慢性失眠的诊治及思考.pdf

进展述评医学与哲学 年月第 卷第 期总第 期 ，慢性失眠的诊治及思考赵莉许晶摘要：慢性失眠是神经科门诊常见疾病之一。在慢性失眠的诊断中应分清病因，明确类型及严重程度，避免诊断扩大化。治疗时须按照最优化的医疗原则，提倡重视非药物治疗，避免长期大剂量应用镇静安眠剂。在治疗过程中要注意结合人文思想来提高失眠的治疗效果。关键词：慢性失眠，人文思想，最优化原则中图分类号：文献标识码：文章编号：（），：，：，大连医科大学附属第一医院神经内科辽宁大连 失眠是以入睡及睡眠维持困难为特征的一种最常见的睡眠障碍，是睡眠质量或数量达不到正常需求的一种主观体验。根据 年全球失眠调查显示，有 的中国人在过去年中曾经历过不同程度的失眠。目前慢性失眠已成为综合医院神经内科门诊最常见的疾病之一。失眠的病因与发病机制失眠可由多种原因引起，常见的有：（）心理因素：生活和工作中的各种不愉快事件造成焦虑、抑郁、紧张时出现失眠。另外失眠患者常常对健康要求过高，过分关注。（）环境因素：环境嘈杂、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境。（）睡眠节律改变：夜班和白班频繁变动等引起生物钟节奏变化、时 差 等。（）生理因素：饥饿、疲劳、兴奋等。（）药物和食物因素：酒精、咖啡、茶叶、药物依赖或戒断症状。（）精神障碍：各类精神疾病大多伴有睡眠障碍，如精神分裂症、反应性精神病等均以失眠为首发或复发症状，此时失眠往往是精神症状的一部分。（）各种躯体疾病均可导致失眠，如关节痛、肌痛、心悸、头痛、瘙痒、尿频、便秘等。其中慢性失眠患者多是由于不健康的睡眠卫生习惯、对睡眠的过分关注以及合并有抑郁、焦虑等不良情绪有关。失眠的诊断临床上一般根据临床症状、睡眠习惯、体格检查、实验室辅助检查及专项睡眠情况检查对失眠进行诊断，从而确定失眠的类型、持续时间及严重程度。患者主诉为失眠，包括难以入睡、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡或醒后不适等；且失眠引起显著的苦恼或精神活动效率低下，包括早上或整个白天不够清醒或不能恢复精力充沛、白天感到疲劳或思睡、白天注意力不集中、由于认知功能受到损害影响白天工作或学习等。应仔细询问包括就寝、起床时间、睡眠持续时间和睡眠质量，夜间觉醒情况等睡眠习惯的变化；询问饮酒、含咖啡因饮料及用药情况，生活习惯等。同时必须进行详细的内科系统体格检查，必要时应做心理测试、精神科专项检查及必要的医技检查，如脑电图等。目前常采用多导睡眠图结果作为失眠的客观诊断标准，具体包括睡眠潜伏期延长（长于 分钟）、实际睡眠时间减少（每夜不足小时）以及觉醒次数增多（每夜超过 分钟）等。失眠的治疗 病因治疗弄清导致失眠的原因，对继发性失眠者以治疗原发病为主，如因躯体因素导致的失眠，应及时而积极地处理躯体疾病，如控制心衰、哮喘、关节痛等。非药物治疗 睡眠卫生教育：慢性失眠患者多伴有不良睡眠习惯，给失眠患者提供有针对性的宣教，帮助患者正确的理解睡眠的生理过程，从而培养良好的睡眠习惯有助于改善睡眠。良好的睡眠卫生应包括规律的睡眠时间和舒适的睡眠空间，做到按时睡觉、按时起床；床铺要整洁、舒适；卧室光线、温度等控制适宜；不在床上看书、工作、思考问题等。同时应避免睡前过度兴奋，不饮酒、吸烟等，晚餐不宜过饱或太晚等。心理治疗：慢性失眠患者与睡眠正常者，在人格、认知活动和情绪表现方面均存在很大差异。失眠既是睡眠生理紊乱，同时也是一个心理紊乱过程。全面认识失眠患者的个性特征，早期给予心理干预，从应对方式、心理控制源的角度理解患者，帮助其妥善处理生活和工作中的矛盾、消除对失眠的焦虑和恐惧，从而能使患者建立战胜失眠的信心。目前临床多采用认知治疗、森田疗法、精神分析等心理治疗方法。森田疗法创始人森田正马先生认为失眠患者往往越想入睡就越难入睡，这是因为患者想逃避苦恼，想去掉所有的症状，但越把注意力集中于自己的症状，就会产生更激烈的内心冲突，因而苦恼的程度更甚、症状更重。因此失眠的患者在没有睡意时不应刻意入睡，而应听任睡意的自然来临，反而会因睡眠的本能而很快进入梦乡。森田疗法治疗失眠，其要点是告知患者对待失眠应采取“任其不安、顺其自然”的态度，能够对失眠正确认识并积极服从。国内闾金杰等人研究发现相对于安眠药物治疗失眠，森田疗法不但改善患者睡眠质量，而且能改善与失眠相关的心理状态，远期疗效较优于安眠药物。行为治疗：行为主义认为人类的行为大部分是通过后天的学习获得的，人为地通过强化训练可以弃除不良行为，重建健慢性失眠的诊治及思考 赵莉等医学与哲学 年月第 卷第 期总第 期 ，康的行为方式。对慢性失眠患者来说，行为治疗可以有效地加强睡眠效率，是治疗失眠的有效手段。行为治疗包括多种方式如睡眠限制疗法、刺激控制疗法等。目前将心理治疗与行为治疗相 结 合 的 认 知 行 为 治 疗（，）已成为国内外治疗慢性失眠首选的非药物治疗方法，其有效性已得到医务人员及患者的认可。放松疗法：自我放松可以有效促进肌肉放松和大脑皮层唤醒水平下降，改善睡眠前紧张焦虑状态，诱导睡眠的发生。国外 等学者研究发现音乐疗法有助于改善失眠人群的睡眠质量。目前临床常用的放松治疗方法有音乐放松、生物反馈、太极训练、冥想训练等。药物治疗临床用于治疗失眠的药物主要为镇静催眠药，包括苯二氮卓类和非苯二氮卓类。苯二氮卓类具有镇静催眠、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥作用，可缩短入睡潜伏期、延长总睡眠时间，但同时也影响正常的睡眠生理结构，可以导致日间嗜睡、认知和精神运动功能受损、反跳性失眠和戒断症状，长期大量使用会导致依赖。非苯二氮卓类不影响健康人的正常睡眠生理结构、不易产生耐药性和依赖性，具有停药后失眠复发率低等特点，但价格较贵。对于伴有焦虑抑郁或对镇静催眠药治疗无效的患者，可选用抗焦虑、抗抑郁药物进行治疗。此外一些中草药制剂也有镇静安神作用，但尚缺乏循证医学证据。慢性失眠诊治中值得注意的问题 注重人文关怀，加强医患沟通随着生物心理社会医学模式的日趋成熟，随着人们对健康需求的不断提高，医务人员需要更新诊疗思维模式，提高临床实践技巧。众所周知，生物、心理和社会因素间的相互作用存在于所有躯体疾病和心理疾病的病因、病程进展和治疗中。临床上，慢性失眠患者普遍存在缺乏睡眠感，大多数患者不能正确地认识失眠带来的后果，过分夸大失眠对身体的影响，导致心理压力不断增大，甚至出现焦虑、抑郁症状。研究表明原发性失眠患者常伴有不同程度的焦虑抑郁症状。因此对于慢性失眠的诊治应从躯体维度、心理维度、人际关系维度及社会文化背景等多方面对患者进行详细的了解，给予患者足够的空间来表达他们所关心、困惑的问题，进而提高医患沟通质量及医患配合程度，增加患者满意度、提高依从性、提高临床疗效。具体而言，首先对于失眠的原因要进行认真地探讨，详细了解失眠患者有无身体不适、环境嘈杂、心中有事及不良睡眠习惯等原因。通过寻找病因，力求解决实际问题，从而恢复正常的睡眠。其次，慢性失眠患者的心理误区对睡眠的影响是不可忽视的，是症状持续存在和心理痛苦的重要环节。比如：越怕睡不着就越睡不着，越睡不着就更加担心睡眠，两者相互作用形成恶性循环。因此应注重医患交流，加强对患者的宣教，帮助患者正确认识失眠，消除患者因对失眠的认识不足引起的紧张焦虑等心理。帮助患者理解睡眠是人体的生理需要，人人都需要，但同时每个人之间又是有差异的，使患者对睡眠有一个合理的期待，认识到平静的心情更有利于自然入睡。临床中还应避免将失眠的诊断扩大化，不能把一般认为的正常睡眠时间作为偏离程度的标准，失眠的严重程度应通过睡眠困难的频率和强度、持续时间及对白天工作、生活质量和心境的影响等维度加以判断。因此应在认真详细的了解病情后慎重地做出诊断，以避免增加患者不必要的心理负担和经济负担。遵循医疗的最优化原则，重视非药物治疗，有效治愈失眠所谓最优化的医疗是指以最小的代价获得最佳效果的诊疗方案，也叫最佳方案原则。慢性失眠的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗，而目前在临床工作中失眠的治疗存在的主要问题就是镇静安眠药滥用。究其原因，一方面许多患者对失眠的认识不足，往往是自己给自己诊断治疗，出现失眠时就服用一些镇静剂，出现了镇静剂滥用的现象。另一方面有的医生也对失眠的各种情况认识不清，遇到失眠患者，不辨原因、类型及严重程度，盲目单一的给予镇静安眠类药物，忽视非药物治疗的有效性，结果导致患者长期大量应用镇静剂而难以戒断，失眠的状况也没有好转。理想的催眠药物应具有下列特点：吸收快，改善异常的睡眠时相，影响正常的生理睡眠时相轻，作用时间短，体内消除快，无蓄积作用，清醒后无药物延续作用。但到目前为止尚无一种理想的催眠药物。目前提倡非药物治疗应是治疗慢性失眠的基础和首选，不论是否采用镇静剂都应做好这方面的工作。对于很多慢性失眠患者来说，重视和强调心理、行为治疗，做好睡眠健康教育，常有助于其睡眠质量的长期改善。临床上应用镇静安眠剂应谨慎使用，用药剂量个体化，尽量使用最低有效剂量，短期用药，避免长期大剂量应用造成镇静剂耐药。笔者曾接诊一名 岁男性患者，年前退休后出现入睡困难、多梦、早醒等睡眠障碍表现，症状逐渐加重，年前始甚至整晚不能入睡，于外院就诊，给予阿普唑仑睡前口服治疗，开始服用时睡眠较前有所改善，连续服用个月后再度出现失眠，自行将阿普唑仑加量后症状再度改善。如此反反复复，来诊时每晚需口服阿普唑仑 及氯硝西泮 方能入睡，患者及家属对此十分苦恼。接诊后详细询问病史，患者退休前为单位领导、业务能力突出，退休后自感整日无所事事、无价值感，出现失眠后患者对此十分紧张，每晚睡前担心自己不能入睡，坐立不安，认为自己只能依靠药物才能入睡。分析这名患者，其失眠出现存在一定心理因素，而出现失眠后患者又过分夸大了失眠的影响，久而久之形成恶性循环，造成对睡眠的过分紧张、担心。针对该患者的具体情况，对其采用睡眠认知行为治疗配合放松治疗。首先与患者共同探讨病情，分析失眠的原因，使其正确认识失眠及失眠对自己的影响；其次鼓励患者参加老年大学、培养兴趣爱好，每天进行太极拳练习；并限制患者在床上的时间，要求患者按时记录睡眠日记。通过以上治疗，患者失眠症状逐渐改善，情绪、精力也较以前明显好转，个月后已将药物减至每晚只需口服半片阿普唑仑。综上，慢性失眠的治疗不能单一的应用镇静安眠药，应分清病因、区别对待。提倡重视失眠的非药物治疗，药物治疗是最后的选择，且应遵循“按需治疗”和“小剂量间断”应用催眠药物的治疗原则，防范由于治疗手段选择不当或趋利性治疗手段给患者带来的伤害，实现治疗目的与治疗手段的最大合理性，从而切实有效地改善慢性失眠患者的睡眠质量，提高健康水平。参 考 文 献 ，（）：，：，（）：张远惠，袁强失眠的诊断及治疗国外医学精神病学分册，（）：（下转第 页）儿科医患关系和谐途径探索 殷秀芝等医学与哲学 年月第 卷第 期总第 期 ，向患儿家长作通俗易懂的解释和说明，在此基础上取得他们的信任是治疗过程中非常重要的一部分。其次，缓解、安抚家长焦躁不安的情绪可以为进一步的沟通做好铺垫。面对焦躁不安以及对患儿病情担心的家长，可递送一杯水，让其倍感亲切，可轻拍其肩膀，说几句安慰的话，让其感受到真实的慰藉。再次，语言是沟通的桥梁，这需要医务人员具备一定的沟通技巧。在交流中语气平和，适时提问，恰当引导，适当重复患儿或其家长讲述的主要内容以求证其一致性与真实性，这样能很好地实现医患互动。本着患儿“最佳利益标准”，与家长进行及时、有效沟通对于患儿病情要及时与家长做沟通。很多医生因为工作忙碌和疏忽大意，常常忘记与患儿家长做刚入院的常规沟通，也有的是存有侥幸心理，认为孩子病情不严重就忽略了沟通的重要性。殊不知，儿科很多疾病复杂多样，疾病进展快，有可能在短时间内危及患儿生命，这个时候也是往往家长最没有心理准备的时候，一旦出现这种情况，家长很难理解和接受，并且把问题归咎于医生的不告知或告知瑕疵上。故在与家长沟通之前，医生应全面考虑和分析患儿有可能发生的危险、疾病并发症及相应突发情况的解决措施，并全部告知家长，以做到有备无患。现代生物伦理学强调患儿的“最佳利益标准”，它的制定原则建立在一般道德基础上，如何才能作出代表患儿“最佳利益标准”治疗的选择是极为重要的。尽管孩子是患者，但家长在医患关系中起着举足轻重的关键作用。对儿童患者存在的和可能产生的各种生理、心理障碍，应及时与家长沟通，通过与家长配合，给与患儿最佳诊疗。现代医学模式下，要求医务人员沟通时充分体谅患儿父母及亲属的心情，与之进行有效地成功沟通。总之，儿科医学是一门实践性强、风险高的学科，在其专业方面和医患关系方面都有一定的特殊性。针对患儿个体差异、病情转归、特殊身份等问题，需要广大医务工作者不断探索总结，掌握和提高基本专业知识、技能；关注相关疾病的研究进展，用最新的观点和方法使患儿得到更为有效的救治；构建平等互信的医患关系，提高人文素养，树立现代科学的医患沟通理念与意识，尊重、关爱、方便、服务患儿及家长。参 考 文 献杨锡强，易著文 儿科学第六版 北京：人民卫生出版社，：张晓慧，白庆峰，屈健强 处理好儿科医患关系的若干体会 中国医学伦理学，（）：，陈树林，李凌江知情同意中病人自主权和传统医疗父权的冲突医学与哲学，（）：刘华，许双虹提高儿科研究生医患沟通能力的探讨医学与哲学：临床决策论坛版，（）：胡爱明理解和尊重在构建和谐医患关系中的作用医学与哲学，（）：张金凤，胡文华医患沟通是解决医患冲突的基石中国医学伦理学，（）：，高秀娥浅谈医患关系及其在儿科的临床实践求医问药（下半月），（）：冯永格，李平，刘树刚浅析新生儿监护病房中的医患沟通医学信息（上旬刊），（）：曹宏，周朋 重建新型医患关系 儿科医患沟通的途径与技巧中医儿科杂志，（）：，封三 刘婷婷，张金哲现代医学伦理与小儿外科（一）临床小儿外科杂志，（）：作者简介：殷秀芝（），女，山东临沂人，硕士研究生，研究方向：医学伦理与卫生法规。收稿日期：修回日期：（责任编辑：刘利丹檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴檴）（上接第 页）周运峰失眠症影响因素的研究进展河南中医学院学报，（）：高良武久森田心理疗法实践顺应自然的人生学北京：人民卫生出版社，：闾金杰，拜有根，黄胜华，等改良森田疗法与安眠药物对慢性原发性失眠症治疗效果对比分析 中国健康心理学杂，（）：，（）：，（）：王泽民 失眠症治疗药物现状调查 现代中西医结合杂志，（）：，（）：吴文源心身医学基本技能上海：同济大学出版社，：李融，蔡志强，侯钢，等失眠症患者的焦虑、抑郁症状的调查中国行为医学科学，（）：安春平，程伟，闫忠红医患沟通技能的培养及意义医学与哲学：临床决策论坛版，（）：郭照，刘秦，赵登臣诊疗最优化原则的伦理学探析医学与哲学，（）：失眠定义诊断及药物治疗共识专家组 失眠定义诊断及药物治疗专家共识（草案）中华神经科杂志，（）：刘虹论治疗目的与治疗手段医学与哲学：临床决策论坛版，（）：作者简介：赵莉（），女，四川南充人，主治医师，研究方向：神经心理学。收稿日期：修回日期：（责任编辑：于磊）