中国消化不良的诊治指南2007大连.pdf

8 3 2丝 鱼 卫全叁 兰 些 二 主丝卫鱼竺丝签些塑 二处匕丛于变工 丝塑竺 上 兰塑过业四三丛卫 星 共识 与 指南 中国消化不良的诊治指南(2 0 O 7，大连)中华医学会消化病学分会胃肠动力学组 一、定 义 消化不良(dysPePsi a)是指一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群，可伴食欲不振、暖气、恶心或呕吐等tl3。消化不良 症状的产生与消化系统器官疾病有关，从病因上可分为器质性消化不良 org ani。d y s-p e p s ia，()D)和功能性消化不良(f u n c t，o n a l d y s p e p，i a，F D).其中.FD 患者的症状源于上腹部，血生化及内镜等检查无异常发现 临床表现难以用器质性疾病解释L，1。二、消化不良的流行病学 我国广东城镇居民的问卷调查显示消化不良患病率为18.9%川，美国 社区 居民的患病率为25%川;女性患病率高于男性.患病率随年龄增长而升高川。流行病学调查的患病率是指未经检查的消化不良症状，经检查后发现O D仅占消化不良患者的少数1 1.多数患者为F 百刀。有关消化不良发病率的流行病学资料相对较少，推测年发病率约为1%川.虽然人群中消化不良的患病率很高，但总的就诊率不到5。%L.1。研究表明，腹部症状明显、胃肠外症状较多者就诊率较高。此外.焦虑及缺乏有效的心理疏导也是导致消化不良患者就诊的重要原因。据统计，在我国以消化不良为主诉的患者占普通内科门诊的 n.05%、占消化专科门诊的5 2.8 5%l1.采用罗马m诊断标准对消化专科门诊连续就诊消化不良的患者进行问卷调查 发现符合 F D罗马巴诊断标准者占就诊患者的 28.52%川;占接受胃镜检查患者的7.2%。与消化不良发病的相关因素有:脑力劳动、下作紧张、睡眠状况差、服用非菌体类抗炎药 N S A I D)和饮食不当等咖。三、消化不良的病因与病理生理 (一)()D 消化系统的良、恶性疾病均可引起消化不良，其中以消化性演疡和胃食管反流病(G E R D)最为多见，消化系统恶性病 变 引 起 的 消 化 不良 在 我 国 也 不 少 见 咖 。消化系统以外的疾病也可引起消化不良，如糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、甲状腺功能亢进以及硬皮病等。某些药物如N s AID、选择性环氧合酶(C )x)一 2抑制剂、茶碱、口服抗生素及补钾剂等均可引起消化不良症状.(二)F D F D的发病机制尚未完全阐明，其病理生理学基础主要包括以下几方面.1，运动功能障碍:F D患者近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下降.致使餐后胃内食物分布异常，引起餐后饱通信作 者 柯 美云，1。7 30中国医学 科学院北京协 和医院消 化科(E ln a il:m 路e n p u b lic 3.卜 ta.n e t.c n)胀、早饱等多刁 日.F D患者还存在移行性复合运动(MMC)m期 出现次数减少、n期动 力减弱及胃十二指肠反流等奋旧.研究表明，运动功能障碍是F D的主要发病基础，约有4。%的F D患者存在胃排空延缓.，可能与胃电节律紊乱 有 关。2.内脏高敏感性:F D患者对胃扩张刺激产生不适感的严重程度明显高于健康对照者，表明 P O患者存在内脏高敏感山。内脏高敏感可解释患者餐后出现的上腹饱胀或疼痛、早饱、体质量下降等 症状川。3.胃酸分泌:虽然F D患者基础胃酸分泌在正常范围.但刺激引起的酸分泌增加，临床上患者的酸相关症状，如:空腹时上腹部不适或疼痛、进食后减轻以及抑酸治疗有效均提示 其 症 状与 胃 酸 的 关系 陇。4，幽门螺杆菌(HP)感染 对 HP感染是否为F D的发病因素尚存在争议，国内学者的共识意见为 IIP感染是慢性活动性胃炎的主要病因，有消化不良症状的 IIP感染者可归属F D 的 范 喇川。5 精神心理因素:约半数以上F D患者存在梢神心理障碍，F D症状的严重程度与抑郁、焦虑及恐惧等有关。因此，精神心理社会因素是F D发病的重要因素之一 四、消化不良的诊断 (一)对消化不良及相关症状的评估 对消化不良症状的评估可为是否进行相关检查及选择治疗方案提供重要的线索。罗马皿诊断标准对消化不良主要症状给予的定义闭如下，餐后饱胀 食物长时间存留于胃内引起的不适感;早饱感:指进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进餐;上腹痛 位于胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区域的疼痛;上腹烧灼感:局部的灼热感。与烧心不同;烧心是指胸骨后的烧灼样疼痛或不适3，是GE R D的特征性症状。询问病史时需了解:消化不良症状及其程度和频度;症状的发生与进餐的关系，有无夜间出现症状，以及症状与体位、排便的关系;进食量有无改变，有无体质量下降及营养状况;患者的进食行为、心理状态以及是否影响生活质量:有无重叠症状，如烧心、反酸 腹泻或便秘等;引起消化不良的可能病因，注意有无报曹征象。消化不良的报替征象包括 消瘦、贫血、上腹包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄40岁以 上的初发病者、有 肿瘤家族史等。对有报薯征象者建议及时行相关检查.对有精神心理障碍者。也建议及时进行检查，明确排除器质性疚病对解释病情更为有利。(二)相关检查 对初诊的消化不良患者应在详细采集病史和进行体格中华俏化杂志2 0 0 了 年1 2月 第2 7 卷第 2 期 c 卜 i n J D i“，n e c e m b e r，2 0 0 7，v o l.2 7，N o.1 28 3 3检查的荃础上，有针对性地选择辅助检查。在我国，胃镜检查已很普盆，建议将胃镜检查作为消化不良诊断的主要手段多了 叼。其他 辅助检查包括肝、肾功能及血糖等生化检查、腹部超声及消化系统肿瘤标志物，必要时行腹部c T扫描。对经验 性治 疗或常规治 疗无效的FD 患者可进行H p 检查ll J.对怀疑胃 肠外疾病引起的消化不良患者，还要选择相应的检查帮助病因诊断，(三)胃功能检查 对症状严重或对常规治疗效果不明显的 FD 患者 可进行胃电图、胃排空、胃容纳功能及感知功能检查，对其动力与感知功能进行评估，指导调整治疗方案.上述检查也可用于对其他动力相关疾病所致消化不良的评估，如铸尿病性消化不 良 等。(四)F D的罗马m标准 F D患者临床表现个体差异大，根据 F D患者的主要症状特点及其与症状相关的病理生理学机制以及症状的模式将F D 分为两个亚型，即餐后不适综合征(pes t p Ta ndia l d i s t r e s s 3 y ndrome，P D S)和上腹痛综合征(e p 三 g a 弓 t r icp a i nsyndro m。，E F s)川。临床上两个亚型常有重叠，有时可能难以区分，但通过分型对不同亚型的病理生理机制的理解对选择治疗将有一定帮助。在以研究为目的时应进行较严格的亚型分类(表 1).在 F D的诊断中，还需注意其与GE R D和肠易激综 合征(IBs)等其他功能性胃肠病的 重 叠.襄1 功能性消化不良的罗马t 诊断标准，功能性 消 化 不 良的诊断标 准.必须包括 1以下 项 或 多 项 体 蛋 后 饱胀 阮早饱感;几 上腹痛 吐 上腹烧灼感 2.无 可以解释 上述症状 的 结 构性疾 病的证据(包括 胃镜检查)餐后不适综 合征 的诊断标准 甘 必须包括 以下 1 项或 2 项 1.发生在 进平常餐童后的书后饱胀，每周发作数次 2.早饱 感 使 其不能 完成 平 常 餐且的进 食，每周 发作 数次 支持诊 断的条 件有 1，上腹 胀或拼后恶 心或过 度暖气 2，可同时存在上旅痛综合征 上班痛综 合征的 诊断标准 护 必须包 括以下所 有项:1.至少中等程度的上暇部疼痛或烧灼感，每周至少1 次 2.疼痛 为间断性 3.不放 射成不在腹 部其他 区域/胸部出现 4.排便或排气后不缓解 5 不符合胆 资或 0 叼 1 括约 肌功 能障碍的诊断 标准 支持诊 断的条 件有 1.疼痛可为烧灼样.但不向胸骨后传导 2.疼痛 常因进食 房发或级解，但 也可发生在空 腹状态 3.可同 时存在任后 不适绿 合征 注，诊断前症状出砚至少6 个月，且近3 个月狩合以 上诊 断标准 五、消化不良的治疗 消化不良的治疗目的在于迅速缓解症状，提高患者生活质量，去除诱因，恢复正常生理功能，预防复发.对O D的治疗主要是针对原发病。本指南主要对F D的治疗提出规范意见.FD 的治疗策略应是依据其可能存在的病理生理学异常进行整体调节，选择个体化的治疗方案.(一)一般处理 帮助患者认识、理解病情，指导其改善生活方式、调整饮食结构和习惯、去除与症状可能的发病因素，提高患者应对症状的能力。(二)经验性治疗 适用于40 岁以下、无报警征象、无明显梢神心理障碍的患者。与进餐相关的消化不良(即P Ds)者可首选促动力剂或合用抑酸剂;与进餐非相关的消化不良/酸相关性消化不良(即E P S)者可选用抑酸剂或合用促动力剂。经验治疗时间一般为2 4周。无效者应行进一步检查，明确诊断后有针对性地进行治疗.1.抗酸剂 抗酸剂如氢氧化铝、铝碳酸钱等可减轻症状，但疗效不及抑酸剂饰习.铝碳酸钱除拢酸以外，还能吸附胆汁，伴有胆汁反流患者可选用。2.抑酸剂 目前广泛应用于FD 的治疗，适用于非进餐相关的消化不良中以上腹痛、烧灼感为主要症状者。常用抑酸剂包括 比 受体拈抗剂(玩R 助 和质子泵抑制剂(即1)两大类l:.H:R A可有效治疗FD.常用药物有西米替丁、雷尼替丁及法莫替丁等。小剂厦P P I 能有效治疗F l)，常用的P P】制剂有奥美拉畦、兰索拉哇、潘托拉哩、雷贝拉哇和埃索美拉哇等。3，促动力剂:促动力剂可明显改善与进餐相关的上腹部症状.如上腹饱胀、早饱等。常用的促动力剂包括多巴胺受体拮抗剂:甲氧盆普胺具有较强的中枢镇吐作用，增强胃动力，因可导致锥体外系反应不宜长期、大剂量使用.多潘立酮为选择性外周多巴胺玖 受休拮抗剂.不透过血脑屏障 因此无锥体外系不良反应。该药能增加胃窦和十二指肠动力 促进胃排空 明显改善消化不良患者 上腹不适、早饱、腹胀等症状lv 8.个别患者长期服用可出现乳房胀痛或滋乳现象。依托必利通过拮扰多巴胺D，受体和抑制乙酸胆碱酷酶活性起作用，增强并协调胃肠运动 改善患者的临床症状1，二。5 一 H T受体激动剂 莫沙必利在找国和亚 洲的使用资料表明其可显著改善 F D患者早饱、腹胀、唆气等症状伽口.目前未见心脏严重不良反应报道，但对5 一 HT 受体橄动剂的心血管不良反应仍应引起重视。红霉素:具有胃动素样作用，静脉给药可促进胃排空，主要用于胃轻瘫的治疗.不推荐作为治疗 F I 的首选药物.4.助消化药:消化酶和微生态制刹可作为治疗消化不良的辅助用药。复方消化酶、益生菌制剂可改善与进餐相关的腹胀、食欲不振等症状 5.报除 HP治疗 根除 HP可使部分F D患者的症状得到长期改善 哪 2 月。对合并H p 感染的F D患者，如应 用抑酸、促动力刘治疗无效，建议向患者充分解释根除治疗的利弊、征得患者同意后给予根除 HP治疗.6.精神心理治疗 荟萃分析表明抗焦虑、抑郁药对 F D有 一定疗效 切。对抑酸和促动力药治疗无效、且伴有明显精神心理障碍的患者 可选择三环类抗抑郁药或 5 一 HT。再摄取抑制剂(S S R 工)除药物治疗外，行为治疗、认知冶疗及心理干预等可能对这类患者也有益。精神心理治疗不但可以缓解症状，还可提高患者的生活质量.六、消化不良的诊治流程 念考围际消化不息健治流释队二“习，结合我国消化不良8 3 4中华消化杂志2 0 0 7 年1 2 月第2 7 卷第1 2 期c h in J D ig，压。b e r，2 0 0 7，vol.2 7，N o.1 2的特点以及近年的研究进展，在 2 0 00年我国消化不良诊治流程泪的基础上作适当的修改(图 1).州洲叫洲曰州扫曰:IJ;.一圈 1 消化不 良诊治流 程图 在诊治流程中，2次提出间题 选择处理方案，即需进行相关检查，或根 据症状与进餐的关系，选择经验性 治疗比川。特别是对有报警征象、或伴有心理障碍状况的患者，要选择相关检杳，包括胃镜和血生化学、超声检查等，根据检查结果(F O或O D)予以相应处理。如对相应处理疗效不佳.或有关检查无阳性发现或不能解释其症状时，应进一步检查，必要时还可进行有关胃功能检测，并进行心理评估了解患者有无精神心理障碍。经验治疗的基础是根据症状与进餐的关系，考虑与动力和(或)酸相关的可能性，选择相应的治疗。对经验治疗无效的患者，可进行进一步相关检查，根据检查结果调整治疗方案.参与修订的人员名单:柯美云侯晓华罗金燕方秀才邹多武陈妥湖袁甩宗许国铭周吕房殿春王邦茂夏志伟刘新光张军李延青刘诗张振书段丽萍白文元戴宁范红姜敏林志辉杨丽彭丽华王新谢鹏雁齐清会林琳秦新裕苏秉忠参考文 献F 出记 J A，、V al，加 L肠 ll at onedys 沐 1习 a 氏 M 曰 J，19 昭，1:32.中华医学 会悄化 病学 分会 胃肠动力 学组.我国 消化不 良的 诊治流程 和指南 中华消 化杂志，2 o 00，2 o2 6 4 2 6 孰T a c k J.T a l le y NJ，C a m，ll e r i M，e t 皿 1.F u n c t io n a l G a s t ro d u o d e-n a l Dis o r d e r s.I n:D ro，s m a nD A。司5.R om e 皿:t h e fu n c t，o n alg a，t r o ln t e s l in a l d is o rde r s，Mc L e a n，V A:众 g n o n a n dA s s o c ia t e s.2 0 0 6.4 1 9 4 8 6.陈晃湖，钟碧慧，李初俊，等.广东城镇居民消化不良的流行病学调查.中华内科杂志 1 9 95，3?:3 12一3 14T 已 l le y N J.2 忿n s m e L，l e r A R，Sch Le c kC D，e 定 a l.D y，p e p 吕 ia a n dd”p e 妇 as u b g rollp s a详，u la t io 介 b a 故dst u d 笋 Ga，t r 叱 n to m lo 化 y，1 9 9 2。1 0 2畜 1 2 5 91 2 6 8.伙、l l i n 卜S t e r n e v a 盆 d E。C a rl s so n R.Aa l v k k e C.e ta l.曳 1 卜a d m in is t e r e d s y m 口o mq u e s tio n n a ir e，i n p a t ie n t s w it hd y 昌 p 即，iaa n d t h e ir y ie l d inj is c r l m in a t 吐n“b e t w e e n e n d o s co p 记d，a g n o 即 5.以9 压5，2 0 0 2，2 0:1 9 1 一 1 9 8-吴改玲 柯美云.经内 镜证实的3 00例功能性消化不良症状特点剖析.中华消化杂志2 o 03，23 5 3 35 3 5 Z u 仁 k e r ma n MJ，G u e r r a L G，D r l s s ma n D A，e t a l.He a 二t 卜。a 比-，e e k in g 阮h a v io r s r e l a t e d t o b o w e l c o m p l a i n t s.H is p a n ic s v e r s u 3加介r 工 ls p a n ic w h it e D i g 以s s c l，1 9 9 6，4 1:7 7 一 8 2 高晓阳，邱敏俊，黄虹.等_ 功能性消化不良萝马皿与罗马肚 标准在临床应用中的比较.中华消化杂志，2。7，2 了8 O 9 8 1 2柯美云，主编.消化不良诊治手册.北京科学出版社，2。东张晓光，胡品津林金坤，等功能性消化不良 患者近端胃容受性的研 究.胃肠病学，2 0 0 3，8:1 5 1 一 1 5 3-柯美云、谷成明，姜玉 新、等 消化不良 患者的胃 幽门十二指肠运动协调性研 究，中国医学 科 学 院学报.2 o 00，2 2，2 4 o2 4 4.Q u a r te r o A O，d ewlt N J，L o 胡e rA C。e t a l 以s t u r b e ds o lid-p h a s e g a s lri c 咖 p t”n gin f u n c Ll o n a l d y，p 巴 p s ia:a m e t 少.n a l y s i，D ig肠s s c i，1 9 9 8。4 3 哥 2 0 2 8 一 2 0 3 3H o u X H，L I Q，Z h u L，e t a 1 C o r 代 la t io n o f g 几 s t n c liq u id 姗 p-t y in R w i th v a r io u，t h r e，h o d so 王，e n，a t io ni nh e a ll h ycon tr o l sa”d p a 玉 ie n t 吕 w l山 五 u n c t lo n 滋d y s p e p，ia.nR n a 翻.2 0 0 4，魂 91 8 8 一 1 9 5-中华医 学会消 化病学 分会.中 国慢性 胃炎 共识惫 见_ 胃肠病 学，2 0 0 6，1 1:石 7 4 6 8 4.T a ll e yN J。A 血 e r lc a nG a 吕 t roe n t c rolo g ic a l A 吕，。c l a t lo nm 曰i ca lp o s i亡 ion s ta t e m e n t:e，a l u a t lo n o f d y s p e p s ia.G a s t r o e n t e r ol o 别，2 0 0 5。1 2 9 侣 1 7 5 3 一 1 7 5 5-上海多潘立酮多中心临床研究协作组.多潘立酮片治疗功能性消化不良的临床研究 中华消化杂志 2 o 03，邵 2 2 0 一 2 2 2.罗金燕 王学勤，朱有玲.等.多潘立酮治疗慢性胃炎疗效临床研究.临床消化病杂志 2 o 05。17:7 8 一 51.H o lt m a n n G，Ta l le y N J。L ie b r e g t 日 T，e ta l.A P a c e b 于c o n t r o l le d t r ia l o fito p r 1d ein fu n c t io n a l d y，p e p s ia.N E n g l J Me d.2 0 0 6。3 5 4 8 3 2 一 8 4 0.陈 世帐 王吉姐，朱畴 文，等.莫沙 必利治疗 功能性 消化不 良的 随机 双盲对照研 究.中华流行病学 杂志 2 o 04，2 5:1 6 5 一 16 象Mal f e rt h e in e r P，M 路r a u dF，0M o r a in C，e t a l.C u r 比 n t c o n-c e p 1 s i nt h em a na g e m e n t o f H e l1c o b a c te r p y l o riin fe c t 1o n:t反Ma a，t r ic h t 田 Co n s 改s u s R e 卯r t.G u L。2 0 0 7，5 6:7 7 27 8 1.J a c k s o nJ L。0 Ma l le y P G，T om k in sG，e t a l.T r e a tm已 n t o ff u n c tio n a l g a s 盆 ro e n t e s t in a l d i印记e r 吕w lt ha o t 记 e p 什 s sa n t m e d i-c a t i o n s:am e t 岔 a n 日 l y s is.A m J Me d，2 0 0 0，1 0 8:6 5 一 7 2 T a l 忿e y N J，V a k i l N G u id e lj n e s f o r t h e ma n 吕 g e m e n t o f d y s P e 介s i a.A m J G a s t r 能。t e r QI，2 0 0 5，1 0 0，2 3 2 4 一 2 3 3 7中华医学会消 化病学分会胃肠动力学组.慢性胃炎患者消化不良 症状、胃动力功能及有关因素的多中心调研 中华消化杂志，2 0 0 6，2 6 6 0 2 一 6 0 5.(收稿 日期 2 0 0 7 一。9 一 1。)(本文编辑:侯虹鲁)