哮喘-慢阻肺重叠综合征指南解读[1].pdf

述 评 哮 喘-慢 阻 肺 重 叠 综 合 征 指 南 解 读孙永昌首都医科大学附属北京同仁医院呼吸科(北京 100730)DOI:10.7507/1671-6205.2014080通 信作者:孙永昌,E-mail:suny 支气管哮喘(简称哮喘)和慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是两种不同的疾病,但在临床实践中要明确区分哮喘和慢阻肺有时并非易事。而更为复杂的是哮喘与慢阻肺的并存问题,即所谓哮喘-慢阻肺重 叠 综 合 征(asthma-COPD overlap syndrome,ACOS)。ACOS 临床常见,但一直缺乏明晰的定义和诊断标准,没有相应的治疗建议可循 1-2。2014 年初慢阻肺全球防治创议(GOLD)更新版发布 3,其中增加一章为 ACOS(简介),提出 GOLD和哮喘全球防治创议(GINA)科学委员会联合制定了有关 ACOS 的指南,将首先在 GINA 更新版中正式全文发表。2014 年 5 月 GINA 更新版发布,新增第 5 章,题目为“哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACOS)的诊断:GINA 和 GOLD 的一个联合项目”4(以下简称联合指南)。该文件的制订大多基于专家共识,而不是所谓的循证医学证据。其目标有 3 个:(1)识别出具有慢性气流受限疾病的患者;(2)将哮喘从慢阻肺和 ACOS 中鉴别出来;(3)决定初始治疗和/或转诊的需要。以下就其主要内容,结合有关文 献,对 ACOS 的诊治 问题做 简要 介绍和评述。一、联合指南的背景在儿童和年青成人,呼吸道症状的鉴别诊断与年长成人是有区别的。一旦感染性疾病和非肺部疾病(例如先天性心脏病、声带功能异常)被除外,在儿童最可能的慢性气道疾病是哮喘。而在成人(通常是 40 岁后)慢阻肺变得更为常见,而且在这个年龄段,具有慢性气流受限的哮喘与慢阻肺的鉴别也成为一个重要问题。具有慢性气道疾病症状的患者中,部分病例同时具有哮喘和慢阻肺的特征。对于这一类别的慢性气流受限,以往并没有普遍认可的术语或定义特征。已有研究发现,同时具有哮喘和慢阻肺特征的患者频繁加重更常见,生活质量更差,肺功能下降更快,病死率更高,医疗花费更大 1,5。在这些报道中,根据采用的纳入标准不同,患者年龄、性别不同,同时具有哮喘和慢阻肺特征的患者比例在 15%55%之间;医生诊断的哮喘和慢阻肺同时存在的患者占 15%20%6-7。GINA 和 GOLD 科学委员会指出,联合指南旨在为临床医师提供一种方法(措施),以用来区分哮喘、慢阻肺、以及哮喘和慢阻肺的重叠,并提议采用ACOS这一术语。联合指南将对 ACOS 的特征进行描述,并提出诊断建议,其中对哮喘和慢阻肺的特征予以同等权重。另外,联合指南还就 ACOS的初步处理提出一个简便流程;其主要目标是指导临床实践。二、定义对于 ACOS的定义,联合指南是在哮喘和慢阻肺各自定义的基础上提出的一种对其临床特征的描述(clinical description),见表 1。表 2 列出了哮喘、慢阻肺和 ACOS的典型特征,显示其在病史和检查方面存在相似之处与不同之处。表 1 哮喘、慢阻肺的现行定义和 ACOS的临床描述哮喘 哮喘 是一种 异质 性 性疾 病,通 常以 慢 性 气 道 炎 症 为 特 征。其定义 包括呼 吸症 状病 史 例 如喘 息、气 促、胸 闷 和 咳 嗽,这 些 症状随 着时间 可有 变化,在强 度上 可变化;同 时 具有 可 变的 呼 气性气 流受限 GINA 2014。慢阻肺 慢阻 肺是一 种常 见的 可 防 可 治的 疾 病,以 持 续 性 气 流 受 限 为特征;这 种气流 受限 通常呈 进行 性发展,与 气 道和 肺 部对 有 害颗粒 物或气 体的 增强的 慢性炎 症反 应有 关。急性 加 重和 合 并症在 个体患 者影 响总体 严重 度 GOLD 2014。ACOS(供临床 应用 的一种 描述)ACOS 的特 征是持 续性 气流受 限,同时 具有与 哮喘 相关的 特 征和与 慢阻肺 相关 的特征。因此,ACOS 的诊断 基于 识别其 与 哮喘和 慢阻肺 共有 的特征。三、呼吸症状患者的分步诊断联合指南就哮喘、慢阻肺和 ACOS 的诊断和鉴别 诊 断 提 出 了 一 个 分 步 进 行 的 方 法(stepwiseapproach),共分为 5 个步骤,其中包括试验性治疗。第一步:病人患有慢性气道疾病吗?诊断这类疾病的第一步是识别出具有慢性气道疾病风险或很可能罹患慢性气道疾病的患者,并除外523中国呼 吸与危 重监 护杂志 2014 年 7 月第 13 卷第 4 期 http:/其他可能引起呼吸症状的原因。这要根据详细的病史、体格检查和其他检查(如胸部 X 线检查、问卷)。在临床病史方面,提示慢性气道疾病的特征包括:(1)慢性或复发性咳嗽、咯痰、呼吸困难或喘息,或反复性急性下呼吸道感染;(2)以往医生诊断的哮喘或慢阻 肺病史;(3)曾使用吸入药物治 疗史;(4)吸烟史;(5)职业危害暴露史。第二步:成人哮喘、慢阻肺和 ACOS的临床综合断(syndromic diagnosis)联合指南提出,考虑到哮喘和慢阻肺特征之间的重叠程度,指南提出的诊断方法重点关注区分哮喘和慢阻肺最有用的特征(表 2a)。(1)收集支持哮喘或慢阻肺诊断的特征:通过仔细的病史采集,包括年龄,症状(特别是起病和发展变异性、季节性或周期性、持续性),既往史,社会和职业危险因素包括吸烟史,既往诊断和治疗以及对治疗的反应,可获取支持哮喘或慢阻肺诊断的特征。表 2b 中的小方框可用来识别与哮喘和/或慢阻肺最一致的特征(划勾)。需要注意的是,该表并未列入哮喘和慢阻肺的所有特征,而只是列入了那些最容易区分哮喘和慢阻肺的特征。(2)比较支持哮喘或慢阻肺诊断特征的条目:从表 2b 中计数每一栏中划勾的小方格数目,如具备其中多个(3 个)特征(哮喘或慢阻肺),那么在缺乏支持另外诊断的特征的情况下,一个准确诊断的可能性就很大了。需要注意的是,缺乏上述特征,其预测价值是很低的,并不能除外哮喘或慢阻肺中的任何一个。例如,变态反应病史增加了呼吸症状是由哮喘引起的可能性,但对于哮喘的诊断却不是必需的,因为非变态反应性哮喘是公认的哮喘表型;而且变应性在一般人群包括以后发生慢阻肺的患者中也是常见的。当某一患者所具有的哮喘和慢阻肺的特征数目相似时,就应该考虑 ACOS 的诊断。(3)考虑哮喘或慢阻肺诊断的确定性,或是否具有两者特征而提示 ACOS。第三步:肺功能测定肺功能测定可明确存在慢性气流受限,但在区分具有固定性气流阻塞的哮喘、慢阻肺和 ACOS 方面则价值有限(表 3)。呼气峰流速(PEF)测定尽管不能替代肺量计,如果采用同一仪器反复测定 1 2 周的话,可能因显示过度的变异性而确诊哮喘,但 PEF正常并不能除外哮喘或慢阻肺。肺功能指标的高度变异性也可见于 ACOS。在获得肺功能和其他检查结果后,需要对上述“第二步”做出的临时诊断进行回顾,必要时进行修订。如表 3 所示,一次就诊测量的肺功能对诊断并不都是确定性的,其结果必须结合临床表现加以考虑,而且要考虑是否已接受治疗。吸入糖皮质激素(ICS)和长效 2受体激动剂(LABA)会影响肺功能测量结果,尤其是在进行检查前未停药或停药时间不长的情况下。因此,复查肺功能是必要的,一是有助于确定诊断,二是可以评估对初始治疗的反应性。第四步:开始初始治疗面对 ACOS这样一个哮喘和慢阻肺所占权重均衡的诊断时,“默认措施(default position)”应该是根据哮喘开始治疗。这主要是考虑到在具有未控制哮喘症状的患者,ICS 具有预防病残甚至死亡的关键作用;对于这样的患者,即使看上去是“轻度”的症状(与中度或重度慢阻肺的症状比较),也可能提示存在危及生命的发作风险。(1)临床综合评估提示哮喘或 ACOS、或慢阻肺的诊断可能性不大,慎重的措施就是针对哮喘开始治疗,直到进一步检查证实或拒绝这一初步诊断。治疗药物包括一种 ICS(根据症状水平选择低剂量或中等剂量),可加用或继续使用(如果已经使用)LABA。值得重视的是,如果存在哮喘特征的话,不应在未使用 ICS的情况下使用 LABA(即所谓 LABA单一疗法)。(2)如果临床综合评估提示慢阻肺,应给予恰当的支气管舒张剂(单用或联合)对症治疗,但不应单独使用 ICS(即 ICS 单一疗法)。(3)ACOS 的治疗也应包括指南推荐的其他策略和建议,包括停止吸烟、肺康复、疫苗接种、合并症的治疗等。联合指南指出,对于大多数患者,哮喘和慢阻肺的初始管理可在初级医疗机构很好地实施。然而,GINA 和 GOLD 都提出了相应的条款,建议在患者管理过程中适时进行转诊;这对于怀疑 ACOS 的患者可能尤其重要。第五步:转诊进行专业性检查(如果必要的话)患者出现以下情况,通过转诊得到专家建议和进一步的诊断评价是必要的。(1)治疗后仍有持续性症状和/或急性加重。(2)存在诊断上的不确定性,特别当另外的诊断需要排除时,例如支气管扩张、结核后瘢痕、细支气管炎、肺纤维化、肺动脉高压、心血管病以及引起呼吸症状的其他原因。(3)疑诊哮喘或慢阻肺的患者如果出现不典型的症状或体征,则提示其他肺部疾病诊断。这些症623Chin J Respir Crit Care Med,July 2014,Vol.13,No.4 http:/状和体征包括咯血、明显体重减低、夜间盗汗、发热、支气管扩张或其他结构性肺疾病的体征等。这种情况应尽快转诊,不需要等待对哮喘或慢阻肺进行试验性治疗。(4)怀疑慢性气道疾病,但缺乏哮喘和慢阻肺的综合临床特征。(5)存在合并症,有可能影响气道疾病的评估和管理。(6)在哮喘、慢阻肺和 ACOS 的管理过程中出现问题,也应进行转诊。可用来鉴别哮喘和慢阻肺的专业性检查见表 4。以上介绍了联合指南中有关 ACOS 的诊治建议。但可以看出,ACOS 的治疗建议尚不够详尽,主要原因可能是缺乏循证医学证据。迄今关于慢阻肺或哮喘的药物临床试验都不包括这种“不能明确是哮喘还是慢阻肺的病例”,因此在关于 ACOS 的治疗文献中 也 少 有 提 及。近 来 有 学 术 团体 提 出 针 对ACOS的经验性或共识性治疗意见。例如,西班牙慢阻肺指南在其“基于临床表型的治疗建议”中,提出“慢阻肺-哮喘重叠表型”的基础治疗是 ICS 联合长效支气管舒张剂 8-9。两年前笔者曾 参考 GINA和 GOLD有关哮喘和慢阻肺的治疗建议,结合有关研究进展,提出了 ACOS 的治疗意见要点(表 5),供同道商榷 2。显然,尽管 ACOS 的治疗所用药物与哮喘和慢阻肺相同,但原则是不同的。例如,就长期治疗而言,慢阻肺患者可以单独使用长效支气管舒张剂(2受体激动剂和/或抗胆碱药),哮喘患者可以单独使用 ICS,但 ACOS 患者原则上应采用 ICS和长效支气管舒张剂的联合治疗。需要说明的是,表 5所列各项均为要点,不可能面面俱到。例如,慢阻肺治疗的近期目标除了缓解症状,当然还包括改善生活质量、减少急性加重等,详细内容可参考指南原文。表 2 哮喘、慢阻肺和 ACOS 的常见特征(a.左侧;b.右侧)特征哮喘慢阻 肺ACOS支 持哮喘支持 慢阻 肺 发 病年龄通常 为 儿 童 期 发 病,但可 在任何 年龄发 病通常 40 岁通 常 40 岁,但 可 在儿 童期或 青少年 期出现 症状20 岁 之前发 病40 岁以后 发病呼 吸 症 状的 类型症状 在一定 时间内 可变,常限 制活动,常 由运动、情 绪、接触灰 尘或过 敏原等 诱发慢性,通 常 为 持 续性症 状,特 别 在 运动时包括劳 力性 呼 吸困 难在内的 呼吸 症 状呈 持续性,但可有显著变化 症 状 在 数 分 钟、数 小时或 数天内 变化夜 间或 凌晨加 重活 动、情绪 诱发 治疗后 症状 持续存 在 症状时 好 时 坏,但 每 天 都 有症状和 运动 性呼吸 困难 慢性咳 嗽、咯 痰 发 生 在 呼 吸困难之 前,与诱 发因 素无关肺 功能现存 在 和/或 以 往 曾证实 存在可 变的气 流受限,例 如 支 气 管 舒张试 验 阳 性、气 道 高反应 性FEV1在 治 疗 后 可能改 善,但 支 气 管舒 张 剂 后 FEV1/FVC 0.7 持续存在持 续性气 流受限可 变 的 气 流 受 限(肺功 能、PEF)持续性 气 流 受 限(支 气 管 舒张剂后 FEV1/FVC0.7)症 状 间 期的 肺功能在症 状间期 可正常持续性 气流 受限持 续性气 流受限症 状间 期肺功 能正 常 症状间 期肺 功能异 常既 往 史 或家 族史许 多 患 者 具 有 过 敏症,以 及 儿 童 时 期 的哮喘 史和/或家 族史有毒颗 粒物 和气体(主 要 是 吸 烟 和 生物燃料)暴露史常 有医生 诊断的 哮喘史(目 前 或 既 往)、过敏 症 和 哮 喘 家 族 史和/或 有 毒 颗 粒 物 和气 体暴露 史既 往有 医生诊 断的 哮喘 哮 喘 家 族 史,以 及 其他过 敏 性 疾 病(过 敏性鼻炎、湿疹)既往 有 医 生 诊 断 的 慢 阻 肺、慢性支 气管 炎或肺 气肿 严重的 危险 因素暴 露:吸烟、生物燃 料病 程常可 自行或 治疗后 好转,但 可 导 致 固 定 性气流 受限一般呈 慢性 进行性发展(即 使 接 受 治疗)治 疗后症 状在一 定程度 上明显 减轻。通常会 进展,治疗 需求 高在 一段 时期内 症状 无恶 化。有季节 性变 化或 每年 有变化可 自行 好转或 对支 气管 舒张 剂或 ICS 治 疗数 周有 迅速反 应 在一段 时期 内症状 慢性 恶化(数年内 进行性 病程)速效支 气管 舒张剂 只引 起有限缓解胸 部 X 线通常 为正常严重过 度充 气及其他慢阻 肺改 变同 慢阻肺正 常 严重过 度充 气急 性加重会发 生,但 治 疗 可 明显降 低加重 风险治疗 可 减 少 加 重,如果 存 在 合 并 症,则加重 病情加 重可能 比慢阻 肺更多 见,但 治 疗 可 减 少之,合 并 症 可 加 重 病情气道 疾病 的综合 诊断:如 何使用 该表 格右侧 两栏 列出了 最有 助于鉴 别哮喘 和慢 阻肺的 特征。在相应 的小 方框内 划勾 并计数。如果 哮喘 或慢阻 肺的 一栏中划 勾的 小方框 达 到 3 个 或 以上,则 提 示该 诊 断。如 果每一 栏中 的小方 框数 目相似,就 应该 考虑 ACOS诊 断典 型 的 气道 炎症嗜酸 粒 细 胞 和/或 中性粒 细胞痰中 性 粒 细 胞、气道淋 巴 细 胞,可 有系统炎 症痰 嗜 酸 粒 细 胞 和/或中 性粒细 胞723中国呼 吸与危 重监 护杂志 2014 年 7 月第 13 卷第 4 期 http:/表 3 哮喘、慢阻肺和 ACOS 的肺功能检测肺 功能 变量哮 喘慢 阻肺ACOS支 气管 舒张剂 前后 FEV1/FVC正 常与诊断 相符与诊 断不 符与 诊断不 符,除 非 存 在 其 他 慢性 气流受 限证 据支 气管 舒张剂 后 FEV1/FVC 0.7提示气 流 受 限,但 可 自 行 好 转或治疗 后好 转诊断 必需(GOLD)常 存在FEV180%预计 值与诊断 相符(哮 喘 控制 良 好 或处于症 状间 期)如果 支气 管舒 张 剂 后 FEV1/FVC 0.7,则 与 GOLD 分 级之轻 度气 流 受限相 符(A 或 B 组)与 轻度 ACOS诊 断相 符FEV150 ppb)在 非吸 烟者支 持嗜 酸粒细胞 性气 道炎症 诊断通常 正常;现 吸烟者 水平 低 血嗜 酸粒细 胞增 多支持哮 喘诊 断急性 加重 时可存 在 痰炎 症细胞 分析在鉴别 诊断 中的作 用尚 未在大 样本人 群中 确立表 5 ACOS的治疗(个人观点)治疗慢 阻肺哮 喘ACOS治 疗目 标缓解 症状,降 低风 险完 全控制,降低风 险缓解症 状,降低 风险短 效 2受体 激动 剂按需 或规 律使用按 需使用按需使 用短 效抗 胆碱药按需 或规 律使用按 需使用按需或 规律使 用长 效 2受体 激动 剂基本 治疗,规 律使 用;可单 独使 用附 加治疗,规律使 用;不 能单独 使用,须 与 ICS 联合 应用基本治 疗,规律 使用;不能单 独使用,须与 ICS联 合应用长 效抗 胆碱药基本 治疗,规 律使 用尚 无适应 证基本治 疗,规律 使用ICS附加 治疗,有 适 应 证 患者 建 议 规 律使用基 本治疗,规律使 用基本治 疗,规律 使用 方 案调 整如有 效,最 佳 剂 量 或 联合 药 物 治 疗长期 维持根 据控 制 水 平 增 减,最 低 剂 量 ICS或 最少药 物维 持必需 包 括 ICS 在 内 的 联 合 药 物 治疗,最佳剂 量长 期维持823Chin J Respir Crit Care Med,July 2014,Vol.13,No.4 http:/参考文献1Gibbson PG,Simpson JL.The overlap syndrome of asthma andCOPD:what are its features and how important is it?Thorax,2009,64:728-735.2孙 永昌.慢 性阻塞 性肺 疾 病 与 支 气 管 哮 喘 并 存 的 诊 治.中 华 结核 和呼吸 杂志,2012,35:297-299.3Global strategy for the diagnosis,management,and prevention ofchronic obstructive pulmonary disease(Updated 2014).www.goldcopd.org.4Globalstrategyforasthmamanagementandprevention 2014(revision).www.ginasthma.org5Kauppi P,Kupiainen H,Lindqvist A,et al.Overlap syndrome ofasthma and COPD predicts low quality of life.J Asthma,2011,48:279-285.6Marsh SE,Travers J,Weatherall M,et al.Proportional classificationof COPD phenotypes.Thorax,2008,63:761-767.7McDonald VM,Simpson JL,Higgins I,et al.Multidimensionalassessment ofolderpeoplewithasthmaandCOPD:clinicalmanagement and health status.Age Ageing,2011,40:42-49.8Miravitlles M,Soler-Catalu a JJ,Calle M,et al.A new approach tograding and treating COPD based on clinical phenotypes:summary ofthe Spanish COPD guidelines(GesEPOC).Prim Care Respir J,2013,22:117-121.9孙 永昌.慢阻 肺基于 临 床 表 型 的 分级 和 治 疗:西 班 牙 慢 阻 肺 指南 解读.中华 结核 和呼吸 杂志,2014,已接 收.(收 稿日期:2014-07-01)(本 文编 辑:许扬)消 息 第十三届中国呼吸医师论坛暨第九届中国呼吸医师奖颁奖大会在西安举行由中国医师协会呼吸医师分会主办的第十三届中国呼吸医师论坛暨第九届中国呼吸医师奖颁奖大会于 2014 年 6 月26 29 日在陕西省西安市召开。来自全国各地的呼吸专科医生以及美国、欧洲、日本、新加坡等海外学者,我国台湾、香港、澳门等地的呼吸同道共计 4 000 余人出席了本次大会。大会共举办了 208 个学术讲题,由 422 名国内外知名专家担任主持和讲者,专题报告涉及哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、胸膜疾病、肺血管病、肺部感染、间质性肺疾病、睡眠医学、危重症、临床护理、呼吸治疗、呼吸生理、肺功能、咳嗽、儿科呼吸、医学人文、论文写作、科研方法等领域,并开设学科进展报告、指南解读、病例讨论、专家答疑、实用技术操作与演练、读片园地、教学查房、知识竞赛等多个会议单元。这次大会规模空前,专题既贴近临床工作实际需求,又反映了呼吸领域的前沿进展,且在内容和形式上有所创新,受到了参会代表的普遍好评,取得了圆满成功。会议在 6 月 27 日开幕式前举行了中国呼吸医师控烟宣言签名仪式。开幕式上,中国医师协会会长张雁灵和陕西省医师协会会长致辞,中国医师协会呼吸医师分会会长林江涛教授对 2013 2014 年呼吸医师分会主要开展的工作作了汇报,他表示,分会在鼓励有条件的省市成立呼吸专科二级机构,办好中国呼吸医师论坛,加强国际交流方面做了不懈努力,对扩大呼吸医师分会的国际影响,促进我国呼吸专科医师队伍的建设和发展发挥了积极作用。林江涛教授和美国胸科协会(ATS)执行总监 Stephen C Crane 签署了中国医师协会呼吸医师分会和 ATS 合作理解备忘录,ATS 承诺在未来三年对中国呼吸医师参与ATS 的学术活动提供各种优惠和便利,并和中国医师协会呼吸医师分会开展多方面的交流与合作。在第九届“中国呼吸医师奖”颁奖典礼上,王曾礼、李龙芸、胡成平、张锦、林其昌、黄茂、马壮、邱晨、李月川、彭丽萍等十人荣获代表中国呼吸医师最高荣誉的“中国呼吸医师奖”,王廷杰等十人荣获“全国优秀基层呼吸专科医师”,北京市呼吸医师分会、河南省呼吸医师分会、山东省呼吸医师分会被评为“全国先进呼吸医师分会”。开幕式后,张雁灵会长、杨民副会长、林江涛教授等共同主持了呼吸医师分会“走进科技 e 时代,呼吸医师更精彩”启动仪式。6 月 25 日下午,举行了中国呼吸医师分会第一届基层工作委员会第三次全体会议,中国呼吸医师分会中青年医师工作委员会成立大会暨第一次全体会议,选举产生了工作委员会常委、副主任委员。召开了中国呼吸医师分会第三届委员会第三次全体会议。6 月 28 日上午,大会举办了第二届国际学术组织主席论坛,来自美国胸科协会、欧洲呼吸学会、亚太呼吸学会及 GINA、GOLD 等国际学术组织的现任或前任主席 JMark Fitzgerald、Eric Bateman、Roberto Rosin、Michael Fabbri、Po-Ren Hsuech、ThomasFerkol 及中华医学会呼吸病分会主任委员王辰院士就呼吸领域的最新进展作了专题报告。28 日下午举行了第三届“两岸四地慢性气道疾病防治研讨会”,来自香港、澳门、台湾的专家就慢性阻塞性肺疾病、哮喘、气道黏液高分泌等和中国同行进行了深入的讨论。研讨会后,召开了 中国呼吸与危重监护杂志 第三届编委会全体会议,选举产生了杂志编辑委员会主席、主编、副主编和常务编委。6 月 27 日晚,由各个省市呼吸分会选送的文艺节目在美丽的曲江国际会议中心演出,终日忙碌在临床一线的医生和护士门一展才华,整个晚会精彩纷呈,欢歌笑语。全体代表深深感受到呼吸医师分会作为全国呼吸医生的大家庭的温暖,感受到呼吸分会的凝聚力,体会到作为呼吸医师的自豪与荣耀。6 月 29 日,第十三届中国呼吸医师论坛在美丽的先秦古都西安圆满闭幕。在为期四天的学术和思想盛宴上,全国呼吸医师共聚一堂,享受着这场精彩的脑力激荡。这次盛会有太多的精彩可以记录,太多的画面值得记取,太多的感动值得记忆。923中国呼 吸与危 重监 护杂志 2014 年 7 月第 13 卷第 4 期 http:/