社区获得性肺炎临床路径.doc

济宁医学院附属医院社区获得性肺炎临床路径（医师篇）适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.903)患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日第1天 年 月 日长期医嘱：临床路径管理普通饮食 吸氧血压监测 bid抗生素选择：(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联用大环内脂类(2)静脉注射呼吸喹诺酮(3)静脉注射酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内脂类(4)头孢塞肟、头孢曲松单用或联用注射大环内脂类扩气道药物应用：静脉注射氨茶碱或二羟丙茶碱。化痰药物应用：静脉注射盐酸氨溴索 临时医嘱：监测血脉氧饱和度或行血气分析。病原学检查及药敏。血常规、血沉、C-反应蛋白、凝血常规、尿常规、大便常规。肝肾功能、血糖、血脂、血电解质、心肌酶学、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。胸部CT、心电图 医师签名：住院日第23天 年 月 日- 月 日临时医嘱： 异常结果请相关科室会诊异常检查结果进行进一步检查医师签名：住院日第4天 年 月 日长期医嘱： 评估患者病情治疗有效继续原方案治疗评估患者病情无效调整抗生素根据评估并发症及合并症情况，继续应用药物临时医嘱： 复查痰培养+药敏，痰涂片找真菌，痰涂片找结核菌支气管镜检查复查胸部影像学医师签名：住院日第5-11天 年 月 日- 月 日长期医嘱： 根据病情调整抗生素药物治疗并发症及合并症根据评估并发症及合并症情况，继续应用药物临时医嘱： 复查前异常检查结果医师签名：住院日第12天 (出院日) 年 月 日长期医嘱：进一步评估肺炎控制情况及并发症、合并症治疗效果。根据评估并发症及合并症情况，继续应用药物评估患者病情是否具备出院条件调整出院后治疗方案向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期临时医嘱：出院医师签名：罗湖区中医院社区获得性肺炎临床路径（护理篇）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日第一天三天 年 月 日护 理 记 录护理处置白班小夜大夜建立入院病历、戴腕带、卫生处置、更换病员服测量T、P、R、BP spo2:留取病原学标本：p痰培养 p 血培养氧气吸入/协助排背咳痰，指导有效咳嗽，观察痰液降温/避免再受凉指导用药、药物观察、饮水、饮食通知化验检查护理指导预期目标白班白班 小夜介绍病房环境、设施、及医护团队。注意安全防范、办齐证件（医保、新农合）熟悉病房环境、设施能掌握宣教内容；不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解告知患者化验检查目的及痰液的留取方法，明日凌晨后禁饮食能了解检查的目的，按照指导正确留取标本。不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解介绍用氧注意事项能说用氧注意事项不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解根据医嘱告知患者饮食/指导病人每日饮水1000ML-2000ML，给予足够热量的蛋白质 维生素半流质饮食患者能接受、遵守饮食治疗方案/ 能了解饮食的重要性;能饮够足量的水.不了解/不能掌握部分了解/掌握完全了解/掌握不了解/掌握部分了/解掌握完全了解/掌握不了解/掌握部分了解/掌握完全了解/掌握戒烟咨询服务指导，告知吸烟的危害能认知吸烟危害并试行开始戒烟不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解指导病人卧床休息，鼓励病人经常漱口/告知患者降温的方法及注意寒战时保暖，发汗时及时擦除汗液，更换衣服保持口腔清洁/能知道体温高降温的注意事项及降温后的注意事项不能掌握/不了解部分掌握/了解完全掌握/了解不能掌握/不了解部分掌握/了解完全掌握/了解不能掌握/不了解部分掌握/了解完全掌握/了解责任护士对用药进行指导/更改药物指导能了解所用药物的作用/能自己说出使用药物的目的，使用中的注意事项不良反应不了解/不能掌握部分了解/掌握完全了解/掌握不了解/不能掌握部分了解/掌握完全了解/掌握不了解/不能掌握部分了解/掌握完全了解掌握/配合病友篇临床路径单，说明治疗过程及预估出院日期家长能了解疾病的治疗过程，配合诊疗不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解 执行护士签名：变异： 有 无变异原因：执行护士签名： 其他护理记录：执行护士签名：济宁医学院附属医院社区获得性肺炎临床路径（护理篇）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日第二三天 年 月 日护 理 记 录护理处置白班小夜大夜留取化验标本氧气吸入协助排背咳痰，指导有效咳嗽，观察痰液降温/避免再受凉指导观察饮食饮水情况用药观察护理指导预期目标白班小夜大夜指导病人每日饮水1000ML-2000ML，给予足够热量的蛋白质 维生素半流质饮食患者能饮够足量的水，能了解饮食的重要性不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握指导病人卧床休息，鼓励病人经常漱口保持口腔清洁不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握体温过高不稳定指导能理解医生降温的方法，能自己说出注意事项; 能了解日常生活自我维护不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握药物指导能自己说出使用药物的目的，使用中的注意事项不良反应不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握执行护士签名：变异： 有 无变异原因：执行护士签名： 其他护理记录：执行护士签名：济宁医学院附属医院社区获得性肺炎临床路径（护理篇）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日第四五天 年 月 日护 理 记 录护理处置白班小夜大夜用药观察观察体温 咳嗽及咳痰好转情况协助排背咳痰，指导有效咳嗽，观察痰液留取痰培养示范呼吸功能锻炼通知病人行支气管镜检查通知化验检查护理指导预期目标白班小夜大夜复查痰培养的目的及注意事项能了解痰培养的留取方法及目的p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述避免再受凉指导能了解日常生活自我维护p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述更改药物指导了解更改药物的目的p完全无法掌握p部分掌握 p完全掌握p完全无法掌握p部分掌握 p完全掌握p完全无法掌握p部分掌握 p完全掌握支气管镜检查指导：术前禁食2小时，术后禁食3小时，术后痰中有血丝勿需紧张能了解支气管镜检查术前术后的注意事项p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述执行护士签名：变异： 有 无变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：济宁医学院附属医院社区获得性肺炎临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第六八天 年 月 日 护 理 记 录护理处置白班小夜大夜留取化验标本协助排背咳痰，指导有效咳嗽，观察痰液用药观察了解患者呼吸功能锻炼情况护理指导预期目标白班小夜大夜指导患者准确描述咳嗽及咳痰的情况能准确描述咳嗽频次及痰液变化p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述 执行护士签名：变异 ：p 有 p无变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名： 住院日第九十一天 年 月 日 护 理 记 录护理处置白班小夜大夜评估戒烟情况用药观察护理指导预期目标白班小夜大夜患者交流运动及饮食感受，合理科学的运动及饮食能正确的运动和饮食p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述执行护士签名：变异： p 有 p无变异原因：执行护士签名： 其他护理记录：执行护士签名：济宁医学院附属医院社区获得性肺炎临床路径（护理篇）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日第十二天 年 月 日 出院护理记录护理处置执行时间执行护士签名通知病人出院办理出院手续终末消毒完善护理文书护理指导预期目标效果评价出院后饮食方案能自己有效合理饮食p完全无法描述p部分描述 p完全描述药物掌握情况能自己正确服药p完全无法描述p部分描述 p完全描述疾病预防指导能进行有效自我管理能掌握避免感冒方法科学运动锻炼p完全无法描述p部分描述 p完全描述戒烟健康教育指导能充分认知烟草危害并自觉坚持进行戒烟p完全无法描述p部分描述 p完全描述出院用药指导正确的药物应用p完全无法描述p部分描述 p完全描述发放联系卡、定期复查有效回访执行护士签名：济宁医学院附属医院社区获得性肺炎临床路径（病友篇）尊敬的_：欢迎您来到我院就诊，为了更加优质、高效、安全的完成您的治疗过程，使您对治疗的具体环节充分享有知情同意权，根据卫生部有关规定，特制订本临床路径。请认真阅读理解，个别内容需要您填写，感谢您的配合。适用对象：社区获得性肺炎患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日（第一天） 年 月 日 今天住院，要注意的事情挺多！医生要为您做的工作：1.核对您的身份，全面询问您的病情，为您检查身体并书写病历2.确定诊断及治疗方案，下达医嘱护士要为您做的工作：1.核对您的身份，带腕带及卫生处置2.建立入院病历，测量体温、脉搏、呼吸频率、血压3.向您介绍病区环境，饮食指导，通知化验检查及注意事项等4.指导正确用氧及心脏监护的目的患者注意事项：1.如实诉说病情2.填写入院协议书、授权委托书，请认真阅读入院记录内容以及首次医患沟通内容，请您本人或您授权的代理人签字确认3. 熟悉住院环境，了解化验及各项检查的注意事项，配合医生，护士查体4.了解目前的药物治疗方案及注意事项5.了解用氧的目的及注意事项6.了解肺炎饮食治疗的知识7.了解降温的方法8严格遵守护士交待的禁食水时间，以免影响次日早晨抽血检查项目。尽量不要离开病区，如有要事需要离开，一定告诉值班护士您的去向及联系方式贴心话今天给您讲解的内容您都听懂了吗？ 听懂了 部分听懂 还是不懂您对今天的工作： 满意 较满意，还需要改进 不满意住院日（第二-三天） 年 月 日 医生要为您做的工作：1.查房，了解您的检查、检验结果2.有关医疗文书上签字护士要为您做的工作：1.介绍用药目的及注意事项，降温的措施2.指导清淡易消化半流质饮食3.指导您学会深呼吸及有效的咳嗽患者注意事项：1.配合抽血化验，留取大小便标本，了解戒烟的危害和益处2.按饮食指导进餐，熟悉降温的方法3.掌握用氧的目的及注意事项4.了解药物的作用及副作用5.了解自己今天的检查和治疗，了解费用的情况，如有疑问可向护理值班人员询问6.体温上升期注意保暖，出汗时多饮水，及时擦试汗液，更换衣服，避免受凉，注意痰的颜色、量及痰中有无血丝贴心话为了您的健康，您能坚持戒烟吗？ 能 不一定 肯定不能坚持您对今天的工作： 满意 较满意，还需要改进 不满意住院日（第四天） 年 月 日 医生要为您做的工作：1.查房，必要时做支气管镜检查2.了解您的检查、检验结果3.有关医疗文书上签字护士要为您做的工作：1.护士为你拍背体疗，指导有效咳嗽2.护士会观察你咳嗽咳痰的情况3.体温不稳定会继续发热，护士会告知你原因，给你采取进一步降温措施患者注意事项：1. 掌握有效咳嗽的方法2.如实告知护士您的感受如发冷、咳嗽的次数，止咳及化痰药物的效果3.了解痰培养的留取方法及目的4.了解支气管镜检查目的及术前术后的注意事项5.了解体温不稳定的原因，体温升高及降温时的注意事项贴心话： 您有效咳嗽的方法掌握了吗？ 能掌握 基本掌握 不能掌握您对今天的工作： 满意 较满意，还需要改进 不满意住院日（第五-九天） 年 月 日 ！医生要为您做的工作：1.查房，调整药物2.了解您的检查、检验结果3.有关医疗文书上签字护士要为您做的工作：1.介绍药物的作用及注意事项2.给你讲解、示范呼吸操的做法及其他肺部功能锻炼3.介绍适合你的健身运动患者注意事项：1.了解日常自我维护2.了解适合自己的运动方案3.了解更改药物的目的4.了解呼吸操及肺部功能锻炼的方法贴心话 呼吸功能锻炼您能基本掌握吗？ 能掌握 基本掌握 不能掌握您对今天的工作：满意 较满意，还需要改进 不满意住院日（第十-十二天） 年 月 日 医生要为您做的工作：1.调整出院后治疗方案2.向患者交代出院后注意事项、预约复诊日期3.有关医疗文书上签字护士要为您做的工作：1.护士向你介绍日常生活自我维2.向您介绍适合您的运动方式3.更改药物指导患者注意事项：1.知道您的药物怎样服用了吗？2.知道自己应该怎样运动？3.知道避免感冒的方法5.知道烟草的危害，并自觉坚持进行戒烟6.办理出院手续7.带起自己出院后需要的药物及出院小结8.根据指导进行复查 健康呼吸 幸福一生！请您 留下宝贵建议：年 月 日 健康呼吸 幸福一生！社区获得性肺炎临床路径表单（卫生部）适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗 开化验单，完成病历书写 上级医师查房 核查辅助检查的结果是否有异常 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查 病原学检查及药敏 胸正侧位片、心电图 血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时） 对症处理长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整抗菌药物临时医嘱： 对症处理 复查血常规 胸片检查（必要时） 异常指标复查 病原学检查（必要时） 有创性检查（必要时）护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 随时观察患者情况 静脉取血，用药指导 进行戒烟、戒酒的建议和教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 注意痰液变化 观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 二三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整临时医嘱： 复查血常规、胸片（必要时） 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名