老年痴呆患者维持性血液透析中并发症的观察与护理干预.pdf

老年痴呆患者维持性血液透析中并发症的观察与护理干预范春琴(江苏省扬州市第四人民医院 血透中心,江苏 扬州,225002)关键词:老年性痴呆;血液透析;并发症;护理 中图分类号:R 47315 文献标识码:A 文章编号:16722353(2007)02006802 老年性痴呆,即阿尔茨海默病(AD),是一种智能障碍性疾病,主要表现为认知功能障碍和精神病性症状,多发生在老年,常具有慢性、进行性特征1。因患者反应迟钝,语言表达不确切,护患沟通困难,所以维持性血液透析中AD患者并发症的观察与护理尤为重要。江苏省扬州市第四人民医院血液净化中心1998年1月2005年12月共有13例AD患者行维持性血液透析治疗,透析效果基本满意,生活基本自理,现报告如下。1 临床资料本透析中心行维持性血液透析治疗的AD患者13例,轻度痴呆9例,表现为记忆尤其短程记忆障碍,社会活动能力下降,学习新知识困难,生活能自理。中度痴呆4例,表现为忘性大,反应迟钝、缓慢,说话时常自相矛盾,甚至出现错构症和虚构症23,不能独立生活,需专人看护。其中男9例,女4例,年龄6081岁,平均72岁。慢性肾炎5例,高血压肾病1例,糖尿病肾病2例,多囊肾3例,其它2例。透析时间211年,平均6年。透析方法:碳酸氢盐透析,透析器选用血仿膜和聚砜脂膜及可复用透析器(CAHP),面积1.21.8 m2。治疗时间为23次/周,透析4 h/次,共计812 h/周。血流量为200230 mL/min,本组患者均皮下注射人类促红细胞生成素3 0006 000 U/周。血管通路类型:前臂瘘管6例,上臂瘘管3例,人造血管内瘘2例,颈静脉留置双腔导管2例。2 透析中并发症的观察及护理干预2.1 低血压因水钠超滤过多过快,使血容量急剧减少而引起。患者表现为面色苍白、出冷汗、打哈欠、恶心呕吐甚至意识丧失、大小便失禁,严重时可危及生命,应立即停止脱水,回输生理盐水,同时监测血压至正常。AD患者病情变化时不能正确主动地表达自己的感受,影响了护理人员的准确判断。为了预防低血压发生,上机后22.5 h即给患者进餐或少量分次进餐,进餐时适当降低血流量或停止超滤。对合并高血压、动脉硬化、心衰的患者,可采用先单纯超滤后透析的方法,以避免血浆渗透压急剧变化引起低血压,每30 min测量血压、脉搏、呼吸1次,并记录。及时调整降压药的种类、剂量、用药时间。注意根据不同的季节,准确测定患者的干体重。对于血压不稳定的AD患者,可运用高钠透析,提高透析液钠浓度143145 mmol/L,可 提 高 血 浆 中 晶 体 渗 透 压 水平45,从而提高血压。2.2 心绞痛、心律失常老年患者心功能欠佳,代偿功能下降,不能适应透析中水和溶质急剧变化对血液动力学的影响。AD患者因胸闷不适、疼痛而烦躁,常被误认为精神病性症状被忽视。护士应及时识别,仔细观察患者面部表情的细微变化,立即吸氧、调低血流量至200 mL/min以下,心电监护密切监测生命体征的变化。在透析期间可遵医嘱给予改善心肌供血的药物如消心痛口服,减少出现心律失常及心绞痛的发生率,必要时可给予西地兰或利多收稿日期:2006-09-16作者简介:范春琴(1970-),女,江苏扬州人,副主任护师。实用临床医药杂志(护理版)68Journal of Clinical Medicine in Practice2007年第3卷第2期卡因静脉应用。血透中心要常规准备抗心律失常药和静脉用扩张血管药,以便及时有效地控制症状,争取抢救时机。2.3 抽搐当超滤太多太快、低血压时易出现肌肉痉挛,主要集中在下肢、脚趾、手趾、腰部,而AD患者抽搐时常处于失控状态,发怒、暴躁、大声喊叫,拔出穿刺针。护理人员应冷静、迅速地安置患者,重新穿刺,静脉注射高渗溶液,如25%50%盐水或生理盐水,按摩抽痉部位,脚踩凳,可迅速改善症状。或采用可调钠透析。2.4 血管通路并发症AD患者在维持性血液透析中因自理能力缺陷,日常生活中无法自我保护瘘管或导管,引起内瘘或导管狭窄、阻塞、感染。内瘘狭窄表现为血流量不足或较原来减少、瘘口处听诊有非连续性收缩期杂音及高调的血管杂音68,内瘘阻塞表现为血流量不足或中断,瘘口处听诊杂音减弱或消失、触诊震颤感减弱或消失,应用彩色多普勒血流成像可明确诊断。护理人员穿刺前应询问瘘管处有无疼痛等不适,严格无菌操作,在操作中注意穿刺侧肢体以无菌治疗巾覆盖,避免患者接触,患者入睡后,肢体会不由自主地抬高、移动,护理人员可用棉垫或治疗巾包裹穿刺侧肢体手掌部,用绷带固定于床边,防止因肢体活动造成穿刺部位的出血,形成血肿。但一定要尊重患者的人格,在进行固定时,要做到耐心解释,取得患者或家属的同意,方可进行。透析结束拔针后,穿刺点用安尔碘消毒,创口贴粘贴后无菌纱布加压包扎,包扎压力以穿刺点不出血且能摸到动静脉内瘘血管搏动杂音为宜,避免压力过大,压迫时间过长引起内瘘管堵塞。患有糖尿病的患者长期穿刺的部位皮肤增厚,形成瘢痕,患者会感到瘙痒,反复抓挠。因此要求患者定期修剪指甲,保持清洁,防止碰撞,避免抓破穿刺处皮肤,引起感染,必要时可用抗生素药膏、止痒药物局部涂抹,疼痛、硬结明显者,可用喜疗妥软膏涂抹内瘘管周围皮肤,防止局部感染及血管硬化。同时护理人员应轻言慢语地反复对患者讲解其血管通路的重要性,做好家属的健康教育,让家属积极参与护理,共同保护患者的生命线。2.5 高血压尿毒症患者由于代谢紊乱、营养失调,在长期透析过程中常常会出现各种高血压。在血透中,对容量型高血压的患者在服用降压药时特别要注意服药后的血压变化,以免出现药物降压与超滤低血压的叠加反应。对于肾素依赖型高血压的患者,如清除了体内过多的水钠潴留,血压仍不能控制时,可给予心痛定舌下含化,降低透析液钠浓度。AD患者在服药期间,应督促家属做好家庭护理,协助其服下,将药物放在患者不易触及地方,防止其藏药、扔药,测血压4次/d,将血压保持在140160/90100 mmHg以下。3 结 果本组患者10例病情稳定,透析充分,血压波动在130160/6090 mmHg,营养状况良好,血红蛋白维持在70.0100.0 g/L之间。2例透析基本充分,血压基本稳定,营养状况一般,血红蛋白维持在65.070.0 g/L。透析中都能保持安静合作的态度,注意穿刺侧肢体的位置,内瘘及导管保护良好,很少发生上述并发症。1例因家属厌烦,透析效果差,血压不稳定,血红蛋白控制在60 g/L左右。4 讨 论老年尿毒症患者由于心血管功能障碍,循环系统处于不稳定状态,且代谢紊乱、营养失调,在长期透析过程中会出现各种并发症,而AD患者病情变化时常常表现为烦躁、吵闹或沉默、打哈欠、躁动等症状,护患沟通障碍,不能正确主动地表达自己的感受,影响患者的遵医行为和治疗效果。注重心理沟通。维持性血液透析治疗时间较长,每次透析患者需要卧床4h左右,要求患者配合并保持相对固定的体位,尤其穿刺侧的肢体不能随意活动。AD患者由于存在不同程度的精神障碍或行为上的异常,应充分理解和同情,以热情和蔼的态度关心患者,经常采用轻拍患者肩膀或握着他们的手谈话的方式。同时相对固定人员、固定机器和床位为患者操作治疗,使患者在一个非常熟悉的环境下和舒适的状态中平稳度过透析治疗时间。加强循环呼吸系统的监测。AD患者语言表达能力差、反应迟钝,医护人员应勤巡视患者,仔细观察患者面部表情的细微变化,定时测量血压、脉搏,并做好详细记录,同时观察患者有无出汗、(下转第73面)96第2期范春琴:老年痴呆患者维持性血液透析中并发症的观察与护理干预 有报道称一次性输液贴用于静脉输液完毕后按压拔针效果好9,其评价标准是:评价患者按压时自觉穿刺部位疼痛程度,按压后皮下瘀血情况,然后进行比较。与作者研究的切入点不相同。参考文献1Bonell C.Evidencebased nursing:astereotyped view of quan2titative and experimental research could work against profes2sional autonomy and authorityJ.J Adv Nurs,1999,3(1):18.2 胡 雁.正确认识循证护理推动护理实践发展J.中华护理杂志,2005,40(9):714.3 李幼平,王 莉,陶铁军.循证医学系列讲座J.中国医院,2002,6(6):60.4 薛菊兰,张 玲,高祖梅,等.碘伏喷雾与擦拭拭消毒皮肤临床效果及成本分析J.湖北省卫生职工医学院学报,2004,17(6):62.5 高明芳,刘新萍,徐美燕.碘伏消毒剂的实验及临床研究J.山东医药工业,2000,19(1):3.6 李玉兰,高 娃,包卫花,等.0.5%碘伏消毒洗手效果观察J.内蒙古医学杂志,2000,32(4):320.7 李小燕,刘 甲.套管针常规留置时间的探讨J.中华护理杂志,2000,35(2):121.8 黄 蕾.一次性输液贴的巧用J.现代护理,2005,11(11):895.9 宋培仙,徐红菊,王栋梅.敷贴在续加液体中的应用J.护理学杂志,2006,21(3):6.(上接第69面)四肢肌张力有无紧张,透析液温度、透析液电导度是否保持在正常范围内,透析时超滤速度不宜过快、过多,每次透析以脱水量 3.0 kg,超滤率1.0 kg为宜,血流速度不宜超过230 mL/min,防止脱水过快,血容量骤减而休克。营养不良增加了透析的失败率和患者的死亡率,良好的营养状态是维持生命的关键。长期血透患者,总热量为146167 kJ/(kgd)、蛋白质1.2 g/(kgd)、钙1 0001 200 mg/d、钾 2 000mg/d,钠 5 g/d,无尿者钠应限制在12 g/d,水分摄入 1 000 mL/d(含食物中的水分)。无尿且浮肿的老年患者,摄入水量严格控制在200400 mL/d左右。对于高盐、高钾的食物和水果,如西瓜、香蕉、花生、香菇、腌肉或腌制品等应尽量少吃或不吃。同时要改善饮食结构,多食富含卵磷脂、乙酰胆碱的食物,如鸡蛋、鱼、肉等,多食坚果、牛奶、麦芽等,有助于核糖酸补充入脑内,提高记忆力910。医务人员应让患者及家属了解各种食物的营养及水分的含量,掌握增加饮食的技巧及饮食的控制方法。另外AD患者在治疗过程中选择柔软且易咀嚼的面食,如饺子、包子、面包等,流食类食物容易引起呛咳、误吸,干饭类难吞咽,应避免进食此类食物。强调对家属及照顾者的宣教。家属心理道德上的支持和掌握护理知识与技巧是给予AD患者最好照顾的关键。与亲人共同的家庭生活是痴呆患者的基本心理需求 之一,要求家属或照顾者应做好家庭护理,控制好透析期间的干体重,保护好瘘管或导管,护理人员在每次为患者上机治疗前通过家属了解患者在透析间期体重控制情况、患者在家中的服药与进食情况,尤其要了解透析当日早餐进食的品种和数量,做到心中有数,本组1例患者因家属厌烦直接影响了透析效果,降低了生存质量。参考文献1 王德生.老年性痴呆M.北京:人民卫生出版社,2001.295.2 沈渔屯.精神病学M.第3版.北京:人民卫生出版社,2001.241.3 姚天兰,张 燕.慢性肾衰竭患者健康教育的护理体会J.实用临床医药杂志,2005,9(12):78.4旦素梅.透析低血压的护理进展J.实用护理杂志,2003,17(11):56.5 张昭馥,臧贵明,付贵婷,等.血液透析对血浆Ghrelin的影响J.第三军医大学学报,2002,24(9):1084.6 何长民,张 训,闵志廉.肾脏替代治疗学M.上海:上海科学技术文献出版社,1999,8(1):46.7 谢 莹.高钠透析预防低血压16例观察J.贵阳医学院学报,2002,27(6):540.8 蒋伟杰,张永勤.盐酸多半君治疗透析中低血压临床观察J.中国基层医药,2003,10(5):447.9 韩 臻.老年人的认知障碍及护理J.齐鲁护理杂志,2003,10(9):780.10 王德琴.老年人血液透析患者的护理J.蚌埠医学院学报,2005,30(6):569.37第2期黄利华等:循证护理在临床静脉输液时的应用