胃肠道原发性间变性大细胞淋巴瘤临床病理分析.pdf

I临床与 实验病理 学杂志J C l i n E x p P a t h o l 2 0 1 0 J u n；2 6(3)3 2 5 胃肠道原发性间变性大细胞淋 巴瘤临床病理分析 朱晓静，安晓静，马恒辉，吴波，石群立 摘要：目的探讨胃肠道原发性间变性大细胞淋巴瘤(a n a p l a s t i c l a r g e c e l l l y m p h o ma，A L C L)的病理形态、免疫表型特征及临床 预后。方法对 5例胃肠道原发 A L C L 进行形态观察，免疫组化标记及随访，并结合相关文献进行讨论。结果本组 A L C L 男女之比为 1 5：1，平均年龄4 0 6岁。发生部位包括 胃2例，胰、十二指肠 1 例，回盲部 1例，结肠 1 例。所有病例均经外科 手术切除，2例术后进行化疗。5例中有4例随访 3至 1 2个月，其中1 例死亡，3例健在。A L C L形态表现多样，细胞呈多形性，大小不等，胞质丰富，细胞核大而不规则，呈扭曲、肾形、马蹄形及花环状，甚至见多核及巨核瘤细胞。免疫表型：5例 A L C L均 阳性表达 C D 3 0，部分表达 E M A、C D 3和 C D 4 5 R O，而不表达 C K p a n、C D 2 0、H MB 4 5、C D 6 8、C D 1 5和 C D 1 1 7。结论A L C L是一种 少见的非霍奇金淋巴瘤，发生在胃肠道罕见，有必要与霍奇金淋巴瘤、弥漫性大 B细胞淋巴瘤、低分化腺癌、胃肠道上皮样间 质瘤、恶性纤维组织细胞瘤等进行鉴别。关键词：胃肠道肿瘤；间变性大细胞淋巴瘤；免疫组织化学；鉴别诊断 中图分类号：R 7 3 5；R 7 3 3 4 1 文献标识码：A 文章编号：1 0 0 1 7 3 9 9(2 0 1 0)0 3 0 3 2 5 0 4 Cl i n i c o p a t h o l o g i c a l a na l y s i s o f p r i ma r y g a s t r O i n t e s t i na l a n a pl a s t i c l a r g e c e l l l y mph o ma Z H U X i a o-j i n g ，A N X i a o-j i n g，MA H e n g h u i，wu B o，S HI Q u n l i (D e p a r t m e n t o fP a t h o l o g y，N a n j i n g G e n e r a l H o s p i t a l ofN a n j i n gMi l i t a r y C o m ma n d，N a n j i n g 2 1 0 0 0 2，C h i n a)Abs t r a c t：Pur p os e To e x p l o r e t he hi s t o l o g i c a l，i mmu no hi s t o c h e mi c a l c ha r a c t e r s a nd pr o gn o s i s o f prima ry g a s t r o i n t e s t i n a l a n a p l a s t i c l a r g e c e l l l y m p h o m a(A L C L)Me t h o d s H i s t o l o g y，i mm u n o h i s t o c h e mi c a l m a r k e r s a n d f o l l o w u p i n f o r ma t i o n o f fi v e p ri m a ry g a s t r o i n。t e s t i n a l AL C L c a s e s w e r e a n a l y z e d a n d t h e c o r r e l a t e d l i t e r a t u r e wa s r e v i e w e d Re s et s T h e AL C L o f fi v e p a t i e n t s h a d 1 5：1 ma l e f e m al e r a t i o w i t h a n a v e r a g e a g e o f 4 0 6(r a n g e，2 26 2 y e a r s)2 c a s e s w e r e l o c a t e d i n t h e s t o m a c h，1 i n p a n c r e a s a n d d u o d e n u m，1 i n i l e o c e c a l j u n c t i o n，1 i n c o l o n A l l p a t i e n t s u n d e r w e n t o p e r a t i o n a n d t w o p a t i e n t s r e c e i v e d c h e m o t h e r a p y a f t e r s u e ryF o u r p a t i e n t s w e r e s u b j e c t e d t o f o l l o w u p o f 3 t o 1 2 mo n t h s，o n e d i e d a n d t h r e e s u r v i v e d A L C L s h o w e d d i s t i n c t i v e mo r p h o l o g i c a l c h a r a c t e r s T h e t u mo r s w e r e ma i n l y c o mp o s e d o f l a r g e a n d p l e o mo r p h i c c e l l s wi t h a b u n d a n t c y t o p l a s mT h e n u c l e i w e r e l a r g e a n d i rr e g u l a r wi t h s h a p e o f t w i s t，h o r s e s h o e d a n d w r e a t h l i k e Mu l t i p l e n u c l e i o r h u g e n u c l e i w e r e s e e n s o me t i me s Al l fi v e c a s e s e x p r e s s e d C D3 0 a n d p a r t l y e x p r e s s e d C D 3，EMA a n d CD 4 5 ROAl l fi v e c a s e s w e r e n e g a t i v e f o r C Kp a n，C D2 0，HMB 4 5，CD 6 8，CD1 5 a n d CD1 1 7 Co n c l u s i o n s P r i ma r y g a s t r o i n t e s t i n a l AL C L i s e x t r e me l y r a r e I t i s n e c e s s a r y t o d i f f e r e n t i a t e i t f r o m o t h e r t y p e o f t u mo r s s u c h a s t h e d i f f u s e l a r g e B c e l l l y mp h o ma，Ho d g k i n l y mp h o ma，p o o r d i f f e r e n t i a t e d c a r c i n o ma s，e p i t h e l i o i l g a s t r o i n t e s t i n a l s t r o ma l t u mo r s a n d ma l i g n a n t fi b r o u s hi s t i o c y t o ma Ke y wo r d s：g a s t r o i n t e s t i n a l n e o p l a s ms；a n a p l a s t i c l a r g e c e l l l y mp h o ma；i mmu n o h i s t o c h e mi s t r y；d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s 间变性大细胞淋巴瘤(a n a p l a s t i c l a r g e c e l l l y m p h o m a，A L C L)最初是由 S t e i n和 C o l l e a g u e s 于 1 9 8 5 年提出，被认为是一类包括 T细胞型和裸细胞型的 非霍奇金淋 巴瘤，该肿瘤较为少见，主要发生 在 淋巴结内和结外 的皮肤及皮 下组织，发生在 胃肠道 的 A L C L罕见，为 了了解 胃肠 道原发 A L C L的临床 病理特点和预后，现将我院诊治的 5例原发于 胃肠 道的 A L C L病例报道如下。收稿时间：2 0 0 9 0 91 5 作者单位：南京军区南京总医院病理科，南京2 1 0 0 0 2 作者简介：朱晓静，女，硕士，进修 医师，现在江 苏省 中西医结 合 医院工作 石群立，男，主任医师，教 授，硕 士生导师。通讯作 者。T e l：(0 2 5)8 0 8 6 0 1 9 2，E-ma i l：s h i q u n l i 2 0 0 5 y a h o o t o m c a 1 材料与方法 1 1 临床资料收集我 院 自2 0 0 0年至 2 0 0 9年诊 治的 5例 胃肠道原发 A L C L，其 中男性 3例，女性 2 例，男女性别 比为 1 5：1；年龄 2 2 6 2岁，平均 4 O 6岁。胃2例，表现为 胃部隐痛不适，胃胀 嗳气，食 欲减退。其中 1 例反复发热，多为低热，体温最高可 达 3 9。胰、十二指肠 1 例，为会诊病例，未获取详 细临床资料。回盲部 1 例，表现为右下腹疼痛伴发 热，临床诊断 阑尾炎。结肠 1例，表现为反复脓血 便，腹部疼痛及发热，体温最高可达 3 9 3，临床诊 断溃疡性结肠炎。所有病例均经外科手术切除病变 组织，并送病理科检查。临床 与实验病 理学杂志J C l i n E x p P a t h o l 2 0 1 0 J u n；2 6(3)3 2 7 疾病，因为其包括一系列在形态学、遗传学、分子生 物学以及 临床表 现各个 方面各 具特 征 的亚 型 J。A L C L通常分为原发性和继发性两种，继发性 A L C L 常继发于皮肤的蕈样霉菌病、血管免疫母 T细胞淋 巴瘤、霍奇金淋 巴瘤等，约 占所有 A L C L的 3 0 E 3 ；原发性 A L C L中又根据免疫标记 A L K表 达和临床 特征分为 A L K阳性的原发系统型 A L C L、A L K阴性 的原发系统型 A L C L和原发皮肤型 A L C L 。就发生部位而言，原发系统型 A L C L最常累及 淋巴结(2 5)和 皮 肤(2 1)，其 他 部 位 包 括 骨(1 7)、软组织(1 7)、肺(1 1)和肝(8)，胃肠 道和中枢神经系统 累及罕见。总结我院 自 1 9 9 9 年至 2 0 0 9年诊治 的 1 0 3例 A L C L，其中发生于淋巴 结者 7 3例；发生 于淋 巴结外者 3 0例：其 中皮 肤 1 4 例(1 4)、骨 6例(6)、胃肠道 5例(5 )、软组织 2例(2)、肺 2例(2)、乳房 1例(1 )。根据我 院资料，周志毅等 报道过 4例原发于骨的 A L C L，胃肠道原发性 A L C L发病率仅次于骨，临床表现无 特异性，最初多诊断为 胃肠癌、胃溃疡、炎症性肠病、阑尾炎等，最终确诊依据于病理学检查。3 1 诊 断 主要 依据 以下 几点：(1)组 织 形 态 A L C L是首 先从 形态 上被认 识 和命 名 的，1 9 8 5年 S t e i n等 首先注意到，在 N H L中有一类患者 的肿 瘤细胞呈明显的异型性，细胞体积较 大，因此命名 A L C L。A L C L具有其标志性的大细胞，胞质丰富，核 异型性明显，可呈 肾形核、胚胎形核、巨核以及多核 瘤细胞。组织分型除了以典型大细胞为主的经典型 A L C L，还包括 以中小体积的肿瘤细胞为主的小细胞 型 A L C L，以反应细胞为主的，中间夹杂少量典型的 大细胞的淋巴组织细胞型 A L C L；其他，还有一些少 见的组织形态，如 肉瘤样 型、富中性粒细胞型等。非经典型的 A L C L的诊断要仔细寻找典型的具有诊 断价值的大细胞；(2)免疫组化 瘤细胞表达 C D 3 0 是诊断 A L C L的必备条件，有研究 表明 A L C L仅 依 靠组织病理学的诊断其准确性只有 4 0 ，如果结合 C D 3 0，诊 断 的准 确性 提高 到 8 5 E s 3。另外 A L K、E MA和 C D 3也可 阳性，而 C D 1 5、H MB 4 5、C K、S 1 0 0 通常阴性 j。(3)分子遗传学特征 在 A L C L的肿瘤 细胞 中可 以通 过基 因重排技 术检测 到 2 p 2 3上 的 A L K基因和 5 q 3 5上的核酸小体(N P M)基因发生断 裂，继 而 断裂 片 段 重新 组 合，即 t(2；5)(2 p 2 3；5 q 3 5)，形成融 合基 因 N P M-A L K。研 究显 示，N P M 与 A L K发生融合 的几率为 7 5 ，还有约 2 5 的其 他基因也可以与 A L K基因发生重组。3 2 胃肠道 A L C L的特点(1)多为青年和 中年 人，平均年龄 4 0 6岁(2 26 2岁)，男性者稍多见，男女之比为 1 5：1。(2)临床表现无特异性，包括 消化不 良、恶心 呕吐、腹 痛腹泻 等，本 组 2例 胃肠 A L C L有 B症(4 0)，表现为发热 等。(3)胃肠道 A L C L可发生在 胃、胰 十二指肠、回盲 部及结肠，即 胃肠道全长均可发生，其 中 胃(本组 2例)较常见。(4)大体多表现为浅表隆起性病灶 或溃疡性病灶，溃疡可多灶，病变之间的黏膜可能增厚或完全正常。肠道病变造成管腔狭窄，近端肠管扩张，肿瘤常侵犯 肠壁全层，可造成 穿孔。(5)镜下瘤 细胞 在 胃肠壁 内扩散，向上侵犯黏膜上皮，造成黏膜坏死脱落，形 成溃疡，向下侵犯肌层，造成肌层断裂，并可侵犯并 穿破浆膜层，造成穿孔。(6)B e r g e等 研究 1 4例 胃肠道原发 A L C L的 A L K表达情况，均为阴性，本 组 2例免疫组化检测 A L K也为阴性，表明 胃肠道原 发 A L C L的 A L K阳性率低于结内 A L C L和皮肤原发 ALCL。3 3 鉴别诊断(1)A L C L可出现爆米花样或 R S 样瘤巨细胞，同时有不同程度 的炎症背景，须与霍奇 金淋巴瘤鉴别。通常霍奇金淋巴瘤以反应性成分为 主，肿瘤细胞数量较少，常有经典 的 R S细胞，免疫 组化虽 也表 现为 C D 3 0阳性，但 同时 C D 1 5阳性，E MA阴性，而 A L C L则相反，有助于两者鉴别。(2)弥漫大 B细胞淋 巴瘤(D L B C L)是 胃肠道最常见 的 淋巴瘤类型 ，组织学可以表现为 大的圆形、卵 圆 形或多边形细胞，可有 畸形多形性，类似 R S样细胞 的核型，即所谓的间变型，与 A L C L组织形态相似，同时可表达 C D 3 0，但 D L B C L除 C D 3 0阳性 以外，同 时还表达 C D 2 0和 C D 7 9 o t，而不表达 E MA和 A L K，可与 A L C L鉴别。(3)胃肠道上皮样间质瘤大体多 表现为黏膜下肿块，镜下可见上皮样细胞弥漫分布，胞质粉 染 或 空 亮，细 胞 形 态 较 一 致，免 疫 表 型：C D1 1 7、C D 3 4 阳性，而 C D 3 0和 A L K 阴性，可 与 A L C L鉴别。(4)低分化癌也可表现为异形 的大细 胞，要与 A L C L鉴别。前者 多见于老 年人，免疫表 型：C K和 E MA阳性，而 C D 3 0及 A L K阴性。3 4 治疗和预后由于 A L C L的发病率 比较低，所 以尚无标准的治疗方案。目前对 A L C L的治疗主要 集 中在两方面：常规化疗或高剂量 的化疗联合造血 干细胞移植。就 目前研究认为，尽管 A L C L属于侵 袭性淋巴瘤，但对化疗敏感，总体的治疗效果令人满 意，远期生存优于其他类型的侵袭性淋巴瘤。原发 于皮肤 A L C L，特别是局限于皮肤者，因具有 良好的 3 2 8 临床与实验病理学杂志J C l i n E x p P a t h o l 2 0 1 0 J u n；2 6(3)预后(4年生存率 达 8 0)，且部分 病例能够 自愈(1 7)，以及病灶行单纯切除或局部放疗的疗效与 治疔高恶淋巴瘤系统的多重化疗或 自身骨髓移植的 疗效相 同，而被认为是一种独特类型的低度恶性肿 瘤 3 1 。胃肠道原发 A L C L的治疗仍以手术结合化 疗为主，本组 5例均进行 了手术切除，其中 2例病变 限于胃肠道及周围淋巴结，手术后结合化疗，随访 7 个月和 1 2个月，均健在，说明病变局限于胃肠道，手 术治疗后 联合化疗者 预后较好。据文献 报道_ 1，A L K阳性患者年轻，预后好，本组 5例 胃肠道原发 A L C L，其中 2例检测 A L K，均为 阴性，胃肠道原发 A L C L的 预 后 是 否 差 于 淋 巴结 内 A L C L及 皮 肤 A L C L，还有待进一步观察。参考文献：1 S t e i n H，F o s s H D，D u r k o p H，e t a 1 C D 3 0(+)a n a p l a s t ie l a r g e c e l l l y mh p o ma：a r e v i e w o f i t s h i s t o p a t h o l o g i e，g e n e t i c，a n d c l i n i c a l f e a t u r e s J B l o o d，2 0 0 0，9 6(1 2)：3 6 8 1 9 5 2 B e n h a r r o c h D，M e g u e r i a n B e d o y a n Z，L a ma n t L，e t a 1 A L K-p o s i t i v e l y mp h o ma：a s i n g l e d i s e a s e wi t h a b r o a d s p e c t r u m o f mo r p h o l o g y J B l o o d，1 9 9 8，9 1(6)：2 0 7 6 8 4 3 P a r k S J，K i m S，L e e D H，e t a 1 P r i ma r y s y s t e m i c a n a p l a s t i c l a r g e c e l l l y mp h o ma i n Ko r e a n a d u l t s：1 1 y e a r s e x p e rie n c e a t a s i a n me d i c a l c e n t e r J Y o n s e i Me d J，2 0 0 8，4 9(4)：6 0 19 4 A mi n H M，L a i R P a t h o b i o l o g y o f AL K+m l a p l a s t i c l a r g e c e l l l y m p h o ma J B l o o d，2 0 0 7，1 1 0(7)：2 5 9 6 7 5 程静，张正祥，石群立，等 原发性中枢神经系统淋巴瘤预后 分析 J 医学研究生学报，2 0 0 8，2 1(1 1)：1 1 8 7 9 0 6 周志毅，程静，石群立，等 骨原发 性间变性大细胞淋 巴瘤I临 床病理观察 J 诊断病理学杂志，2 0 0 6，1 3(6)：4 1 7 2 0 7 王朝夫，谢群，李 涤臣，等 肉瘤样 型间变性大细胞淋 巴瘤 临 床病理特征 J 临床与实验病 理学杂 志，2 0 0 6，2 2(1)：6 8 5 8 8 顾安康，孙蕾娜，战忠利 间变性大细 胞淋 巴瘤的形态 学及免 疫表型与诊 断预后 的关性 J 中 国肿瘤 临床，2 0 0 8，3 5(1 5)：8 414 9 郭以宝，吴波，孟奎，石群立 结肠原发性 C D 3 0阳性 间变 性大细胞淋巴瘤 1 例报道及文献复习 J 临床与实验病理学 杂志，2 0 0 4，2 0(6)：6 9 5 7 1 0 C o l l e o n i G W，B ri d g e J A，G a ri c o c h e a B，e t a 1 A T I C-A L K：A n o-v e l f us i o n i n a n a p l a s t ic l arg e c e l l l y mp h o ma r e s u l t i n g f r o m t h e r e-c u r r e n t c r y p t i c c h r o mo s o ma l i n v e r s i o n，i n v(2)(p 2 3 q 3 5)J A m J P a t h o l，2 0 0 0，1 5 6(3)：7 8 1 9 1 1 B e r g e R L，O u d e j a n s J J，O s s e n k o p p e l e G J，e t a 1 AL K e x p r e s s i o n in e x t r a n o d al a n a p l a s t i c l arg e c e l l l y mp h o ma f a v o u r s s y s t e mi c d i s e a s e w i t h(p ri ma ry)n o d al i n v o l v e me n t a n d a g o o d p r o g n o s i s a n d o c u r s b e f o r e d i s s e mi n a t i o n J C l i n P a t h o l，2 0 0 0，5 3(6)：4 4 5 5 O 1 2 陈一天，陈龙邦 血管内大 B细胞淋巴瘤的诊疗进展 J 医学 研究生学报，2 0 0 8，2 1(2)：2 0 7 9 1 3 L i u H L，Ho p p e R T，K o h l e r S，e t a 1 C D 3 0+c u t a n e o u s l y m p h o-p r o l i f e r a t i v e d i s o r d e r：t h e S t a n f o r d e x p e rie n c e i n l y mp h o m-a t o i d p a p u l o s i s a n d p r i ma ry c u t a n e o u s a n a p l a s t i c l arg e c e l l l y mp h o ma J J Am A c a d D e r ma t o l，2 0 0 3，4 9(6)：1 0 4 95 8 1 4 S h i Q，Z h o u X，Y a n X，e t a 1 P r i m a r y c u t a n e o u s C D 3 0-p o s i t i v e a n a p l a s t i c l arg e c e l l l y m p h o ma a n a l y s i s J C h i n Me d J(E n g 1)，2 0 0 2，l l 5(1 2)：1 8 0 25 1 5 Wa n g F H，L i Y H，Z e n g J，e t a 1 C l i n i c al a n a l y s i s o f p ri ma ry s y s-t e mi c a n a p l a s t i c l a r g e c e l l l y mp h o m a：a r e p o r t o f 5 7 c a s e s J C h i n J C a n c e r，2 0 0 9，2 8(1)：4 9 5 3 P A X 2用于鉴别宫颈良性中肾管和 苗勒管源性病变与包括微偏腺癌 在内的宫颈管腺癌 Ra b b a n J T，Mc A l h a n y S，L e r wi l l M F，e t a 1 P AX 2 d i s t i n g u i s h e s b e n i g n me s o n e p h r i c a n d mu l l e r i a n g l a n d u l a r l e s i o n s o f t h e c e r v i x f r o m e n d o c e w i c a l a d e n o c a r c i n o ma，i n c l u d i n g mi n i ma l d e v i a t i o n a d e n o c a r c i n o ma Am J S u r g P a t h o l，2 0 1 0，3 4：1 3 74 6 宫颈中肾管残余是中胚层的残留，在女性早期发育过程 中后者通常退化，但在少数女性中残存的导管和小叶可继续 存留于宫颈侧壁，偶尔，中肾管残余会发生导管增生甚至发 展成为中肾管癌。中肾管增生主要与微偏腺癌进行鉴别，但 目前尚无可靠标记。有研究发现P A X 2编码 Wo l f f i a n管发育 过程中一种必需的转录因子，其蛋白可表达于多种中肾管源 性肿瘤，包括肾细胞癌、Wi l m瘤及肾源性腺瘤。作者据此进 行免疫组化染色，探讨 P A X 2的鉴别诊断价值。结果显示：国 外 期 刊 文 摘 P A X 2在所有中肾管残余和中肾管增生中均呈弥漫强阳性表 达(6 6，1 8 1 8)，在正常宫颈管腺体(8 6 8 6)、小叶状宫颈管 腺体增生(5 5)、输卵管上皮化生(8 8)和宫颈宫内膜异位 症(1 3 1 4)中也呈阳性表达。而在各种类型的腺癌中P A X 2 几乎不表达，包括中肾管腺癌(0 1)、微偏腺癌(0 5)、普通 型宫颈管腺癌(1 2 2)、宫内膜样宫颈管腺癌(1 1)、宫颈原 位腺癌(0 6)、宫内膜的宫内膜样腺癌(4 1 5)，其中2例宫 颈腺癌的表达模式为片状和弱阳性。因此，P A X 2可用于：(1)区分中肾管增生与微偏腺癌；(2)区分小叶状宫颈管腺 体增生与微偏腺癌；(3)区分宫颈管输卵管上皮化生或宫内 膜异位症与宫颈原位腺癌。总之，宫颈管增生腺体细胞核 P A X 2呈弥漫强阳性表达时，若细胞异型性小、核分裂罕见则 高度提示良性病变，若细胞具有中到重度异型性，则需考虑 宫内膜腺癌 累及宫 颈的可能。(郎志强 摘译 烟台毓璜顶医院病理科，烟台2 6 4 0 0 0)