偏头痛的中医治疗_朱宏.pdf

显不适或有不适但能够耐受,再逐渐增加剂量。三环类抗抑郁药适用于伴有情感焦虑、抑郁和失眠的患者。单用新型抗抑郁药物如 5?羟色胺递质再摄取抑制剂氟西汀(百忧解)被证明无效,但发作频率较高的患者常常伴有焦虑情绪,合并使用会起协同作用,建议短期使用。不良反应常见嗜睡、疲劳、口干、便秘、心动过速、视物模糊等。2.5?5?羟色胺受体拮抗剂苯噻啶及甲基麦角酰胺均为 5?羟色胺受体拮抗剂,由于其作用不专一,不良反应多,故虽有预防作用,但目前已不用于预防偏头痛。3?偏头痛的非药物治疗对于那些应当避免药物治疗的人群来说,例如已经怀孕和可能怀孕的妇女,非药物治疗是必须的。肥胖、抑郁、焦虑、心理压力骤增事件发生常常作为偏头痛的并发疾病而存在,而且影响是双向的,治疗这些因素对预防偏头痛具有重要意义。非药物治疗包括认知行为疗法、生物行为训练(如生物反馈、放松训练、压力控制)、物理疗法、教育、生活方式改变或健康生活方式训练。认知行为治疗是经验性方法,通过帮助患者了解区分某些会加重或者引起持续性头痛的因素(激发点、应激源、非健康的生活方式和习惯)。通过此法可以有效控制抑郁、焦虑、恐慌发作、强迫观念、饮食睡眠失调等偏头痛并行疾病。患者应当在心理学家、精神病学家和社会工作者的协助下治疗急、慢性偏头痛。3.1?生物反馈治疗流程能够增加患者将一些随意的生物功能转化成可控性生物功能的知觉,这些功能与交感神经的唤醒有关,比如改善循环和降低肌肉紧张性。3.2?放松疗法能够减少患者对压力的生理反应,降低交感神经的唤醒,同时增加副交感神经的作用。放松疗法通过精神病学家、精神卫生中心、相关的专业镇痛中心或者患者通过手册学习来实现。这些放松行为包含:膈肌呼吸法、视觉想象、冥想、祈祷、瑜伽、自我催眠,或其他方法等。这些方法需要通过规律的训练才能达到希望的效果。3.3?另外,对患者的教育也是很重要的。对于偏头痛患者来说,保持规律和健康的生活方式对于增强他们的抗压能力尤为重要。健康的生活方式包括:规律的作息、规律的饮食、健康菜谱、规律的锻炼、避免咖啡因和酒精摄入、戒烟。鼓励自我放松、舒压和控制情绪。偏头痛的治疗与否常常由患者自己决定。医生给予处方后,由患者自己决定在何种情况下治疗、何时治疗、如何治疗、是不是要改变生活方式。通过对患者的教育干预之后发现能明显改善疼痛发作的频度、程度和间期;提高生存状态和生活质量;降低抑郁;减少患者门诊率,减轻社会负担。4?偏头痛治疗展望Ayata等通过大鼠试验发现,长期应用一些预防性抗偏头痛药物(托吡酯、丙戊酸钠、普萘洛尔、阿米替林和二甲麦角新碱)能够抑制皮层传播抑制(CSD)。他们认为这是这类药物的作用模式。但是,因为目前并无临床证据显示 CSD与无先兆的偏头痛有关,他们在实验中的用药剂量要比普通预防偏头痛的剂量要大得多,且现在已经能证实在遗传突变上没有基因与 CSD阈相关,所以,关于 CSD提供的可能的治疗靶点问题尚在实验室研究阶段。枕神经和迷走神经刺激的方法似乎是有希望的偏头痛预防方法,特别是对于那些不能耐受药物治疗和拒绝药物治疗的患者。卵圆孔未闭患者有先兆的偏头痛发生率明显高于无先兆的偏头痛。一些回顾性分析和非对照性研究发现:经皮卵圆孔闭合手术后患者偏头痛的发生率也减少。这在多中心的前瞻性研究中没有得到相应的结果,其他对照性实验正在进行中。偏头痛的中医治疗朱宏,许丽萍(武警总医院 中医科,北京 100039)do:i 10.3969/.j issn.1008-1089.2010.09.008?中医认为偏头痛属于?偏头风?、?额角上痛?、?头半边痛?、?头角痛?、?厥头痛?等范畴。1?病因病机引起偏头痛的病因主要有感受外邪和内伤不足,且以内伤为多见。外感偏头痛,多因起居不慎,感受风、寒、湿、热之邪,而以风邪为主。风为百病之长,多夹时气、寒湿、热邪致寒凝血滞,络道被阻,或风热上炎,侵扰清空,或湿邪蒙蔽清窍,清阳不升而致偏头痛。内伤偏头痛,常因情志失调,郁火上扰,忧郁恼怒太过,肝失条达,肝气郁结,气逆上犯于头而致;又有肝肾阴虚,水不涵木,肝阳偏亢,上扰清空而致偏?20?专题笔谈?(总 660)中国临床医生 2010年 第 38卷 第 9期?头痛。内伤不足,脑窍失养,先天禀赋不足,或年老气血衰败,或久病体弱,或饮食劳倦内伤脾肾。伤于脾者,或气血生化无权,气血亏虚,脑髓失养而致偏头痛;或脾失健运,痰浊内生致清阳不升,浊阴不降而发为偏头痛。伤于肾者,肾精亏损,髓海空虚而致偏头痛。此外,跌仆外伤,或偏头痛日久入络,致气血瘀滞而成瘀血偏头痛。总之,偏头痛的病位在脑,与肝、脾、肾等脏腑有关,病性或虚或实,或虚实夹杂。肝阳化风,痰瘀阻窍,气血亏损,肝肾不足为偏头痛的主要病理机制。2?证候诊断1997年国家中医药管理局全国脑病急症协作组主持制定了?头风病证候诊断标准?,该标准对头风病的风证、火热证、痰湿证、血瘀证、郁证、气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证 9种基本证候进行了量化诊断。?中药新药临床指导原则?列出了五种偏头痛的证候诊断标准,分别为肝阳上亢证、痰浊证、肾虚证、瘀血证和气血亏虚证。3?鉴别诊断3.1?与雷头风鉴别?两者均以头痛为主症。但雷头风起病急骤,头痛如雷鸣,头面部起核块,红肿热痛,常伴恶寒发热、大便燥结,多为湿热或痰火上冲所致。3.2?与类中风鉴别?两者均可有头痛,但类中风病多见于 45岁以上,眩晕反复发作,头痛突然加重时,常兼半身肢体活动不灵,或舌蹇语涩,多为风痰壅盛所致。3.3?与真头痛鉴别?两者均有头痛,但真头痛多呈突然剧烈头痛,常表现为持续痛而阵发加重,甚至呕吐、肢厥、抽搐。4?辨证要点4.1?一辨外感内伤?外感偏头痛:以突然而作,其痛如破,痛无休止为特征。其痛多以掣痛、跳痛、灼痛、胀痛或重痛为主;内伤偏头痛:以缓慢而病,痛势绵绵,时痛时止,长久不愈为特征。其痛多以空痛、隐痛、昏痛,遇劳或情志刺激而发作与加重为主。临床上,偏头痛以内伤型为多见。4.2?二辨疼痛性质?偏头痛因于痰湿者,重坠或胀;肝火者,跳痛;寒厥者,冷感而刺痛;阳亢者,痛而胀;气血亏虚、肝肾阴虚者,隐痛绵绵或空痛。4.3?三辨疼痛部位?气血亏虚、肝肾阴虚者,多全头作痛;阳亢者,痛在枕部,多连颈肌;寒厥者,痛在巅顶;肝火者,痛在两颞或痛在一侧,痛连同侧眼齿。就经络而言,前部为阳明经,后部为太阳经,两侧为少阳经,巅顶为厥阴经。偏头痛以少阳或厥阴为病多见。4.4?四辨影响因素?气虚者与过劳有关;寒湿者常随天气变化而变化;肝火者因情绪波动而加重;阳亢者常因饮酒或暴食而加重;肝肾阴虚者每因失眠而病作或加重。5?辨证论治偏头痛的治疗当分轻重缓急。一般发作期以肝风挟痰、瘀阻滞络为主要病机,治疗上当以平肝息风为主,兼以化痰、活血、通络;缓解期则以健脾化痰、活血化瘀为主。妇女月经前期易发作偏头痛者,多以疏肝解郁为法;月经后期易伴发偏头痛者,则以养血活血为法。重度偏头痛者,起病较急,痛势急迫,难以忍受,应予以中西医结合治疗,待病情缓解后再用中药进行调理以巩固疗效。5.1?外感型5.1.1?风寒型主症:偏头痛连项背,恶风寒,遇风尤甚,口不渴,常喜裹头,苔薄白,脉浮或浮紧。治法:疏风散寒。方药:川芎茶调汤(此处以川芎茶调散易汤)。处方示例:川芎 15g,荆芥 10g,防风 10g,羌活10g,白芷 10g,细辛 3g,薄荷 6g(后下),炙甘草 6g。加减:若寒象明显可加熟附片、麻黄;若见咳嗽,痰稀色白,可加杏仁、前胡、苏叶以宣肺止咳。5.1.2?风热型主症:偏头痛而胀,甚则头痛如裂,恶风发热,面红目赤,口渴欲饮,便秘溲黄,舌质红,苔黄,脉浮数。治法:疏风清热。方药:芎芷石膏汤。处方示例:川芎 15g,白芷 15g,杭菊花 10g,生石膏 20g(先煎),藁本 10g,羌活 10g。加减:热甚者宜去羌活、藁本,加黄芩、薄荷、山栀子、连翘、银花;热盛伤津,证见舌红少津者,宜加知母、石斛、天花粉以生津止渴;大便秘结,口舌生疮者,宜加大黄、芒硝以通腑泄热。5.1.3?风湿型主症:偏头痛如裹,肢体困重,胸闷纳呆,小便不利,大便溏薄,苔白腻,脉濡。治法:祛风胜湿。方药:羌活胜湿汤。处方示例:羌活 15g,独活 10g,川芎 10g,防风?21?中国临床医生 2010年 第 38卷 第 9期(总 661)?专题笔谈?10g,蔓荆子 10g,藁本 10g,炙甘草 6g。加减:恶心呕吐者,加半夏、陈皮、竹茹以降逆止呕;胸闷、纳呆、便溏者,加苍术、厚朴、陈皮、枳壳以燥湿宽中;小便短少者,加茯苓、薏苡仁以淡渗利湿。5.2?内伤型5.2.1?肝阳型主症:偏头痛而眩,急躁易怒,心烦失眠,面红目赤,咽干口苦,或兼胁痛,舌质红,苔薄黄,脉弦或弦细数。治法:平肝潜阳。方药:天麻钩藤饮。处方示例:天麻 10g,钩藤 15g(后下),生石决明20g(先煎),黄芩 6g,生栀子 10g,川牛膝 10g,杜仲10g,桑寄生 10g,夜交藤 10g,茯神 10g,益母草 10g。加减:肝肾阴虚者,宜加生地、白芍、女贞子、旱莲草、枸杞子以滋养肝肾;肝火偏盛者,宜加龙胆草、丹皮、夏枯草以清泻肝火;肝阳化风者,宜加牡蛎、龙骨、珍珠母以重镇潜阳息风。5.2.2?气虚型主症:偏头痛,痛势绵绵,时发时止,遇劳益剧,倦怠乏力,少气懒言,口淡纳呆,苔薄,脉细弱或脉大无力。治法:益气升清。方药:顺气和中汤。处方示例:生黄芪 20g,党参 15g,炙甘草 6g,炒白术 10g,陈皮 10g,当归 10g,杭白芍 10g,升麻 10g,柴胡 6g,细辛 3g,蔓荆子 10g,川芎 10g。5.2.3?血虚型主症:偏头痛而晕,面色少华,心悸不宁,舌质淡,苔薄,脉细。治法:滋阴养血。方药:加味四物汤。处方示例:生地 15g,当归 15g,川芎 15g,杭白芍15g,黄芩 6g,蔓荆子 10g,杭菊花 10g,炙甘草 6g。加减:若兼气虚、遇劳加剧者,宜加人参、黄芪、白术以健脾益气;若血不养肝,致肝血不足,阴不敛阳,肝阳上扰,宜加首乌、酸枣仁、枸杞子、女贞子、钩藤、牡蛎以养肝息风潜阳。5.2.4?肾虚型主症:偏头痛且空,每兼眩晕,腰膝酸软,耳鸣,男子遗精,女子带下,苔薄,脉沉细无力。治法:补肾填精。方药:大补元煎。处方示例:熟地 15g,山茱萸 10g,炒山药 10g,枸杞子 15g,党参 10g,当归 10g,杜仲 10g,炙甘草 6g。加减:若证见肾阳亏虚,宜加鹿角胶、附子或用右归丸以温补肾阳。5.2.5?痰浊型主症:偏头痛昏蒙,胸脘痞闷,纳呆呕恶,苔白厚腻,脉滑或弦滑。治法:化痰降逆。方药:半夏白术天麻汤。处方示例:法半夏 10g,生白术 15g,天麻 15g,陈皮 10g,茯苓 10g,炙甘草 6g,生姜 3片,大枣 5枚。加减:若痰浊郁久化热,证见口苦,大便不畅,苔黄腻,脉滑数者,宜去白术、大枣、加黄连、竹茹、枳实以清热化痰。5.2.6?瘀血型主症:偏头痛经久不愈,痛处固定不移,如锥如刺,或有头部外伤史,舌质紫暗,或有瘀斑、瘀点,脉细涩。治法:活血化瘀。方药:通窍活血汤。处方示例:川芎 15g,赤芍 15g,桃仁 10g,红花6g,生姜 3片,大枣 5枚,葱白 3根,麝香 0.1g(冲)。加减:疼痛甚者,可加虫类搜剔之品,如全蝎、蜈蚣、地龙等;久病气血不足者,宜加黄芪、当归以益气养血。此外,上述各证之方药均可选用不同的引经药,对发挥药效具有重要意义。太阳经头痛选羌活、防风、蔓荆子、川芎;阳明经头痛选白芷、葛根、知母;少阳经头痛选川芎、柴胡、黄芩;太阴经头痛选用苍术;少阴经头痛选用细辛;厥阴经头痛选用吴茱萸、藁本等。6?中成药治疗6.1?由肝风所致的偏头痛患者(常伴有眩晕、四肢抽搐等症状),可选用复方羊角颗粒。6.2?由肝阳上亢、风火上扰头目所致的偏头痛患者(常伴有恶心呕吐,口干口苦等症状),可选用天麻钩藤颗粒。6.3?由肝阳上亢、瘀血阻络所致的偏头痛患者(常伴有口干口苦、四肢麻木等症状),可选用牛黄降压丸、牛黄宁宫片、镇脑宁、正天丸或养血清脑颗粒。6.4?经常在经期出现偏头痛的女性患者,可在经期前后服用加味逍遥丸或舒肝颗粒。6.5?偏头痛发作时伴有手足发凉、怕冷者,可服用?22?专题笔谈?(总 662)中国临床医生 2010年 第 38卷 第 9期?金匮肾气丸。6.6?偏头痛发作时伴有咽干口渴、手脚心发热者,可服用知柏地黄丸。6.7?偏头痛发作时伴有心烦不宁者,可服用安脑丸。6.8?感冒后诱发偏头痛的患者,可服用芎菊上清丸或川芎茶调颗粒。7?针灸治疗在辨证施治的基础上,配合针灸治疗会有很好的效果。针刺疗法常以平肝泻胆、息风清热等为原则,穴位常常选用太阳、风池、完骨、足临泣、太冲等。7.1?外感型?巅顶部痛者,取百会、通天、行间、阿是穴等穴;前头部痛者,取上星、头维、合谷、阿是穴;后头部痛者,取后顶、天柱、昆仑、阿是穴。7.2?肝阳型?取风池、肝俞、肾俞、行间、侠溪等穴。7.3?痰浊型?取中脘、内关、丰隆、解溪等穴。7.4?气血亏虚型?取脾俞、肾俞、关元、足三里等穴。8?其他疗法8.1?滴鼻法?用川芎、钩藤、白芷、羌活、细辛、菊花、冰片制成滴鼻剂,每次滴入 2 3滴,每日 3 5次。8.2?塞鼻法?川芎、白芷、炙远志各 50g,冰片 7g,共研极细末,贮瓶备用。用纱布(2 3层)包药粉少许塞纳入鼻中,左侧头痛塞右鼻,右侧头痛塞左鼻,全头痛左右鼻交替使用。每次 30分钟,7天为 1个疗程。8.3?吸入法?将川芎茶调散置于砂锅中,加水500m,l浸泡 15分钟,煎至 200m,l 用纱布过滤倒入雾化吸入器内,将雾化器对准鼻子做深吸气,每日 1剂。每天进行 2次雾化吸入。8.4?外敷法?取川芎、生南星、生白附子各等份,共研末,取药末 30g,用连须葱白头 7个,鲜姜 15g,共捣如泥状,与药末调匀,再用布包好蒸热,外敷并热熨痛处。8.5?衣冠法?取白芷、防风、荆芥、钩藤、苍术、川芎、桂枝各 10g,藁本 6g,细辛 5g,共研末做成棉帽,戴在头上。此法用于偏头痛遇风或遇冷甚者。8.6?熏蒸法?川芎、当归各 30g,荆芥 60g,白芷、细辛各 10g。上药共入砂锅中,加水 5碗,煎至 3碗,用厚纸将砂锅口糊封,视偏头痛部位大小,盖纸中心开一孔,令患者痛位对准纸孔。偏头痛面积较大者,可以头部对准砂锅口,以热药气熏蒸,每日 1剂,每剂 2次,每次 10 15分钟。9?转归和预后外感偏头痛多属实证,待风、寒、湿之邪解除,痛势亦随之减轻,可见痊愈。内伤偏头痛若治疗得当,可减轻或缓解;若病久不愈,反复发作,多难根治。10?预防与调摄10.1?注意气候的影响,风、燥、湿热、暴风雨、明亮耀眼的阳光、寒冷、雷声等变化均可诱发偏头痛发作,应注意避风寒,保暖,不要暴晒或淋雨,防止诱发致病。妇女月经期尤应注意防范。10.2?注意眼睛调节,保证睡眠,加强工作的计划性、条理性,注意劳逸结合,适当开展体育活动,如慢跑、散步、游泳、太极拳等。保持遇事豁达、宽松而良好的精神状态,避免发生精神刺激或紧张、抑郁等。10.3?实证偏头痛,饮食宜清淡,除米、面主食外,可多食青菜、水果类食物。尤其是痰浊偏头痛,勿进食肥甘厚味之品,以免助湿生痰。虚证偏头痛,可多食富有营养的食物,如母鸡、猪肉、猪肝、蛋类以及桂圆、莲子汤等。10.4?偏头痛患者均应戒烟,以免诱发偏头痛。10.5?注意食物、药物对偏头痛的影响。引起偏头痛的食物主要有:含高酪胺的食物(如咖啡、巧克力、奶制品等)、动物脂肪、酒精(特别是红葡萄酒、白酒)、饮料(柠檬汁、柑橘汁、冰淇淋等)、牛肉香肠、肉类腌制品、酱油等。一些药物如避孕药、硝酸甘油、组织胺、肼苯达嗪、雌激素、过量的维生素 A等也可诱发偏头痛。收稿日期:2010-06-23?23?中国临床医生 2010年 第 38卷 第 9期(总 663)?专题笔谈?