一次性90刀头联合分区切削治疗高度近视的临床观察.pdf

l 0 6 滨州医学院学报 2 0 1 0年 4月第 3 3卷第 2期B M U J o u rna l，A p r 2 0 1 0，V o 1 3 3，N o 2 一次性 9 0刀头联合分区切削治疗高度近视的临床观察 张晶 付海涛 邱桂珍 1 滨州医学院附属医院眼科滨州市2 5 6 6 0 3；2临沂市人民医院博爱眼科；3临沂市人民医院内分泌科【摘要】目的探讨一次性9 0刀头联合分 区切削的准分子激光原位角膜磨镶治疗高度近视的临床效果。方法 对欲行 L A S I K手术的2 0例(4 0只眼)近视病人用9 O刀头制作角膜瓣后再行分 区切削，随访 6个月。结果 术后第 1天裸眼视力均 达到或超过术前预期矫正视力；术后 1 个月裸眼视力术前矫正视力者3 6只眼(9 4 7)；术后半年裸眼视力仅 3例5只眼下 降1 行，且矫正视力较术前无下降。结论一次性9 0刀头联合多区切削L A S I K手术可安全有效的治疗高度近视，最大限度的 保 留角膜基质床 的厚度，防止 医源性角膜扩张的发生。【关键词】准分子激光原位角膜磨镶术；眼底散瞳检查；高度近视【中图分类号】R 7 7 9 6 【文献标识码】A【文章编号】1 0 0 1-9 5 1 0 2 0 1 0)0 2-0 1 0 6-0 3 Cl i n i c a l t h e r a p e u t i c e ffe c t s O i l h i g h my o p i a wi t h s i n g l e i l s e 9 0 mi c r o k e r a t o me h e a d a n d mu l t i z o n e l a s e r i n s i t u k e r a t o mi l e u s i s Z H A N G J i n g F U H a i t a o Q I U G u i z h e n。1 De p a r t me n t o f Op h t h a l mo l o g y，A f fi l i a t e d Ho s p i t a l o f B i n z h o u Me d i c a l Un i v e r s i t y，B i n z h o u 2 5 6 6 0 3；2 D e p a r t me n t o f B o a i E y e，P e o p l e S Ho s p i t a l o f L i n y i；3 D e p a r t me n t o f En d o c r i n o l o gy，P e o p l e S Ho s p i t a l o f L i n y i【A b s t r a c t】O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e c l i n i c a l e f fi c a c y o f l a s e r i n s i t u k e r a t o m i l e u s i s w i t h s i n g l e u s e M 2 9 0 m i c r o k e r a t o m e h e a d a n d mu l t i z o n e d e s i g n f o r h i g h my o p i a M e t h o d s S i n g l e t i me o f 9 0 mi c r o k e r a t o me h e a d i n c o mb i n a t i o n wi t h mu l t i z o n e l a s e r i n s i t u k e r a t o m i l e u s i s w a s u s e d i n 2 0 p a t i e n t s(4 0 e y e s)w i t h h i g h my o p i a for t r e a t me n t o f L A S I K o p e r a t i o n，w i t h f o l l o w i n g u p fo r 6 m o n t h s R e s u l ts A t 1 d a y p o s t o p e r a t i v e l y，t h e v i s u a l a c u i t y r e ma i n e d t h e s a m e o r e x c e e d e d t h e b a s t s p e c t a c l e c o r r e c t e d v i s u al a c u i t y(B S C V A)A t 1 m o n t h p o s t o p e r a t i v e l y I t h e v i s u a l a c u i t y o f 3 6 e y e s(9 4 7 )r e m a i n e d t h e s a me o r e x c e e d e d t h e b a s t s p e c t a c l e c o r r e c t e d v i s u al a c u i t y U n c o rr e c t e d v i s u a l a c u i t y(U C V A)0 f 3 c a s e s(5 e y e s)d e c r e a s e d f o r l l i n e a f t e r 6 m o n t h s Co n c l u s i o n L a s e r i n s i t u k e r a t o mi l e u s i s wi t h s i n g l e u s e M2 9 0 mi c r o k e r a t o me h e a d a n d mu l t i z o n e d e s i g n for h i g h my o p i a s h o ws s a f e t y a n d e ff i c a c y I i t c a n s a v e c o r n e al t i s s u e a n d p r e v e n t p o s t o p e r a t i v e k e r a t o c o n u s 【Ke y w o r d s】l a s e r i n s i t u k e r a t o m i l e u s i s，m y d r i a s i s f u n d u s e o p y，h i g h m y o p i a 准分子激光治疗近视眼历经 2 0余年的发展，其 适应证范围和手术方式较前有了很大 的变化，由最 初的 P R K发展到 L A S I K、L A S E K以及 E P I L A S I K。其中 L A S I K以其方便、快捷及可 预测性强等优势，已成为 目前屈光手术的主流，此术式尤其适宜中、低 度近视。然而，对高度近视，尤其是角膜较薄的超高 度近视患者，究竟如何 处理?是行 L A S I K、L A S E K。还是行 E P I L A S I K?国内外学者有不 同的观点，但 大部分主张厚度允许 的情况下偏 向 L A S I K，于是便 在节省角膜组织上做文章，出现了超薄瓣及分区切 削，目前以 1 1 0刀头及 E P I 报道 的较 多，而 9 O刀头 报道的相对较少。我们 自去年应用一次性 9 0刀头 联合多区切削，行 L A S I K，取得了满意的手术效果。l 资料与方法 1 1 一般资料选择年龄 1 8 3 8岁的高度近视患 者 2 0例(3 8只眼)，男 9例，女 1 1例，屈光度范 围：球镜度在 一 8 2 5一1 7 5 D，散光度数在 0 4 5 D；术前最佳矫正视力为 0 51 0；角膜厚度在 4 7 6 5 8 8 I x m，所有 患者均按 常规 L A S I K行 全面 术前检 查，并排除圆锥角膜、活动性眼病及不适宜行近视激 光手术的全身病。1 2 仪器及方法使用 13 本 N I D E K公司最新生产 的 E C-5 0 0 0 C X I I 准分子激光系统，开机校板后，录入 患者资料，并启动 M u l t i 程序，按菜单指示录入光 区 直径及分步切削的球、柱镜度数，一般分三区或两区 切削(两 区时球 镜 按 2：1分 区，三 区时球 镜 按 4：2：1，柱镜均保持不变)，两区光学直径为 5 0及 6 0 m m，三区光学 区切削直径为 4 5、5 0、5 5 m m，修边区为 6 7 n i l 3 ，瓣厚设置为 1 1 0 m，使激光切 削后角膜基质床厚度不低于 2 5 0 I x m，(因考虑到角 膜厚度的测量误差，一般不低于 2 7 0 2 9 0 t z m)。表 麻后安装一次性 9 0刀头，并据角膜的屈光度选择相 应 的负压吸引环，制作一个 蒂在 1 2点位置，弧度约 为 3 0度，厚度 1 1 0 Ix m左右，直径为 8 m m的平滑完 整的角膜瓣。采用叠瓣技术掀开角膜瓣，吸尽角膜 基质水分，对焦后进行分步切削，切削完毕后用加有 地塞米松的 B S S液(51 0 mg 5 0 0 m 1)行开放性 冲 洗，复瓣，凉干，结束手术。术眼滴典必舒 1 2滴后 滨州医学院学报 2 0 1 0年 4月第 3 3卷第 2期B MU J o u m，A p r 2 0 1 0，V d 3 3，N o 2 涂唯地息凝胶，戴眼罩，第 2天复查。1 3 术后用 药及随访术后第 1、3、7天、1月、3 月、6月进行 随访，前 期主要 观察瓣 的情况，瓣 下异 物残 留，术后视力，中晚期 主要注意眼压、眼底及屈 光度变化和角膜地形 图的检查。术后第 1天开始应 用典必舒及泪然，典必舒 按 4次 天，每 2 d递减 1 次，最多不超过 1 0 d。泪然可长期应用，尤其对术前 长时间戴隐形眼镜者应用时间可适当延长。对术后 角膜干燥斑十分明显的患者，夜间加用潇莱威凝胶。2结 果 2 1 术后 角膜瓣 的情况术后 第 l天，角膜瓣透 明，瓣下清洁，无皱褶，角膜瓣对位 良好。2 2 术后视力术后第 1天裸眼视 力均达 到或超 过术前预期矫正视力；术后 1个月裸 眼视力 术前 矫正视力者 3 6只眼(9 4 7 )，其 中高于术 前者 3 0 只眼(7 8 9)，视力下 降 1行者 2只眼，术后半 年 裸 眼视力仅 3例 5只眼下降 1行，且矫正视力较术 前无下降，3例均为女性，散瞳验光屈光度在 一1 2 5 一1 5 D。2 3 术后不同时间屈光度 的变化(s，D)术后 1 d为 0 7 6 0 7 8，术后 1个月为 0 5 8 0 6 4，术后 3个月为 0 3 5 0 5 9，术后半年为 一 0 0 2 0 7 3。2 4 术后并发症本组未发生角膜游离瓣及碎瓣；3例 6只眼(1 5 8)发生角膜缘 出血，一般都发 生 在蒂的两侧，不影响激光切削，主要与长期配戴隐形 眼镜有关，海绵签适度按压术毕 冲洗即可；术后第 7 天，裂隙灯显微镜下 角膜瓣不规则形细纹状皱褶 4 例 7只眼(1 8 4)，均不影响裸眼视力；主诉眩光 3 例 4只眼(1 0 5 7)，大部分在 1 个月左右恢复，仅 1例持续到 3个月时恢复；地形 图检查未见偏心发 生；无激素性高眼压病例及 圆锥角膜病例发生。3 讨论 目前，L A S I K手术治疗 近视 以其安全、快捷、有 效等优点，在眼科界 已达成共识。评价屈光手术安 全性的通用指标是术后最佳矫正视力较术前最佳矫 正视力下降 2行或以上眼的百分 比。本组病例未发 现此种情况，说明一次性 9 0刀头联合多区切削治疗 高度近视有较好 的安全性；一次性 9 0刀头制作角膜 瓣具有安全、切削面平整、无明显金属颗粒遗留等优 点，并能使 L A S I K术后 角膜瓣下保留更多 的角膜组 织，有效防止角膜后膨 隆的发生。国内陈跃 国等 报道一次性 9 0刀头 安全 应用 的角膜厚 度设 置 为 1 2 01 3 0 m(因切 出的左 右眼 的角膜瓣 的厚度 比 标识厚度 9 0 t x m厚 3 0 4 0 m)。本组病例在手术 1 0 7 时虽然将角膜瓣 的厚度设置为 1 1 0 m，但 由于在严 格执行激光切削后 的剩余 角膜基质 床的厚度大 于 2 5 0 Ix m标准的基础上，术前设计时人为将基质床的 厚度设置在 2 7 0 2 9 0 m左右，因此最终结果与陈 跃国等的建议基本吻合。本组病例视力在术后第 1天即达到或高于术前 矫正视力，分析可能的原因在于：手术操作中采用 了叠瓣及开放性冲洗技术。叠瓣不但可避免切削过 程中瓣的基质面溅入组织碎屑，而且可有效 防止水 分的过度蒸发而使超薄瓣干燥；另外，开放性冲洗可 使大量的组织碎屑很容易 的被 冲掉，同时也不会 因 冲洗时间过长而导致超薄瓣的水肿。冲洗液中加 入 了激素。冲洗液 中的激素不但能减轻手术创伤性 炎症的发生，而且有效 降低术后弥漫性板层角膜炎 的发生率，加之术后加盖眼罩之前典必舒的运用，无 疑延长了激素的作用时间，更有效阻止 了术后炎性 介质的释放。手术减少了像差的影响。术前框架 眼镜矫正近视每增加一个屈光度 的负镜片，可使物 像缩小 2 ，角膜手 术克服了此 缺陷而使术后视力 高于术前。L A S I K术后 的稳定性主要 以术后视力和屈光度 的恢复情况来定。术后 3个月残留近视度高于预期 矫正后度数 0 5 D以上即为欠矫，术后 6个月近视 屈光度较术后 3个月高 0 7 5 D即为 回退。据此 标准，本组病例有 3例 5眼半年后屈光度达到上述 标准，回退率 为 1 3 2 ，且均 为女性。众所 周知，L A S I K的回退与多种 因素有关，主要与年龄、术前屈 光度、术后角膜基质床厚度、眼轴长度变化、眼压等 有关，回退是否与性别有关?虽然 国内苏东风等 报道屈光 回退号 陛别无关，但在实际临床工作 中，我 们发现同样度数的男女病例，就术后稳定性而言，男 性要 比女性好，结合激光手术妊娠期与哺乳期作 为 禁忌考虑，女性不太稳定的原 因是否与激素水平 有 关?尚需作进一步研究。至于并发症方面，超 薄瓣 的并发症主要为角膜 瓣条纹，此条纹一般常见两种，粗条纹和细小条纹。粗条纹主要 因为角膜瓣移位所致，会产生不规则散 光；细小条纹主要与角膜瓣 的确“超薄”有关，因为 当角膜瓣很薄肘，如果 在复位过程 中用力不均或 因 切削深度的变化，便 会产生此 条纹，一 般不影响视 力，但大量的细小条纹量，亦可对视力或矫正视力产 生影响，因此，在复瓣 时应引起重视；另外，超薄瓣技 术易发生角膜瓣 的碎瓣、瓣不全及游离瓣等并发症，因此特别强调刀片的一次性应用。本组病例全部采 1 0 8 滨州 医学院学报 2 0 1 0年 4月第 3 3卷第 2期B M 】0 u r n al，A p r 2 0 1 0 V o 1 3 3，N o 2 用法国 Mo r i a 公 司最新推出的一次性 9 0自动旋转 式抛弃型刀头制作角膜瓣，未发生角膜瓣 的术 中并 发症。对高度或超高度近视术后眩光 的发生，多出 现在常规激光切削。常规激光切削是指单 区域切 削，由于角膜表面是非球面的，要在角膜中央区得到 目标切削深度，屈光度越大，切削深度就越深，这样 势必在光学周边区切削较多的组织。以往的激光技 术在修边功能方面稍有欠缺，致使高度近视尤其超 高度近视患者，因角膜基质切削深度 的变化，在切削 区周围形成一陡峭的锐角，因此产生眩光的几率增 加；而最新生产的 E C 5 0 0 0 C X I I 准分子激光系统，充 分考虑到修边功能 的作用，特别是在多区切削时，不 但能减少切削深度的 3 0 一 4 0 ，节省更多的角膜 组织，更主要的是可使周边有平缓的过渡区，使切削 区和正常角膜组织间夹角 由锐角变钝角，从而减弱 了光线的折射，使眩光大为改善 J。本组病例眩光 的发生率为 3例 4只眼(1 0 5 7 )，虽较 国内宋建 军 报道的 7 5 稍有差别，可能与样本量有关，即 便有眩光的产生，大多数患者在 1 个月左右基本恢 复正常，严重的 3个月左右恢复。有学者报道，多区切削时发生偏 中心 的几率较 高_ 4 。我们认为只要术前重视，充分 向患者交代做 好固视训练，术 中注意对焦，术中密切观察患者的配 合程度，此并发症是完全可以避免的，本组病例术后 地形图检查无偏心病例的发生说明了这一点。总之，一次性 9 0刀头联合 多区切削 L A S I K手 术可安全有效的治疗高度近视，最大限度 的保留角 膜基质床的厚度，防止医源性角膜扩张的发生，且患 者术后视力恢复快，屈 光度相对稳定，自觉症状轻 微，值得推广应用。参考文献 1 陈跃 国，夏英杰，仲燕莹 M 2抛弃 型显微角膜刀头制作角膜瓣可 预测性分析 J 眼科，2 0 0 5，1 4(3)：1 5 5-1 5 7 2Ma t t a C S，P i e b e n g a L W，D e i t z M R，e t a 1 E x c i m e r r e t r e a t f o r my o p i a p h o t o r e f r a c t i v e k e r a t e c t o m y f a i l u r e s s i x t o 1 8 m o n t h l l o w-u p J Op h t h a l mo l o g y，1 9 9 6 1 0 3：4 4 4_ 4 5 1 3 苏东风，涨风菊，鲁智利，等 L A S I K术后屈 光 回退 多 因素分析 J 眼科新近展，2 0 0 6，2 6(2)：1 3 0-1 3 2 4 S e i l e r S，A n d r e a s H，M a t t h i a s D C o m p l i c a t i o n s o f m y o p i a p h o t o r e f r a c t i v e k e r a t e c t o m y w i t h th e e x c i m e r l a s e r J O p h t h al m o l o gy，1 9 9 4，1 01：1 5 3-1 6 0 5 宋建军 L A S I K单 中心多区切 削治疗 高度近 视 J 眼外伤职业 眼病杂志(附眼科手术)，2 0 0 6，2 8(6)：4 5 8 45 9 (收稿 日期：2 0 1 0-03-1 0)(上接 第 9 4页)液对脑、心、肝、肾缺血再灌注损伤、休克等具有一定 的保护作用 J。对于其作用机制 的研究发现，参 附注射液能明显抑制心肌细胞凋亡_ 9 J。而参附注 射液对神经细胞凋亡的影响 目前国内报道较少。本 研究发现参附注射液治疗组大 鼠海马 C A 1区 B c l-2 蛋白表达增加，B a x 蛋 白表达减少，从而发挥其抑制 神经细胞凋亡，保护脑组织的作用。参附注射液作为一种纯 中药制剂，已经应用于 临床脑缺血疾病的治疗，并且取得了良好的疗效，具 有广泛的应用前景。因此，对其缺血再灌注损伤理 论进一步的研究 和探索，将有助于对参附注射 液更 加合理有效科学的利用，更好 的发挥 中成药特有 的 优势。参考文献 1 吴红金，余少平，谢芳 参附注射液的临床应用与机制研究 J 中国自然医学 杂志，2 0 0 4，6(2)：1 2 0 1 2 3 2 张秀玲，刘玉萍，杨欢，等参附注射液对大鼠全脑缺血再灌注 时核转录因子一 K B表达的影响 J 卒中与神经疾病，2 0 0 8，1 5 (6)：3 6 3 3 6 6 3 L o n g a E Z，We i n s t e i n P R，C a r l s o n S，e t a 1 R e v e r s i b l e m i d d l e c e r e b r a l a r t e r y o c c l u s io n w it h o u t c r a n i e c t o my i n r a t s J S t r o k e，1 9 8 9，2 0 (1)：8 4-9 1 4C u r r i e R W，E l l i s o n J A，Wh i t e R F，e t a 1 B e n i g n f o c a l i s c h e m i c p re c o n d i t i o n i n g in d u c e s n e u ren al Hs p 7 0 a n d p r o l o n g e d a s t r o g l i o s i s wi t h e x p r e s s io n o f H s p 2 7 J B r a i n R e s，2 0 0 0，8 6 3(1-2)：1 6 9-1 8 1 5 Z h u Y，P r e h n J H，C u l ms e e C，e t a 1 T h e 13 2 a d r e n o c e p t o r a g o n i s t c l e n b u t e r o l mo d u l a t e s Bc l-2，B c l x l a n d B a x p r o t e i n e x p r e s s i o n f o l l o w i n g t r a n s i e n t f o r e b r a i n i s c h e m i a J N e u r，1 9 9 9，9 0(4)：1 2 5 5-1 2 6 3 6 Y a o MZ，Ng u y e n T V，P i k e C，e t a 1 B A my l o i d i n d u c e d n e u r o n al a p o p t o s i s i n v o l v e s c-j u n N t e r mi n a l k i n a s e d e p e n d e n t d o w n reg u l a t i o n o f B c l W J J N e u r，2 0 0 5，2 5(5)：l 1 4 9 1 1 5 8 7 L i u X Y，Z o u H D，Y u J F P rot e c t i v e e ff e c t o f S h e n f u i n j e c t i o n o n m u h i p l e o r g an d a m a g e i n r a b b i t d u ri n g i s c h e m i a r e p e r f u s i o n J C h i n J An e s t h e s i o l，1 9 9 7，1 7(7)：4 3 0 43 2 8 L u o W，Wan L Q，Ma C Y T h e n e u rep rote e t i v e e ff e c t o f S h e n f u s o l u-t i o n i n l u n g i n j u ry i n d u c e d b y s e p t i c s h ock i n r a b b i t s J C h i n C r i t i C a r e Me d，1 9 9 5，7(2)：6 8-7 0 9 杨柳清，刘欣，蔡伟华，等 参 附注射液对缺血再灌注细胞凋亡的 影响 J 广州医学院学报，2 0 0 5，3 3(1)：2 0-2 2 1 O 张晓膺，郑世营，赵军，等 参附注射液对缺氧心肌细胞凋亡的 抑制效应 J 江苏 医药，2 0 0 5，3 1(2)：1 1 3 一 I l 6 (收稿 日期：2 0 1 0-0 3 1 4)