新生儿黄疸对正常足月儿心肌损伤.pdf

主堡L 型盘查!Q!生i 旦笠塑鲞笙塑b 也园熊!：丛型垫!；t!些塾：垒新生儿黄疸对正常足月儿心肌损伤危害的临床研究高翔羽杨波黑明燕王秀利陈洋孙迎军佟念念3 4 3 新生儿医学【摘要】目的了解新生儿黄疸是否损伤正常足月儿心肌。方法2 0 0 4 年3 月至2 0 1 0 年1 2 月入住我院新生儿科的正常足月儿，无明确宫内窘迫、生后窒息病史，体温正常。母亲妊娠期健康。剔除合并败血症、宫内病毒感染、先天畸形、先天性心脏病、2 l j 体综合征、红细胞增多症等疾病。符合人选标准且资料完整的共1 7 8 例，均测定血清总胆红素(T B)、肌酸激酶(C K)、肌酸激酶心肌同T 酶(C K M B)、心肌肌钙蛋白I(c T n l)。入院时经皮测黄疽(T c B)水平H 3 4 2l u n o l L(2 0m g d 1)者3 2 3 9 例(A 组)，另选取相似人院时龄(h r)的T c B 水平低于“足月新生儿黄疸干预推荐标准”之“考虑光疗”水平的2 5 例(B 组)，加查心电图校正Q-T 问期(q r e)、Q T 间期离散度(Q T c d)及心脏彩超左室射血分数(E F)、二尖瓣口舒张早期峰值流速舒张晚期峰值流速的比值(E A)。采用S P S S1 3 0 软件处理。h r、T B、C K、C K M B、C K M B C K、c T n I 六个变量之间相关性分析采用简单相关分析及偏相关分析(P a r t i a l)。A、B 两组数据选用两独立样本非参数M a n n W h i t n e yU 检验或两独立样本t 检验进行分析比较。结果简单相关分析显示：T B 与c T n I、C K M B 相关关系显著(r=0 2 1 2、-0 1 6 1，P 均 0 0 5)；T B、c T n l 分别均与 I r 存在负相关关系(r=一0 4 9 0，P=0 0 0 0；r=一0 1 6 2，P=O 0 3 2)。A、B 两组之间，C K(Z=一1 3 8 4，P=o 1 6 6)、C K M B(Z=一0 8 2 1，P=0 4 1 2)、e T n l(Z=一1 1 5 9。P=0 2 4 6)、Q T e(1=1 1 4 6，P=0 2 5 7)、Q T c d(t=1 3 4 2，P=0 1 8 5)、E F(t=1 5 5 8，P=0 1 2 5)、E A(t=一0 6 4 0，P=0 5 2 5)差异均无统计学意义；两组C K M B C K 差异有统计学意义(Z=一3 1 8 7，P=O 0 0 1)。但却是A 组 0 0 7 5(0 0 3 2 0 1 0 2)低于B 组 0 1 6 0(0 0 7 3 0 2 8 4)。结论目前尚无确切证据表明，血清胆红素升高会损伤正常足月儿心肌。【关键词】黄疸，新生儿；婴儿，新生；心肌损伤C l i n i c a ls t u d yo fm y o c a r d i a ld a m a g ei n d u c e db yn e o n a t a lj a u n d i c ei nn o r m a lb i r t hw e i g h tt e r mi n f a n t sG A OX i a n g-y u I A N GB e。H E lM i n g y a n，W A N GX 址一l i C H E NY a n g。s U NY i n 9 4 u n T O N GN i a n n i a n D e p a a M m0 厂P e d i a t r i c s，X u z h o uH o s p i t a lA f f i l i a t e dt oS o u t h e a s tU n i v e r s i t y，X u z h o u2 2 1 0 0 9，C h i n a【A b s t r a c t】0 b j e c t i v eT oc l a r i f yw h e t h e rn e o n a t a lj a n n d i c em a yc a u m y o c a r d i a ld a m a g et ot e r r aj n f a n t sw i t hn o r m a lb i r t hw e i 曲t(B W)M e t l l o d sT o t a l l y1 7 8t e r mn e o I m t a sa d m i t t e dd u r i n gM a r c h，2 0 0 4t oD e c e m b e t 2 0 1 0w i t hn o r m a lB Ww e r ee n r o l l e d I n f a n t sw i t ha n t e n a t a lo rn e o n a t Ma s p h y x i a，t e m p e r a t u r ea b n o r m a l i t y，s e p t i c e m i a，a n t e n a t a lv i r a li n f e c t i o n，e o n g n u i t a ld y s m o r p h i a，c o n g e n i t a lh e a r td i s e a s e，2 1-t r i s o m y a n dp o l y c y t h e m i aw e r ee x c l u d e d T h e r ew a sn om a t e r n a lc o m p l i c a t i o n sd u r i n gt h ep r e g n a n c y S e r u mt o t a lb i l i r u b i n(T B)，e r e a t i n ek i l l a s e(C K)，M Bi s o e n z y m e so fc r e a t i n ek i D _ a s e(C K M B)a n dc a r d i a ct m p o n i n I(e T n l)w e r em e a s u r e d P a t i e n t sw i t ht r a n s c u t a n e o u sb i l i m b i nl e v e l(T c B)H 3 4 2t x m o l L(2 0m e,d 1)w e r ei nG r o u pA(n=3 2)a n dt h o s ew i t hT c Bb e l o wp h o t o t h e r a p yl e v e la tm a t c h e dt i m ep o i n tw e r ei nG r o u pB(=2 5)E C G f o rc o r r e c tQ Ti n t e r v a l s(Q T c)a n dc o r r e c tQ Ti n t e r v a l sd i s p e r s i o n(Q T c d)a n dE C H O，f o r l e f tv e n t r i c u l a re j e c t i o nf r a c t i o n(E F)，t h er a t i oo f t h ep e a kv e l o c i t yo f e a r l ys t a g ea n da d v a n c e ds t a g eo fd i a s t o l i cp h a s ea tt h em i t r a lo r i f i c e(E A)，W e r ea p p l i e dt op a t i e n t si nG r o u pAa n dB S P S S1 3 0s o f t w a r ew a su s e df o rt h ed a t aa n a l y s i s T h ec o e 娲c i e n t so fc o r r e l a t i o na m o n ga g ei Uh o u r so na d m i s s i o n(h r)，T B，C K，C K M B，C K-M B C K，a n dc T n lw e r s t u d i e db ym u l t i p l ea n dp a r l i a lc o r r e l a t i o na n a l y s i s D a t ai nG r o u pAa n dBw e r ec o m p a r e db yi n d e p e n d e n t s a m p l e sM a n n W h i t n e yUt e s tD O I：1 0 3 7 6 0 e m o j i s s n 0 5 7 8-1 3 1 0 2 0 1 2 0 5 0 0 6作者单位：2 2 1 0 0 9 江苏省徐州市东南大学附属徐州医院儿科(高翔羽、杨波、王秀利、陈洋、孙迎军)心电图室(佟念念)；4 1 0 0 1 3 湖南省长沙市中南大学湘雅三医院儿科(黑明燕)万方数据生堡L 丝苤查垫!生j 旦笠墅鲞签!塑坠j!坠i!坐：坠型!：!吐翼：!：i(n o n p a r a m e t r i em e t h e d)o rS t u d e n tt-t e s LR e s u l t sW h e nt h ed a t aw e r ea n a l y z e db ym u l t i p l ec o r r e l a t i o n。t h e r ew e r es i g n i f i e a n tc o r r e l a t i o nb e t w e e nT Ba n de T a I C K，M B r e s p e x：t i v e l y(r=0 2 1 2 一O 1 6 1 r e s p e c t i v e l y a l JP 0 0 5)，n e g a t i v ec o r r e l a t i o nb e t w e e nh ra n dT B c T n I，r e s p e c t i v e l y(r=一0 4 9 0，P=0 0 0 0；r=一0 1 6 2，P=0 0 3 2)T h e r ew a sn os i g n i f i c a n td i f f e r e n c ei aC K(Z=一1 3 8 4 P=0 1 6 6)。C K M B(Z=一0 8 2 l，P=0 4 1 2)，e T n l(Z=一I 1 5 9，P=0 2 4 6)，Q T c(t=1 1 4 6，P=0 2 5 7)，Q T e d(t=I 3 4 2 P=0 1 8 5)E F(t=1 5 5 8，P=0 1 2 5)。l V A(t=一0 6 4 0，P=0 5 2 5)b e t w e e ng r o u pAa n dB 1 1 1 e r ew a ss i g n i f i c a n td i f f e r e a c ei nC K M B C K(Z=一3 1 8 7 P=0 0 0 1)I)e t w e e ng r o u pAa n(JBw i t hal o w e r v a l u ei ng r o u pA【0 0 7 5(0 0 3 2 0 1 0 2)c o m p a r i n gt ot h a t i ng r o u pB 0 1 6 0(0 0 7 3 0 2 8 4)1 C o n c l u s i o nT h e r ei sn os u 侬c i e n te v i d e n c et os u p p o r tt h eh y p o t h e s i st h a tn e o n a t a I i a u n d i c em a yi n d u c em y o c a r d i a ld a m a g ei nn o r m a lb i r t hw e i g h tt e r mi n f a n t s【K e yw o r d s】J a u n d i c e，n e o n a t a l；I n f a n t，n e w b o r n；M y,x!a r d i a ld a m a g e胆红素在新生儿期，既有牛理保护功能，也有病理损伤作用。H f l 红素的神经毒性已获共识，对其他脏器的损害仍存在很大争议。国外对新生儿高胆红素m 症引起心肌损害的研究很少，而国内大多认为I l l l 清胴红素升高会损伤新生儿心肌一2，但这与我们在临床实践中的观察并不一致。关于高胆红素血症对心肌损害的作用机制尚未获得共识，大多文献引用的病理损害机制是：胆红素可能通过干扰心肌细胞的能最代谢，导致心肌细胞的肿胀；促使心肌细胞内钙离子堆积，导敛心肌收缩力下降。大多没有同时引用“高胆红素f I L 症对心肌损害的作用直接相关机制尚不清楚”、“胆红素具有的抗自由基、抗氧化、降低I I i L 清脂蛋白的心J I i L 管保护作用等生理保护作用”。新生儿高胆红素【f f【症病凶复杂，很多引起新生儿高胆红素f f L 症的疾病，也可影响心肌酶谱水平。为了排除其他引起心肌损害混杂因素的影响，我们对2 0 0 4 年3 月至2 0 1 0 年1 2 月，我院经治的1 7 8 例正常(除黄疸外)足月儿黄疸病例进行了总结分析，现报告如下。资料与方法一、一般资料本组1 7 8 例正常(除黄疸外)足月儿入选标准为：(1)胎龄I 3 7 周和 2 5 0 0g和4 0 0 0g；(2)无明确宵内窘迫、生后窒息病史，体温正常，母亲妊娠期健康；(3)入院后，常规查血白细胞及中性粒细胞、谷内转氨酶、钾钠氯钙镁离子、二氧化碳结合力、末梢I l I L 糖、优生四项(巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒和弓形虫抗体)，结果均在正常范嗣内口2 1；(4)出院诊断为：(以间接胆红素增高为主的)新生儿高胆红素血症新生儿病理性黄疸新生儿母乳性黄疽溶血病头颅血肿咽下综合征新生儿红斑高危儿等。剔除合并败血症、宫内病毒感染、先天畸形、先天性心脏病、2 1 i 体综合征、红细胞增多症等疾病；(5)新生儿筛查(先天性甲状腺功能减低症及苯丙酮尿症)无异常。(6)人院时2 8d。二、方法人院时，均常规查血常规、生化 包括谷丙转氨酶、血清总胆红素(s e r l l mt o t a lb i l i r u b i n，T B)、直接胆红素、白蛋白、钾钠氯钙镁离子、二氧化碳结合力、肌酸激酶(c r e a t i n ek i n a s e C K)、肌酸激酶心肌同工酶(m b i s o e n z y m eo fc r e a t i n ek i n a s e，C K-M B)等、末梢血糖、心肌肌钙蛋白I(c a r d i a ct r o p o n i n I，c T n I)(表1)。入院时，经皮测黄疸水平(t r a n s c u t a n o u sb i l i r u b i n，T c B)达到或超过“不同H 生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准2 3 J”之“考虑光疗”水平，但 3 4 2 x m o l L(2 0m e,d 1)者，常规加查优生4 项、腹表11 7 8 例人院开寸龄、T B、C K、C K-M B、C K M B C K、e T n l 资料万方数据虫垡L 盟盈盍垫1 2 望旦箜塾鲞筮塑丛!旦型i 坐：丛型垫!Z：1 2 1：Q：!：部彩超；必要时查网织红细胞、母子血型答定及溶血抗体测定、血培养、红细胞脆性试验、红细胞形态、红细胞葡萄糖石磷酸脱氧酶、血红蛋白电泳等。入院时，重度高胆红素m 症(T c B 3 4 2l L m o L L 1)共3 9 例，有3 2 例(A 组)行心电罔及心脏彩超检查。另选取相似人院时龄的T c B 低于“不同出，时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准”之“考虑光疗”水平的2 5 例(B 组)，同样也行心电罔及心脏彩超检查。入院时患儿时龄(h o u r s，h)：出生1 周内精确至时龄，I 周以上采用日龄2 4。胆红素测定采用钒酸盐法。C K 活性测定采用酶学速率法。C K M B活性测定采用免疫抑制法(参考值：l 一3 0U L)。以上均在全自动生化分析仪上检测。c T n I 测定采用化学发光免疫榆测法(美国B e c k m a n 公司A C C E S S全自动微粒子分析仪，参考值 0 0 8v e J L)。心电图检测采用1 2 导联同步心电图描记，计算心电图校正Q-T 问期(c o r r e c tQ Ti n t e r v a l s，Q T e)及校正Q T间期离散度(c o r r e c tQ Ti n t e r v a l sd i s p e r s i o n，Q I c d)。心脏超声检查项目至少包括左室射血分数(1 e f tv e n t r i c u l a re j e c t i o nf r a c t i o n，E F)及二尖瓣口舒张早期峰值流速舒张晚期峰值流速(t h er a t i o o ft h ep e a kv e l o c i t yo fe a r l ys t a g ea n da d v a n c e ds t a g eo fd i a s t o l i cp h a s ea tt h em i t r a lo r i f i c e，E A)。三、统计学处理采用S P S S1 3 0 软件处理。h r、T B、C K、C K M B、C K-M B C K、c T n I6 个变量之间相关性分析采用偏相关分析(P a r t i a l)。A、B 两组数据偏态分布资料分析比较选用两独立样本非参数M a n n W h i t n e yU检验，正态分布资料分析比较选用两独立样本t 检验，计数资料选用列联表资料的x 2 检验。结果一、6 个变量之间的简单相关系数结果见表2。6 个变量之问的偏相关系数结果见表3。简单相关分析显示：T B 与e T n l、C K M B、h r 相关关系显著(r=0 2 1 2、一0 1 6 1、一0 4 7 0，P 均 0 0 5)。简单相关分析显示：c T n I 与T B、C K-M B C K、h r相关关系显著(r=0 2 1 2、0 2 4 2、一0 1 8 0，P 均 0 0 5)；两组C K M B C K 差异有统计学意义，但却是A 组低于B 组。三、所有患儿均未出现明显发绀、喂养困难、呼吸急促、心率增快、心动过缓、心音低钝、心力衰竭、严重心律紊乱、循环不良、肝脏肿大等心肌受损的临床表现。讨论一、游离间接胆红素的神经毒性已获共识，而新万方数据生堡L 赶苤盔垫!Z 生旦笙i!鲞整期鱼堑!旦d l 坐：墅型垫1 2，!：望：垒表4A、B 两组数据比较Z t 值-0 6 7 0-0 9 9 8x 2=1 8 2 7-0 8 6 22 0 1 2 11 5 4 5 4 1 3 8 4-0 8 2 1 3 1 8 7 1 1 5 91 1 4 61 3 4 21 5 5 8 一o 6 4 0P 值0 5 0 60 3 2 3O 柏10 3 8 90 0 0 0O 0 0 00 1 6 60 4 1 2O 0 0 1O 2 4 60 2 5 70 1 8 50 1 2 50 5 2 5注：胎龄、出生体重、T e B、l B、Q T c、Q T c d、E F、E A 呈正态分布，用均数4-标准差表示。入院l l r、c K、c K M B、C K-M B C K，c T n l 呈偏态分布用中位数(第2 5 百分位第7 5 百分位)表示生儿高胆红素血症是否对心肌有损害尚不清楚。国内大多数文献(因版面所限，更多文献备索)认为血清胆红素升高会损伤新生儿心肌，其证据大多局限于新生儿高胆红素血症伴有C K M B 的升高。1“，少数涉及心肌肌钙蛋白I、心电图、心脏彩超等异常9 2 1|，个别文献认为新生儿高胆红素血症没有引起明显心肌损害哺1。二、本研究采用的C K M B 测定方法是目前最常用的免疫抑制法，即(上海复星长征医学科学有限公司的肌酸激酶M B 型同工酶测定试剂盒说明书)：使用特异性的抗C K-M 亚基多克隆抗体完全抑制C K M M 和C K M B 中的M 亚基活性，然后测定C K-B 的活性，结果乘以2，即为C K M B 的活性(假定标本中无C K B B 活性)。严重溶血标本可致C K-M B活性假性升高。当总肌酸激酶活力 0 9 9 0(所以当总肌酸激酶活力 1 0 0 0U L 时，C K M B 测定结果就会高于实际活性)。在本研究中，A、B 两组C K、C K M B 差异均无统计学意义，不支持新生儿高胆红素血症损害心肌的结论；两组C K M B C K 差异有统计学意义，但却是A 组 0 0 7 5(0 0 3 2 0 1 0 2)低于B 组 0 1 6(0 0 7 3 0 2 8 4)，仍不支持新生儿高胆红素血症损害心肌的结论。B 组C K M B C K 较高的原因考虑：(1)样本量小，存在偏倚可能；(2)从原始数据来看，B 组C K M B C K 比值偏高的病例中，大多是由于C K 值较低，而不是C K M B 较高所致。由于上述C K M B 检测方法学的缺陷，中华医学会检验分会建议：如有条件，免疫抑制测定C K M B活性应被c T n l 等取代m 1。新生儿还有以下特点：(1)C K 的B 和M 基因在不同的发育阶段有不同的表达。在胎儿期，所有肌肉均有B 基因表达；胎儿后期及出生后渐被M 基因表达所取代。但直到4 岁之前，骨骼肌仍表达C K M B 而使其心脏特异性降低怛7|。(2)在新生儿期，一直处在过多的红细胞不断地破坏过程中；加之新生儿采血困难，血标本容易溶血。红细胞中含有的腺苷酸激酶既十扰速率法检测C K 活性检测。也干扰免疫抑制法测定C K M B活性。(3)成人血中没有C K B B，但新生儿脐血C K B B C K 为0 3 一1 0 5，生后7 2 1 0 0h r 达5 1 一1 3 3 旧1。以上因素均会导致新生儿C K M B 活性检测值假性及真性增高，甚至本研究中有2 例出现C K M B 活性高于C K 活性的结果。所以有作者建议：以此法测定C K M B，若C K-M B C K 比值大于3 0，甚至使C K M B 活性高于总C K 活性。应再以琼脂糖凝胶电泳法进行C K 同工酶谱分析，或免疫法检测C K M B 蛋白质量(C K M Bm a s s)叩J。成人C K M B C K 5 提示心肌损害，但结合本研究资料结果及关于新生儿C K M B 的心脏特异性不高的上述文献，我们认为C K-M B C K像C K M B 一样，对于判断新生儿心肌损伤的特异性也不高加之两者资料结果均成偏态分布，标准差偏大(标准差大于均数的一半，这种特点与上述大多数文献资料相符)，离散度偏大(在本研究资料，两者的偏度系数及z 值分别高达C K-M B2 3 0 7、1 2 6 7 6。C K M B C K6 5 l O、3 5 7 6 9)，所以C K-M B 活性的升高及C K M B C K 5 均不宜作为判断新生儿心肌损害的依据，与较多作者看法一致皿“。三、心肌细胞损伤后，胞浆内游离e T n l 释出，循环中e T n I 于4 6h 升高(与C K M B 相似)。随后肌原纤维不断崩解破坏，循环中c T n I 于1 8 2 4h 达高峰，心肌细胞损伤后l 周c T n l 才降至正常(C K M B仅升高l 一4d)。1 9 8 7 年，C u m m i n s 等将e T n l 作为万方数据生坐丛型盘查垫1 2 笙!旦墓j!鲞笠!朔!也堕!坐，丛型垫!，!吐塾：盟生急性心肌梗死诊断标志物首次引入I 临床以来，已被广泛地应用于临床诊断，完全取代了C K M B。它是迄今为止在发育期骨骼肌(胎儿和新生儿)或再生骨骼肌(多发性肌炎或杜氏肌营养不良)中不重新表达盼唯一心肌损伤标志物。2“。新生儿c T n I 水平不受母体的影响p“，与性别、胎龄无关滢】。c T n l 分子量较小(心肌损伤后易释放人血)、升高持续时间长、特异性强、骨骼肌损伤不影响结果的判断。胆红素(8 5 5 3 4 2“m 0 1 L)副及中等程度的溶血(血浆中血红蛋白 3g L)拉川均不干扰检测，所以比C K M B 更适用于新生儿。较多文献认为c T n l 的敏感性也较高1 2 0 J，甚至高于C K-M B，但我们以往的研究及国外的一些研究表明，c T n I 惟一的不足便是敏感性不高B7“。在本研究中，A、B 两组e T n I 差异无统计学意义，所以尚无证据显示新生儿高胆红素血症会引起明显心肌损害，但也不排除是因为c T n I 在轻度早期心肌损伤时不够敏感。很多文献均认为：黄疸程度愈重，心肌酶升高愈明显，且随黄疸减退，心肌酶亦逐渐下降”J。多变量相关分析时，有时需要分析其中某两个变量的相关关系。但由于多个变量之间的相互作用，两个变量的简单相关分析难以体现出其真实相关关系，所以需要采用偏相关分析，即：在其他变量同定不变的情况下，计算此两变量问的相关系数。本研究结果显示：采用简单相关来分析T B 与c T f I I、C K M B 的相关性时，两者貌似呈相关关系；但控制了时龄变量的变化后，即采用偏相关来分析T B 与c T n l、C K M B 的相关性时，结果显示：T B 与c T n l、C K M B 之间不存在直接相关关系。只是闲为T B 与c T n l 分别均与时龄存在负相关关系，即：随着时龄的增加，T B 下降，c T n l 也下降，所以才显得T B 与c 1 1 n I 两者表面上貌似呈正相关。可能也正是因为如此很多文献误以为c T n l 与f I B 密切相关，才错误地得出结论。实际上两者并不存在公认的逻辑上、机制上、理论上的直接关系，大多数情况下，只是“新生儿病理性黄疸越重，可以伴有心肌酶谱水平越高”，而不是“新生儿病理性黄疸越重，一定导致心肌酶谱水平越高”。A r a t l j o 等也发现，当新生儿仅有黄疸而不伴有其他明显异常时，其c T n I 水平与血浆胆红素无相关性 3 2 1。本研究资料显示，c T n I 在新生儿期稍高于成人，随日龄增长而下降，与大多文献相符m。7 印郴】。本研究新生儿e T n l 结果成偏态分布，标准差偏大(标准差大于均数的一半，这种特点也与大多数文献资料相符 2 一)，离散度偏大(偏度系数2 3 5 4，Z 值1 2 9 3 4)。故众多作者均提醒，在分析新生儿c T n l 水平时应注意这些特点：c T n l 敏感性不高；新生儿c T n I 正常值范围较大(如：平均0 0 3 1 斗g L，9 5 可信限0 0 8 8 1 1 2 彬L，未注明检测方法旧1)，离散度偏大；健康新生儿e T n I 水平在出生后4 8h 内低于出生后4 8h，但均高于健康成人旧1；健康新生儿脐血e T n I 上限约为成人的2 倍H 引。另外，c T n I 检测方法仍未统一，不同的检测系统所测得的浓度相差可达2 0 倍以上【4 3 ，因此，c T n I 检测标准化的问题妨碍了不同检测系统之间比较m 1，而且难以很快解决引，影响了其进一步深入研究及广泛应用。故A p p l e 建议2“：判断心肌损害，应注重于分析患者c T n l 浓度的变化趋势而不是仅依赖于1 次c T n I 检测结果。四、新生儿四肢过细，电极容易接触不良；常因哭闹、不合作(本研究在心电图检查前，大多常规用1 0 水合氯醛0 5m l k g 灌肠、四肢加用垫片)等致胸部起伏相对过大且不规则；故所获图形质量欠佳，解读时都需注意。还有一些正常新生儿心电图特点，如：Q T c 相对较长；P 波振幅较高、时限较短，P 肌可呈直立、双相、倒置；、a V F 导联可见深Q 波，Q a s 波群在胸导联约为5 0 呈完全逆转型序列；T 波变化更大，如：生后l 6h 右胸导联T 波直立，左胸导联T 波平坦或倒置；生后3 7d，右胸导联T 波倒置，左胸导联T 波直立。T 波的振幅在第1 周内常常较低平J。这些特点均易被误当成新生儿心肌损害的证据。在本研究中，A、B 两组心电网均在新生儿正常范围内。所有新生儿心电图均未发现异常S T T 等改变。当然，新生儿心肌损害，心电图s T-T 等改变往往不如心肌酶谱敏感。Q T 间期包括心室除极及复极两个过程的总和。因其受心率的影响，所以通常需用B a z e t l7 s 公式纠正，其校正值Q T c=Q T(s)R R(s)4 以 4 5J。新生儿期Q T e 平均值约0 4 0s J。Q T c d 测量方法：用1 2 导联同步心电图机，每个导联测定3 个Q T 间期，取其均值。Q T c d=Q T cm a x(心率校正最大Q T 间期)一Q T cr a i n(心率校正最小Q T 间期)m 1。1 9 9 0 年，D a y 等提出了Q T c d 的概念，认为体表心电图上的Q-T 间期的变异性并非技术伪差，而是反映了不同部位心肌的电复极；Q-T 间期离散度比Q T 问期能更好地反映心室复极在空间上的不均一万方数据虫堡且赶苤盔垫!堡旦墨!Q 鲞笠塑!垡!墅!i!：丛!Y 垫!：!：塑，!堡i性1 及电不稳定性4 5 1。Q T c d 的缺点是计算比较复杂计算结果也受T 波低平(新生儿心率过快，T波终末部分还易与下一P 波融合)、u 波、走纸速度(心电罔分析格最小l 格lm m=0 0 4s 而需要将lm i l l 再细分以求准确度，但目前没有合适的放大仪器及分析系统以助测量)等冈素的影响。在本研究中，我们发现常常是新生儿胸导与肢导之间的Q T c差别最大，而胸前导联的吸球过大，常只做V、V 3、V；，也可能影响Q T c d 结果。但各种因素导致的不精确性远低于各导联之间的测得的不均一性柏3。尽管尚有争议【47 I，但近年来，Q T c d 不但在成人疾病中得到广泛应用(Q T d 的大小与心肌组织损伤的范围呈正比，并随着损伤心肌的修复、左室功能的恢复Q T d 随之减小J；Q T c d 比心脏彩超更敏感地反应早期亚临床的药物性心肌损害。；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者Q T c d 明硅增加，且易发生心源性猝死。5 0。；Q T d 与风湿性二尖瓣狭窄病变程度及N端前脑钠素呈正相关一1】等)，也常应用于儿童及新生儿(Q T c d 的增大幅度与心肌损害的严重程度旱正相关，比C K M B 更敏感旧“；伴有肥胖的阻寨性睡眠呼吸暂停综合征患儿Q T c d 显著增加 1；超低出生体重儿Q T c d 与胎龄和出生体重呈负相关1；儿童慢性氟中毒心肌损害时，Q T c d 明显增加，敏感性高于心脏彩超及心率变异性“；监测儿童药物性心肌损害“；患有艾森曼格综合征的儿童，Q T c d 与肺循环阻力警正比”等)。在本研究中，两组心电图Q T c、Q T c d 差异均无统计学意义，仍然没有证据显示新生儿高胆红索血症会引起心肌损害或影响心室电复极。五、心脏彩超的左室射I I l l 分数(E F)=(左室舒张末期容量一左室收缩末期容量)左室舒张未期容量，是评价收缩期左室泵血功能最具代表性的超声心动图指标，正常值4 5 一7 5。二尖瓣1 3 舒张早期峰值流速舒张晚期峰值流速(E A 值)是反映舒张期左室舒张功能最重要的超声心动图指标，主要受左心室肌顺应性及心房收缩力的影响，正常值1 6 0 5【5 8 。在本研究中，A、B 两组心脏彩超均在新生儿正常范围内。两组E F、E A 差异均无统计学意义。同样没有证据显示新生儿高胆红素血症会引起心肌损害。当然应注意，用心脏彩超来判断心肌损害更缺乏敏感性【2 9J。六、许多文献报道0 埽瑚】：经过积极治疗后，随着间接胆红素水平的下降，心肌酶谱也随之下降。由此得出结论，支持间接胆红素可以使心肌酶谱增高、损害心肌的推测，并推测间接胆红素对心肌的损害是可逆的，经过积极十预，大多町以恢复。但本研究显示：T B 与c T n i 分别均与时龄存在负相关关系，两者之间没有直接相关性。所以不建议对于新生儿病理性黄疽的患儿积极给予改善心肌代澍、营养心肌的药物。总之，(1)本研究经过严格的病例筛选、正确的数据统计，结果显示：目前尚无确切证据(包括临床表现、心肌酶谱、心电网、心脏彩超)表明，新生儿黄疸会损伤正常足月儿心肌。对于新生儿是否存在心肌损伤的判断，应强调动态监测c T n l 浓度的变化趋势。(2)心电图、c T n l 等判断心肌损伤的客观指标，主要并非冈为其本身缺陷而不能理想地应用于新生儿，而是正常新生儿f ；生后很多指标均处在急剧变化时期，一个同定的“正常值”无法兼顾敏感性及特异性，需要更庞大的数据建立一个动态变化的曲线图。就像新生儿胆红素水平，“小时胆红素”方案替代“日龄胆红素”方案才能更好地指导临床诊断及干预。(3)对于存在新生儿高胆红索【I I L 症伴有心肌损害的确切证据时，应谨慎分析，积极查找其他病冈。参考文献f I 袁凤仪胆红索的乍理功能和病理功能吴晓翠，陈新新生儿黄疥北京：人民军医_ l I：版牡2 0 0 l：2 3 3 4【2】罗存华李【日静，陈赛，等高间接B q 组素血症婴儿j；f 脏及心肌酶学拎测结果分析福建医药杂志，2 0 0 5，2 7：1 2 1 1 2 2 3 李书华，粱玉兰，封建凯心肌酶谱洲定在新生儿黄疽患者中的麻用齐鲁医学检验2 0 0 5，1 6：1 7-1 8，【4】林丽旱李玉搀，土岢哲新牛儿高月u 红录I l f L 癌病因与血清酶的戈系分析f l 固儿童保健杂志2 0 0 5 1 3：1 7 8、1 8 0 5 杨晓梅，高传化陆洋新生儿高月红豢I I I L 症与多脏器损害的戈系探讨巾陶小儿急救医学，2 0 0 6，1 3：2 6 8-2 6 9 6 冯丽莉，新生J L 高H 日 I：索l I【L 症合井心肌受 6 9 7 例临床分析重从医学2 0 0 6 3 5：7 8 5 7 谢德纯，新生儿病弹性赞疠与心肌酶变化的关系研究广西中医学院学报，2 0 0 7。1 0：1 8-1 9 8 千岩，韩进犬，林广新生儿胆缸素脑病4 5 例临床分析中国新生儿科杂志2 0 0 7，2 2：1 0 4-1 0 5 9 于浩滨未乜春沈文莉等新生儿高月日红索血症合并心肌损害与血液流变学相关性研究中国小儿急救医学，2 0 0 7，1 4：3 2 6 3 2 7 1 0 官心鹏幕悦意孙熠峰，等高明 f 素血痃新生儿肝功能及心肌酶学动态观察河北隈科大学学撤2 1 _】0 7 2 8：3 4 4-3 4 6 1 1 李瑞祥靳敏，书必晓新生儿病理性黄疥对心肌损害的探讨广两医学2 0(培3 0：1 1 7 3 一1 1 7 4 1 2 祝伟，t 广州，郛晓燕新生儿血清胆红素与肌酸澈酶同。酶的关系中同伞科医学，2 0 0 8 1 I：1 2 9 3 1 2 9 4 1 3 朱锦风新叶三儿高胆红京血症对心肌酶活性的影响，现代医药1+t-2 0 0 8，2 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