意识障碍的判断与护理.pdf

意识障碍的判断意识障碍的判断及护理及护理浙大附医一院神经内科 胡叶文学习目标能说出意识障碍的分类能正确判断意识觉醒水平能正确运用Glasgow昏迷评分量表昏迷患者观察瞳孔变化的意义昏迷的急诊抢救包括哪些西医：意识 意识障碍中医：神志 神昏 指大脑的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来意识(Consciousness)-概念一般感受器一般感受器特殊感受器特殊感受器产生意识的基础完整的反射弧特异性的上行性投射系统特异性的上行性投射系统非特异性上行性网状激活系统非特异性上行性网状激活系统大大脑脑皮皮质质锥体束锥体束 肌肉肌肉骨骼骨骼意识内容意识内容（开关）觉醒（开关）觉醒维持意识完整的重要结构维持意识完整的重要结构 2.广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)1.脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system)意识障碍的定义意识水平(觉醒或清醒)受损意识内容(认知功能)改变：知觉、注意、定向、思维、判断、理解、记忆等意识障碍的解剖基础影响上行网状激活系统中脑脑桥延髓影响双侧大脑皮层影响联系大脑皮层和上行网状激活系统的结构（丘脑）意识障碍的分类意识觉醒度下降：嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）意识内容改变：模糊、谵妄状态意识范围缩小：朦胧状态、漫游性自动症等特殊类型的意识障碍：植物状态、最低意识状态和去大脑皮质状态自我意识：人格解体、双重人格意识障碍的判断方法判断是否存在意识障碍的常用方法：声、光、疼痛刺激；定向、理解力、思维判断能力患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整,能配合检查意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人1.意识觉醒水平(1)嗜睡(somnolence)意识障碍-临床分类较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡 1.意识觉醒水平(2)昏睡(stupor)意识障碍-临床分类患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因（可分为浅中深昏迷）1.意识觉醒水平(3)昏迷(coma)意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对言语呼唤无意识反应,不能被唤醒意识障碍-临床分类昏迷程度的评估 轻度 中度 深度疼痛刺激 有反应 重压眶可有反应 无角膜反射 存在 迟钝 消失瞳孔对光反射 存在 迟钝 消失吞咽反射 存在 迟钝 消失腱反射 存在 减低或消失 消失病理反射 可出现 出现 存在或消失呼吸 维持 维持 有变化血压 正常或有变化 有变化 有变化 意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中 错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替对声、光、疼痛刺激能表现有目的简单动作反应运动障碍(震颤或肌阵挛)意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中 错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替对声、光、疼痛刺激能表现有目的简单动作反应运动障碍(震颤或肌阵挛)2.意识内容改变(1)意识模糊(confusion)意识障碍-临床分类 定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触多伴有睡眠觉醒周期紊乱（白安静、夜吵），有错觉和幻觉。急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)等 慢性谵妄状态-慢性酒中毒 定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触多伴有睡眠觉醒周期紊乱（白安静、夜吵），有错觉和幻觉。急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)等 慢性谵妄状态-慢性酒中毒2.意识内容改变(2)谵妄状态(delirium)-较前者严重意识障碍-临床分类 意识范围缩小，清晰度降低定向障碍，片段的错觉、幻觉和妄想多突发突止多见于癫痫患者 意识范围缩小，清晰度降低定向障碍，片段的错觉、幻觉和妄想多突发突止多见于癫痫患者3.意识范围改变(1)朦胧状态(twilight)意识障碍-临床分类 不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点 障碍期间无目的、无意义、与环境不相称的动作 突发突止，不能回忆 多见于癫痫（颞叶），也见于急性应激障碍或颅脑损伤并发的精神障碍 不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点 障碍期间无目的、无意义、与环境不相称的动作 突发突止，不能回忆 多见于癫痫（颞叶），也见于急性应激障碍或颅脑损伤并发的精神障碍3.意识范围改变(2)漫游性自动症(ambulatory automatism)意识障碍-临床分类4、特殊类型的意识障碍类类 别别 意识意识 觉醒觉醒/睡睡 运动功能运动功能 听听 觉觉 视视 觉觉 交交 流流 情情 感感 眠周期眠周期植物状态 无 存在 原始反射活动 呼之 无目的 无 无 痛刺激回避 不应 注视最低意 部分 存在 痛刺激定位 循声 追随 有 有识状态 够物 间断执 自主活动 行命令去昏迷的鉴别诊断癔病性不反应状态木僵状态闭锁综合征癔病性不反应状态病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭；脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理反射；脑电图呈觉醒反应；暗示治疗可恢复常态。木僵状态开眼存在；可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及病人有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等情感反应；夜间人静时可稍有活动或自进饮食，询问时可低声回答；脑干反射存在；脑电图正常。闭锁综合征意识清楚双侧皮质核束和皮质脊髓束受损不能言语、吞咽及活动，但能以睁闭眼和眼球上下活动示意见于脑桥基底部病变意识障碍的评定量表昏迷量表：判断昏迷的严重程度记分系统：确定意识障碍的程度 以Glasgow昏迷量表应用最广Glasgow昏迷量表：最常用，315分，分数越高意识状态越好。缺点：不能反应脑干功能状态；对插管的患者不能进行语言反应；对3岁以下的小孩、老年人、言语不通等合作困难者应用受限。Glasgow昏迷量表反应反应功能状况功能状况得得分分反应反应功能状况功能状况得得分分睁眼反应睁眼反应有目的、自发性4口语反应口语反应 含混的发音2口头命令3无反应1疼痛刺激2运动反应运动反应 服从命令6无反应1对痛刺激：局部能感到痛5口语反应口语反应定向正确、可对答5逃避疼痛刺激4定向不佳4刺激时呈屈曲反应3不适当词汇3刺激时呈伸直反应2无反应1Glasgow-Pittsburgh昏迷量表：强调脑干功能的重要性，增加了瞳孔对光反应、脑干反射、抽搐和呼吸状态4项观察内容，更有利于昏迷程度的判定。该量表共分7项，最高35分，最低7分。反应反应反应反应功能状态功能状态功能状态功能状态得分得分得分得分反应反应反应反应功能状态功能状态功能状态功能状态得分得分得分得分睁眼反应有目的、自发4大小不等2口头命令3无反应1疼痛刺激2脑干反射全部存在5无反应1睫毛反射消失4口语反应定向正确可对答5角膜反射消失3定向不佳4头眼及眼前庭消失2不恰当的词汇3均消失1含混的发音2抽搐无抽搐5无反应1局限性抽搐4运动反应服从医嘱6阵发性大发作3对局部刺激感到痛5连续大发作2逃避疼痛刺激4松弛状态1刺激时呈屈曲反应3呼吸正常5刺激时呈伸展反应2周期性呼吸节律4无反应1中枢性过度换气3瞳孔对光反应正常5不规则2迟钝4呼吸停止1Innsbruck昏迷量表 对气管插管更容易评价，因为多了口语自动症的评价，其他与Glasgow昏迷量表相识。最高分为23分，如就诊时总分01分，提示患者在21天内死亡Edinburgh-2昏迷量表反应水平量表日本太田急性意识障碍评价量表意识障碍的病因101,21%101,21%65,13%65,13%177,36%177,36%149,30%149,30%幕上病变幕上病变幕下病变幕下病变系统性疾病系统性疾病中毒中毒Plum and Posner 1982500 consecutive cases of coma幕上肿块性病变脑出血脑梗死硬膜下血肿硬膜外血肿脑肿瘤脑脓肿脑寄生虫病幕下肿块或破坏性病变小脑或脑桥出血脑干梗死小脑脓肿小脑或脑干肿瘤颅内弥漫性病变颅内感染（脑炎、脑膜炎）广泛性脑挫伤蛛网膜下腔出血高血压脑病癫痫代谢性脑病缺氧或缺血低血糖辅酶缺乏内源性脏器功能衰竭外源性中毒内分泌病体温调节障碍快速判断颅内、颅外病因是否有脑膜刺激征：如颈项强直、克氏征、布氏征等是否有神经系统局灶体征：如巴氏征、肢体瘫痪等病史采集(Tacking the history)昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温 缓慢有力:颅内压增高(柯兴氏反应)过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死 过速:休克心力衰竭高热甲亢危象 不齐:心脏病 微弱无力:休克内出血2.脉搏昏迷患者一般检查3.呼吸深大呼吸：代酸（糖尿病、尿毒症等）呼吸缓慢：颅高压、吗啡类中毒呼吸急促：急性感染性疾病、低血糖呼出气体有氨味：尿毒症 有烂苹果味：糖尿病 有肝臭：肝性脑病 有大蒜味：有机磷农药中毒 有苦杏仁味：氰化物中毒昏迷患者一般检查A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸-异常节律C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-共济失调式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸-异常节律过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒4.血压昏迷患者一般检查5.皮肤粘膜 黄染:肝昏迷药物中毒 发绀:心肺疾病等引起缺氧 多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖 苍白:休克贫血低血糖 潮红:高热阿托品类CO中毒 大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes)Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿:鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼6.头颅外伤体征昏迷患者一般检查昏迷患者神经系统检查瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损,常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫 面部疼痛表情可判断有无面瘫2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应 观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征 坠落试验(扬鞭征):将患者双上肢同时托举后突然 放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快 船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌 瘫痪3.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应()只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应()无运动弛缓或下肢屈曲 病变受累水平可根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球运动&对疼痛运动反应来定位4.脑干功能昏迷患者神经系统检查常见于中枢神经系统感染蛛网膜下腔出血颅内高压症但深昏迷时消失5.脑膜刺激征昏迷患者神经系统检查屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)征6.运动姿势昏迷患者神经系统检查主要的辅助检查主要的辅助检查常规检查特殊检查（必要时）血常规必要的中毒检测电解质对乙酰胺基酚血糖血清乙醇含量尿素氮和肌酐血一氧化碳含量肝功能促甲状腺素、胰岛素等内分泌化验动脉血气血培养渗透压腰穿心电图MRI尿常规脑电图脑CT(怀疑颅内病变）病例男性，62岁，胃癌术后患者，无电解质紊乱术后第6天，患者逐渐出现复视、胡言乱语，有幻觉，第8天进入昏睡状态体检：一般检查和心肺均正常神经系统：可见双眼水平性眼球震颤，余NS无阳性发现病例四Wernicke脑病Wernicke脑病为维生素B1缺乏引起三联征：复视、小脑性共济失调和精神异常病变主要位于中脑导水管周围和乳头体，可能为微出血常见病因：酒精中毒、妊娠剧烈呕吐、消化系统疾病、医源性因素昏迷的急诊抢救保持呼吸道通畅辅助通气给氧：保持正常的循环：保持合适的体温昏迷的急诊抢救积极进行脑复苏保持正常脑灌注：平均动脉压颅内压（平均动脉压在50150mmHg之间，自动调节脑血流稳定）亚低温治疗：降低脑代谢，减少脑耗氧，保护脑细胞。25天左右（深部体温3334）昏迷的急诊抢救积极进行脑复苏减轻脑水肿：甘露醇、白蛋白纠正酸中毒：充分通气下用碳酸氢钠制动和镇静：地西泮、苯巴比妥钠控制癫痫发作控制血糖：糖与胰岛素的比例4：1脑细胞保护剂及促醒药物高压氧治疗：对全脑缺血缺氧性昏迷有效昏迷的急诊抢救预防和治疗各种并发症肺部感染泌尿感染下肢静脉血栓和肺栓塞褥疮 病因治疗