血管内导管相关感染诊断和治疗的循证医学指南.pdf

血管内导管相关感染诊断和治疗的循证医学指南吴安华,罗晓燕译(中南大学湘雅医院 全国医院感染监控管理培训基地,湖南 长沙410008)关键词:血管内导管;相关感染;诊断;论证医学中图分类号:R472文献标识码:A文章编号:100524529(2002)1120875203在2001年,美国制定了 血管内导管相关感染处理指南(Guidelinesforthe managementofintravascularcatheter2related infections)。该指南由美国感染病学会(I D2SA)、美国危重医学学会(ACCCM)、美国医院流行病学学会(SHEA)共同制定。并同时在 美国感染控制和医院流行病学杂志(Infection Control and Hospital Epidem iology)、临床感 染病(Clinical Infectious D iseases)、静脉护理杂志(Journal of IntravenousN ursing)发表。内容新颖实用,现择要介绍。1血管内导管相关感染的定义导管定植(catheter colonization):导管顶部、皮下导管部分或导管腔的定量或半定量培养有微生物显著生长。静脉炎(phlebitis):导管出口部位出现硬结或红斑,发热和疼痛或压痛。出口部位感染(exit2site infection):分为临床定义和微生物学定义。临床出口部位感染是指出口部位2 cm内的红斑、硬结和(或)压痛;可能伴有其他感染征象或症状,例如发热或出口部位溢脓,可有或无伴发的血流感染。微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物,可有或无伴发的血流感染。隧道感染(tunnel infection):指来自导管出口部位2 cm内,沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和硬结,可有或无伴发血流感染。袋感染(pocket infection):指完全植入血管内装置皮下袋的感染性积液;常有袋上方部位触痛、红斑或硬结;自发的破裂或引流,或表面皮肤的坏死,有或无伴随血流感染的发生。血流感染(bloodstream infec2tion):分输注液相关血流感染和导管相关血流感染。输注液相关血流感染是指从输注液和经皮肤采集的血培养出一致的微生物,无其他确定的传染源。导管相关血流感染是指配置血管内装置患者的细菌血症或真菌血症,和至少有1次外周静脉血培养阳性,感染的临床表现(如发热、寒颤和低血压)和无明显的其他血流感染源(除导管之外)。至少包括以下各项中的1项:有1次半定量(每导管节段15 CFU)或定量(每导管节段102CFU)导管培养阳性,从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性);同时有51的定量血培养结果(中心静脉导管比外周静脉);阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2 h)。收稿日期:2002203225;修订日期:20022062192诊断血管内导管感染的一般建议2.1导管培养应仅在可疑导管相关血流感染时进行导管培养(B2);推荐进行定量或半定量导管培养(A2);不推荐进行肉汤定量导管培养(E2);当培养中心静脉导管节段时,导管顶端和皮下节段均应进行培养(B2);对可疑肺动脉导管感染,应进行引导器顶端培养,这是因为与肺动脉导管顶端培养相比前者阳性率更高(A2);如有条件,考虑用吖啶橙白细胞Cytospin作中心静脉导管感染的快速诊断(B2)。2.2血液标本培养对新发生所有可疑中心静脉导管相关血流感染患者应取两份血标本进行培养,其中至少1份经皮肤采血(A2);推荐将配对定量血培养或配对连续监测培养阳性时间差的定量血培养用于导管相关感染的诊断,尤其是不能移除长期导管时(A2)。3诊断和处理血管内导管感染的特别建议3.1外周静脉导管如果怀疑短程外周导管感染,应移除导管,应用半定量法培养导管顶端,在开始抗生素治疗前应取两份不同的血标本作培养(A2);如有局部感染的征象,出口部位的任何渗出物均应作革兰染色和培养(A2)。3.2非隧道中心静脉导管3.2.1有发热和轻至中度疾病的患者的中心静脉导管不应常规移除(D2)。3.2.2如果患者在导管出口部位出现红斑和化脓或有脓毒症的临床征象,应移除其中心静脉导管(B2);如果血培养结果阳性或中心静脉导管由导丝更换且根据定量或半定量培养结果发现显著的微生物定植,应移除导管,并在新的位置重新放置(B2)。3.2.3没有持续血流感染证据的患者或如果感染微生物是凝固酶阴性葡萄球菌时,和没有可疑局部或转移性并发症时,中心静脉导管应保留(C2)。3.2.4因为近来已报道了较高的心内膜炎并发率,如无禁忌应使用经食管超声波法来排除导管相关金黄色葡萄球菌血流感染患者的赘生物;如不能进行经食管超声波法检查且经胸超声波法检查结果为阴性时,应视临床每个患者的具体情况来决定治疗疗程。3.2.5在移除已发生血流感染的有微生物定植的导管后,仍持续存在细菌血症或真菌血症或缺乏临床进展(尤其是在578中华医院感染学杂志2002年第12卷第11期已移除导管和开始适当的抗微生物治疗后3 d),应考虑继发脓毒性血栓形成、感染性心内膜炎和其他转移性并发症(B2)。3.2.6导管顶端半定量或定量培养发现金黄色葡萄球菌或念珠菌属显著生长的发热的瓣膜心脏病患者或白细胞减低而无血流感染患者,应密切观察,并留取血液标本进行培养(B2)。3.2.7在发生导管相关血流感染患者的导管已移除,开始适当的全身抗微生物治疗后可重新插入非隧道导管(C2)。3.3隧道中心静脉导管和植入装置建议对中心静脉导管或植入装置是否是感染或血流感染的原因进行临床评估(B2);对于有并发症的患者,移除中心静脉导管或植入装置(B2);当怀疑管腔内感染,但无隧道或袋感染者,为抢救无并发感染的患者中心静脉导管或植入装置,应联合标准的全身治疗进行2周的抗生素封闭治疗,治疗由金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和革兰阴性杆菌引起的导管相关菌血症(B2);隧道导管袋感染或药盒脓肿需移除导管,进行通常为710 d的适当抗生素治疗(C2)重新置入隧道血管内装置应推迟到开始了适当的全身抗微生物治疗(根据血液分离菌的敏感性)和血标本培养反复阴性之后(B2);如果时间允许,理想的隧道血管内导管插入时间应在全身的抗生素疗程完成和反复血培养阴性510 d后(C2)。3.4血液透析导管因为选择万古霉素耐药菌,不推荐将万古霉素用于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌血流感染的治疗;建议使用耐青霉素酶的青霉素(萘夫西林或苯唑西林)(B2);保留导管时建议进行抗生素封闭治疗(B2);导管相关凝固酶阴性葡萄球菌血流感染的治疗不需移除导管,但需要更长的疗程(B2);除静脉使用抗微生物药治疗和移除导管来治疗导管相关血流感染之外,建议对需要静脉通道的患者进行鼻腔金黄色葡萄球菌培养和用莫匹罗星软膏治疗带菌者(B2)。4导管感染特殊病原体的治疗4.1凝固酶阴性葡萄球菌经验性应用万古霉素治疗,如分离物敏感换成半合成青霉素(A2);不推荐万古霉素联合庆大霉素或利福平的治疗用于常规治疗(D2);如果移除导管后,建议进行57 d全身性抗生素治疗(B2);如果保留非隧道导管且怀疑管腔内感染,建议使用1014 d全身性抗生素治疗和抗生素封闭治疗(B2);如果需要,无合并症的导管相关血流感染患者的隧道中心静脉导管或植入装置可保留(C2);保留隧道中心静脉导管或植入装置时,应进行7d的全身性抗生素治疗和14 d的抗生素封闭治疗(B2);持续发热、持续血培养阳性或停用抗生素后感染复发是治疗失败的表现,明确提示需移除导管(A2)。4.2金黄色葡萄球菌4.2.1当金葡菌敏感时,2内酰胺抗生素应为金黄色葡萄球菌菌血症胃肠外给药的首选;对青霉素过敏而无过敏反应或血管性水肿的患者可应用一代头孢菌素,如头孢唑林治疗(90%患者不发生过敏反应),对 2内酰胺严重过敏患者和甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染患者,可选择万古霉素(A2)。4.2.2万古霉素不用于 2内酰胺敏感的金黄色葡萄球菌感染;过度使用万古霉素会选择万古霉素耐药菌;万古霉素比萘夫西林或甲氧西林有更高的失败率,它减慢金黄色葡萄球菌心内膜炎患者菌血症清除速度。4.2.3怀疑为金黄色葡萄球菌感染源的非隧道导管应移除,应在另一部位重新置入新导管(B2)。4.2.4如有隧道、袋或出口部位感染的证据应拔除隧道中心静脉导管或植入装置(B2)。4.2.5无禁忌证患者需进行经食管超声波法来证实是否合并心内膜炎,需46周的治疗(B2)。4.2.6经胸超声波法敏感性低,因而如能做经食道超声波法检查时不用前者来排除导管相关心内膜炎的诊断(B2)。4.2.7经食管超声波法检查阴性,已去除导管的患者需进行14 d全身性抗生素治疗(B2)。4.2.8无合并症的管腔内感染并金黄色葡萄球菌菌血症患者应去除其隧道中心静脉导管或植入装置,对于某些选择性保留导管或装置者应进行14 d适当的全身性治疗和抗生素封闭治疗(B2)。4.3革兰阴性杆菌和多种病原体4.3.1患导管相关革兰阴性杆菌血症的非隧道中心静脉导管患者,无证据显示脓毒性血栓形成或心内膜炎时,应移除导管和接受1014 d的适当抗微生物治疗(B2)。4.3.2对于隧道中心静脉导管或植入装置不能移除,可疑导管相关革兰阴性杆菌血症而无器官功能不良、血流低灌注或低血压的患者,应予以14 d全身性和抗生素封闭治疗(B2);喹诺酮类,如环丙沙星,单用或联合使用利福平口服,在体外动物模型显示可作为清除革兰阴性杆菌的首选药(C2)。4.3.3对于非铜绿假单胞菌的假单胞菌属、洋葱假单胞菌、苛养单胞菌、土杆菌属和鲍曼不动杆菌引起的菌血症,应着重考虑移除导管,尤其是给予适当的抗微生物治疗菌血症仍持续存在或患者病情不稳定时(A2)。4.3.4可疑革兰阴性菌导管相关血流感染的经验性抗微生物治疗应包括抗铜绿假单胞菌的药物,尤其是对白细胞减低的患者(C2)。4.3.5经适当的抗微生物治疗和导管移除后仍持续菌血症的患者,尤其是原有瓣膜心脏病者,需接受46周的抗生素治疗(C2)。4.3.6由于绝大多数由杆菌和棒杆菌引起的导管相关血流感染的治疗需去除导管,在这种情况下应去除导管(A2)。4.3.7由分支杆菌引起的静脉导管相关感染,例如偶发分支杆菌和龟分支杆菌,需移除导管(A2)。4.4白色念珠菌和其他真菌4.4.1所有念珠菌菌血症的患者应接受抗真菌治疗;对血流动力学状态不稳定和长期接受氟康唑治疗的可疑导管相678Chin J Nosocom iolVol.12 No.11 2002关念珠菌血症患者建议用两性霉素B(A2?);血流动力学状态稳定,近期未接受氟康唑治疗或对氟康唑敏感的患者,可用氟康唑代替两性霉素B进行治疗(A2)。4.4.2念珠菌血症的抗真菌治疗应持续到最后1次血培养阳性后14 d和感染症状体征消失(A2)。4.4.3应使用两性霉素B治疗导管相关克柔念珠菌感染(A2)。4.4.4确定导管相关真菌血症后应去除中心静脉导管或植入装置(A2)。4.4.5不推荐进行隧道中心静脉导管或植入装置的抢救性治疗,因为使用全身性抗真菌治疗和抗生素封闭治疗对于念珠菌引起感染的抢救成功率在30%之内(D2)。4.4.6对糠状马拉色霉菌(M alassez ia f urf ur)引起的导管相关血流感染的治疗包括停止输注脂肪乳剂和移除血管内导管,尤其是为非隧道导管感染时(B2)。4.4.7治疗导管相关糠状马拉霉菌菌血症患者应使用两性霉素B(B2)。5对于处理静脉装置相关并发症的循征医学建议5.1脓毒性血栓形成5.5.1对于所有病例均需移除导管(A2)。5.1.2应切开、引流和切除感染的外周静脉和任何波及的静脉分支,尤其是当有化脓、持续细菌血症或真菌血症,或转移性感染时,并进行适当的抗生素治疗(B2)。5.1.3当感染从静脉发展至周围组织时需外科探查(B2)。5.1.4当外周动脉形成假性动脉瘤时需要外科切除和修补(A2)。5.1.5肝素可应用于大中央静脉或动脉的脓毒性血栓形成的治疗(A2),但肝素不是外周静脉脓毒性血栓形成的常规处理(D2)。5.1.6大中央静脉脓毒性血栓形成的抗微生物疗程与心内膜炎的疗程(46周)一样;大部分情况下,不需静脉切除(D2)。5.1.7对于念珠菌属引起的大中央静脉脓毒性血栓形成,由于延长两性霉素B治疗有效,建议使用;如果菌株敏感可使用氟康唑(A2),不推荐对导管相关血流感染和栓塞形成的患者使用抗微生物药物外辅以溶栓药物(E2?)。5.2持续的血流感染和感染性心内膜炎5.2.1对于非隧道导管和大部分长期导管,若发生持续的细菌血症或真菌血症时需移除装置(A2)。5.2.2对于反复血培养阴性和(或)导管移除3 d后临床情况不改善的患者,大部分应按血管内感染进行不小于4周的抗微生物治疗,必要时予以外科处理(B2)。5.2.3经验治疗应覆盖葡萄球菌(A2)。5.2.4对于由葡萄球菌所致无合并症的右心(三尖瓣)心内膜炎患者中的静脉药瘾者,应予以2周的针对敏感微生物的耐青霉素酶的青霉素治疗,可联合使用庆大霉素,似乎有效(B2?)。5.2.5在极少情况下,念珠菌心内膜炎在抗微生物治疗同时不需要外科介入(A2)。附:美国感染性疾病学会2美国公共卫生服务分级系统对临床指导方针建议的等级评定见表1。表1美国感染性疾病学会2美国公共卫生服务分级系统对临床指导方针建议的等级评定证据强度与质量定义推荐强度A有良好的证据支持推荐应用B中等的证据支持推荐应用C少量的证据支持推荐应用D中等证据支持推荐不能应用E好的证据支持推荐不能应用证据的质量?证据来自1个以上适当随机对照实验证据来自1个以上设计良好的临床实验未随机化 来自队列或病例对照分析研究(最好多于1个中心)来自多个时间系列或来自非对照实验的统计资料证据来自受到尊敬的权威 基于临床经验指导性研究或专业委员会的报告(编译自:M ermelLA,FarrBM,ScherertzRJ,et al.Guide2lines for the management of intravascular catheter2relatedinfections.Clin Infect D is,2001,22:2222242)欢迎投稿欢迎订阅778中华医院感染学杂志2002年第12卷第11期