宫腔镜操作所致并发症的预防和处理原则.pdf

国际妇产科学杂志 2012 年 10 月第 39 卷第 5 期J Int Obstet Gynecol袁October 2012袁Vol.39袁No.5作者单位院510120 广州袁中山大学孙逸仙纪念医院宫腔镜操作所致并发症的预防和处理原则陈勍张微微刘畅浩管媚媚揖摘要铱宫腔镜以其安全性尧极微创性和子宫正常解剖的极具整复性恢复等优点越来越广泛地用于诊断和治疗妇科疾病遥但是伴随其出现的是子宫穿孔尧经尿道前列腺切除渊TURP冤综合征尧出血及感染等并发症袁这些并发症严重者甚至可危及患者的生命遥 所以袁早发现尧早诊断和早治疗宫腔镜的并发症非常重要遥揖关键词铱宫腔镜曰 宫腔镜检查曰 手术后并发症曰 治疗The Prevention and Treatment of Hysteroscopic Complications CHEN Qing袁ZHANG Wei-wei袁LIU Chang-hao袁GUANMei-mei.Sun Yat-Sen Memorial Hospital袁Sun Yat-Sen University袁Guangzhou 510120袁China揖Abstract铱 Because of the security and minimal invasive袁hysteroscopy has become a well-established modality to diag鄄nose and treat the gynecological diseases.However袁there are still complications connected to hysteroscopy such as uterineperforation袁TURP syndrome袁hemorrhage袁infection and so on.Some of them is sever and fatal.Therefore袁the recognition ofcomplications and prompt intervention will prevent adverse sequelae as well as minimizing undesirable outcomes.揖Key words铱 Hysteroscopes曰 Hysteroscopy曰 Postoperative complications曰 Therapy渊J Int Obstet Gynecol袁 2012,39院440-443冤宫腔镜的最早使用追溯至 1869 年 Pantaleoni 借助外光源凹面镜反射至腔内的光线发现了宫颈管内息肉样赘生物遥 随着纤维光学尧冷光技术尧电子技术和有效膨宫介质的发展和应用袁宫腔镜以其安全性尧极微创性和子宫正常解剖的极具整复性恢复等特点越来越广泛地用于诊断和治疗妇科疾病遥 然而宫腔镜在其微创尧 广泛应用的同时袁 由于子宫腔空间狭小尧宫腔镜检查需要大量液体膨宫袁某些宫腔粘连或者是大的黏膜下肌瘤等手术难度较大袁 宫腔镜操作会出现一些手术并发症袁甚至有时并发症是致命的遥所以袁认识尧早期发现并正确处理宫腔镜的并发症对于宫腔镜的普及尧提高其安全性具有重要意义遥子宫穿孔子宫穿孔是最常见的宫腔镜并发症袁 其发生率各地报道不一袁近期国内报道为 0.52%咱1暂遥 子宫穿孔发生的相关因素很多院 子宫状况不同袁 比如宫颈狭窄尧宫颈及子宫的手术史尧子宫过度屈曲尧严重宫腔粘连致宫腔轴线不清曰工作电极不同袁比如针形电极较易致穿孔曰手术种类不同袁比如宫腔粘连分离术尧子宫纵隔切除术较子宫肌瘤切除术尧 子宫内膜息肉切除术易于穿孔曰术者的操作经验遥以下征象有助于及早发现子宫穿孔院 淤宫腔镜操作过程中宫腔突然塌陷袁宫腔视野不清遥于宫腔镜见肠系膜尧肠管尧大网膜尧腹膜袁甚至电切时切除脂肪等遥 盂腹腔进行性膨胀遥 榆异常子宫出血遥 虞患者情况突然恶化尧血压下降袁心率加快遥 若宫腔镜操作时配有超声监测可在临床症状出现前发现穿孔院 子宫浆膜层回声中断袁子宫周围有游离液体袁突然间灌流液大量进入腹腔遥子宫穿孔易于发现袁尤其在超声监测时一旦灌流液快速涌入腹腔即可立即诊断遥子宫穿孔的治疗院 子宫穿孔的严重性与手术器械尧穿孔来源尧部位以及是否及时发现尧及时处理有关遥淤若穿孔口较小袁位于子宫底部袁血管相对较少袁患者生命体征稳定者袁可给予促进宫缩尧止血尧预防感染等保守治疗袁 流入腹腔的液体可经阴道后穹窿穿刺或切开引出遥于若考虑穿孔可能伤及血管袁或为由电极所致穿孔可能不明电流损伤范围的袁 应行腹腔镜或开腹探查袁穿孔处给予电凝或缝合止血遥若伤及邻近脏器可有相应的临床症状院如伤及肠管袁表现为进行性的腹痛尧腹胀和发热曰伤及膀胱尧输尿管可有尿液的外渗遥 应注意的是腹腔镜检查可发现和确定脏器损伤情况袁但并非完全可靠袁尚不足以评估子宫穿孔可能出现的后果袁 有时仍需剖腹探查并注意科室之间的协作遥Lee 等咱2暂报道了 1 例由于子宫穿孔大量的液体进入腹腔而引起的腹腔间室综合征渊abdominal com鄄 热点问题 440窑窑国际妇产科学杂志 2012 年 10 月第 39 卷第 5 期J Int Obstet Gynecol袁October 2012袁Vol.39袁No.5partment syndrome袁ACS冤遥 ACS 是腹腔压力出现稳定升高且20 mmHg渊1 mmHg=0.133 kPa冤袁伴或不伴有腹腔灌注压渊abdominal perfusion pressure袁APP冤臆60 mmHg袁同时合并有新的器官功能障碍和衰竭遥 其病因为急性腹内压升高袁后果严重袁可导致心血管尧肺尧肾尧腹腔内脏尧腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征遥 由宫腔镜穿孔发生 ACS 时应马上停止操作袁尽快减低腹内压袁必要时行气管插管正压通气遥对此严重并发症的预防是操作时需警惕子宫穿孔袁一旦出现子宫穿孔需马上停止操作评估穿孔大小及患者的生命体征袁及时抢救遥子宫穿孔的预防尤为重要院 淤若为单纯的宫腔镜检查袁应准确探查子宫位置袁因大多数宫腔镜检查的穿孔是在探查宫腔或者扩张宫颈时即发生子宫穿孔遥 操作者动作需轻柔袁并逐号缓慢扩张宫颈袁切忌野蛮操作遥 根据中山大学孙逸仙纪念医院 渊简称我院冤经验袁对于曾因宫腔粘连行宫腔镜检查或宫腔镜手术的患者需特别注意袁 慎防前次操作已出现子宫穿孔或假道形成的再次穿孔袁 对外院转诊患者最好观察 2耀3 个月后方可再次宫腔镜操作遥 于宫腔镜手术的术前松弛扩张宫颈准备袁 术前日放置宫颈扩张棒或导尿管或阴道放置米索前列醇 400 滋g咱3-4暂袁促使宫颈适度软化及扩张袁便于操作时宫腔镜的出入袁对预防子宫穿孔十分有利遥 Selk 等咱5暂的一项 Meta 分析指出袁 术前米索前列醇的使用并没有明确其对宫腔镜手术的并发症渊宫颈撕裂尧子宫穿孔尧假道形成等冤的有益影响袁反而出现了抽搐尧阴道出血尧恶心呕吐尧腹泻等不良反应遥 Lin 等咱6暂的研究认为袁海藻棒扩宫的效果优于口服米索前列醇袁且并发症少遥对于有高危因素者如重度宫腔粘连尧子宫畸形尧近期有宫腔操作史疑有子宫穿孔等可在超声或腹腔镜监视下手术遥盂黏膜下子宫肌瘤较大者袁可先用药物治疗缩小肌瘤体积后再行手术遥榆视野不清晰时不通电袁电极应在视野范围内遥虞滚球电极通电时必须滚动袁避免原地停留袁因原地停留可造成电流长时间通过袁电灼深度过深等等遥经尿道前列腺切除综合征1955 年 Hagstrom咱7暂首次命名了 TURP 综合征袁也称水中毒遥 Hasgastrom 描述了典型的临床症状院烦躁不安尧恶心呕吐尧反应迟钝尧少尿和肾功能衰竭袁明确指出其原因是血钠的突然降低遥 宫腔镜手术在持续灌流状态下进行袁会发生 TURP 综合征袁故被称之为女性 TURP 综合征或 TCRE 综合征渊transcervical en鄄dometrial resection syndrome冤遥其发生国内外均有相关报道咱8-9暂遥 体液超负荷与术时宫腔的压力尧手术对子宫肌层破坏程度袁 以及切开时血窦开放程度等因素有关咱10暂遥TURP 综合征也是宫腔镜操作可能产生严重甚至导致患者急性肺水肿尧心力衰竭渊心衰冤的并发症之一遥TURP 综合征的病理生理改变是膨宫液的过度吸收导致的院稀释性低钠血症尧红细胞在非等渗液中溶解尧神经系统紊乱袁如抽搐尧昏迷尧脑水肿尧脑疝甚至死亡遥临床表现为心率加快尧血压增高继而出现血压降低袁 吐泡沫痰是比较典型的早期表现袁 出现恶心尧呕吐尧头痛尧视物模糊尧躁动袁水中毒进一步发展可出现肺水肿尧代谢性酸中毒尧心衰尧休克袁最终可以导致死亡遥TURP 综合征的治疗原则主要是密切监护生命体征袁抗心衰袁防治肺水肿尧脑水肿袁确保脑供氧袁纠正电解质及酸碱平衡紊乱遥具体为院淤立即停止宫腔操作袁密切监测患者的体温尧脉搏尧呼吸尧心率尧尿量尧神志及血电解质袁发生代谢性酸中毒时袁监测血 pH值遥 于静脉注射呋塞米 40100 mg 防治急性心衰尧地塞米松稳定细胞膜袁减少毛细血管通透性袁减轻脑水肿遥 盂出现肺水肿时立即气管插管呼吸机呼气末正压通气渊PEEP冤尧清除呼吸道内渗出液袁保持呼吸道通畅袁减轻肺水肿遥榆同时应注意纠正电解质紊乱如低钠血症及代谢性酸中毒等袁并同时补充钾离子曰所需补钠量=渊血钠正常值-测得血钠值冤伊52%伊体质量渊52%为人的体液总量占体质量的比例冤袁 忌快速补钠尧高浓度静脉补钠袁在低钠血症急性期血钠每小时提高 12 mmol/L 即可缓解症状袁24 h 内血浆渗透量浓度不可超过 12 mmol/L曰通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症袁补充生理盐水极为有效袁使血钠水平维持在 130 mmol/L 即可遥TURP 综合征的预防措施院淤尽可能缩短膨宫时间袁手术时间最好不超过 30 min遥 于尽量使用 0.9%生理盐水溶液为膨宫液遥盂灌流压力臆100 mmHg 或低于平均动脉压遥 榆切除肌层组织厚度小于 34mm遥 虞膨宫系统的出水管连接负压吸引遥 愚术中密切监测膨宫液入量及出量袁 当估计膨宫液吸收超过1 500 mL 时可预防性应用利尿剂遥 Bergeron 等咱11暂的研究表明袁 局部麻醉较全身麻醉能减少膨宫液的吸收遥我院经验表明袁持续硬膜外麻醉可以扩张血管减少急性心衰的发生遥Florio 等咱12暂通过一项随机尧双盲尧安慰剂对照的研究表明袁 宫腔镜术前阴道用 400 mg达那唑可促进子宫内膜萎缩袁有助于缩短手术时间袁441窑窑国际妇产科学杂志 2012 年 10 月第 39 卷第 5 期J Int Obstet Gynecol袁October 2012袁Vol.39袁No.5减少灌注量袁降低并发症的发生袁提高手术安全性遥出血宫腔镜术中及术后出血发生率为 0.34%咱1暂遥子宫是多血器官袁子宫肌壁富含血管袁其血管层位于黏膜下 5耀6 mm袁大约在子宫肌壁内 1/3 处袁有较多的血管穿行其间袁切割过深达血管层时袁可致大量出血袁且不易止血遥术中出血常见原因是膨宫压力低尧 切割时电凝电流强度不足尧 切割过深及子宫肌瘤等妨碍手术操作而引起出血遥在宫腔镜视野下可出现视野模糊袁灌流出的液体颜色深红袁 或多处子宫肌层小动脉搏动性出血遥宫腔镜手术出血的预防和治疗的方法院 切割深度应掌握在血管层之上曰 如为肌瘤出血可在假包膜周边电凝血管止血遥 在撤出宫腔镜前仔细检查是否有静脉的渗血或小动脉的搏动性出血袁如见出血袁可予滚球电极电凝止血遥术后出血多为切割过深尧感染和组织碎屑残留宫腔遥 可于宫腔内放置气囊导尿管压迫止血袁使用抗生素袁排空宫腔残留物袁同时应用宫缩剂尧止血剂等遥 对于难以停止的大出血袁必要时行子宫动脉栓塞术或子宫切除术遥感染术后感染发生率为 0.12%咱1暂遥导致宫腔镜术后感染的因素院术前有阴道炎袁手术操作过程中袁病菌随液体进入宫腔尧盆腔而引起子宫内膜炎或盆腔炎曰手术器械消毒不合格袁操作者无菌观念差曰操作中损伤宫颈管或子宫内膜导致术后阴道出血排液时间长袁利于细菌的繁殖生长而导致感染遥 临床表现有体温升高尧下腹痛尧阴道排液伴异味尧子宫或附件的压痛袁宫颈举痛等遥 临床表现通常在宫腔镜操作后出现遥文献中有宫腔镜检查或手术后输卵管卵巢脓肿合并感染性休克咱13暂尧腹膜炎咱14暂尧弛张热咱15暂等的个例报道遥 检查术后是否预防性应用抗生素袁 各方观点不一遥 Gregoriou 等咱16暂的一项 8 年随机对照临床研究发现袁 宫腔镜检查后预防性应用抗生素患者的感染率渊0.57%冤 与未使用预防性抗生素患者的感染率渊0.53%冤差异无统计学意义遥 Kasius 等咱17暂亦不推荐对低危的感染患者术后常规应用抗生素遥 但对检查或手术前出血时间长袁或阴道分泌物较多袁术中切除肌瘤较大袁 考虑有可能较长时间有阴道出血的患者可考虑预防性使用抗生素袁 以减少术后发生感染的概率遥静脉气体栓塞VAE 是宫腔镜手术中严重尧罕见且致命的并发症袁发病率为 0.06%咱1暂遥发病机制与临床表现为院空气随静脉血流进入右心后袁由于心脏搏动袁将空气和心脏内的血液野搅拌冶形成大量泡沫袁泡沫阻塞肺动脉的血流通道袁阻碍血流袁致使循环中断袁肺动脉压上升袁 呼气末 CO2压力下降遥 肺小动脉血液被气泡取代袁气体交换减少袁肺内动静脉吻合支大量开放袁动静脉短路加重缺氧遥 由于右心压力升高程度高于左心袁最后循环衰竭袁心搏骤停遥另有文献报道袁大脑气体栓塞合并脑出血的罕见病例咱18暂遥起初研究者认为袁 气体栓塞是由于 CO2作为膨宫介质进入体循环导致的遥 但 CO2在血浆中溶解度高袁吸收率为 68%袁易于清除遥 Brandner 等咱19暂报道袁CO2膨宫下宫腔镜检查术前排出供气管中的空气约40 mL袁并不导致发生气体栓塞遥 说明宫腔镜检查栓塞的气体并不是 CO2遥 手术时膨宫液被电解产生的氢气和氧气可能是发生气体栓塞的主要原因遥气体栓塞预防措施院 淤尽量避免选择气体作为膨宫介质遥 于进入宫腔之前必须排净灌注管中的空气袁密切观察膨宫液袁避免走空遥 盂操作过程中尽量避免头低臀高位以利所产生的气体由宫颈口带出遥榆术中选择有效的最小膨宫压力遥 虞尽量减少血管创面的暴露遥气体栓塞的治疗院一旦发生气体栓塞袁患者的生命体征会受到严重影响遥立即阻止气体进入袁取头低臀高位袁并转为左侧卧位遥 100%正压吸氧袁气管插管袁放置中心静脉压导管袁如有心肺功能衰竭症象需立即进行心肺复苏尧胸外按压袁恢复心室功能袁并注入大量生理盐水袁促进血液循环遥如一切措施失败可剖胸直接按摩心脏及抽出气栓袁及时送高压氧舱治疗遥宫腔镜操作与子宫内膜癌扩散Lee 等咱20暂的一项前瞻性对比研究袁通过对绝经后出现阴道出血的妇女进行宫腔镜下子宫内膜组织活检和诊断性刮宫发现子宫病变的对比袁 指出诊断性刮宫所获得的子宫内膜行病理检查并不可靠袁 宫腔镜指导下的子宫内膜组织病理检查应该作为诊断子宫内膜病变的金标准遥 Kisu 等咱21暂使用灵活宫腔镜渊flexible hysteroscopy冤的窄带成像技术渊narrow bandimaging袁NBI冤 诊断子宫内膜恶性病变的敏感度尧特异度分别为 97.2%尧90.6%袁 认为其是诊断子宫内膜不典型增生尧子宫内膜癌的有效方法遥但是宫腔镜检查能否造成子宫内膜癌细胞腹腔442窑窑国际妇产科学杂志 2012 年 10 月第 39 卷第 5 期J Int Obstet Gynecol袁October 2012袁Vol.39袁No.5扩散以及扩散的内膜癌细胞是否增加内膜癌患者的生存风险袁观点不一遥 顾广宇等咱22暂进行 Meta 分析得出结论袁 宫腔镜可能增加子宫内膜癌肿瘤细胞的腹腔内播散遥 Chang 等咱23暂的一项 Meta 分析指出袁子宫内膜癌患者术前的宫腔镜检查可能增加肿瘤细胞在腹腔中的播散袁风险与膨宫液的使用有关袁与早期子宫内膜癌无关袁 而对于疾病的预后差异无统计学意义遥多数研究均认为袁宫腔镜下子宫内膜组织的活检提高了子宫内膜癌诊断的准确性袁 且并没有增加癌细胞在腹腔中的播散咱24暂遥 在宫腔镜检查诊断子宫内膜癌时袁操作者尽量使用较低的膨宫压力袁操作时间尽量缩短袁 可一定程度地减少子宫内膜癌细胞播散至腹腔的风险遥结语虽然宫腔镜操作的并发症发生率低袁 约为0.84%咱25暂遥 但随着宫腔镜临床应用的广泛普及袁手术适应证的拓宽袁手术并发症时有发生袁若诊断与处理不及时可能导致严重后果袁甚至危及患者生命遥而且由于宫腔镜手术并非很复杂的野微创手术冶袁患者及家属甚至手术医生对手术预后的预期一般较好袁一旦发生并发症甚至是导致患者死亡的并发症时袁家属一般难以接受袁医患沟通困难遥所以应尽可能做到早发现尧早预防尧早处理袁并且在手术之前需要明确告知患者并发症发生的风险及严重后果袁 与患者有良好的沟通及告知遥只有完成了以上的术前告知尧术前评估尧 术中小心操作及发生并发症时的及时恰当处理方能成功完成宫腔镜手术遥参考文献黄浩梁袁周海燕袁姜慧君袁等.宫腔镜手术并发症的分析与防治咱J暂.中国微创外科杂志袁2012袁12渊3冤院257-259.Lee KC袁Kim HY袁Lee MJ袁et al.Abdominal compartment syndromeoccurring due to uterine perforation during a hysteroscopy proce鄄dure 咱J暂.J Anesth袁2010袁24渊2冤院280-283.Sordia-Hern佗ndez LH袁Rosales-Tristan E袁Vazquez-Mendez J袁et al.Effectiveness of misoprostol for office hysteroscopy without anesthesiain infertile patients 咱J暂.Fertil Steril袁2011袁95渊2冤院759-761.Bakas P袁Hassiakos D袁Liapis A袁et al.Misoprostol for cervicalripening before diagnostic hysteroscopy in nulliparous women 咱J暂.Int J Gynaecol Obstet袁2012袁116渊3冤院263-264.Selk A袁Kroft J.Misoprostol in operative hysteroscopy院a systematicreview and meta-analysis咱J暂.Obstet Gynecol袁2011袁118渊4冤院941-949.Lin YH袁Hwang JL袁Seow KM袁et al.Laminaria tent vs misoprostolfor cervical priming before hysteroscopy院Randomized study 咱J暂.JMinim Invasive Gynecol袁2009袁16渊6冤院708-712.Hagstrom RS.Studies on fluid absorption during transurethral pro鄄static resection 咱J暂.J Urol袁1955袁73渊5冤院852-859.Wegm俟ller B袁Hug K袁Meier Buenzli C袁et al.Life-threatening la鄄ryngeal edema and hyponatremia during hysteroscopy咱J暂.Crit CareRes Pract袁2011袁2011院140381.代委桀袁刘琴.1 例宫腔镜水中毒病例的处理报告 咱J暂.求医问药渊学术版冤袁2011袁9渊12冤院269.Jansen FW袁Vredevoogd CB袁van Ulzen K袁et al.Complications ofhysteroscopy院a prospective袁multicenter study 咱J暂.Obstet Gynecol袁2000袁96渊2冤院266-270.Bergeron ME袁Ouellet P袁Bujold E袁et al.The impact of anesthesiaon glycine absorption in operative hysteroscopy院a randomized con鄄trolled trial 咱J暂.Anesth Analg袁2011袁113渊4冤院723-728.Florio P袁Filippeschi M袁Imperatore A袁et al.The practicability andsurgeons忆subjective experiences with vaginal danazol before anoperative hysteroscopy 咱J暂.Steroids袁2012袁77渊5冤院528-533.Lin YH袁Hwang JL袁Seow KM袁et al.Tubo-ovarian abscess with septicshock in a case of endometrioma following diagnostic hysteroscopy咱J暂.Taiwan J Obstet Gynecol袁2010袁49渊3冤院359-360.Yap DY袁Tse KC袁Lam MF袁et al.Polymicrobial CAPD peritonitisafter hysteroscopy 咱J暂.Perit Dial Int袁2009袁29渊2冤院237-238.Datta S袁Weston J.Swinging pyrexia after hysteroscopy:an unusualcomplication 咱J暂.J Obstet Gynaecol袁2009袁29渊3冤院264-265.Gregoriou O袁Bakas P袁Grigoriadis C袁et al.Antibiotic prophylaxis indiagnostic hysteroscopy院is it necessary or not?咱J暂.Eur J ObstetGynecol Reprod Biol袁2012袁163渊2冤院190-192.Kasius JC袁Broekmans FJ袁Fauser BC袁et al.Antibiotic prophylaxisfor hysteroscopy evaluation of the uterine cavity 咱J暂.Fertil Steril袁2011袁95渊2冤院792-794.Guillard E袁Nancy B袁Floch H袁et al.Intracerebral hemorrhage relatedto systemic gas embolism during hysteroscopy咱J暂.Undersea HyperbMed袁2010袁37渊2冤院89-93.Brandner P袁Neis KJ袁Ehmer C.The etiology袁frequency袁and pre鄄vention of gas embolism during CO渊2冤 hysteroscopy咱J暂.J Am AssocGynecol Laparosc袁1999袁6渊4冤院421-428.Lee DO袁Jung MH袁Kim HY.Prospective comparison of biopsyresults from curettage and hysteroscopy in postmenopausal uterinebleeding 咱J暂.J Obstet Gynaecol Res袁2011袁37渊10冤院1423-1426.Kisu I袁Banno K袁Kobayashi Y袁et al.Flexible hysteroscopy withnarrow band imaging 渊NBI冤 for endoscopic diagnosis of malignantendometrial lesions 咱J暂.Int J Oncol袁2011袁38渊3冤院613-618.顾广宇袁侯宗萍袁钱永红.诊断性宫腔镜与子宫内膜癌腹水肿瘤细胞播散相关性荟萃分析 咱J暂.中国妇幼卫生杂志袁2011袁2渊1冤院25-28.Chang YN袁Zhang Y袁Wang YJ袁et al.Effect of hysteroscopy on theperitoneal dissemination of endometrial cancer cells院a meta-analysis咱J暂.Fertil Steril袁2011袁96渊4冤院957-961.Juhasz-B觟ss I袁Fehm T袁Nauth A袁et al.Number of hysteroscopiesand the time interval between hysteroscopy and surgery院influenceon peritoneal cytology in patients with endometrial cancer 咱J暂.An鄄ticancer Res袁2010袁30渊6冤院2425-2430.Ozturk E袁Ugur MG袁Balat O袁et al.An analysis of hysteroscopyexperience over a seven-year period 咱J暂.Clin Exp Obstet Gynecol袁2010袁37渊2冤院150-151.渊收稿日期院2012-08-20冤咱本文编辑王 琳暂12345678910111213141516171819202122232425443窑窑