NCCN成人癌痛指南更新解读V2(东莞 4月3日).pdf

NCCN成人癌痛指南更新解读(2013&2014)王寅光王寅光 MSL4月月3日日 东莞东莞 疼痛强度评分疼痛强度评分(PAIN(PAIN-A)A)临床临床操作相关的疼痛和焦虑操作相关的疼痛和焦虑(PAINPAIN-B)B)全面疼痛评估全面疼痛评估(PAINPAIN-C)C)癌痛综合征的其他干预措施癌痛综合征的其他干预措施(PAINPAIN-D)D)阿片类使用原则、处方、滴定和维持阿片类使用原则、处方、滴定和维持(PAINPAIN-E)E)阿片阿片类不良反应的处理类不良反应的处理(PAINPAIN-F)F)神经病理性疼痛的辅助药物神经病理性疼痛的辅助药物(PAINPAIN-G)G)社会心理支持社会心理支持(PAINPAIN-H)H)患者和家庭教育患者和家庭教育(PAINPAIN-I)I)综合性干预措施综合性干预措施(PAINPAIN-J)J)非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药(NSAIDs(NSAIDs和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚)(PAINPAIN-K)K)改善疼痛处理的专科会诊改善疼痛处理的专科会诊(PAIN(PAIN-L)L)介入治疗策略介入治疗策略(PAINPAIN-M)M)PAIN APAIN A-M M临床实践及注意点临床实践及注意点PAIN 1PAIN 1-7 7癌痛管理原则与流程癌痛管理原则与流程 疼痛的定义和癌痛管理原则疼痛的定义和癌痛管理原则(PAIN(PAIN-1)1)全面筛查和评估全面筛查和评估(PAINPAIN-2)2)阿片不耐受患者的疼痛管理阿片不耐受患者的疼痛管理(PAINPAIN-3)3)阿片不耐受患者起始短效阿片类药物阿片不耐受患者起始短效阿片类药物(PAINPAIN-4)4)阿片耐受患者的疼痛管理阿片耐受患者的疼痛管理(PAINPAIN-5)5)阿片耐受患者的后续的疼痛管理和治疗阿片耐受患者的后续的疼痛管理和治疗(PAINPAIN-6)6)持续持续监护监护(PAIN(PAIN-7)7)内容总览内容总览Principles of Cancer Pain GeneralAssessmentManagement/InterventionReassessmentPAINPAIN-1 1癌痛管理原则癌痛管理原则疼痛控制目标疼痛控制目标多多学科学科团队团队合作合作非药物方面的支持非药物方面的支持患者教育患者教育尊重尊重文化文化差异差异全面、常规、量化、全面、常规、量化、动态动态综合干预、控制不良综合干预、控制不良反应、处理爆发痛、反应、处理爆发痛、急痛急痛/慢痛管理慢痛管理明确随访间隔进行疼明确随访间隔进行疼痛再痛再评估评估,以以确保最大确保最大的临床获益和最小的的临床获益和最小的副作用副作用 越来越多有关肿瘤的的证据证明生存情况与症状控制情况相关，并且疼痛管理有助于提高生活质量。疼痛管理是肿瘤治疗中的重要部分。GeneralGeneral总论总论 镇痛治疗方案的确定需要结合考虑患者症状(多重或系列症状)，以及癌症治疗本身复杂的药物治疗方案。可能需要多学科团队。必须提供心理支持包括情感、信息支持和技能培训。(See PAIN-H）具体的教育材料必须提供给患者和患者家属(See PAIN-I)。考虑到疼痛对患者及其家人造成的多方面“痛苦”，在解决这些问题时，需要尊重文化差异。早期姑息治疗新进展早期姑息治疗新进展-LancetLancet杂志杂志 标题：标题：Early palliative care for patients with advanced cancer:a cluster-randomisedcontrolled trial（关于进展期癌症患者的早期姑息治疗：一项整群随机对照研究）作者：作者：Camilla Zimmermann,Nadia Swami,Monika Krzyzanowska,et al 作者单位：作者单位：加拿大多伦多大学 杂志：杂志：Lancet 发表时间：发表时间：2014年2月18日Zimmermann C,et al.Lancet.2014 Feb 18.研究设计研究设计群随机、对照、盲法研究（对24个肿瘤诊所进行1：1群随机）分组：姑息治疗组；标准抗肿瘤治疗组入组标准：年龄18岁；肿瘤分期为期（对于乳腺癌或前列腺癌还需要对激素治疗不敏感才能入选；部分预后不佳的期患者经肿瘤学家谨慎判断后也可入组）；预估生存期6-24个月；ECOG评分为0-2分排除标准：无法完成调查问卷；不能通过认知功能筛查Zimmermann C,et al.Lancet.2014 Feb 18.研究设计研究设计随访时间：4个月研究指标：生活质量评价（FACIT-Sp、QUAL-E）；症状严重性评价（ESAS）；治疗满意度评价（FAMCARE-P16）主要研究终点：治疗3个月时FACIT-Sp改善次要研究终点：治疗4个月时FACIT-Sp改善；治疗3、4个月时ESAS及FAMCARE-P16的改善情况Zimmermann C,et al.Lancet.2014 Feb 18.研究结果研究结果Zimmermann C,et al.Lancet.2014 Feb 18.研究结论研究结论姑息治疗早期整合进入肿瘤治疗中，可以改善患者生活质量Zimmermann C,et al.Lancet.2014 Feb 18.姑息治疗核心工作姑息治疗核心工作姑息治疗医师与护士对患者进行咨询和随访姑息治疗医师与护士对患者进行咨询和随访在入组一个月内对患者进行躯体症状、心理状态、社会支持、家庭服务等方面的综合评估（60-90分钟）在门诊第1次咨询结束后1周，由姑息治疗护士进行常规电话随访，后需根据需要随访每月定期门诊咨询（20-50分钟）24小时电话服务辅助处理：如紧急症状入院等Zimmermann C,et al.Lancet.2014 Feb 18.姑息治疗模式姑息治疗模式姑息模式ESMO整合模型多学科综合服务模式护士为基础的疼痛服务模式分享治疗模式中国如何借鉴？Marchetti P,et al.J Natl Compr Canc Netw.2013,Suppl 1:S17-27.患者疼痛评估报告不仅仅要包含疼痛等级评分，而且还要包括疼痛性质、患者疼痛评估报告不仅仅要包含疼痛等级评分，而且还要包括疼痛性质、爆发痛、干预疼痛的治疗方式及效果、患者足够的舒适度、患者疼痛缓解爆发痛、干预疼痛的治疗方式及效果、患者足够的舒适度、患者疼痛缓解满意度、功能评估以及任何与疼痛相关提供给患者的资料。满意度、功能评估以及任何与疼痛相关提供给患者的资料。评估评估电击样痛麻木射痛、闪痛烧灼痛搏动痛(跳痛)刺痛(发麻)刺痛/刀割痛神经病理性疼痛特点蚁行感瘙痒麻刺感疼痛疼痛控制的目的是提高控制的目的是提高舒适舒适、功能功能和和安全安全由于大部分患者合并有多重的病理生由于大部分患者合并有多重的病理生理理发病机制发病机制和和多重症状多重症状,因此他们需要因此他们需要进行综合的疼痛进行综合的疼痛管理管理阿片类药物用药初期，及时干预可预阿片类药物用药初期，及时干预可预见的不良反应尤其是便秘，对于疼痛见的不良反应尤其是便秘，对于疼痛的治疗效果至关重要。的治疗效果至关重要。根据患者及家庭教育背景（根据患者及家庭教育背景（PAINPAIN-I)I)，优化患者身体及认知的综合干预优化患者身体及认知的综合干预(PAIN(PAIN-H PAINH PAIN-J)J)。对于急性疼痛患者，可以考虑住院治对于急性疼痛患者，可以考虑住院治疗以便能够达到病人明确的疼痛控制疗以便能够达到病人明确的疼痛控制目标。目标。持续性癌痛通常需要规则的基础镇痛持续性癌痛通常需要规则的基础镇痛药和处理爆发痛的额外镇痛药药和处理爆发痛的额外镇痛药对于有慢性疼痛的癌症生存者，可以对于有慢性疼痛的癌症生存者，可以参照参照NCCNNCCN生存指南。生存指南。新增新增新增管理管理/干预干预生存指南生存指南新颁布的生存指南对癌症生存者的定义沿用了美国国家癌症生存联合会(NationalCoalition for Cancer Survivorship，NCCS)和国立癌症研究所(National Cancer Institute，NCI)的概念，即患者从确立癌症诊断之日起就归属于癌症生存者这一群体，而无论是否治愈、正接受或已经接受任何治疗。http:/ 项核心问题：焦虑/抑郁、认知功能、体能锻炼、疲劳、免疫与感染、疼痛疼痛、性功能、睡眠障碍下列六类肿瘤疼痛综合征：奥沙利铂、紫杉醇等化疗药物常常引起神经病理性疼痛；约60%乳腺癌、50%肺癌患者存在手术后疼痛综合征；半数服用芳香化酶抑制剂行辅助治疗乳腺癌患者关节痛；骨盆放疗后常引起直肠炎、尿道炎、小肠炎、阴道炎等，引发盆腔疼痛轻度：考虑滴定中度：滴定重度：快速滴定对于对于急性疼痛患者急性疼痛患者，可以考，可以考虑虑住院治疗住院治疗以便能够达到病人以便能够达到病人明确的疼痛控制目标。明确的疼痛控制目标。强调强调“安全性”“安全性”PAINPAIN-3 3未未使用过阿片类药物患者的疼痛处理使用过阿片类药物患者的疼痛处理 疼痛强度评分疼痛强度评分(PAIN(PAIN-A)A)临床临床操作相关的疼痛和焦虑操作相关的疼痛和焦虑(PAINPAIN-B)B)全面疼痛评估全面疼痛评估(PAINPAIN-C)C)癌痛综合征的其他干预措施癌痛综合征的其他干预措施(PAINPAIN-D)D)阿片类使用原则、处方、滴定和维持阿片类使用原则、处方、滴定和维持(PAINPAIN-E)E)阿片阿片类不良反应的处理类不良反应的处理(PAINPAIN-F)F)神经病理性疼痛的辅助药物神经病理性疼痛的辅助药物(PAINPAIN-G)G)社会心理支持社会心理支持(PAINPAIN-H)H)患者和家庭教育患者和家庭教育(PAINPAIN-I)I)综合性干预措施综合性干预措施(PAINPAIN-J)J)非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药(NSAIDs(NSAIDs和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚)(PAINPAIN-K)K)改善疼痛处理的专科会诊改善疼痛处理的专科会诊(PAIN(PAIN-L)L)介入治疗策略介入治疗策略(PAINPAIN-M)M)PAIN APAIN A-M M临床实践及注意点临床实践及注意点PAIN 1PAIN 1-7 7癌痛管理原则与流程癌痛管理原则与流程 疼痛的定义和癌痛管理原则疼痛的定义和癌痛管理原则(PAIN(PAIN-1)1)全面筛查和评估全面筛查和评估(PAINPAIN-2)2)阿片不耐受患者的疼痛管理阿片不耐受患者的疼痛管理(PAINPAIN-3)3)阿片不耐受患者起始短效阿片类药物阿片不耐受患者起始短效阿片类药物(PAINPAIN-4)4)阿片耐受患者的疼痛管理阿片耐受患者的疼痛管理(PAINPAIN-5)5)阿片耐受患者的后续的疼痛管理和治疗阿片耐受患者的后续的疼痛管理和治疗(PAINPAIN-6)6)持续持续监护监护(PAIN(PAIN-7)7)内容总览内容总览不同不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量以及相对效能换算表阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量以及相对效能换算表删除“删除“曲马多曲马多”弱阿片类药物弱阿片类药物 曲马多为弱阿片受体激动剂，曲马多为弱阿片受体激动剂，有去甲肾上腺素有去甲肾上腺素和和5 5-HTHT再摄取抑制作用再摄取抑制作用，用于轻用于轻中度中度疼痛疼痛 每日最大每日最大剂量剂量400mg400mg只只推荐推荐肝肾功能正常的成年患者，老年患者（肝肾功能正常的成年患者，老年患者（7575岁）或岁）或者伴有肝肾功能障碍的患者，者伴有肝肾功能障碍的患者，为避免为避免癫痫的发生癫痫的发生，推荐降低每日最大用药剂量推荐降低每日最大用药剂量 即使即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡吗啡（1/101/10）不能与不能与SSRIsSSRIs或三环类抗抑郁药联用或三环类抗抑郁药联用弱阿片类药物副作用比较弱阿片类药物副作用比较 入选177例患者，开展随机、双盲、多中心研究Rodriguez RF,et al.J Palliat Med.2007,10(1):56-60.美沙酮美沙酮 由于代谢时间长，维持治疗不再使用美沙酮由于代谢时间长，维持治疗不再使用美沙酮 半衰期半衰期长，长，25天4-5天天后后注意观察药物的蓄积和不良反应。注意观察药物的蓄积和不良反应。开始时可能需要每4小时口服一次，达稳态后（12周）改为每68小时一次。在一些个体中，几在一些个体中，几天到天到2周都没有达到稳态。美沙酮常规每周都没有达到稳态。美沙酮常规每8-12小时给药。小时给药。2014版修改弱阿片类药物弱阿片类药物 药代动力学个体差异大（药代动力学个体差异大（1010-75h75h），可能蓄积），可能蓄积 循环系统、神经系统毒性循环系统、神经系统毒性 用于吗啡耐药患者用于吗啡耐药患者 主要用于海洛因戒毒患者主要用于海洛因戒毒患者 可待因可待因 只用在只用在CYP2D6的作用下转化成的作用下转化成吗啡，可待因才有镇痛效应吗啡，可待因才有镇痛效应 10%-30%缺乏CYP2D6酶的患者使用可待因镇痛无效低低CYP2D6酶活性的患者酶活性的患者镇痛无效，但是快代谢型会因为吗啡累积产生镇痛无效，但是快代谢型会因为吗啡累积产生毒性反应毒性反应弱阿片类药物弱阿片类药物2014版修改Ingelman-Sundberg M.Pharmacogenomics J.2005,5(1):6-13.便秘：便秘：单独单独使用软便剂（多库酯）对水分充足的病使用软便剂（多库酯）对水分充足的病人可能不能提供人可能不能提供帮助帮助；甲氧氯普胺，甲氧氯普胺，1010-15mg 15mg 口服，每天口服，每天4 4次；长期次；长期使用会导致神经系统并发症（迟发性运动障使用会导致神经系统并发症（迟发性运动障碍），特别是在身体虚弱、老年患者，建议碍），特别是在身体虚弱、老年患者，建议使用不要超过使用不要超过3 3个个月月 慢性顽固性便秘，考虑阿片药物转化慢性顽固性便秘，考虑阿片药物转化阿片类药物不良反应的处理阿片类药物不良反应的处理 在临床应用时还应兼顾阿片相关性便秘的形成机制，即外周阿片受体激动所致的胃肠蠕动减低是便秘的主要成因，因此通便药物要包括刺激胃肠蠕动的成份 对于顽固性便秘，联合不同机制的通便药物比单药治疗效果好 便秘的治疗重在预防，爬阶梯用药三种强阿片类药物便秘发生率比较三种强阿片类药物便秘发生率比较“芬太尼在中枢与胃肠道的药物分布比例是11.1，而吗啡为13.4”的描述，其出处分别为国内杂志临床药物治疗杂志（没有被SCI收录，影响因子为0.831）和中国处方药（没有被SCI收录，也不是国内的核心期刊），且该描述并非由临床研究得出的结论，从学术角度来看，该描述没有循证医学证据支持 2006年发表在Pain Med杂志的文献*:文章发表级别：Pain Med为SCI收录的期刊，2012年影响因子为2.459该研究为大样本研究，共纳入2002年7月1日和12月31日期间，来自多家宁养院及医学保健中心的12000例晚期癌症和非癌症患者研究结果显示：三种强阿片类药物引起的便秘发生率及严重程度之间无统计学差异*Weschules DJ,et al.Pain Med.2006,7(4):320-9.恶心：恶心：明确患者是否有规律的肠蠕动；明确患者是否有规律的肠蠕动；甲氧氯普胺，甲氧氯普胺，1010-15mg 15mg 每天四次按需给药；每天四次按需给药；或者氟哌啶醇，或者氟哌啶醇，0.50.5-1 mg 1 mg 口服，每口服，每6 6-8 8小时。小时。考虑考虑奥氮平奥氮平，2.52.5-5mg5mg，特别是对于，特别是对于肠梗阻肠梗阻阿片类药物不良反应的处理阿片类药物不良反应的处理Navari RM,et al.J Support Oncol.2011,9(5):188-95.谵妄：谵妄：考虑考虑起始使用起始使用氟哌啶醇氟哌啶醇滴定，滴定，0.50.5-2mg 2mg POPO或者每或者每4 4-6 6小时小时IVIV；或者或者奥氮平奥氮平，2.52.5-5mg 5mg POPO或者或者6 6-8 8小时舌下含服；或者利培酮，小时舌下含服；或者利培酮，0.250.25-0.5mg0.5mg，每天，每天1 1-2 2次次。由于由于这些药物半衰期很长，长期使用时有这些药物半衰期很长，长期使用时有必要减小剂量必要减小剂量呼吸抑制：呼吸抑制：易发生于心肺储备功能差的患者易发生于心肺储备功能差的患者 高碳酸血症先于低氧血症高碳酸血症先于低氧血症 如果出现呼吸问题或者由阿片类药如果出现呼吸问题或者由阿片类药物引起的镇静，考虑使用纳洛酮，物引起的镇静，考虑使用纳洛酮，但要谨慎使用拮抗剂但要谨慎使用拮抗剂；纳洛酮纳洛酮1mg1mg，患者，患者1010分钟未醒，寻分钟未醒，寻找其它原因找其它原因 在在逆转过程中逆转过程中，需要，需要严密严密监测疼痛监测疼痛再度发生的情况，这再度发生的情况，这也需要谨慎给也需要谨慎给予予额外阿片类药物。额外阿片类药物。阿片类药物不良反应的处理阿片类药物不良反应的处理对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚和NSAIDsNSAIDs处方处方 由于由于肝脏毒性，对于肝脏毒性，对于长期服用长期服用对乙酰氨基对乙酰氨基酚的患者，酚的患者，日剂量上限为日剂量上限为3g/天天或或更低更低剂量剂量2014版修改 肿瘤患者肿瘤患者等长期服用等长期服用NSAIDs者，是者，是肾脏肾脏、消化道消化道(上消化道手术、放疗上消化道手术、放疗)、心脏心脏毒性毒性的高危人群的高危人群神经病理性疼痛的辅助镇痛药物神经病理性疼痛的辅助镇痛药物辅助镇痛药物的使用原则辅助镇痛药物的使用原则 抗抑郁药抗抑郁药和和抗惊厥药抗惊厥药是治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药物。是治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药物。这这类药物对使用阿片类药物仅能类药物对使用阿片类药物仅能部分缓解疼痛部分缓解疼痛的患者有所帮助。的患者有所帮助。肿瘤肿瘤患者的辅助镇痛治疗常依据患者的辅助镇痛治疗常依据个人经验个人经验或依据或依据非癌痛人群非癌痛人群的数据制订的指南进行。的数据制订的指南进行。评估评估并明确并明确疼痛的性质疼痛的性质是取得良好治疗效果的前提。是取得良好治疗效果的前提。正如正如阿片类药物一样，辅助镇痛药物的疗效在不同类型的神经病理性疼痛以及个体患者间会阿片类药物一样，辅助镇痛药物的疗效在不同类型的神经病理性疼痛以及个体患者间会有所有所差异差异。一些一些非疼痛症状和伴随疾病非疼痛症状和伴随疾病会影响辅助镇痛药物的选择，如镇静剂对有失眠的患者有益。会影响辅助镇痛药物的选择，如镇静剂对有失眠的患者有益。进行进行患者宣教时，应该强调治疗的本质就是患者宣教时，应该强调治疗的本质就是不断摸索不断摸索并可能出现错误，以免患者失去信心。并可能出现错误，以免患者失去信心。药物药物剂量需剂量需逐渐增加逐渐增加，直至达到镇痛效果，或不良反应无法控制，或已达常规最大用量。，直至达到镇痛效果，或不良反应无法控制，或已达常规最大用量。PAIN-G辅助镇痛药使用举例辅助镇痛药使用举例 加加巴喷丁：初始剂量每晚巴喷丁：初始剂量每晚100300 mg，增加到每天，增加到每天9003,600 mg，分，分2次或次或3次给药。每次给药。每3天天剂量增加剂量增加50100。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾功能功能不全者需调整剂量不全者需调整剂量。普瑞巴林：初始剂量普瑞巴林：初始剂量50 mg，每日，每日3次，可增加到次，可增加到100 mg，每日，每日3次。老年人和体弱者需缓次。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾功能不全者需要调整剂量。普瑞巴林比加巴喷丁慢滴定剂量。肾功能不全者需要调整剂量。普瑞巴林比加巴喷丁更容易更容易在消化道吸收。可在消化道吸收。可增加剂量至最大每日增加剂量至最大每日600 mg，分，分2次或次或3次给药次给药。抗抑郁药 5利多卡因贴片：每日用于患处，全身吸收极少。利多卡因贴片：每日用于患处，全身吸收极少。考虑使用考虑使用NSAID-1双氯芬酸凝胶。每日双氯芬酸凝胶。每日4次；或双氯芬酸贴剂次；或双氯芬酸贴剂180 mg，每日，每日1贴贴或或1贴每日贴每日2次。次。局部药物皮质类固醇抗惊厥药 这类药物半衰期长，可以一天只用一次。用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊这类药物半衰期长，可以一天只用一次。用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。长期使用不良反应明显。处理。长期使用不良反应明显。由非癌性神经病理疼痛处理原则演变而来由非癌性神经病理疼痛处理原则演变而来 抗抑郁药和抗惊厥药常作为辅助镇痛药物和阿片类药物联合治疗神经病理性疼痛抗抑郁药和抗惊厥药常作为辅助镇痛药物和阿片类药物联合治疗神经病理性疼痛镇痛效果和抗抑郁作用无关，镇痛剂量常低于治疗抑郁所需的剂量。镇痛作用通常镇痛效果和抗抑郁作用无关，镇痛剂量常低于治疗抑郁所需的剂量。镇痛作用通常起效更早。起效更早。三环类抗抑郁药（如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明）三环类抗抑郁药（如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明）小剂量开始，如果能够耐受每小剂量开始，如果能够耐受每35天增加一次剂量（如去甲替林和地昔帕明初始天增加一次剂量（如去甲替林和地昔帕明初始剂量每晚剂量每晚1025 mg，增加到每晚，增加到每晚50150 mg。度洛西汀：初始剂量每天度洛西汀：初始剂量每天3060 mg，增加至每天，增加至每天60120 mg。文拉法辛：初始剂量每天文拉法辛：初始剂量每天5075 mg，增加到每天，增加到每天75225 mg。似是而非的结论似是而非的结论Implications for practice Epidemiological studies show that cancer pain remains prevalent and is often undertreated,and so improvements in analgesic prescribing are needed.This review suggests that adding antiepileptic or antidepressant adjuvants may improve pain outcomes but requires skilful prescribing.Clinicians managing patients with cancer pain in which neuropathic mechanisms predominate should consider commencing a low-dose adjuvant(the best evidence supports use of gabapentin)and either reduce the existing dose of opioid,or be prepared to reduce the dose shortly after adding adjuvant if adverse events occur.Bennett MI.Palliat Med.2011,25(5):553-9临床操作相关的疼痛和焦虑临床操作相关的疼痛和焦虑1.1.对于经常伴有疼痛和对于经常伴有疼痛和/或焦虑的临床操作，应该提前预见并给予或焦虑的临床操作，应该提前预见并给予镇痛和抗焦虑治疗镇痛和抗焦虑治疗。2.2.对于可能引起患者不适的事件，如诊断和治疗操作（如，对于可能引起患者不适的事件，如诊断和治疗操作（如，伤口护理、静脉给药、伤口护理、静脉给药、动脉插管、中心静脉插管、注射、推拿治疗、骨髓穿刺、腰椎穿刺、皮肤活检、动脉插管、中心静脉插管、注射、推拿治疗、骨髓穿刺、腰椎穿刺、皮肤活检、骨髓活检骨髓活检）以及骨折患者的搬运和体位变换，应该）以及骨折患者的搬运和体位变换，应该预先给予镇痛处理预先给予镇痛处理。当需要时，。当需要时，医务人员应可随时获得更多镇痛药或局部麻醉药以进一步滴定药物剂量医务人员应可随时获得更多镇痛药或局部麻醉药以进一步滴定药物剂量。3.3.理想的方法是理想的方法是在操作进行前提供有关上述镇痛治疗的信息在操作进行前提供有关上述镇痛治疗的信息，因为这样可以让患者，因为这样可以让患者和家属有时间吸收这些信息、进行提问、并掌握这些技术从而减少预期和家属有时间吸收这些信息、进行提问、并掌握这些技术从而减少预期焦虑的焦虑的发发生生。4.4.持续足量的镇痛治疗对临床操作相关的疼痛和焦虑非常关键。可能采用多种干预持续足量的镇痛治疗对临床操作相关的疼痛和焦虑非常关键。可能采用多种干预手段，包括选用以下手段，包括选用以下一种或多种一种或多种恰当的恰当的方法方法 多模式干预手段多模式干预手段 镇痛镇痛药物药物 抗焦虑药物抗焦虑药物 局部麻醉药局部麻醉药 由专业的人员使用镇静剂由专业的人员使用镇静剂/镇痛药镇痛药/全身麻醉药全身麻醉药 缓解疼痛和缓解疼痛和/或焦虑的综合干预或焦虑的综合干预(See PAIN(See PAIN-J)J)社会心理支持社会心理支持 由于癌痛和伴随症状的复杂性，医护工作者应该在管理策略中预见病人和家属对于由于癌痛和伴随症状的复杂性，医护工作者应该在管理策略中预见病人和家属对于社会心理支持的需求社会心理支持的需求 评估每位患者的社会心理支持需求已经成为全面疼痛评估的一个重要评估每位患者的社会心理支持需求已经成为全面疼痛评估的一个重要组成部分组成部分 告知患者和家属，对疼痛的情绪反应是正常的，而且这将作为疼痛评估和治疗的一告知患者和家属，对疼痛的情绪反应是正常的，而且这将作为疼痛评估和治疗的一部分。部分。对患者和家属提供情感支持，让他们认识到疼痛是一个需要讲出来的问题。对患者和家属提供情感支持，让他们认识到疼痛是一个需要讲出来的问题。需要时帮助患者获得治疗。需要时帮助患者获得治疗。表明自己将与患者及其家属携手并肩来处理疼痛问题。表明自己将与患者及其家属携手并肩来处理疼痛问题。讲解要采用的镇痛措施及预期出现疗效的时间。讲解要采用的镇痛措施及预期出现疗效的时间。承诺你会一直关注患者直至疼痛得到较好的控制。承诺你会一直关注患者直至疼痛得到较好的控制。重申你对患者的关心以及计划采取的镇痛措施。重申你对患者的关心以及计划采取的镇痛措施。告知患者及其家属总会有可行的办法来充分地控制疼痛和其他令人烦恼的症状。告知患者及其家属总会有可行的办法来充分地控制疼痛和其他令人烦恼的症状。评估对家属和其他重要相关人员的影响，必要时提供宣教和支持。评估对家属和其他重要相关人员的影响，必要时提供宣教和支持。支持支持 教授患者应对技能以缓解疼痛，增强个人控制能力，并且重新将精力集中在优化生教授患者应对技能以缓解疼痛，增强个人控制能力，并且重新将精力集中在优化生活质量上。活质量上。教会教会患者应对急性疼痛的技巧，包括患者应对急性疼痛的技巧，包括LamazeLamaze型呼吸训练、分散注意力的技巧，鼓励型呼吸训练、分散注意力的技巧，鼓励患者阐述自我感受，鼓励患者寻找保持最佳舒适状态的方式。患者阐述自我感受，鼓励患者寻找保持最佳舒适状态的方式。教会教会患者应对慢性疼痛（非疼痛急症）的能力，包括所有上述措施以及放松技巧、患者应对慢性疼痛（非疼痛急症）的能力，包括所有上述措施以及放松技巧、引导患者想象、按照患者自身能力分配相应任务、催眠等以达到最理想的功引导患者想象、按照患者自身能力分配相应任务、催眠等以达到最理想的功 能恢复。能恢复。教育教育患者及其家属“疼痛的治疗需要团队努力”。团队成员可能包括：肿瘤科医师、患者及其家属“疼痛的治疗需要团队努力”。团队成员可能包括：肿瘤科医师、护士、疼痛专科医师、姑息治疗医师、物理治疗医师、神经科医师、心理学护士、疼痛专科医师、姑息治疗医师、物理治疗医师、神经科医师、心理学 医师、社会工作者、精神病科医师、理疗师和神职人员。医师、社会工作者、精神病科医师、理疗师和神职人员。技能训练技能训练总总结结更加强调姑息治疗理念更加强调姑息治疗理念更加关注安全性更加关注安全性更加关注不良反应的处理更加关注不良反应的处理 姑息治疗让生存期延长更有意义姑息治疗让生存期延长更有意义姑息与支持治疗使患者更好的获得放化疗姑息与支持治疗使患者更好的获得放化疗谢谢！谢谢！