【医脉通指南频道】2013+中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径.pdf

主堡竖堡叠壅查!生!月第2 9 卷第4 期C h i nJO c u lF u n d u sD i s，J u l y2 0 1 3，V 0 1 2 9，N o 43 4 3新z-_ l=n n 管性疾病研究中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径中华医学会眼科学分会眼底病学组中国老年性黄斑变性临床指南与临床路径制订委员会【摘要】目的近年来，中国老年性黄斑变性(A M D)患病率不断上升，药物治疗手段快速发展，中国各地眼科医师对A M D 的干预意识与知识的普及率有待提高，各地区各层级医院对A M D 的诊断与治疗仍以自己的经验积累为主，需要规范化的诊断治疗l 临床路径。方法中华医学会眼科学分会眼底病学组组成“中国老年性黄斑变性临床指南与临床路径制订委员会”，倍鉴国际指南，通过系统的文献检索，对更新的临床研究证据进行分析，结合我国A M D 类型的特殊性和目前社会经济发展现状，制订了“中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径”(以下简称“临床路径”)，用于指导A M D 的治疗。结果本临床路径按A M D 分期和分型，包括检查项目的选择、治疗手段、随诊和低视力辅助，以流程方式编写，便于眼科专科医生和眼科全科医生理解和掌握，有利于普及规范化的A M D 诊断治疗l 临床路径。结论中国老年性黄斑变性I I 缶床路径的制订遵循循证医学的基本原则，结合中国实际诊断治疗需求，对A M D 的临床诊断治疗工作给予原则性的指导意见。本临床路径旨在满足大部分患者的诊断治疗需求，临床医生在应用本临床路径时还应当考虑患者的个体情况，根据病情、可选择的治疗方案、患者的经济承受能力等因素综合采用治疗措施。【关键词】黄斑变性诊断；黄斑变性治疗；I|缶床路径中图分类号：R 7 7 4 5C l i n i c a lP a t h w a yo fA g e-r e l a t e dM a c u l a rD e g e n e r a t i o ni nC h i n aT h eC l i n i c a lG u i d e l i n ea n dC l i n i c a lP a t h w a yD e v e l o p m e n tC o m m i t t e e0fA g e-R e l a t e dM a c u l a rD e g e n e r a t i o n，O c u l a rF u n d u sD i s e a s e sS o c i e t y，C i n e s eO p h t h a l m o l o g i c a lS o c i e t y C I l i n e s eM e d i c a lA s s o c i a t i o nC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：L iX i a o X i n，E y eC e n t e ra n dI n s t i t u t eo fO p h t h a l m o l o g y，P e o p l e SH o s p i t a l，B e i j i n gU n i v e r s i t y，B e i j i n g】0 0 0 4 4，C h i n a E m a i l：d r _ l i x i a o x i n j 6 3 c o r n A b s t r a c t 0 b j e c t i v e sT h ep r e v a l e n c eo fa g e-r e l a t e dm a c u l a rd e g e n e r a t i o n(A M D)i sr i s i n gi nC h i n ai 1 1r e c e n ty e a r s a n dt h e r ea r em o r ea n dm o r ed r u gt r e a t m e n tm o d a l i t i e sf o rt h i sd i s e a s e H o w e v e r，a l lo v e rt h ec o u n t r ym a n yo p h t h a l m o l o g i s t sh a v eo n l yl i m i t e dk n o w l e d g eo fp r e v e n t i o na n di n t e r v e n t i o no fA M D I nm o s th o s p i t a l st h em a n a g e m e n to fA M Di Sp e r s o n a le x p e r i e n c e-b a s e dw i t h o u tc o n s e n s u s I ti Su r g e n tt op r o p o s ef ls t a n d a r d i z e dc l i n i c a lp a t h w a yf o rA M Di nC h i n a M e t h o d sT h ec l i n i c a lg u i d e l i n ea n dc l i n i c a lp a t h w a yd e v e l o p m e n tc o m m i t t e eo fA M Di Se s t a b l i s h e du n d e rt h eC h i n e s e0 c u l a rF u n d u sD i s e a s e sS o c i e t y T h ec o m m i t t e ep r o p o s e dt h eC h i n e s eA M Dc l i n i c a lp a t h w a y(h e r e i n a f t e rr e f e r r e dt Oa s”c l i n i c a lp a t h w a y”)，b a s e do ne x i s t e di n t e r n a t i o n a lg u i d e l i n e s，a n du p d a t e dc l i n i e a lr e s e a r c he v i d e n c e，t h es p e c i f i ct y p e so fA M Da n dt h ec u r r e n ts o c i o e c o n o m i cs t a t u si nC h i n a R e s u l t sT h i sc l i n i e a lp a t h w a yw a sd e v e l o p e do nt h eb a s i so ft h ec l i n i c a ls t a g e sa n dc l i n i e a lt y p e so fA M D。i n c l u d i n gt h ec h o i c eo fe x a m i n a t i o ni t e r n s，t r e a t m e n tm e t h o d s，f o l l o w u Da n d1 0 Wv i s i o na i d s T h ec l i n i c a lp a t h w a yw a sd e s i g n e di nf l o ws h e e t s，w h i c hi Se a s yt ou n d e r s t a n da n di m p l e m e n tf o ro p h t h a l m o l o g i s t s，t h u st Os t a n d a r d i z eA M Dc l i n i c a lm a n a g e m e n tp r o c e d u r e s C o n c l u s i o n sT h ec l i n i c a lp a t h w a y，w h i c hf o l l o w e dt h eb a s i cp r i n c i p l e so fe v i d e n c e-b a s e dm e d i c i n ea n dc o m b i n e dw i t ht h ea c t u a ld e m a n d so fp a t i e n t sw i t hA M Di nC h i n a，p r o v i d e sp r i n c i p l eg u i d a n c ef o rt h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fA M D T h ee l i n i c a lp a t h w a yw a sd e s i g n e dt om e e tt h er e q u i r e m e n t so ft h em a j o r i t yo fA M Dp a t i e n t s：c l i n i c i a n ss h o u l da l s oc o n s i d e ri n d i v i d u a l s i t u a t i o n so fp a t i e n t s，a v a i l a b l et r e a t m e n to p t i o n s，t h ep a t i e n t sa f f o r d a b i l i t ya n do t h e rf a c t o r sw h e nm a k i n gt r e a t m e n td e c i s i o n s K e yw o r d s M a c u l a rd e g e n e r a t i o n；M a c u l a rd e g e n e r a t i o n；C r i t i c a lp a t h w a y s1 背景1 1 疾病简介老年性黄斑变性(A M D)是由多种因素诱发并与年龄相关的一组黄斑疾病，其共同特点是黄斑部视网D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 0 0 5 1 0 1 5 2 0 1 3 0 4 0 0 2通信作者：黎晓新，北京大学人民医院眼科中心暨眼科研究所1 0 0 0 4 4，E m a i l：d rl i x i a o x i n 1 6 3 c o r n膜及其下的营养结构视网膜色素上皮(R P E)和脉络膜发生病变，并导致患者视功能障碍和中心视力进行性下降m 。我国A M D 的患病率不断上升，旦髓患者的年龄增加而升高，该疾病已成为我国老年人群不可逆视力损伤的主要原因 9 1 引。2 0 0 2 年9 月至2 0 0 3 年6 月问的数据显示，上海市静安区曹家渡街道5 0 岁人群中A M D 患病率为1 5 5。其中湿性A M D 占1 1 9；万方数据3 4 4中华眼底病杂志2 0 1 3 年7 月第2 9 卷第4 期C h i nJO c u lF u n d u sD i s，J u l y2 0 1 3，V 0 1 2 9，N o 4A M D 的患病率随年龄增加而升高，在5 0 5 9 岁、6 0 6 9 岁、7 0 7 9 岁与8 0 岁以上各年龄段患者中，A M D 的检出率分别为5 7(1 2 2 1 2 例)、1 3 5(4 2 3 1 1 例)、2 0 2(7 7 3 8 1 例)与2 3 5(2 8 1 1 9例)9 。1 9 9 8 年广东斗门县5 0 岁以上人群A M D 的患病率为8 4，其中5 0 5 9 岁、6 0 6 9 岁及7 0 岁以上患者的A M D 检出率分别为2 9、7 8 与1 2 9 10|。中国部分经济发达地区A M D 的患病率已接近西方发达国家水平 2“引。1 2 制订背景近1 0 年来对A M D 的干预手段发展迅速，特别是抗血管内皮生长因子(V E G F)药物的出现，其治疗效果已得到大量临床研究证据的证实E l s-z z 。目前，我国医生对A M D 的干预方式认识尚不充分，眼专科医师与普通眼科医师对该病的认知存在差距。各地区各层级医院诊断治疗水平的差异也较大(如诊断治疗硬件资源分配和医师诊断治疗水平)，这导致A M D 在基层医院诊断率低，大量A M D 患者得不到及时治疗。另外，眼科医师在A M D 诊断治疗过程中遇到的困难包括治疗成本昂贵、手段有限、效果有限、诊断困难、缺少统一的治疗规范，大部分眼底病专科医师与普通眼科医师均认为应建立中国的规范化临床诊断治疗流程，并在继续教育项目和学术会议上普及推广。2制订方法中华医学会眼科学分会眼底病学组成立“中国老年性黄斑变性临床指南与临床路径制订委员会”(以下简称“委员会”)，其主要职责包括：(1)文献检索；(2)文献回顾分析与临床研究证据评估；(3)制订临床路径草案稿，对指导建议进行重要性分级；(4)召开眼底病专家会议，就草案稿进行讨论、决议、达成共识；(5)完成定稿。委员会通过检索P u b M e d 数据库，获取2 0 0 7 年1月1 日至2 0 1 2 年8 月3 0 日问发表的A M D 相关文献。具体方法为采用“老年性黄斑变性(a g er e l a t e dm a c u l a rd e g e n e r a t i o n)”为关键词，关键词出现在文章标题内，限定种群为“人类”，出版语言为“英文”。初步检索出文献1 8 5 4 篇。通过设定并列关键词“专家共识(e x p e r tc o n s e n s u s)”查找出文献共1 1 篇。初步检索出的1 8 5 4 篇文献，进一步通过限定文献类型，分别得到临床试验(c l i n i c a lt r i a l)2 5 8 篇，随机对照临床试验(r a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l)文献1 2 0 篇，荟萃分析(m e t a-a n a l y s i s)4 0 篇，对照临床试验(c o n t r o l l e dc l i n i c a lt r i a l)1 0 篇，多中心研究(m u l t i c e n t e rs t u d y)1 3 7 篇，病例报告(c a s er e p o r t)7 8 篇，剔除各类型间重复的参考文献，共3 6 7 篇。迸一步限定检索关键词 诊断(d i a g n o s i s)或分型(c l a s s m c a t i o n)或 抗V E G F(a n t i v a s c u l a re n d o t h e l i a lg r o w t hf a c t o r)或雷珠单抗(r a n i b i z u m a b)或贝伐单抗(b e v a c i z u m a b)或 维替泊芬(V e r t e p o r f i n)或光动力疗法(P D T)或 光凝(p h o t o c o a g u l a t i o n)或激光(1 a s e r)，剔除单纯的亚组分析(s u b g r o u pa n a l y s i s)、观察性临床研究(o b s e r v a t i o n a ls t u d y)和回顾性分析(r e t r o s p e c t i v ea n a l y s i s)，共筛选出2 8 2 篇文献。基于此文献资料，根据附录1 临床证据评估标准，纳入I 级证据7 0 篇，级证据5 3 篇，级证据9 4 篇。图1 为文献检索方案示意图。委员会对纳入的临床证据文献进行评估，维持或更新临床建议及相应的证据等级。其中治疗推荐主要参考文献：2 0 0 8 年老年性黄斑变性美国眼科学会临床实践指南 2 引，分期标准主要参考文献：年龄相关性眼病研究(a g e r e l a t e de y ed i s e a s es t u d y，A R E D S)中的A M D 分期标准 2 4 3 和2 0 1 2 年国际B e c k m a n nA M D 分类研究小组的新共识 25|。结合我国A M D 类型的特殊性和目前社会经济发展状况，制订适合我国的临床路径。路径草案稿完成后，委员会组织跟底病专家会议，就草案稿讨论、举手表决，意见分歧行再讨论，最终达成共识。3 临床路径图2 为A M D 诊断治疗流程一览图。下文按A M D 的分期就诊断、干预、再干预、随诊、并发症等方面逐一分述。3 1 病史采集5 0 岁以上初次就诊患者应询问患者主诉和相关病史。主诉症状包括视力下降和视物变形的时间、严重程度以及视物变形或视物中央暗点的范围。出现症状期间视力下降和视物变形有无变化。其他相关病史包括年龄、性别、种族、职业等基本人口学资料；眼病史；糖尿病、高血压、动脉硬化等全身性疾病病史；家族史，尤其是A M D 家族史；个人史，吸烟、饮酒史以及简要的社会史；饮食情况及药物、营养补充剂的使用情况。以上相关情况询问均是针对A M D 的危险因素“2 6 6 (图3)。3 2 初步检查首诊患者的初步检查包括成人眼部检查的全部内容，尤其是与A M D 相关的检查，包括视力、远近最佳矫正视力、检眼镜(双目裂隙灯显微镜联合前置镜)及万方数据中华眼底病杂志2 0 1 3 年7 月第2 9 卷第4 期C h i nJO c u lF u n d u sD i s，J u l y2 0 1 3，V 0 1 2 9，N o 4A m s l e r 表检查(图4)。眼底检查应该采用双目裂隙灯显微镜联合前置镜散瞳检查，以准确发现A M D 的体征。对于有视物变形的患者，可以选择A m s l e r 表进行检查，明确视物变形的范围。对于中心暗点，可以相对定位，自我监察大小变化情况。3 3 诊断、治疗、随访、再治疗及并发症处理3 3 1A R E D S 中A M D 分期标准根据初步眼底检查，医生可初步判断患者是否患有A M D 及A M D 的临床分期。本临床路径分期采用2 0 1 2 年国际B e c k m a n nA M D 分类研究小组的新共识5 (图5)，将A M D 分为无明显年龄性改变、正常年龄性改变、早期A M D、中期A M D 和进展期A M D。既往多数A M D 研究基于A R E D S 中的A M D 分期标准口“，该分期标准与B e c k m a n n 分期类似。3 4 5A R E D S 观察到早期(或低危)A M D 患者5 年内双眼的任何一只眼发展为进展期A M D 的风险为1 3；中期A M D 患者在5 年内发展为进展期A M D 的风险为1 8 0；在单眼有大玻璃膜疣患者中，5 年内发展为进展期A M D 的风险为6 3；而双眼均有大玻璃膜疣患者中，5 年内发展为进展期的风险为2 6 0 z 引。湿性A M D 进展期患者最终结局是形成不同大小盘状瘢痕，造成患者中心视力严重下降。因此，对于早、中期A M D 患者的观察目的是降低向下一期A M D 发展的风险，而对于进展期A M D 患者，尤其是湿性A M D 患者的治疗目标是积极采用本临床路径推荐的治疗原则，最大限度地抑制脉络膜新生血管(C N V)形成，消除出血、水肿、渗出，最大程度地保存并改善患者中心视力。文献1 8 5 4 篇文献类掣(A r t i c l et y p e s)限定并列关键词：专家共识(c o n s e n s u s圉文献3 6 7 篇剔除各类型洲履复文献文献l l 篇图1 文献检索方案示意图万方数据3 4 6中华眼底病杂志2 0 1 3 年7 月第2 9 卷第4 期C h i nJO c u lF u n d u sD i s，J u l y2 0 1 3，V 0 1 2 9，N o 4经典为主型如果难I；c 坚持定期赫诤可采用二线联合治疗：抗V E G F+P D l-A：t l l l陶鎏匀，呈薯-M t 3 R 复诊I 至寅情稳定观1I 稳定lI 不稳定j标准：前次P O T 后3 个月(2周)，F F A 正示C N V A 灶存在渗l 立刻复诊I =”l 进入瞳访寰)，检查F F A 和减o c 弘T I 口U 请lP D署。t 复治疗提前：前次P D T 后L T JL T 一划患者诉视力下辟。记录视力下降。腋弱羽匝自胁某稳刮并且F F A 显示与量后一次治疗前相比C N V 病灶扩大l I】L J 厂工、r工、，五搀洳存坛捶、随谚检童内容：病史、量佳、首次注射后4 罔开始随访第I 抗V E G F1 活动性离变。有改蕾但仍持续存在矫正视力、裂黩灯捡童、一年每月薯访。之后的瞳访l 再治疗j-2 病变改墓但又重新出现活动性囊变。O C T。F F A R 在真不能解释r-由主治医师糯据螨床检童结3，对于浆液性P E n 治m l 后无变化的可以考虑蕾时终止治疗的显着视力扭伤的情况下，果决定。检测簟眼近视力表。4 无应簪的病变可以考虑其他泊疗由医师选择阅读和A m s l e r 寰l ：I。=叨活动性病变墨指F F 检蠢有新的C N V 病灶，新的黄斑出血、O C T l B 示规罔曩内或下有积渣、视网膜增犀、与病灶相关的视力下降、P E D 范圈增大万方数据型f 烈淼一l)，磷。J，、(司诜1*P C V 依照I C G A 改变。表现为单发或者多发性的结再杖新盎性l由息肉状或葡萄样高荧光病灶来自干脉络膜循环出现在注射吲哚青绿后的最初6 分钟内，伴或不伴相关的脉、络膜血管增生，中心凹外C N v(距离【非活动性病灶】l 兰兰竺苎竺lF A Z,-F =1=央 2 0 0p m)【定期观察I Il【中心凹1。旁，病刈【中心凹杀旁脯灶1局部激光光凝治疗R A P1 P c v1或抗V E GF 药物脚lJr+。【I 接激光光凝“”1IP D T 懒f f lP D T 联合抗v E G F 治疗l l 抗v E G F 单独治疗L。如果P D T 禁忌或无、J法实现(癀灶大于Jl 单纯的息肉病灶】厂、9 个M P S 视盘西积I 联台治疗标准n n l面砉棚南韩杯、l l I I J1 分支血警网和息肉均有渗漏l2 与P E D 相关的大量视网膜下液I3，I C G A 表现介于P C V 和C N V；f4 P c V 和典型c N v 混合病变l 治，俏访3 个月，息肉是否消退?lIP D 7 鎏疗随访l 是，息内完全消退】【否息肉未完全游遣l、。囱囱厍钢I 内I，崔铺瘟峦F F 赢f 再治疗】帕州_ I：r r 皿。寄”示渗一IO C T 显示r 1r、，、f网膜内或网膜下或P D T 联台II 掣JP o 谓治疗 嗡牌l 掣R P E 下渣体l 或网V E G F 注射删f、瞄螺柏m 向，。、LJLJL。1大约2-4 周后复谚检查O C Tl 一J或F F A；4-6 周后再复诊；之再次光凝标准：F F A J。预示又有新生血、后根据临床和造影结果决定复警在原始瘪痕的边再上边界内或在新的独立的诊周期。观察单眼近视力(阅区域；这些“可治疗”的新生血f 位于至少高中心凹读，A m 翻e r 寰)l =岫无血蕾区中,L,2 0 0u m 以上；中心凹无血管区中心未、曾有新生血管或激光治疗l =)图2A M D l 临床路径总览3 4 7万方数据3 4 8中华眼底病杂志2 0 1 3 年7 月第2 9 卷第4 期C h i nJO c u lF u n d u sD i s，_】!；!y!：!堕!：!图3 患者初诊时问诊内容圈4 患者首诊时检查项目中心凹2 个仪有小的玻璃膜疣任何 1 2 5l aI l lR P E 脱离，视盘赢径玻璃膜疣6 5 1 2 5 扯m玻璃膜疣，新生I f【L 管内，无玻(6 5 岁的老年人每1 2 年检查1 次7 3(图6)。定期余丽眼科检套，4 0 5 4 岁每2 4 年1 次，5 5 6 4 岁每l 一3 年1 次，6 5 岁l 2；f 1 次”1中期A M D。_ _。_ _。_痢l 维生索Il 和矿物ll 质补充ll 剂”。I症状l隋疰在乏4个月后随访图6 早期和中期A M D 临床路径若有新的C N v相关症状，立刻隧访。单眼近视力测试和A m s l e r 表，需要时眼底照相若有水肿或其他C N V 的症状和体征，加做F F A 13 3 1 2 早期A M D眼底中心凹两个视盘直径内可见到6 5 1 2 5 肛m大小的玻璃膜疣，但无R P E 层异常。患者以观察为主m 。若无症状，在6 2 4 个月后随诊。随诊时行常规成人眼科检查，无需行眼底照相或荧光素眼底血管造影(F F A)。若有新的C N V 症状，应立刻随访，加做眼底照相和F F A 检查(图6)。3 3 1 3 中期A M D眼底中心凹两个视盘直径内可以看到至少有一个大的玻璃膜疣(直径1 2 5“m)，以及任何R P E 异常。患者应补充抗氧化维生素和矿物质 37|。此外，叶黄素、玉米黄素、长链(多聚)不饱和脂肪酸也多有益处，A R E D S 推荐的使用量见表1 24。若无症状，在6 2 4个月后随诊，若有新的C N V 症状，应立刻随访，行单眼近视力测试和A m s l e r 表检查，需要时行眼底照相。若有水肿或其他C N V 的症状和体征，加做F F A(图6)。表1A R E D S 建议每日补充维生素和矿物质剂量。补充种类每日剂量维生素C维生素EB 胡萝b 素氧化锌氧化铜5 0 0m g4 0 0I U1 5m g(2 50 0 0I U)8 0m g2m g注：。该配方来源于A R E D S 组第9 号报告 2 4 1服用B 一胡萝b 素者会出现皮肤颜色变黄，而且，对于目前正在吸烟者和在1 年内戒烟者发生肺癌的危险增加；服用锌可增加患者因生殖泌尿系疾病住院的几率，且会导致铜缺乏性贫血 3 8,3 9 。因此，在考虑让患者长期服用A R E D S 推荐的大剂量抗氧化性维生素和矿物质之前，应关注患者的全身情况。3 3 1 4 进展期A M D进展期A M D 可以出现R P E 脱离、新生血管性A M D 或地图样萎缩，根据眼底的不同表现，可进一步分为干性进展期A M D、湿性进展期A M D。3 3 1 4 1干性进展期A M D干性进展期A M D 的眼底表现为累及黄斑中心凹或至少疑似累及黄斑中心凹的地图样萎缩。若病变累及单眼，则需要补充抗氧化维生素和矿物质口7 1，而病变累及双眼则以观察为主 40|。若病变累及双眼且无症状，在6 2 4 个月后随诊。随诊时应行常规成人眼科检查，自发荧光(A F)、眼底照相，无需行F F A(图7)。3 3 1 4 2 湿性A M D根据初步检查结果对A M D 进行分期，如果是湿性A M D，则需要进行相关特殊检查，如光相干断层扫万方数据!：竺!垦匿塞苤查!生!旦箜!鲞箜4 _ 期C h i nJO c u lF u n d u sD i s，J u l y2 0 1 3，V 0 1 2 9，N。4。F 性进展期A M祭糯浆随制。f 见表r 1 羔型症捌隋症幽鹰圈瞧鞴l 查项目：单眼近|照相或F F A。|视力测试平队m s l e d l 表，需要时眼底ll 照相A F 等n=。“1l图7 干性进展期A M D 临床路径t描(O C T)、F F A 和眼底照相，必要时可以进行吲哚青绿眼底血管造影(I C G A)4 川。这些检查是进一步诊断、分类、随访以及区分特殊类型A M D 必不可少的工具。根据检查结果，湿性A M D 从治疗策略上可进一步可分为视网膜色素上皮脱离(R P E D)、新生血管性A M D 和息肉状脉络膜血管病变(P C V)。新生血管性A M D 又分为几个亚型：经典为主型、微小经典型、隐匿型和视网膜血管瘤样增生(R A P)4 2 (图8)，P C V 也是新生血管性A M D 的亚型，由于其治疗方法与其余几种亚型不同，所以单独列出。图8 湿性A M D 分类3 3 1 4 2 1 新生血管性A M D新生血管性A M D 为C N V 形成并引起出血和炎性细胞以及富含脂质液体外渗至视网膜间隙下，眼底表现为视网膜水肿、出血，视网膜硬性渗出，视网膜神经上皮或R P E 浆液性和(或)出血性脱离和视网膜下或R P E 下纤维血管性增生等。新生血管性A M D 根据解剖位置，可分为中心凹下型 病变位于黄斑中心无血管区(F A Z)正下方、中心凹旁型(病变距离F A Z 中央 2 0 0 肚m)和中心凹外型(病变距离F A Z 中央2 0 0“m)。中心凹下和中心凹旁型又根据F F A 中经典C N V 的比例分为经典为主型、微小经典型和隐匿型C N V(图9)。经典型C N V 意味着新生血管已经突破R P E 进入视网膜下腔，早期血管造影图像边界清晰的荧光素渗漏病灶。造影中如找不到新生血管病灶特征的证据，但又存在渗漏，则为隐匿型C N V。隐匿型C N V 包括纤维血管性色素上皮脱离(F P E D)和无源性渗漏3 4 9(L L I O)。依据C N V 的位置和类型不同，可以采取针对性更强的治疗手段(图1 0)。图9 新生血管性A M D 的F F A 分型阿A 面M D 碉中心凹卜、中心凹旁C N V(O P 心无皿管区F A Z 正下方：距离F A z 中央 2 0 0l a m)釜翠裂司筐謇嘲陟酬R A P Il P C V 5 0 B o 整个病灶蚓隧个病灶的l|嚣篮觫I V I l|Il|一ll典为主I微小经典型I J 隐匿型线治疗：抗V E G F经典为：差型如果难以坚持定期就诊，可采用二线联合治疗：抗V E G F+P D T t l“i中心凹外C N(距离F A Z 中央2 0 01 t mj 部激光光I 治疗或抗E G F 药物H 1图1 0 新生血管性A M D 思者的治疗方莱3 3 1 4 2 1 1中心凹下或中心凹旁的经典为主型C N V该类型C N V 的一线治疗为玻璃体腔注射抗V E G F 药物治疗m 1 2 3“3 5 1 ，如果难以坚持定期随诊，可采取二线联合治疗如玻璃体腔注射抗V E G F 药物治疗联合P D T 23 5 2 巧4|。3 3 1 4 2 1 2中心凹下或中心凹旁的微小经典型C N V 该类型C N V 的一线治疗为玻璃体腔注射抗V E G F 药物治疗 2 3 1 6。20 4 6 0|。3 3 1 4 2 1 3中心凹下或中心凹旁的隐匿型C N V如果有证据提示近期疾病进展，一线治疗为抗V E G F 药物治疗 2 3 1 6 20 4 6 巧0|。3 3 1 4 2 1 4中心凹外C N V允许使用局部激光光凝或抗V E G F 药物治疗2 3 5 5 5 6 。抗V E G F 药物可根据病变的活动性决定治疗，每一个月随访。随访期内活动性病变持续存在，或出现或，行好状重，、的状随照=；新症刻底等万方数据3 5 0中华眼底病杂志2 0 1 3 年7 月第2 9 卷第4 期C h i!Q 型!旦丛!堕!：翌：全i!新的活动性病变则进入再治疗 2 1 5 1 。目前中国批准的抗V E G F 药物有雷珠单抗，推荐剂量为每次0 5m g，每一个月1 次给药；如果不能坚持每一个月注射治疗，也可在初始3 个月连续给药后每三个月给药1 次，联合按需给药方案 57。3 3 1 4 2 1 5R A PR P A 特指隐匿型C N V 合并黄斑周围视网膜内深层毛细血管的增生发展到视网膜下增生，进一步形成C N V。I 期视网膜内新生血管；I I 期视网膜下新生血管，浆液性P E D，视网膜一视网膜血管吻合；H I 期C N V形成，血管性P E D，视网膜一脉络膜血管吻合口8|。治疗建议使用玻璃体腔注射抗V E G F 疗法。3 3 1 4 2 2P C VP C V 的眼底表现类似新生血管性A M D，但I C G A造影下P C V 特征性病变是异常的内层脉络膜血管网在视网膜下呈息肉样扩张。其眼底检查显示有浆液性渗出和出血，以及多发性和反复发生的R P E 和神经上皮脱离，息肉部位可显示为视网膜下橘红色结节状病灶，可发生自发性大量视网膜下出血 5 乳6。目前仍把P C V 作为新生血管性A M D 的亚型。I C G A 是诊断P C V 的金标准 4 1|。一般情况下，P C V 分为活动性和非活动性，而活动性又分为有症状和无症状病变。也可根据病变位置分为中心凹下、中心凹旁和中心凹外病变。具有以下临床表现和O C T证据之一，即可以诊断为活动性P C V 4 1 5 9 山川：(1)因P C V 导致视力下降5 个字母 糖尿病视网膜病变早期治疗研究(E T D R S)视力表，或者与此相当的视力下降；(2)视网膜下积液，伴或不伴有视网膜间积液；(3)P E D；(4)视网膜下出血；(5)F F A 显示荧光素渗漏。对于非活动性病灶，要定期观察；对伴或不伴有症状的活动性病灶则要采取治疗 55 60 6。位于中心凹外的病变采用直接激光光凝治疗 62|。位于中心凹下或旁的病变根据情况选用单独P D T 治疗、单独抗V E G F药物治疗或联合治疗 6 3 3。单独P D T 治疗适用于单纯的息肉样病灶；如P D T 禁忌或无法实现，可采用抗V E G F 药物单独治疗。联合治疗适用于分支血管网和息肉均有渗漏者、与P E D 相关的大量视网膜下渗液者、I C G A 表现介于P C V 和C N V 之间者，以及P C V和典型C N V 混合病变者。一般情况下，抗V E G F 药物玻璃体腔注射要在P D T 治疗后4 8 7 2h 进行(图1 1)。随访3 个月，每一个月检查最佳矫正视力、裂隙灯显微镜、O C T，每三个月检查i 次F F A 和I C G A。若病情稳定，经治医师决定继续随访计划；3 个月后息肉未完全消退，可以考虑P D T 联合或不联合抗V E G F药物再次治疗；3 个月后息肉完全消退，但F F A 仍有渗漏、患者有症状以及O C T 显示有活动病变，可以考虑再次玻璃体腔注射抗V E G F 药物1(图1 2)。一|I 心删】下(旁)瘸女：如果P D T 禁忌l 搏y或无法实现l 早襁E 黼g v 澜1-(病灶大J：9 f、)M P S 视盘丽积或者视力较有渗漏1好黼帮刖勾H 嬲单独I I 黑黧联合治疗标准”“：1 分支血管网和息肉均与P E D 干H 关的大量视网膜下液I C G A 表现介于P C V 碲I C N V；P C V 和典型C N V 混合病变图1 1P C V 患者的治疗方案图1 2P C V 随访及再治疗标准活动病变：F F A 显不渗漏；O C T 显示视网膜内或视网膜下液体；或新的黄斑出血；P E D 范围增大3 3 1 4 2 3 晚期A M D(瘢痕期)晚期A M D 眼底表现为盘状瘢痕。此期以观察和低视力康复为主 2 3,4 0,6 4 2，帮助视力残疾患者适应生活，提高生存质量(图1 3)。J在6 2 4 个月后随诊：常规检查，无需眼底照相或F F A。低视力康复卜图1 3 晚期A M D 临床路径3 3 2 抗V E G F 药物玻璃体腔注射、随访、再治疗及并发症处理手术后向患者介绍眼内炎症状，瞩患者一旦出现这些症状，随时复诊并给予治疗。常分别于手术后1、4d 及4 周时复诊，之后按月随访。若有眼内炎症状，应立刻复诊 1 引，行玻璃体腔注射抗生素或玻璃体切割手术。若无眼内炎症状，第一年每一个月随访1 次，之万方数据生堡堕壁堑垄查!生!旦箜!鲞箜!塑垦堕!_ JO c u lF u n d u sD i s，J u l y2 0 1 3，V。I 2 9，N。4后的随访由经治医师根