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论文集 81 临床药师参与临床药师参与 1 例重症肺炎患者抗感染治疗方案的制定及监护例重症肺炎患者抗感染治疗方案的制定及监护 赵新娟（甘肃省会宁县人民医院药剂科，会宁 730700）摘要：目的摘要：目的 通过对临床药师参与药物治疗成功的案例的介绍分析，探讨临床药师在参与危重患者药物治疗中的作用。方方法法 利用药学专业知识，结合患者的临床实际情况，提出药物治疗的建议。结果结果 通过药师与医师的配合，患者的药物治疗取得成效。结论结论 临床药师是医疗团队的重要成员，参与临床药物治疗，能提高临床治疗的效果和安全性。关键词：关键词：重症肺炎；临床药师；亚胺培南；利奈唑胺 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。重症肺炎既可发生于社区获得性肺炎（CAP）亦可发生于医院获得性肺炎（HAP），在 HAP 中以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎（VAP）常见，此外 HAP 亦常发生于免疫抑制宿主的肺炎以及其他重危患者的肺炎。1 病例资料病例资料 患者 XXX，男，35 岁，主因“发热 8 天、咳嗽咳痰、腹泻 4 天，加重伴呼吸困难 1 天”于 2011 年2 月 14 日收住我院重症医学科。患者于入院前 8 天“感冒”后出现发热，伴肌肉酸痛、乏力，未予诊治，口服“感康”、“阿莫西林”等药物及在诊所肌内注射药物 2 天后症状无明显缓解。于 2 月 11 日出现咳嗽、咳痰，痰为黄色黏痰，中间加有血丝，同时伴右侧胸痛。当日测体温最高为 41。同时出现腹泻，为稀便，23 次/日。给予口服中药治疗后症状无缓解。昨日感上述症状加重，腹泻 10 余次，水样便，同时伴有呼吸困难。于 2 月 14 日 10 时左右来我院急诊科就诊。急诊查血常规：WBC10.3 109/L，N93%。心率约 130 次/分，血压 177/114mmHg。给予硝酸甘油静脉泵入。请呼吸、消化、ICU 等科室会诊以后以“多脏器功能衰竭”收住。发病以来患者纳差。入院后给予呼吸机辅助呼吸，给予血液净化治疗同时纠正酸碱电解质紊乱。临床诊断为：重症肺炎；急性呼吸功能衰竭；高血压病；急性肾功能衰竭；应激性溃疡；急性肝功能障碍；肠道功能障碍。2 初始经验用药初始经验用药 2.1 用药指征 根据抗菌药物临床应用指导原则，诊断为细菌感染者，方有指征应用抗感染药物。患者入院时查体：T41，P135 次/分，Bp170/112mmHg，R35 次/分，咳嗽、咳痰，痰为黄色黏痰，中间加有血丝，同时伴右侧胸痛，患者有使用抗菌药物的指征双肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音及湿性啰音。实验室检查血常规：WBC10.3 109/L，N 93%，诊断为重症肺炎。根据抗菌药物临床应用指导原则，患者有使用抗菌药物的指征。2.2 选择合理的药物，进行抗感染治疗 2.2.1 根据主要致病菌，确定抗菌药物的选择 患者入院诊断为重症肺炎，为社区获得性肺炎。根据社区获得性肺炎诊疗指南，患者为需入住 ICU 的重症患者，常见的病原体为肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆第五届临床药学实践案例分析与合理用药学术研讨会 82 菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等，可以选择的药物有碳青霉烯类、抗铜绿假单胞菌的-内酰胺类抗生素、四代头孢菌素，可联合氨基糖苷类药物如阿米卡星或氟呼吸喹诺酮类药物如左氧氟沙星。2.2.2 制定个体化合理给药方案 根据抗菌药物临床应用指导原则，遵循重症感染病人“重拳出击，全面覆盖”的原则，选择强有力的广谱抗生素作为起始治疗，迅速控制感染，阻止病情恶化。对于经验治疗重症肺炎患者应采取降阶梯疗法的策略，在获得细菌学培养结果之前应早期使用广谱足够的抗生素，以抑制革兰阴性和革兰阳性的病原菌。国内外多个肺炎诊治指南对重症肺炎患者推荐给予亚胺培南西司他丁治疗。亚胺培南西司他丁是一种碳青霉烯类抗生素，对各种-内酰胺酶有高度稳定性，具有强大的杀菌能力，对革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌均有强大的杀菌活性，尤其对包括铜绿假单胞菌在内的葡萄糖非发酵革兰阴性菌有优良的抗菌活性，目前已经成为临床上治疗重症感染以及需氧菌与厌氧菌混合感染的首选抗生素之一。故首先选择广谱抗菌药亚胺培南抗感染治疗。另外，患者自入院以来，体温持续升高，有腹泻，入院前曾使用阿莫西林舒巴坦进行抗感染治疗，这些都可作为患者为耐甲氧西林葡萄球菌的因素。近年来，重症肺炎中需氧革兰阳性菌感染呈上升趋势，尤其是在医院血行感染中更为明显，凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌属感染已居医院血行感染病原菌的第 13 位。重症肺炎中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）已占革兰阳性菌感染的首位。由于利奈唑胺具有独特的作用位点和方式，不易与其他抑制蛋白合成的抗菌药物发生交叉耐药性，体外也不易诱导产生耐药性，使其对 MRSA、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药肺炎链球菌（MDRSP）等有强大的抗菌活性。有研究表明，利奈唑胺的肺部穿透能力强，在肺部的血药浓度远远高于万古霉素。另外，有研究表明起始抗菌药物选用亚胺培南加利奈唑胺，其结果显示不但降低了病死率，而且还缩短了 ICU 住院时间、机械通气时间及总住院时间。临床药师与临床医师共同研究决定，给予患者亚胺培南西司他丁钠 500mg 静滴 4 次/日，联合利奈唑胺 0.6g 静滴 2 次/日进行抗感染治疗。3 降阶梯治疗降阶梯治疗 降阶梯治疗是近年来提出的一种治疗严重细菌感染的新策略，该策略包括两个阶段。第 1 阶段：开始抗感染治疗即选用单一、广谱、强效的抗菌药物，以尽量覆盖可能导致感染的病原菌；目的在于防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数。第 2阶段：4872h 后根据微生物学检查和药敏结果调整抗菌药物的使用，注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，使之更具有针对性，以减少耐药菌的发生，并优化治疗的成本效益比。通常抗菌药物的经验性治疗一般疗程为 1 周，过长时间的广谱抗菌会促使真菌感染。因此开始广谱抗菌药物治疗后，病原学诊断仍是临床医师需关注的重要问题，要在治疗前就留取培养标本，一旦病原菌明确，应该毫不犹豫地更换敏感的论文集 83 窄谱抗菌药物。降阶梯治疗应强调用药的早期性和及时性，抗菌药物的使用延迟24h 同样是患者病死率高的独立危险因素。总之，重症肺炎采取抗菌药物降阶梯治疗的策略，可取得较好的临床疗效。患者入院第 2 天，体温 38.6，P135 次/分，Bp170/112mmHg，R35 次/分，查血常规：WBC 11.29 109/L，N 94.8%，吸痰管吸出大量金黄色黏痰，双肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音及湿性啰音，右下肺叩诊实音，可闻及支气管呼吸音，痰培养结果显示未查到致病菌。入院第 3 天，体温升高，38，行血培养检查。查血常规：WBC 10.27 109/L，N 91.7%，痰细菌涂片结果未查到抗酸杆菌，痰培养结果未查到致病菌。入院第 7 天，体温正常，查血常规：WBC 8.34 109/L，N 85.8%，患者病情好转，根据患者症状，体征及实验室检查，可见抗感染治疗有效果，故考虑降阶梯治疗，临床药师建议将亚胺培南换为哌拉西林/三唑巴坦钠 4.5g 静滴 3 次/日继续抗感染治疗，因未培养出革兰氏阳性球菌，故建议停用利奈唑胺。入院第 9 天，患者体温正常，查血常规：WBC 7.86 109/L，N80.1%，患者肺部感染得到控制，病情好转。入院第 11 天，患者未诉特殊不适，患者病情好转，肺部感染较前明显好转，肾功能逐渐恢复，肝脏、肠道功能恢复。家属要求自动出院，于院外继续治疗。4 药学监护药学监护 4.1 在使用亚胺培南西司他丁钠应注意 本药与含乳酸钠的药液有配伍禁忌，静脉滴注不宜与其他抗生素混合；注射药液应在使用前配制，溶液配制后不宜久置。用生理盐水溶解在室温下只能存效 10h，含葡萄糖的药液只能存放 4h。4.2 在使用利奈唑胺注意 用药前后及用药时应当检查或监测血小板计数；本药可能增强多巴胺、肾上腺素能样药物的升压反应。故对使用本药治疗的患者，上述药物的初始剂量应降低，随后再递增至获得理想反应的剂量；建议在用本药治疗前，对所有的菌落进行药敏试验。5 总结总结 在 ICU，临床药师根据患者病情的严重程度给予不同治疗方案及不同的药学监护措施。对抗感染治疗难度大的患者，实施重点药学监护，制订药学监护计划，加强药物疗效评价和药品不良反应监测。因ICU 患者病情危重、变化迅速，需及时掌握病情变化、药品疗效、不良反应等情况，并对用药效果作出评价，若无效、病情加重者或出现不良反应，需重新全面评估患者病情，及时调整药物治疗方案，确保患者用药安全、有效。参考文献参考文献：略