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第一章 老化与认知障碍
Ø 老年期痴呆：阿尔采末氏病AD
Ø 血管性痴呆：AD/MID多发性 脑梗塞痴呆
Ø 帕金森氏症（器质性疾患）晚年也有老年痴呆
Ø 老年期痴呆的心理护理
老化伴随着机体生理功能及效率的衰退。智能等心理功能的下降则与生理衰退密切相关。
第一节 老化与痴呆
Ø 老年的认知退化
Ø 老化与焦虑、抑郁、睡眠障碍、随着年龄增长，痴呆发病率的增长。
Ø 听力先衰退，思维衰退
一、老化的生理衰退
神经系统
1、60岁之后脑重量下降明显到80岁可能因脑细胞死亡及脑室扩大而下降5%到10%。（生理衰退≠心理衰退）
2、大脑皮质神经元的死亡（听觉神经最脆弱，比视觉神经最先受到损害）
ü 在视觉、听觉及运动皮质已凋亡可达50%，但信息整合判断以及反省思维并不受影响。
ü 在保持平衡及协调的小脑损失可达25%。
ü 神经胶质细胞减少从而影响中枢神经系统效率下降。
二、寿命 预期寿命
1、寿命：一个人所能生存的最长年龄限。
2、人类寿命在目前的最长年限约为120岁。
3、预期寿命：在某一年代出生的人平均预期可达到的生存寿命。
4、今天上海男性的预期寿命大于78岁。上海女性大于81岁。（50年代初期，上海平均寿命只有47岁）
5、总人口中60岁及以上人口超过10%或65岁及以上人口超过7%，即可称为老龄化，上海于1979年底进入老龄化，2000年上海常住人口中，65岁及以上人口达11.46%，远高于全国平均水平和其他地区，而且增长速度高于总人口的增长，其中60——64岁，低龄老人的比重持续下降，80岁及以上高龄老人的比重持续上升。
三、上海老龄人口的发展趋势
1、据研究预测2005—2010年，将是上海人口老龄化加速发展，老年人口比重将达到18.1%。
2、2010—2020年，为人口老龄化的高速发展阶段，老年人口比重将达到27.2%。
3、2020—2050年，为人口老龄化的中速发展阶段，老年人口比重将达到29.5%。
4、人口老龄化将使社会劳动力老化，引起劳动力资源短缺并加重社会和家庭的养老负担。
四、长寿 性别差异
1、从25岁开始，人口中女性数量开始超过男性，差异将继续发展。
2、到75岁，人口中女性已超过61%。
3、男、女长寿、性别差异在于对待健康的态度、生活习惯，生活方式以及职业分工。
4、生物学因素同样是重要原因之一，在所有的动物物种中雌性的寿命都长于雄性。
5、上海2000年老年人口性别比为84.00；75—79岁约为76.75；80岁及以上约为59.07。
五、谵妄 Delirium
1、意识不清（对环境领悟的清晰程度降低），同时注意集中，维持和转换能力降低。
2、认知变异（如记忆缺陷、定向障碍、言语不清）或知觉异常（伴有幻觉）。
3、症状在短时间（几小时或几天）内发展起来，并可能在一天过程中有波动趋势。
4、物质中毒，物质戒断或药物副作用，以及阿尔采末氏症，血管性痴呆或其他疾患都可能伴发谵妄。
如：早期氯丙嗪副作用就是谵妄。如：HIV病毒在AIDS病晚期引发谵妄与痴呆。苍白螺旋体在梅毒晚期可引发谵妄与痴呆。
六、痴呆 Dementia
1、痴呆：脑功能的逐步衰退恶化，影响到判断，记忆，语言以及其他高级认知功能。
ü 老年期痴呆：阿尔采末氏病AD。
ü 血管性痴呆VD/MID多发性脑梗塞痴呆。
ü 帕金森氏症。如邓小平老年（神经系统的损害，与阿尔采末氏症不同，不一定办法痴呆）
2、皮质功能的渐进损害。
3、这种衰退的进程是不可逆的。（谵妄是可逆的，痴呆则是越来越严重的）
七、谵妄 & 痴呆
1、虽然谵妄与痴呆可能同时出现在一个患者身上，但痴呆的发展是渐进的，而谵妄的发作则是急性的，痴呆患者在早期一般不会出现谵妄的定向障碍或意识混乱。
2、痴呆可能出现在任何年龄阶段，但绝大多数病例发生在老龄阶段。
3、器质性病变，物质中毒等的直接出现后果都可能出现谵妄。
八、阿尔采末氏症 Alzheimers Disease
1、Alois Alzheimer 德国精神病学家，于1906年第一次描述了这一疾病的症状，从此即从他的名字命名这一疾病。
2、阿尔采末氏病是老年痴呆中最常见的类型，约占全部老年痴呆病例的50%到60%。
3、阿尔采末氏病主要表现为持续发展多方面认知缺陷，最突出的如记忆、判断、定向以及逻辑推理能力的日益严重损害，随着整合新信息、能力丧失，结果导致不再能学习新的知识，适应环境变化的能力也严重受损。
九、阿尔采末氏病的症状表现及病程
1、严重的记忆困难：先受损的是近期记忆，随后回忆过去事件的能力也逐步削弱（如忘掉姓名，地点，日期等）。
2、错误判断（如已经没有能力驾车而仍然要驾车）
3、显现出人格改变，如脾气平和，患病后，激惹，发怒，已不能自发反应，自主性降低，焦虑增高。爆发性的愤怒，社会退缩等。
4、抑郁（脑功能自我减弱，面对困难，不能解决）。
5、技能性，目的性活动和动作解体。
6、阿尔采末氏病的病程一般平均为8—10年（指良好的医疗条件下）
7、病因的核心是神经元的丧失。
十、阿尔采末氏病的神经病变
1、神经病理学改变——大脑皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大。
ü 细胞外老年斑SP（破碎的神经纤维网，核心为定粉样蛋白及铝硅盐沉着物）轴突斑NP。
ü 细胞内神经元纤维缠结NFT（大脑损害的标志，表示远端轴索传导障碍）。
ü 颗粒突泡变性
三联病理改变，从前两者最重要。
（前两点是判断阿尔采末氏病生理证据最有力。）
2、SP与NFT是AD最显著特征。其分布与密度是AD病理诊断的重要依据，痴呆严重程度有皮质SP、NFT的密度显著相关。
十一、阿尔采末氏病的临床表现特征
1、典型皮质性痴呆
ü 记忆损害（短期记忆障碍，不能学习新知识，记忆保持障碍、回忆过去所学知识的能力受损）是最早表现出来的临床症状。
ü 认知障碍：失语、失认、失用、错构、虚构。
ü 行为功能障碍：自发行为减少，重复无效行为。
ü 情感淡漠或焦虑，抑郁。
ü 社会功能障碍：社交、职业的明显受损。
2、逐渐发病，认知能力不断恶化，其行为和智力以与儿童智力体能发育的反方向发展。
十二、阿尔采末氏病的诊断与治疗
1、早期诊断、临床前干预与早期治疗
ü 关注轻度认知损害。
ü 影像学的诊断意义
2、最理想的推迟阿尔采末氏病发病策略——临床前干预
3、药物尝试：
作用于神经递质，改善认知功能：特可林、多那朴齐、石杉硷甲，VE。
4、患了阿尔采末氏病的平均生存时间约为8年，有些患者可能在依赖全面护理的情况下活上10年或更长一点。

第二节 VD（vascular dementia）血管性痴呆/MID 多发性脑梗塞痴呆
一、发病机理：
1、脑血管病变（出血性/缺血性）引起的，脑组织血液供应障碍，导致脑机能衰退而出现的痴呆症状。
2、脑血流量降低的程度与痴呆的严重程度成正比，小，梗塞灶越多，出现痴呆的机会越多。
3、脑梗塞：脑供血障碍使脑组织缺血，缺氧而引起脑软化。
二、血管性痴呆病理部位出现在皮质下结构的中心。
智能损害无规律性，临床症状多变，有可能可逆（波状起伏）。
三、血管性痴呆的临床表现
1、早期症状：躯体不适感（头痛、眩晕、肢体麻木、耳鸣、睡眠障碍……）
2、局限性神经系统症状及体征（与脑出血/脑梗塞部位相关）
3、痴呆（早期与AD差异很大，相当长时间仍保持自知力，人格保持较好。）
4、急性VD，痴呆症状呈阶梯式加重，晚期则全面性痴呆。
四、VD & AD的鉴别、治疗及预后
1、VD发病年龄比AD早，多在50—60岁发病，AD早期无自觉症状，VD明显，AD一般情感淡漠或欣快、VD多情感脆弱，情绪不稳/情绪失控。
2、VD多合并高血压，糖尿病，高脂血症等。
3、VD的治疗原则：改善脑血流，预防脑梗塞，促进大脑代谢，达到阻止恶化，改善及缓解症状。
4、可治性/可逆性痴呆，治疗效果较好，同时兼治其他躯体疾病或合并症。

第三节 PD 帕金森氏病
Ø 1817年，Parkinson首次报道了此病。
Ø 本病病因尚不完全清楚，脑组织，损害主要发生于黑质、苍白球、尾核及壳核，胆硷能活动占优势，故出现震颤麻痹症状。
一、临床表现特征：
1、静止性震颤（最常见症状，从上肢远端开始逐步扩展，搓丸样动作。）
2、肌强直（锥体外系肌张力增高，慌张步态，体位不稳，严重时动作冻结。）
3、动作减少：动作缓慢、协同动作减少、“面具脸”。
（晚期可能大）有可能伴发精神障碍与痴呆。如：Michael fox 美国著名影视两栖演员，遭受帕金森病折磨，严重影响了职业、私生活。
二、帕金森氏病的病程与治疗
1、全球范围内PD的发病率约为1/1000。
2、PD进展缓慢，病程持续，逐年加重，影响整个社会功能，最后导致痴呆。
3、药物治疗：
ü 抗胆碱能/补充多巴胺药物以治疗震颤麻痹。
ü 抗精神病药物，对伴发精神障碍如妄想、幻觉、或抑郁等对症治疗。
4、脑外科手术——非首选方案。
三、诊断错误与可逆性痴呆
1、老年抑郁常被错误诊断为痴呆。
2、抑郁老人易于夸大心理困难，而痴呆老人恰恰大大忽略其心理障碍，并未充分认识到自己认知功能的下降。
3、抑郁随年龄增长而加重，常常与躯体疾病或长期疼痛有关。
4、老人对生活的期望在病痛的接受或调适上起着非常重要的作用。
5、老人一般很少主动寻求心理健康服务。
6、疾病与药物副作用也可产生类似于痴呆的症状。
7、环境改变、社会隔绝都可以引起心理功能衰退。
第四节 老年痴呆的关爱和护理原则
Ø 保持社会接触
Ø 社会心理支持
Ø 鼓励老人自我照料
Ø 尊重老人提供服务。
一、老年期痴呆的心理护理
1、保持社会接触
ü 增加老人生活环境的刺激信息，提高老人感知力/注意力/思维活动能力。
ü 身体接触、声音刺激、引进新奇变化。
ü 鼓励用脑用手
ü 集体/小组活动的学习和训练
2、让老人做力所能及的事
ü 坚持活动，尽量维持老人的社会功能
ü 鼓励老人自己动手，延缓衰退
二、让老人做自己喜欢做的事
1、激发老人的积极主动性
2、保持愉快情绪
三、尊重老人
1、尊重老人人格、不歧视不贬斥
2、以顺应老人功能的退行性变化为主
3、关爱耐心，帮助照顾。
4、保证四老：老伴、老窝、老底、老友
四、成功 & 积极老龄化
1、健康长寿：达到及超过人口平均寿命或预期寿命
生理功能基本正常，与一般或普通疾病和平共处
日常生活基本自立与自理
良好的生活习惯与科学的生活方式
2、经济保障：坚实的经济保障与物质基础
完善的医疗保险
必须的住房、存款等
独立理财
自主消费
3、心理健康：乐观快乐，生活满意度高
人格独立，自主决策
亲情、友情的关爱、支持
保持积极的人际关系与活跃交往
社会参与主动，发挥余热，做力所能及的贡献