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10 77年第6期火 器性颅脑损伤的 早期 治 疗解放军 总医院脑外科火器性颅脑损伤在战伤 中约占1 5万,平时军事训练和意外事故中也有发生。正确诊 断 和 及时处理,不仅使轻伤员早日痊愈归队,而 且降低重伤员的残废和死亡率。火器性颅脑损伤的分类,根据损伤结构不同分为头皮软组织伤,硬脑膜完整的非穿透伤和硬脑膜穿破的穿透伤三大类。颅脑穿透伤伤情比较复杂而严重,为专科治疗的重点。颅脑穿透伤中,又分为盲管伤、贯通伤和切线伤三亚类。这种分类方法,在伤情判断和处理上有实用价值。火器性颅脑损伤的早期治疗应着重于三方面:(l)作好伤后的急救处 理,(2)及早诊断和清除 危及生命的颅 内血 肿;(3)争取在招或72小 时内作到早期一次彻底清创。一、伤后的急救处理伤员负伤后来到急救单位,在检查和处理中主要应注意以一卜事项:(一)伤情检查:包括头部伤日的位置,伤员有无头痛、呕吐和躁动不安,意识状态(清醒、啥睡、模糊、半昏迷、昏迷),脆孔大小,有无偏瘫、失语和同向性偏盲,测定血压、脉搏、呼吸和体温,濒危伤员有无去脑强直和病理呼吸等。作好重点记录或填好战时伤票,为以后治疗提供参考。(二)头部伤口的处理:头皮软组织伤可在伤口周围67厘米范围内剃发进行清创,非穿透伤和穿透伤剃全发。伤口有活动性出血 时,如为头皮血管损伤,可用丝线缝合结扎,减少失血防止休克,不 作脑清创时不应 向脑内寻找碎骨片或金属 异物,防止大 出血或加重脑损伤。伤口盖好 敷料,加压包扎,转送到专科单位进一步治疗。(三)保持呼吸道通畅:对昏迷伤员应特别注意保持其呼吸道通畅,严防发生窒息和预防吸人性肺炎。为此要求做到:(l)采取侧 俯卧位或称昏迷体位(图1),可以防止舌后坠阻塞气道 引起脑缺氧,防止鼻腔和口腔分泌物 返流引起吸入性肺炎,防止呕吐物阻塞呼吸道引起窒息,(2)仰卧的伤员,如舌后坠阻 塞气道时,可用通气管或将舌牵出固定;(3)呼吸道 通畅保持困难时可行气管切开,也可先作气管擂管,等待 2 448小 时后仍无好转时再 作气 管切 开;(4)呼吸不整或呼吸停_!L时,行气悴插管和进行辅助呼吸。图1侧俯卧位(昏迷体位)(四)抢救休克:出现休克时,如不是因伤l r失血过多,应检查胸部和腹部的胜器损伤,骨盆和大腿骨折等。查明休克原因,迅速采取抗 休克拼施,腹腔脏器出血经穿刺证实者应紧急手术。五)紧急脑受压 的处理:伤后2 03 0分钟或12小时来到的伤员,如果出现吞迷、侧隆孔散大、偏瘫和呕吐、躁动、血压升高等颅 内少l赶增高的表现,则决 不 可以认为是单纯由于脑损伤所致,必须想到有颅内出血、脑 受压的可能。应积 极由射人口进行探查,发现血肿予 以清除。如条件确有困难,能在l2小 时内送到专科 单位时,可由静脉内快速推注2 0形 甘露醇2 50毫升,立即转送。如伤员处于两侧瞳孔散大和呼吸不整的情况下,已来不及后送,为一r抢救伤员必须大胆果 断地进行手术,切开头皮伤口,用咬骨钳将颅骨射入口扩大,再延长硬脑膜破口,伤道内血肿即 可向外涌出,伤员可以获得挽救。(六)及时后送:颅脑穿透伤的清醒伤 员和血肿清除后 伤情稳 定或好转者,如脑清创术条件不足,应 于48或72小时内送到专科单位,不延误早期i青创的时介习。(七)其他:在 负伤早期 头痛加剧和躁动不安,多为颅内血肿脑汕发生前的表现,禁止 使用吗啡和度冷丁,镇静剂应用亦当慎重,以免抑制呼吸中枢,加重脑缺氧和脑 水肿,以及避免混淆或掩盖神经症状,延误 诊断和手术时机。注 射破 伤 风 抗毒素3,0 00单位,口服 磺胺喃吮和氯霉素,预防厌气性或化脓性感染。二、及时诊断和消除颅内血肿火器性颅脑损伤较闭合性颅脑损伤颅内血肿的发病率高得多,在颅脑穿透伤中约占5 0形,在非穿透伤中也较常见,头皮软组织伤 则偶尔遇到。根据第二次世 界大 战的战伤 治疗 经验,伤 后4 8或72小 时行清创术者,颅内血肿的发病率仅占6万。但有人 统计,前伸的专科手术队,在伤后8小时 内清创者,颅内血肿发病率 占4 6万。说明在伤后几小时内死亡的伤员中,由干颅内血肿脑受压致死者占较大比例。由于颅内血肿发病率这样高,手术也 有时间性,因此,颅内血肿伤员的急救,仅靠专科医生很难完 成任务,必须培 养外科医 生熟悉颅脑损伤的诊断和 处理。火器性颅脑损伤合并的颅内血肿有 几种类型(图2),但多位于金属异物穿过脑实质所造成的脑伤道内,最多的是位于脑伤道近端的脑内;颅脑贯通伤血肿可分布在伤道的全长,或发生在某一局部,停留在对侧皮层表面的金属异物,可因损伤该处皮层血管而发生血肿;累及脑室的穿透伤,可以发生爵爵(l)(2、爵榔(3)(4)愚柳(5)(6)图2火器性颅脑损伤的各种类型血肿(I)硬脑 膜外血肿;(2)硬脑膜下l血刀d.;(3)脑内血肿,(4)对侧皮层弹片 引起血肿;(5)贯通伤伤道内血肿;(6)脑室内血 肿。人民军-医脑室内血肿。此外,近射入口的硬脑膜外血肿和硬脑膜下血 肿有时也可遇到,但较闭合性颅脑损伤少得多。血肿的临床表现:与闭合性颅脑损伤的颅内血肿相似,伤员多有较重的头痛,出现恶心、呕吐、躁动不安,意识状态逐渐恶化,由清醒向嗜睡或昏迷发展,出现偏瘫或 伤后已有的轻偏瘫加重,一侧瞳孔散大,对光反射消失,出现血压升高,脉搏减慢和呼吸深慢等。如不及早诊断和手术,或 出血急剧,则出现濒危的表现,如两 侧瞪孔散大固定,去脑强直,病理呼吸甚至呼吸停止。血肿的诊断:应在密切观察和细致分析伤情的基础上,争取在脑病发生前作出确诊,可以获得良好治疗效果。在条件许可时,行超声波检查和脑血管造影也能帮助早期诊断。当一侧瞳孔散大出现小脑幕切迹病时,应考虑合并颅内血肿,积极地进行手术探查。血肿清除术:由于许多血肿发展很快,在伤后2 03 0分钟或l,2小 时到达时,出现脑病的紧急状态,必 须抓紧时间清除血肿,抢救才能成功。我们对一侧瞳孔散大者,争取在来到后1小时左右手术,最多不超过2小 时,对于出现两侧迫孔散大,去脑强直和病理呼吸者,不是手术的禁忌证,而是争取在到达后3 040分钟内清除血肿,也可获得良好的效果。因此,在战时对于一侧瞳孔散大的伤员,如 转到专科单位需要2,3小时以上时,许多伤员将在途中发生危险,最好由外科医生就地手术,或边手术边等待专科医生前来协助,防止丧失 抢救 时机。如果两侧瞳孔散大或出现病理呼吸时,提示生命 中枢已濒衰竭,外科医生必须当机立断,立即由射入口进行探查。我们在1975年收治l例伤员,是鸟枪子弹由前额部射人,伤后意识清楚,尚可走路,l小时后愈识不i青 进入昏迷状态。在某单位卫生科检查后,由河南送往北京,途中经7个多小时。来院时已呈现两侧瞳孔散大和病理性呼吸,很快呼吸停止,虽迅速将血肿清除,但由于脑水肿严重而死亡。此例说明颅内血肿伤员,不宜过远地向后转送。手术方法:根据血肿位置来确定。火器性颅脸损伤的颅内血肿,血肿位置多比较恒定,大多位于近射人口的近端脑伤道内。因此,手术操作比较简单,将射人口的头皮切开,以咬骨钳将烦骨射入口扩大,硬脑膜破口切开,血 肿即可向外涌出,解除脑受压,许多伤员可以获救。皮层血管出血时,可用海绵、电凝或银夹止血。如不能同时进行脑清创1 07 7年第6期时,可在术后伤情稳定,及时转到专科 单位 手未。如颅骨乎片显示金属异物在射入口对侧的脑皮层表面停留,瞳孔散大亦在对侧,则应考虑为金属异物部位的血肿。在金属异物接近的部位行钻孔探查,有条件时最好采用骨瓣开颅,清除血肿。颅脑贯通伤性血肿,可分别由入口或出口进行探查,如深部有活动性出血,必要时可由大脑镶旁作骨瓣开颅,探查伤道的中间部分,发现血肿而清除之。脑室内血肿,可沿伤道进 人脑室内,尽可能将脑 室内血块清除。三、早期一 次彻底清创早期一次彻底清创为火器性颅脑损伤的确定性抬疗。除头皮软组织损伤可由各急救单位处理外,非穿透伤和穿透伤应 由专科单位进行处理。(一)头皮软组织伤的清创术:小弹片多 留在头皮内,有时大的弹片或枪弹切线性擦过,可造成头皮裂伤。清创时头皮创缘一般应切除0.2厘米的一窄条,防止缝合时张力过大,创缘坏死或裂开。伤口用生理盐水反复冲洗,头发、泥砂、小弹片等完全清除,争取一期愈合。射人口小的颅脑穿透伤,伤员一般情况良好没有 明显的神经症状时,容易误 诊为头皮软组织伤,延误早期清创。如在伤后拍头颅片,即可避 免 误诊。(二)非穿透伤的清创术:切除创缘和清洗创伤后,将游离的碎骨片和嵌入颅骨内的弹片摘除。由于非穿透伤常伴有局部脑挫裂伤和硬脑膜下血肿,适当地将烦骨人口以咬骨钳扩大,如硬脑 膜 呈蓝色,即应切开探查,发现硬脑膜下血肿 予以清除。(三)穿透伤的清创术:要求早期一次彻底的清创。彻底清创的标志是完全摘除脑内碎骨片。摘除能达 到而不增加损伤的金属异物,对于枪弹或11.5厘米直径以上 的大型弹片亦应摘除。1.盲管伤的清创术:以射人口为 中心作“S”形、弧线形或直线切口,以咬骨钳将颅骨入口扩大为34厘米直径的骨窗,硬脑膜破口向两侧 延长井用丝线牵开,用吸引器清除挫 碎的脑组织、血块,井以生理盐水反复冲洗。以膝状镊片摘除碎骨片。只要事先从X线片上熟悉骨片的分布和与颅骨入口的关系,术中仔细寻找,并轻轻地用手指探查,摘出骨片的大小和数目与X线片核对,则完全摘除骨片并不困难。如有怀疑时,可用移动型X线机术中摄片,发现剩余的骨片予以摘出,可以避免再次手术。否则术后也应摄片复查,有骨片遗 留时,数日或l2周内再次手术。清创术中遇到 的金属片 也同时摘除,但不要过深地 迫寻,以免增加脑功能障碍。枪弹或大型弹片在第一次手术不能摘 除者,也可在晚期进行摘除。我们曾遇到l例颗叶遗留的枪弹,摘除时发现有8毫升的脓肿。晚期摘除 大型弹片时也有数例并发脓肿,其中1例枕叶1.5厘米直径的弹片,3年后神经症状加重,手术时摘除鸽卵大的脓肿。说明金属异物也并非是无菌的,晚期并发感染 者也不少见。此外,我院曾在196 1年1 0月治疗l例额部枪弹贯通伤,由于碎骨片比较分散,未能彻底摘除,1 4年后 由于脑脓肿破溃引起化脓性脑膜炎,治疗无效死亡。此外,我们在伤后I3个月行第二次碎骨片摘除术中所遇到的脑脓肿有十余例。说明碎骨片摘除不彻底,潜伏感染 的机会较大,在 穿透伤的清创术中应引起重视。另一方面,在 条件困难的情况下,如战一斗处于特殊情况,伤 员不能及时后送,或在边远地 区专科条 件有限,对请创 的彻底性就不能过分强调,应鼓励外科医生作脑浅部清创。碎骨片即使不能完全摘除,也远较不作清创者发生颅内感染少得多。这样,第一次手术遗留的碎骨片,可留待晚期予以清除。2.贯通伤的清创术:一般应由人口和出口两侧进行。射入口清创以摘除 碎骨片 为主。出口的清创,由于头皮、颅骨和脑组织损伤均较严重,清除血 肿,彻底止血 需要时间。此外,由干脑的伤道较长,常穿过脑室和脑的重要结构,手术时应尽力减少 脑功能障碍。3.切线伤的清创术:创伤比较狄长,骨缘切除应显露 到正 常硬脑膜l厘米处。脑内碎骨片也比较分散,应注 意寻找不遗漏,清除挫碎的和失去活力的脑组织,取帽状腿膜或颖筋膜修补硬脑膜缺损,减 少脑瘫痕,预防外伤性癫痴。(四)特殊 类型 伤的处理1.经额窦和筛窦的穿透伤:由于脑和气窦相通,颅内感染比较常见。清创时可采用前额部一侧马蹄切口或发际内的冠状切口,作一侧前额部骨辩或必要时两侧额骨瓣。将脑内碎骨 片摘除后,硬脑膜损伤处进行严密缝合和修补。然后切除额窦后壁,将粘膜刮除,以一橡皮管经额鼻管和鼻腔作引流,术后几日内将引流管逐口剪短;最后拔除,或将额窦粘膜推入鼻腔 内,粘膜的裸面相贴而愈合。经筛窦的穿透伤:常合井脑脊液奏漏和颅 内气囊肿。在清创后,于 筛板 处硬脑膜内面的破口,取一块濒筋膜覆盖。这种硬脑膜内的修补方法,可保留嗅神经,脑脊液漏也容易治愈。人民军医2.经眶部或眼球的穿人伤:常误 诊为单纯的眶部或眼球损伤,将伤员送到眼 科治疗。经眼科检查和X线头颅摄片后得到确诊。眶部和眼球损伤由眼科进行处理,脑内清创最好采 用一 侧前额部骨瓣开颅,清创步骤与前类似。3.静脉窦损伤:以上矢状窦和横 窦损 伤 最多,常因失血过多而 发生休克。在处理L,静脉窦边缘处损伤,可用肌肉片或筋 膜片搜盖并压迫片刻即可止血,也可将损伤的边缘缝 合。静脉窦表面有轻度凹陷骨折,伤员一 般情倪良好,没有明显神经症状时则不需手术。某单位曾对l例凹陷骨折伤员行撬起整复,结果发生大出血而死亡。如果静脉窦被骨片或弹片损伤 出血不止时,必须推 备好加 压输血再进行修补。手术时应首先将损伤处周围的针质切除,作好手术区的暴 露,然后才可将刺人静脉窦内的骨片或弹片摘除。一般出血常很猛,术者应迅速以手指轻压止血,取筋膜片或肌肉片覆盖 于破口上,轻压51 0分钟,止血后,将筋膜片的边缘缝合固定数针,防止滑脱。静脉窦断裂时处理上很复杂,如为上矢状 窦的前I/3断裂,可以进行结扎,而中、后l3/应尽可能予以缝 合或修补,曾有取大隐静脉修补成功者。横窦断裂严重性仅次于上 矢状窦,一般统计,主侧在右侧者占60男,在左侧者占40万。可在手术时将损伤侧阻断1 5一20分钟,如脑不肿胀,可以进行结扎,否则也应设法修补。4.脑室伤:为弹片或枪弹穿人或穿过脑室所造成。如伤 员情况尚好,不需特殊处理。如有脑室积血,常出现昏迷、高热、全身强直等危重状态,死亡率很高。清创时应进人脑室,将脑室内血块尽力清除,术后行脑室持续引流。5.顺卜部和颅后窝洛:这两个部位的损伤,由于 脑组织出血和水肿,容易产生小脑幕切迹病或枕骨大孔庙。在清创后,应分别行题肌下减压 和枕下部减压,有助于伤员渡过术后水肿期。总之,在火器性颅脑损伤的早期处理上,通过世界上几次大的战争经验总结,包括我国战伤方面的治疗经验,许多原则性的问题已为大家所公认,处理的技术也基本相似。但是还应看到,火器性颅脑损伤在治疗上有其特殊性和连续性,作好战时颅脑伤员的救治,有赖于严密的组织和加强人员的训练。针 灸 针消毒 试验2 55医院韩玉莲贾远旺在针灸治疗中,一般针灸针 多以酒精浸饱或蒸汽、煮沸等方法作 为消毒手段。但在工作中仍有患者出现 针眼感染(栗状红色丘疹)现象。这说明我 们在针灸治疗中消毒(灭 菌)方面还不够彻底。一、方法为了比较不同消毒方法的效果,我们将针灸针用几种常用方法消毒(灭菌)后,分别以肉汤培养2 4小 时,然后镜检观察其有无细菌生长。每种试验开始之前,术者均为同一人用7 5 男酒精或I肠新洁尔灭镶拭 消毒双手,进行实验操作。二、实验结果1.针灸针以7 5万酒精棉球擦拭消毒法,有细菌生长,以7 5万酒精液浸 泡消毒5秒钟,未见细菌生长。2.针灸针以高压蒸气灭菌1 0分钟,即未 见细菌生长。3.针灸针以l肠新洁尔灭溶 液浸泡或棉球擦拭消毒5秒钟,未见细菌生长。4.术者以消毒过的手指持针灸针(作 为对照),培养后可见细菌明显增长。实验证明:针灸针以高压蒸汽灭菌,时间虽短,灭菌彻底,但条件要求高,灭菌操作时间较长,备针用的太多,反复高压灭菌,针体易致锈蚀,不宜普遍应用。以1肠新洁尔灭溶 液或7 5万酒精溶液施行浸泡消毒,操作简便,价值低 廉,时间短,效果好,比较实用。