的代谢异常等，均可能为膀胱癌的病因或诱因。近年大量研究资料表明，多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等诱导形成，使移形上皮的基因组发生多处病变，导致细胞无限增殖，最后形成癌。2【病理】常与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大。1组织类型95以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌、鳞癌和腺癌各占23。近13的膀胱癌为多发性肿瘤。非上皮性肿瘤极少见，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。2分化程度 1973年，世界卫生组织(WHO)根据膀胱肿瘤细胞的分化程度将其分为乳头状瘤；尿路上皮癌 I 级，分化良好；尿路上皮癌级，中度分化；尿路上皮癌级，分化不良。为了更好地反映肿瘤的危险倾向，2004年 WHO 将膀胱等尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上皮癌。3生长方式分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌。原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润基底膜现象。移行细胞癌多为乳头状，低分化者常有浸润。鳞癌和腺癌为浸润性癌。不同生长方式可单独或同时存在。4浸润深度是肿瘤临床(T)和病理(P)分期的依据。根据癌浸润膀胱壁的深度(乳头状瘤除外)，多采用 TNM 分期标准分为：Tis 原位癌；Ta 无浸润的乳头状癌；T1浸润粘膜固有层；T。浸润肌层，又分为 T2a 浸润浅肌层(肌层内12)，T2b 3 浸润深肌层(肌层外12)；T3浸润膀胱周围脂肪组织，又分为 T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织；T。浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临床上习惯将 Tis、Ta、和 T1期肿瘤称为表浅膀胱癌。病理分期(P)同临床分期(T)。肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结，如闭孔、髂内、外及髂总淋巴结群。浸润浅肌层者约50淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胱周围者，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。临床表现发病年龄大多数为5070岁。男性发病率显著高于女性，约为4：1。血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。非上皮性肿瘤血尿一般较轻。尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状，预后不良。有时尿内混有“腐肉”样坏死组织排出；三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，造 4 成排尿困难，甚至尿潴留。浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛；阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全；下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状。鳞癌和腺癌为浸润性癌，恶性度高，病程短，预后不良，鳞癌多数为结石或感染长期刺激所致。小儿横纹肌肉瘤常在症状出现前肿瘤体积即已很大，造成排尿困难和尿潴留，有时尿中排出肿瘤组织碎屑。【诊断】中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能，其中尤以膀胱肿瘤多见。下列检查方法有助于确诊。1尿液检查 在病人新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。肿瘤细胞分化良好时，不易与正常移行上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别。近年采用尿液检查端粒酶活性、膀胱肿瘤抗原(BTA)、核基质蛋白(NMP22、BLCA-4)等有助于提高膀胱癌的检出率。2 影像学检查 经腹壁 B 超简便易行，能发现直径0 5 cm以上的肿瘤，可作为病人的最初筛选。能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，初步确定临床分期。IVU 可了解。肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧。肾 5 积水或肾显影不良，常提示肿瘤已侵及输尿管口。膀胱造影可见充盈缺损。CT 和 MRI 多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。3膀胱镜检查可以直接观察到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计基底部浸润程度等。膀胱肿瘤位于侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可单发亦可多中心发生。原位癌(Tis)局部粘膜呈红色点状改变，与充血的粘膜相似。表浅的乳头状癌(Ta、T1)浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支，似水草在水中漂荡。浸润性乳头状癌(T2、T3)深红色或褐色，草莓状或团块状，基底部较宽，附近粘膜充血、水肿、增厚，肿物活动性小。浸润性癌(T3、T4)局部隆起呈褐色结节团块状，表面常坏死形成溃疡，附有絮状物和钙盐沉着，广基，界限不清。检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系。还应注意有无膀胱憩室及憩室内有无肿瘤。应作肿瘤活检送病理检查，必要时应随机活检。4膀胱双合诊 可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系。检查时病人腹肌应放松，检查者动作应轻柔，以免引起肿瘤出血和转移。由于影像学的广泛应用，此项检查现已较少应用。【治疗】以手术治疗为主。根据肿瘤的临床分期、病理并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。原则上 Ta、T1及局限的分化较好的 T2期肿瘤，可采用保留膀胱的手术。较 6 大、多发、反复发作及分化不良的 Tz 期和 T。期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术。（一）表浅肿瘤(Tis、T。、T1)的治疗原位癌(Tis)位于膀胱粘膜层内，可单独存在或在膀胱癌旁。部分细胞分化良好，长期无发展，可行化疗药物或卡介苗(BCG)膀胱灌注治疗，同时应密切随诊。原位癌细胞分化不良，癌旁原位癌或已有浸润并出现明显膀胱刺激症状时，应及早行膀胱全切除术。Ta、T1期肿瘤，以经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBt)为主要治疗方法。如无电切设备，可作膀胱开放手术。表浅肿瘤亦可用内镜激光或光动力学治疗。为预防肿瘤复发，术后可采用膀胱内药物灌注治疗。常用药物有丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱及 BCG 等，每周灌注1次，8次后改为每月灌注1次，共12年。目前认为 BCG 效果最好，但不良反应如发热、膀胱刺激症状、出血性膀胱炎等发生率较高。保留膀胱的各种手术治疗，约50%在2年内肿瘤可能复发，且常不在原来部位，实际上为新生肿瘤。约10 9615的复发肿瘤恶性程度有增加趋势，对复发肿瘤治疗及时仍有可能治愈。因此，任何保留膀胱手术后的病人都应密切随诊，每3个月作1次膀胱镜检查，2年无复发者，改为每半年1次。(二)浸润肿瘤(T2、T3、T4期)的治疗 T2期分化良好、局限的肿瘤可经尿道切除或行膀胱部分切除术。T。期肿瘤如分化良好、单个局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱 7 部分切除术。切除范围包括距离肿瘤缘2 cm 以内的全层膀胱壁，如肿瘤累及输尿管口，切除后需作输尿管膀胱吻合术。缝合切口前使用无菌蒸馏水浸泡冲洗，可减少切口肿瘤种植。根治性膀胱全切除术是膀胱浸润性癌的基本治疗方法，除切除全膀胱、盆腔淋巴结外，男性还应包括前列腺和精囊(必要时全尿道)；女性应包括尿道、子宫、宫颈、阴道前穹隆及卵巢等，同时行尿流改道。一般采用非可控性回肠膀胱术或结肠膀胱术等，对年轻病人选择可控性尿流改道术，可提高术后病人生活质量。年老体弱者可作输尿管皮肤造口术，手术简单，但输尿管口易发生狭窄。T3期浸润性癌膀胱全切术之前配合短程放射治疗(5次，2000 cGy)，有可能提高5年生存率。化学治疗多用于有转移的晚期病例，药物可选用甲氨蝶呤、长春花碱、阿霉素、顺铂及5一氟尿嘧啶等，有一定疗效，但药物毒性反应较大。T4期浸润性癌常失去根治性手术机会，平均生存10个月，采用姑息性放射治疗或化学治疗可减轻症状，延长生存时间。【预防】对膀胱肿瘤目前尚缺乏有效的预防措施，但对密切接触致癌物质的职业人员应加强劳动保护，嗜烟者及早戒除，可能防止或减少肿瘤的发生。对保留膀胱的手术后病人，膀胱灌注化疗药物及 BCG，可以预防或推迟肿瘤的复发。