与结核抗争2015.pdf

与结核抗争 复旦大学上海医学院复旦大学上海医学院 邵红霞邵红霞 13917122158 飞沫与尘埃，飞沫与尘埃，将病菌携带。将病菌携带。从机体的通道穿透进入，从机体的通道穿透进入，似与身体的组织器官早结深仇！似与身体的组织器官早结深仇！这一场入侵的抗争虽不容易，这一场入侵的抗争虽不容易，但必须要阻挡这“巨大的白色瘟疫”！但必须要阻挡这“巨大的白色瘟疫”！郭飞郭飞 结核结核（TB）是由是由结核分枝杆菌复合群结核分枝杆菌复合群（Mycobacterium tuberculosis complex）引起的）引起的慢性感染性疾病慢性感染性疾病，可累及全身，可累及全身多器官多器官系统，最常见的患系统，最常见的患病部位是病部位是肺脏肺脏，占各器官结核病总数的，占各器官结核病总数的8090%。也可以累及肝、肾、脑、。也可以累及肝、肾、脑、骨、肠、骨、肠、淋巴结淋巴结、生殖器、生殖器等器官。等器官。什么是结核？什么是结核？感染感染HIV的患者合并结的患者合并结核时，多数是肺外结核核时，多数是肺外结核 巴勒斯坦乡村考古发现巴勒斯坦乡村考古发现6000年前骨化石上存在年前骨化石上存在TB感染证据感染证据 古老的结核病古老的结核病 “结核病早在结核病早在7万年前就与人类共存于现代人的发源地万年前就与人类共存于现代人的发源地非洲，并伴随非洲，并伴随着人类的大迁移着人类的大迁移走出非洲走出非洲，传播至全球各地，传播至全球各地”。髙谦自然髙谦自然 遗传学遗传学,2013,9 历史的维度历史的维度看待结核病看待结核病 1618世纪，流行于工业城市世纪，流行于工业城市 1820世纪，世界大流行世纪，世界大流行 都市兴起和都市兴起和工业发展工业发展 流行受遏制，但面临新问题和挑战流行受遏制，但面临新问题和挑战 结核治疗特效药的出现结核治疗特效药的出现 耐药结核的出现耐药结核的出现 合并合并HIV感染感染 潜伏感染的活化潜伏感染的活化 16世纪之前，维持低感染率和散在流行世纪之前，维持低感染率和散在流行“优雅浪漫优雅浪漫”的结核病的结核病“once tuberculosis,always tuberculosis.”“社会社会的的耻辱耻辱”“美化”死亡效果：容颜似雪、两腮红润、身形消瘦“美化”死亡效果：容颜似雪、两腮红润、身形消瘦 科赫发现结核杆菌科赫发现结核杆菌 1882年年3月月24日日 1995年，年，WHO决定决定把每年把每年3月月24日定为日定为“世界防治结核病日”“世界防治结核病日”结核菌的生物学特性结核菌的生物学特性 1.多形性多形性：细长稍弯曲两端圆形，痰标本中细长稍弯曲两端圆形，痰标本中可呈可呈T、V、形及丝状、球状、棒状。、形及丝状、球状、棒状。2.菌体结构复杂菌体结构复杂：脂质脂质：细胞壁所含：细胞壁所含脂质占干重脂质占干重5060%，脂质，脂质含量与毒力有关，含量越高，毒力越强。含量与毒力有关，含量越高，毒力越强。蛋白质蛋白质：结核菌素是其主要成分，与蜡质：结核菌素是其主要成分，与蜡质D结结合，诱发皮肤变态反应。合，诱发皮肤变态反应。多糖类多糖类：与局部病灶的细胞浸润有关：与局部病灶的细胞浸润有关 无荚膜、鞭毛和芽孢，不产生内外毒素无荚膜、鞭毛和芽孢，不产生内外毒素 3.抗酸性抗酸性：抗酸染色呈抗酸染色呈红色红色，可抵抗盐酸酒精脱，可抵抗盐酸酒精脱色。色。4.生长缓慢生长缓慢：传代时间为传代时间为824小时，培养时间小时，培养时间16周。周。5.变异性强变异性强：可发生可发生形态（形态（L型）型）、菌落、菌落、毒力毒力、免疫原性、耐药性等变异。免疫原性、耐药性等变异。6.抵抗力强抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。干燥痰内可存活干燥痰内可存活68个月个月 3可存活可存活612个月个月 6%H2SO4或或4%NaOH30分钟仍有活性分钟仍有活性 6265 15min，或，或80 以上以上5分钟可杀死；分钟可杀死；对紫外线较敏感，太阳直射下对紫外线较敏感，太阳直射下27小时，小时，10W紫外线灯距照紫外线灯距照 射物射物0.51cm30分钟。分钟。结核患者结核患者衣物、书衣物、书籍等消毒籍等消毒 是非判断题是非判断题 痰液中的结核杆菌经尘埃飞扬传播是痰液中的结核杆菌经尘埃飞扬传播是结核病最主要的传播途径。结核病最主要的传播途径。A.是是 B.非非 结核病如何传播？结核病如何传播？传播途径传播途径 飞沫传播飞沫传播，即通过咳嗽、喷嚏、大笑、唱歌、大，即通过咳嗽、喷嚏、大笑、唱歌、大声谈话产生微滴（声谈话产生微滴（15m，里面有，里面有13个细菌个细菌)排排到空气中传播。到空气中传播。排菌量越多，接触时间越长，危害越大排菌量越多，接触时间越长，危害越大 传染源传染源 开放性肺结核病人（痰中带菌者）开放性肺结核病人（痰中带菌者）其他可能途径：其他可能途径：痰液中的结核菌经吸入、接触病人的痰液中的结核菌经吸入、接触病人的污染物、经消化道、经胎盘、经伤口等。污染物、经消化道、经胎盘、经伤口等。休养疗法盛行休养疗法盛行 1850年以后年以后 上海医学院肺病疗上海医学院肺病疗养院，养院，1933年年6月月 阿尔伯特亲王疗养院（加拿大）阿尔伯特亲王疗养院（加拿大）贝塞斯达疗养院（美国）贝塞斯达疗养院（美国）口服、吸入或直接注射入肺：口服、吸入或直接注射入肺：木溜油、木溜油、石炭酸液、金、碘仿、砒霜、薄荷油石炭酸液、金、碘仿、砒霜、薄荷油 手术治疗：手术治疗：气胸和肺塌陷治疗、切除气胸和肺塌陷治疗、切除肋骨等肋骨等 结核病的疫苗预防结核病的疫苗预防 1920年年 BCG（卡介苗卡介苗）研制成功研制成功 （牛型结核杆菌牛型结核杆菌的的减毒株减毒株）牛牛型结核杆菌型结核杆菌（有毒株有毒株）历经历经13年年，230次传代次传代，从从胆汁胆汁-甘油甘油-马铃薯马铃薯培养培养基中筛选获得的基中筛选获得的 减毒株减毒株 基因型变异：基因型变异：BCG（基因型变异导致（基因型变异导致毒力下降）毒力下降）是非判断题是非判断题 BCG疫苗的作用是降低结核的感染率疫苗的作用是降低结核的感染率 A.是是 B.非非 卡介苗卡介苗75%86%有效地预防婴幼儿有效地预防婴幼儿的进行性原发性感染（的进行性原发性感染（progressive primary tuberculosis）如）如结核性脑膜结核性脑膜炎炎和和血行播散性结核血行播散性结核（如栗粒性（如栗粒性肺结肺结核核）等严重并发症。）等严重并发症。美国从未使用过大规模接种卡介苗美国从未使用过大规模接种卡介苗 1953年到年到2005年期间，英国曾推广普及卡介苗接种。年期间，英国曾推广普及卡介苗接种。1948年，印度广泛推行卡介苗接种，是第一个这样做的非欧洲国家。年，印度广泛推行卡介苗接种，是第一个这样做的非欧洲国家。自自1967-1968年起，巴西就开始全民防疫注射卡介苗，并将实践持续到今天。年起，巴西就开始全民防疫注射卡介苗，并将实践持续到今天。在新加坡和马来西亚，卡介苗于出生时必须接种，在新加坡和马来西亚，卡介苗于出生时必须接种，12岁时再行接种一次。岁时再行接种一次。在台湾，新生儿出生在台湾，新生儿出生24小时后，体重达小时后，体重达2500公克以上，身体状况正常即可接种，公克以上，身体状况正常即可接种，至国小一年级，学童无卡介苗疤痕者且皮肤结核菌素测验阴性反应至国小一年级，学童无卡介苗疤痕者且皮肤结核菌素测验阴性反应(10mm)予以予以补接种。补接种。在澳门，目前只在出生时接种一剂。在澳门，目前只在出生时接种一剂。在香港，初生婴儿会接种一次。以前会为小学生做结核菌素试验，如反应是阴在香港，初生婴儿会接种一次。以前会为小学生做结核菌素试验，如反应是阴性便再接种一次。性便再接种一次。2000年起取消为小学生再接种，因为研究表示再接种不会加强年起取消为小学生再接种，因为研究表示再接种不会加强抵抗力。抵抗力。中国中国大陆大陆于于1986年发布的计划免疫接种程序中规定新生儿接种卡介苗，年发布的计划免疫接种程序中规定新生儿接种卡介苗，7岁复岁复种，种，12岁农村儿童再复种。岁农村儿童再复种。1997年依据世界卫生组织的建议，取消了卡介苗复种，年依据世界卫生组织的建议，取消了卡介苗复种，仅在出生时接种一次。仅在出生时接种一次。BCG应用情况应用情况 WHO对于对于BCG接种的立场归纳如下：接种的立场归纳如下：在在TB高发国家，应尽快对刚出生的新生儿接种单剂高发国家，应尽快对刚出生的新生儿接种单剂BCG；在在HIV流行地区，所有新生儿应接种流行地区，所有新生儿应接种BCG，疑似感染，疑似感染HIV的较大龄的婴儿或儿童，如的较大龄的婴儿或儿童，如出现疾病症状或出现疾病症状或有其他免疫抑制的证据有其他免疫抑制的证据，则不应接种，则不应接种BCG；TB疾病负担较低的国家可选择有限度的疾病负担较低的国家可选择有限度的BCG接种方案接种方案，即仅在，即仅在TB高危人群或结核菌高危人群或结核菌素皮试阴性的大龄儿童中接种素皮试阴性的大龄儿童中接种BCG；对暴露于多重耐药结核、既往未接种对暴露于多重耐药结核、既往未接种BCG、结核菌素皮试阴性的非、结核菌素皮试阴性的非TB流行区的青少年流行区的青少年和成人接种和成人接种BCG；BCG并不能防止结核的原发感染并不能防止结核的原发感染、HIV共感染以及耐药性结核的出共感染以及耐药性结核的出现现以及潜伏期以及潜伏期TB的复燃的复燃。结核病治疗的新篇章结核病治疗的新篇章 现代化学疗法的应用现代化学疗法的应用 1944年，发现链霉素对结核病有明显疗效年，发现链霉素对结核病有明显疗效 1952年，发明异烟肼（年，发明异烟肼（INH）1961年，化学合成乙胺丁醇年，化学合成乙胺丁醇(EMB)1966年，利福平（年，利福平（RFP）问世）问世 WHO于于1993年第年第46届世界卫生大会通过届世界卫生大会通过“全球结核病紧急状态宣言”“全球结核病紧急状态宣言”我国结核病我国结核病 防治徽标防治徽标 1995年，年，WHO决定把每年决定把每年3月月24日日定为“世界防治结核病日”定为“世界防治结核病日”世界防治结核病日世界防治结核病日 1996年：我们面临结核感染的危险年：我们面临结核感染的危险 1997年：防治结核病，人人保健康年：防治结核病，人人保健康 1998年：结核病年：结核病-严重危胁人类健康的传染病；严重危胁人类健康的传染病；实行归口管理，有效控制结核病实行归口管理，有效控制结核病 1999年：依法控制结核病，防止结核病蔓延年：依法控制结核病，防止结核病蔓延 2000年：动员全社会共同关注结核病年：动员全社会共同关注结核病 2001年：积极发现、治愈肺结核病人年：积极发现、治愈肺结核病人 2002年：遏制结核，消除贫困年：遏制结核，消除贫困 2003年：人类与结核病，年：人类与结核病，DOTS治愈我的病，治愈我的病，也能治好你的病也能治好你的病 2004年：控制结核病，让每一次呼吸更健康年：控制结核病，让每一次呼吸更健康 2005年：防治结核，早诊早治，强化基层年：防治结核，早诊早治，强化基层 2006年：防治结核，坚持不懈。年：防治结核，坚持不懈。2007年：结核流行广泛，控制从我做起年：结核流行广泛，控制从我做起 2008年：控制结核，人人有责年：控制结核，人人有责 2010年：遏制结核，健康和谐年：遏制结核，健康和谐 2011年：遏制结核，共享健康年：遏制结核，共享健康 2012年：你我共同参与，消除结核危害年：你我共同参与，消除结核危害 2013年：你我共同参与，消除结核危害年：你我共同参与，消除结核危害 2014年：年：你我共同参与，依法防控结核你我共同参与，依法防控结核“世界防治结核病日”历年主题“世界防治结核病日”历年主题 WHO为解决不规则治疗的问题，提出了为解决不规则治疗的问题，提出了DOTS方案方案 (全程督导短程化学治疗全程督导短程化学治疗,directly observed treatment short course,DOTS)送药到手送药到手 服药到口服药到口 吞了再走吞了再走 免费检查和治疗免费检查和治疗 终止结核策略终止结核策略 Stop TB Strategy 到到2015年年:在在1990年基线上降低年基线上降低50%的结核病患病率和死亡率的结核病患病率和死亡率 到到2050年年:消除作为公共卫生问题的结核病消除作为公共卫生问题的结核病(每每100万人口中万人口中1个病人个病人)终止结核策略成效终止结核策略成效 全球结核防治形势依然严峻 东南亚：东南亚：病例总数病例总数58%非洲：非洲：人均发病率最高（发病人均发病率最高（发病率高达率高达255/十万，是全球平均十万，是全球平均122/十万的两倍多）十万的两倍多）22个结核高负担国家：个结核高负担国家：占病例占病例总数总数80%MDR-TB:45万万 合并合并HIV感染：感染：110万且万且75%发发生在非洲生在非洲 2012年全球结核估计发病率年全球结核估计发病率 130万死亡（其中，万死亡（其中，41万妇女，万妇女，7.4万儿童，万儿童，32万合并万合并HIV感染者感染者,17万万MDR-TB）2012年全球结核估计死亡率（不包括合并年全球结核估计死亡率（不包括合并HIV感染）感染）如果不积极治疗，结核的死如果不积极治疗，结核的死亡率高亡率高（痰涂片阳性，（痰涂片阳性，HIV阴性的肺结核阴性的肺结核患者，患者，10年内年内70%死亡死亡，痰涂片阴，痰涂片阴性，痰培养阳性的肺结核患者，性，痰培养阳性的肺结核患者，10年内年内20%死亡死亡）中国仍然是世界上结核病负担第二的国家中国仍然是世界上结核病负担第二的国家 90110万患者万患者 结核病例通报结核病例通报 绿线：结核病例通报绿线：结核病例通报 黑线：结核病例估计黑线：结核病例估计 我国结核的估计发病率与死亡率我国结核的估计发病率与死亡率 Rate per 100 000 population per year 红线表示合并红线表示合并HIV感染感染 感染结核杆菌后的发生发展 结核分枝杆菌感染的自然史结核分枝杆菌感染的自然史 感染感染3-8周后周后，95%免疫机制正常的感染者的原发综合征自然消退，成为潜伏免疫机制正常的感染者的原发综合征自然消退，成为潜伏感染人群感染人群（占（占全球全球1/3人口人口），其中其中约约5%的的潜潜伏伏感染会发展至活动性结核感染会发展至活动性结核，合合并并HIV感染者，感染者，潜伏感染潜伏感染复燃的概率提高至复燃的概率提高至10%。感染后一年内发病率最高。感染后一年内发病率最高。潜伏感染的人群无传染性潜伏感染的人群无传染性 新发结核病人中多数由潜伏结核发病而来新发结核病人中多数由潜伏结核发病而来 如何诊断潜伏感染，是否需要治疗？如何诊断潜伏感染，是否需要治疗？结核的临床类型结核的临床类型 原发感染（初次感染）原发感染（初次感染）多见于儿童。多见于儿童。多数人多数人可以没有症状或症状轻微，误以为是感冒而忽略。随着免疫作用增强可以没有症状或症状轻微，误以为是感冒而忽略。随着免疫作用增强而自愈或有轻微病灶，体检时偶被发现。而自愈或有轻微病灶，体检时偶被发现。典型病人典型病人起病缓慢，有起病缓慢，有午后低热（最典型）午后低热（最典型）、盗汗盗汗、倦怠倦怠、食欲不振食欲不振、咳嗽咳嗽、咯血咯血、体重下降体重下降等症，育龄女性可有等症，育龄女性可有月经不调月经不调。少数患者呈急性感染（几天至几周）少数患者呈急性感染（几天至几周），结核杆菌可经淋巴管扩散到肺门淋巴，结核杆菌可经淋巴管扩散到肺门淋巴结，并经淋巴、血流扩散至全身，导致结，并经淋巴、血流扩散至全身，导致全身粟粒性结核全身粟粒性结核或或结核性脑膜炎结核性脑膜炎。原发后感染（继发感染）原发后感染（继发感染）多见于成年人。大多为多见于成年人。大多为内源性感染内源性感染，极少由，极少由外源性感染外源性感染所致。由于机体所致。由于机体已形成对结核分枝杆菌的特异性细胞免疫，对再次侵入的结核分枝杆菌有较已形成对结核分枝杆菌的特异性细胞免疫，对再次侵入的结核分枝杆菌有较强的局限能力，故继发感染的特点是强的局限能力，故继发感染的特点是病灶局限病灶局限，一般不累及邻近的淋巴结，一般不累及邻近的淋巴结，主要表现为慢性肉芽肿性炎症，形成结核结节，发生纤维化或干酪样坏死。主要表现为慢性肉芽肿性炎症，形成结核结节，发生纤维化或干酪样坏死。肺结核的典型病理肺结核的典型病理 迟发型超敏反应（变态反应）迟发型超敏反应（变态反应）干酪干酪样样坏死坏死 渗出渗出 增生增生 肺外感染：肺外感染：部分肺结核患者体内的结核分枝杆菌可经部分肺结核患者体内的结核分枝杆菌可经血液、淋巴液血液、淋巴液扩散侵入肺外组扩散侵入肺外组织器官，引起相应的脏器结核，如织器官，引起相应的脏器结核，如脑、肾、骨、关节、生殖器官脑、肾、骨、关节、生殖器官等结核。艾等结核。艾滋病等免疫力极度低下者，严重时可造成全身播散性结核。痰菌被咽入消化滋病等免疫力极度低下者，严重时可造成全身播散性结核。痰菌被咽入消化道可引起道可引起肠结核肠结核、结核性腹膜炎结核性腹膜炎等。通过破损皮肤感染结核分枝杆菌可导致等。通过破损皮肤感染结核分枝杆菌可导致皮肤结核皮肤结核。结核性脑膜炎结核性脑膜炎：病人痛苦大、治疗难、后遗症多。：病人痛苦大、治疗难、后遗症多。淋巴结结核淋巴结结核：病程长、易复发、较常见。：病程长、易复发、较常见。骨结核骨结核：多发生在儿童及青壮年，以脊柱、膝、髋关节部位：多发生在儿童及青壮年，以脊柱、膝、髋关节部位最为常见。病程长、常需手术治疗、易致残。最为常见。病程长、常需手术治疗、易致残。病原体因素病原体因素 排出菌量多少排出菌量多少 空间微滴密度空间微滴密度 通风通风（通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施）（通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施）接触的密切程度和时间长短接触的密切程度和时间长短 结核病的影响因素结核病的影响因素 结核病的影响因素结核病的影响因素 宿主因素宿主因素 遗传因素：影响到个体发病的风险（机制尚不明确）遗传因素：影响到个体发病的风险（机制尚不明确）黑人的结核病病死率高于白人黑人的结核病病死率高于白人 犹太人对结核有更高的抵抗力犹太人对结核有更高的抵抗力 以前未感染过结核的人群，导致结核的急性流行以前未感染过结核的人群，导致结核的急性流行 年龄：年龄：婴幼儿、婴幼儿、青春期和青春期和老年期对结核病表现出低抵抗性和高易感性。老年期对结核病表现出低抵抗性和高易感性。首次感染年龄越小越容易发展为活动性结核首次感染年龄越小越容易发展为活动性结核 婴幼儿是急性粟粒性肺结核的显著易感群体婴幼儿是急性粟粒性肺结核的显著易感群体 性别：性别：30岁之前，女性比男性有更高的结核病死率（女性月经和怀孕）岁之前，女性比男性有更高的结核病死率（女性月经和怀孕）某些疾病，如糖尿病、胃大部分切除后、麻疹、百日咳、某些疾病，如糖尿病、胃大部分切除后、麻疹、百日咳、HIV感染者、免疫抑感染者、免疫抑制剂使用者、山区及农村居民移居城市易感。制剂使用者、山区及农村居民移居城市易感。结核病的影响因素结核病的影响因素 环境因素环境因素 与生活贫困、与生活贫困、居住拥挤居住拥挤、营养不良、营养不良、工作环境有关。工作环境有关。严重感染患者严重感染患者 A severely malnourished individual(World Lung Foundation,2006)结核结核 营养不良营养不良 结核病的诊断结核病的诊断 1.临床症状、体征和病史临床症状、体征和病史 症状：症状：病人的主观感受病人的主观感受 全身症状：低热（午后为著）、盗汗、倦怠乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等全身症状：低热（午后为著）、盗汗、倦怠乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等 呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。严重病例：高热严重病例：高热 体征：体征：医生的客观检查医生的客观检查 听诊可有细湿啰音，叩诊浊音等听诊可有细湿啰音，叩诊浊音等 病史：病史：接触结核病人的病史或诊断治疗史接触结核病人的病史或诊断治疗史 痰涂片查找痰涂片查找结核菌结核菌 多次查痰多次查痰可提高检查率，初诊患可提高检查率，初诊患者送者送3 3份标本，即清晨痰、夜间痰份标本，即清晨痰、夜间痰和即时痰。和即时痰。简单、快速、易行和可靠，但欠敏感。抗酸染色的痰涂片抗酸染色的痰涂片 2.痰痰结核菌检查结核菌检查 确诊依据确诊依据 痰培养找结核分枝杆菌痰培养找结核分枝杆菌 诊断的金标准诊断的金标准 罗氏（罗氏（Lowenstein-Jensen）固体培养基固体培养基 液体培养基：缩短培养时间液体培养基：缩短培养时间 有助于种属诊断和药物敏感性检测有助于种属诊断和药物敏感性检测 检测技术的升级检测技术的升级 BACTEC MGIT 960 全自动分枝杆菌检测系统全自动分枝杆菌检测系统 最新一代分枝杆菌全自动连续检测系统最新一代分枝杆菌全自动连续检测系统 集分枝杆菌集分枝杆菌快速生长培养快速生长培养、检测检测及及药敏药敏技术为一体技术为一体 缩短检测缩短检测周期周期 提高提高标本检出率标本检出率 操作简便操作简便 标本范围广标本范围广 易于标准化和临床推广使用易于标准化和临床推广使用 3.影像学检查影像学检查 X-片片 CT片片 非特异性非特异性 需鉴别诊断需鉴别诊断 急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核（粟粒性肺结核）（粟粒性肺结核）4.结核菌素试验结核菌素试验（OT/PPD test）原理：原理：通过观察皮通过观察皮试对试对结核菌素的反应，结核菌素的反应，了了解解受试者是否感染过结核杆菌。受试者是否感染过结核杆菌。方法：方法：皮试，即皮试，即OT/PPD（结核杆菌纯（结核杆菌纯蛋白衍化物）蛋白衍化物）0.1ml注射于前臂皮内。注射于前臂皮内。4872小时观察及判断结果。小时观察及判断结果。对对HIV/TB 感染诊断感染诊断的意义有限的意义有限 特异性较低，易出现假阳性，如特异性较低，易出现假阳性，如其其他分枝杆菌感染或接种疫苗；他分枝杆菌感染或接种疫苗；免疫抑制人群易出现假阴性，如免疫抑制人群易出现假阴性，如晚晚期期HIV感染者或重症结核等；感染者或重症结核等；5mm为阴性，说明未感染过结核菌，为易感人群，为阴性，说明未感染过结核菌，为易感人群，高危人群可考虑接种高危人群可考虑接种BCG；59mm为一般阳性反应；为一般阳性反应；1019mm为中度阳性反应；为中度阳性反应；20 mm或不足或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应但有水疱或坏死为强阳性反应。5.免疫学诊断方法：免疫学诊断方法：有助于有助于HIV/TB合并感染的诊断合并感染的诊断 有助于有助于HIV感染者中潜伏感染的诊断感染者中潜伏感染的诊断 有助于区分其他分枝杆菌感染及有助于区分其他分枝杆菌感染及BCG疫苗接种疫苗接种 有助于耐药结核菌感染的快速检测有助于耐药结核菌感染的快速检测-干扰素释放试验干扰素释放试验(interferon gamma release assay，IGRA)选用在选用在BCG和大多数非结核杆菌中普遍缺失的和大多数非结核杆菌中普遍缺失的RD1编码的编码的ESAT-6和和CFP-10作为作为特异性刺激剂，通过特异性刺激剂，通过ELISPOT或或ELISA方法体外监测方法体外监测活化的免疫细胞数活化的免疫细胞数或或免疫免疫分子量的变化分子量的变化来诊断是否存在结核感染来诊断是否存在结核感染。结核病的治疗结核病的治疗 早期早期药物易渗透，治疗效果佳，推迟治疗还增加疾病传播风险药物易渗透，治疗效果佳，推迟治疗还增加疾病传播风险 联合联合提高治疗效果，降低耐药发生提高治疗效果，降低耐药发生 适量适量确保疗效，减轻副反应确保疗效，减轻副反应 规律规律保证药物在体内的有效血浓度保证药物在体内的有效血浓度 全程全程治疗成功的关键治疗成功的关键 治疗基本原则：治疗基本原则：女性病人在患病女性病人在患病期间不宜怀孕期间不宜怀孕 异烟肼（异烟肼（isoniazidisoniazid，INHINH，H H）利福平（利福平（rifampicinrifampicin，RFPRFP，R R）吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（pyrazinamidepyrazinamide，PZAPZA，Z Z）链霉素（链霉素（streptomycinstreptomycin，SMSM，S S）乙胺丁醇（乙胺丁醇（ethambutolethambutol，EMBEMB，E E）卡那霉素（卡那霉素（kanamycinkanamycin，KMKM）常用药物常用药物 一线药物一线药物 二线药物二线药物 初治：初治：68个月个月（2个月强化，个月强化，46个月巩固）个月巩固）复治：复治：延长疗程，增加药物延长疗程，增加药物数（强化期数（强化期5药，巩固期药，巩固期3药）药）耐药：耐药：进一步延长疗程和增进一步延长疗程和增加药物加药物 建议在药敏实验基础上用药建议在药敏实验基础上用药 结核治疗效果结核治疗效果 结核病防治中面临的挑战和机遇结核病防治中面临的挑战和机遇 耐药结核增多耐药结核增多 结核合并结核合并HIVHIV感染感染 结核潜伏感染活动结核潜伏感染活动 人口流动频繁人口流动频繁 耐药结核耐药结核 Multidrug-resistant(MDR)多耐药结核多耐药结核 至少对异烟肼和利福平至少对异烟肼和利福平 等一线药物耐药等一线药物耐药 新发病人新发病人 3.7%，老病人，老病人20%Extensively drug-resistant(XDR)泛耐药结核泛耐药结核 还对二线药如氟喹诺酮类药物、卡那霉素等耐药还对二线药如氟喹诺酮类药物、卡那霉素等耐药 多耐药结核中的多耐药结核中的9.6%，可表现为泛耐药结核，可表现为泛耐药结核 诊断治疗不足，死亡率高诊断治疗不足，死亡率高 报道耐药结核的国家报道耐药结核的国家 结核新病例中耐药结核的比例结核新病例中耐药结核的比例 耐药结核的治疗效果耐药结核的治疗效果 结核合并结核合并HIVHIV感染感染 TB Epidemic DOTS HIV Epidemic TB合并合并HIV感染：感染：110万且万且75%发生在非洲发生在非洲 HIV(+)，无明显结核结节，无明显结核结节 HIV(-)，无明显结核结节，无明显结核结节 HIV 合并结核感染的病理变化合并结核感染的病理变化 结核患者中已知结核患者中已知HIV感染状态的比例感染状态的比例 结核患者中已知结核患者中已知HIV感染状态的国家感染状态的国家 新发结核病例中新发结核病例中HIV的感染率的感染率 新发结核病例及死亡病例的估计值新发结核病例及死亡病例的估计值 结核合并结核合并HIV感染者的治疗成功率低，死亡率高感染者的治疗成功率低，死亡率高 结核潜伏感染结核潜伏感染(latent tuberculosis infection,LTBI)LTBI 是宿主感染结核杆菌后尚未发病的一种特殊状态是宿主感染结核杆菌后尚未发病的一种特殊状态,以以皮肤结核菌素试验阳皮肤结核菌素试验阳性性而而无活动性结核的临床表现和影像学改变无活动性结核的临床表现和影像学改变为特征。为特征。据估计据估计,LTBI 者如不进行相应治疗者如不进行相应治疗,有有5%10%的风险发展成为活动性结的风险发展成为活动性结核核,若同时伴有若同时伴有HIV 感染感染,这种概率则高达这种概率则高达10%，远高于，远高于HIV 阴性者。阴性者。流行病学调查显示流行病学调查显示,有有85%90%新诊断的活动性肺结核由结核菌素试验阳新诊断的活动性肺结核由结核菌素试验阳性的性的LTBI 演变而来。演变而来。确定确定LTBI 筛选和预防性治疗的人群筛选和预防性治疗的人群 1.有结核杆菌高感染风险的人群有结核杆菌高感染风险的人群：近期与活动性肺结核患者的密切接触者、有：近期与活动性肺结核患者的密切接触者、有可能与结核病患者接触的医务人员和来自结核病流行高发区域者等可能与结核病患者接触的医务人员和来自结核病流行高发区域者等;2.发生感染后有结核病高发病风险的人群发生感染后有结核病高发病风险的人群：免疫力低下者：免疫力低下者,包括生理性包括生理性(如如5 岁以岁以下儿童下儿童)、病理性、病理性(如如HIV 感染者、肾衰竭者、糖尿病患者感染者、肾衰竭者、糖尿病患者)和医源性和医源性(接受免疫接受免疫抑制剂治疗者抑制剂治疗者)等因素造成的免疫低下人群。等因素造成的免疫低下人群。如何诊断如何诊断LTBI 1.结核菌素试验结核菌素试验 根据发病危险性的高低而有不同的判断标准根据发病危险性的高低而有不同的判断标准 同时排除活动性结核同时排除活动性结核 HIV 感染者、与活动性肺结核患者密切接触者、感染者、与活动性肺结核患者密切接触者、X 线胸片线胸片提示存在陈旧性结核病灶和正在接受免疫抑制治疗的患者提示存在陈旧性结核病灶和正在接受免疫抑制治疗的患者 硬结直径硬结直径5 mm 硬结直径硬结直径10 mm 其他易发生结核病的因素：其他易发生结核病的因素：来自结核病高发区域者来自结核病高发区域者,低收入人群特别是无家可归者低收入人群特别是无家可归者,吸毒者吸毒者 在结核传播高危环境中工作或生活的人群在结核传播高危环境中工作或生活的人群 伴有某些结核高危疾病者如硅沉着病、胃大部切除术等伴有某些结核高危疾病者如硅沉着病、胃大部切除术等 年龄年龄 视频专区视频专区 农林医药农林医药 病原生物与人类病原生物与人类 课程简介课程简介 视频专区视频专区 课程简介课程简介 艾滋病离我们有多远？“白色瘟疫”的阴影为何挥之不去？如何远离来势汹汹的流感威胁？青蒿素的发现缘何能获国艾滋病离我们有多远？“白色瘟疫”的阴影为何挥之不去？如何远离来势汹汹的流感威胁？青蒿素的发现缘何能获国际大奖？取消入学就业体检乙肝检查因何上升到维护公民权利的高度？震惊世界的马王堆西汉女尸埋藏着怎样的秘密？全际大奖？取消入学就业体检乙肝检查因何上升到维护公民权利的高度？震惊世界的马王堆西汉女尸埋藏着怎样的秘密？全球十多亿人口缘何仍然深受有药可治的古老疾病折磨？是什么导致新现传染病以惊人的速度不断出现？“病原生物与人类球十多亿人口缘何仍然深受有药可治的古老疾病折磨？是什么导致新现传染病以惊人的速度不断出现？“病原生物与人类”课程将为大家打开一扇窗，本着科学的态度，从历史、人文等多角度、多层面探讨这些问题，试图寻找答案及答案背后”课程将为大家打开一扇窗，本着科学的态度，从历史、人文等多角度、多层面探讨这些问题，试图寻找答案及答案背后的故事。曾几何时，病原生物的身影已然跳出了医学教科书的范畴，漫溢到各式新闻报道里，甚至成了寻常百姓的日常谈的故事。曾几何时，病原生物的身影已然跳出了医学教科书的范畴，漫溢到各式新闻报道里，甚至成了寻常百姓的日常谈资。作为当代大学生，您充满对新鲜事物的好奇和热情，也不乏社会责任感和使命感，资。作为当代大学生，您充满对新鲜事物的好奇和热情，也不乏社会责任感和使命感，“病原生物与人类”课程一定会带“病原生物与人类”课程一定会带给您更多的知识享受和人文共鸣。给您更多的知识享受和人文共鸣。教育部视频公开课-病原生物与人类 http:/ 卢洪洲卢洪洲