甲型H1N1流感重症病例个案调查表.doc

附表2
甲型H1N1流感重症病例调查表
一、基本信息
1.姓名__姚志仁__________
2.性别 √□ 男 □ 女
3.出生日期 □□□□年□□月□□日
□ 阴历 □ 阳历 □ 不清楚
如果不知道其生日，请填写年龄
□□62□岁或 □□月（婴幼儿）
4.国籍 √□ 中国 □ 其他，请详述_____________
5.民族 √□ 汉族 □ 其他，请详述_____________
6.身高 170□□□cm
7.体重 □65□□.□kg
8.身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、发病诊疗经过和主要临床表现
1.发病日期 2013 □□□□年□3□月□26□日 2.诊断日期2013 □□□□年□3□月□29□日
3.首次就诊日期2013 □□□□年□3□月□29□日 4.入院日期2013 □□3□□年□29□月□□日
5.是否是甲型H1N1流感重症病例？ □是 √□否 □不清楚
6.是否是甲型H1N1流感危重病例？ □是 √□否 □不清楚
三、既往健康信息
1.是否有以下慢性基础疾病？
慢性肺部疾病 □是 √□否 □不清楚
如果是，□哮喘 □支气管扩张 □慢性支气管炎 □肺气肿
□慢性阻塞性肺疾病 □阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
□其他_____________ ICD-10编码_______或ICD-9编码_______
心血管疾病 □是 √□否 □不清楚
如果是，□高血压 □冠心病 □心肌病
□其他，________ ICD-10编码_______或ICD-9编码_______
代谢性疾病 □是 √□否 □不清楚
如果是，□糖尿病 □高脂血症
□其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______
慢性肾脏疾病 □是 √□否 □不清楚
如果是，□肾小球肾炎 □肾盂肾炎
□其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______
慢性肝脏疾病 □是 √□否 □不清楚
如果是，□乙型肝炎 □脂肪肝 □肝硬化
□其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______
发病前1年患有癌症/肿瘤 □是 √□否 □不清楚
如果是，□其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______
发病时处于免疫抑制状态（HIV/AIDS、 糖皮质激素或免疫抑制药物治疗、或器官移植后） □是，_____________ □否 □不清楚
神经系统或神经肌肉功能障碍 □是 √□否 □不清楚
如果是， □癫痫发作 □脑炎 □脑膜炎 □中枢性瘫痪
□其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______
格林巴利综合征 □是 □否 □不清楚
其他疾病1 _____________ ICD-10编码_______或ICD-9编码_______
其他疾病2 _____________ ICD-10编码_______或ICD-9编码_______
其他疾病3 _____________ ICD-10编码_______或ICD-9编码_______
2.是否怀孕？ □是 □否 □不清楚
如果是，孕期_______周，第 _____ 次
3.疫苗接种史
发病前1年是否接种过季节性流感疫苗？ □是 □否 □不清楚
发病前1年是否接种过甲型H1N1流感疫苗？ □是 □否 □不清楚
4.有无过敏史 □是，过敏源是___________ □否 □不清楚
四、治疗
1.发病后是否使用神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物治疗？
□是 √□否（跳至“氧气治疗”） □不清楚（跳至“氧气治疗”）
如果是，请填写以下内容
⑴神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物名称
奥司他韦（达菲、奥尔菲、欧瑞斯等） □是 □否 □不清楚
军科奥韦 □是 □否 □不清楚
扎那米韦 □是 □否 □不清楚
⑵开始使用日期： □□□□年□□月□□日， 累计服用天数： □□天
⑶主要使用剂次： □次/天， 主要使用剂量： □□□.□（毫克/次）
2.是否使用中医药治疗？
□是 √□否（跳至“糖皮质激素治疗”）□不清楚（跳至“糖皮质激素治疗”）
如果是，药物名称：___________
开始使用日期：□□□□年□□月□□日， 累计服用天数：□□天
3.是否使用糖皮质激素治疗？
√□是 □否（跳至“抗生素治疗”）□不清楚（跳至“抗生素治疗”）
如果是，药物名称：_地塞米松__________ 剂量：15□□□□. □（毫克/天）
开始使用日期：2013□□□□年□4□月□3□日， 累计服用天数：□2□天
4.是否使用抗生素治疗？ √□是 □否 □不清楚
5.是否进行氧气治疗？
√□是 □否（跳至“其他治疗”） □不清楚（跳至“其他治疗”）
如果是，请填写氧气治疗类型
⑴鼻导管吸氧 □是 □否 □不清楚
⑵面罩吸氧 √□是 □否 □不清楚
⑶无创正压通气 □是 □否 □不清楚
⑷气管插管呼吸机支持 □是 □否 □不清楚
⑸气管切开呼吸机支持 □是 □否 □不清楚
⑹其他 ___________
6.是否因病情需要收治ICU？ □是，□□□天 √□否 □不清楚
五、 并发症
1.肺炎 √□是 □否 □不清楚
如果是，√□病毒性肺炎 □细菌性肺炎 □真菌性肺炎 □不清楚
2.急性呼吸窘迫综合征(ARDS) □是 √□否 □不清楚
3.呼吸衰竭 □是 √□否 □不清楚
4.肝功能不全 □是 √□否 □不清楚
5.肾功能不全 □是 √□否 □不清楚
6.心力衰竭 □是 √□否 □不清楚
7.弥散性血管内凝血（DIC） □是 √□否 □不清楚
8.神经系统并发症 □是 √□否 □不清楚
如果是，请详述___________
9、感染中毒性休克 □是 √□否 □不清楚
10.其他1___________ 其他2___________
六、 结局
1.疾病转归： □治愈 □好转 □死亡
2.如果治愈，流感症状消失日期：□□□□年□□月□□日
3.出院日期：□□□□年□□月□□日
主要出院诊断：___________ ICD-10编码_______或ICD-9编码_______
次要出院诊断：___________ ICD-10编码_______或ICD-9编码_______
4.如果死亡，死亡日期：□□□□年□□月□□日
直接死因（(a)直接导致死亡的疾病或情况）：_________
ICD-10编码_________或ICD-9编码_________
间接死因（（b）引起(a)的疾病或情况）： _________
ICD-10编码_________或ICD-9编码_________
根本死因（引起(b)的疾病或情况）：_________
ICD-10编码_________或ICD-9编码_________
填报单位：_城关区CDC____ 填报时间：2013□□□□年4□□月4□□日
填报人：_杨建萍、周翠玉___

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