急性心内膜炎.doc

济宁众和医院

感染性心内膜炎

感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染,体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜
根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎
主要介绍自体瓣膜心内膜炎，先简要说下人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎

人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis)
术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见，表皮多于金黄)，起病急性爆发。
术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣，起病呈亚急性。
静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers）
诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养同一种细菌阳性结果至少2次
预后不良
难治愈：延长疗程，加用庆大霉素
早期手术
多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌
大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上，急性，迁移性感染灶，脓毒性肺栓塞

自体瓣膜心内膜炎
病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25%。少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。
急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起
亚急性者，草绿色链球菌最常见
发病机制
一、亚急性 至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：
（一）血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等
（二）非细菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素
（三）短暂性菌血症
各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症，循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生
（四）细菌感染无菌性赘生物
①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量
②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌
二、急性
发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜
病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累
病 理
一、心内感染和局部扩散
二、赘生物碎片脱落致栓塞
三、血源性播散
四、免疫系统激活 ①脾大②肾小球肾炎③关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎
临床表现
一、发热
发热是感染性心内膜炎最常见的症状，全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状
二、心脏杂音
80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致
三、周围体征
多为非特异性，包括：①瘀点；②脂（趾）甲下线状出血；③Roth斑，为视网膜的卵园形出血斑，④Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓
四、动脉栓塞
赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出的亚临床型更多。栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位
五、感染的非特异性症状
（一）脾大 见于15 % ～50%、病程>6周的患者，急性者少见
（二）贫血 较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。主要由于感染抑制骨髓所致
（三）杵状指/趾
并发症
一、心脏
①心力衰竭为最常见并发症
②心肌 脓肿常见于急性患者
③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起
④化脓性心包炎，主要发生于急性患者
⑤心肌炎
二、细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者，多出现于脑、内脏、 四肢
三、转移性脓肿 多见于急性患者，多出现于肝、脾、骨髓、神经系统
四、神经系统
①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎
④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎
五、肾脏
大多数患者有肾损害，包括：
①肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者
②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者
③肾脓肿，不多见
实验室和其他检查
一、常规检验
（一）尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死
（二）血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂组织细胞），血沉均增快
二、免疫学检查
20%高免疫球蛋白血症，80%CIC（免疫复合物）阳性，病程超过6周以上的亚急性病人可以检出类风湿因子50%
三、 血培养
是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。
亚急性：抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验，次日无细菌生长再采血3次即开始治疗
已用过抗生素者，停药2～7天后采血再进行治疗
急性：入院即采血3次，之后马上治疗
四、 X线检查
肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽
五、心电图
偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞
六、超声心动图
经胸超声检查可诊断出50%-75%的赘生物，经食管超声可检出<5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞
可明确基础心脏病和心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液
诊断标准
主要诊断标准
阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌可诊断本病。
超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。
次要诊断标准
鉴别诊断 急性-亚急性
治 疗
抗微生物药物治疗用药原则：
①早期应用，送3-5次血培养后开始治疗；②充分用药，足量足程；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；⑤分离出病原微生物时，应作药敏试验
金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）
①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ号）
②如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林
③如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素
草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)
首选青霉素（penicillin），1200万u-1800万u/d，4-6周，可加用庆大霉素或丁胺卡那霉素
penicillin过敏者选择头孢三嗪
真菌感染
两性霉素B或氟康唑
外科治疗——人工瓣膜置换术的适应症
①严重瓣膜反流致心力衰竭
②真菌心内膜炎
③虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发
④虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物(≥10mm)
⑤主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流
预 后
未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者的自然史一般≥6个月
治愈后的5年存活率仅60％～70％，10％在治疗后数月或数年内再次发病
不良因素：心力衰竭
主动脉瓣损害
肾功能衰竭
革兰阴性杆菌或真菌致病
瓣环或心肌脓肿
老年
死亡原因：心力衰竭
肾功能衰竭
栓塞
细菌性动脉瘤破裂
严重感染
预 防
有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，体—肺循环分流术后，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应预防IE
一、口腔、上呼吸道手术或操作
预防药物应针对草绿色链球菌
二、泌尿、生殖和消化道手术或操作
预防药物应针对肠球菌
护 理
护理诊断及合作性问题
体温过高——与感染有关
营养失调——低于集体需要量
焦虑
潜在并发症：栓塞
正确采集血标本
取得患者及家属配合理解，因需要多次采血，且血量较多，在必要时甚至需暂停抗生素的使用
未经治疗的亚急性病人，应在第1天间隔1h采血1次，共3次；如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。
已用抗生素者，停药2～7天后采血再进行治疗。
急性病人应在入院后立即安排采血，在3h内每隔1h采血1次，共取3次血标本后，按医嘱开始治疗。
本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。
每次采血10～20ml左右，同时做需氧和厌氧菌培养。
一般护理
饮食护理： 给予高热量、高蛋白、高维生素、低胆固醇、清淡、易消化的半流质或软食，鼓励病人多饮水。
休息与活动 ： 急性者应卧床休息，限制活动；亚急性者可适当活动，避免剧烈运动和情绪激动等。
发热护理 ： 观察体温及皮肤黏膜变化，每4-6小时检查体温一次并准确绘制体温曲线，高热病人必要时遵医嘱给予物理降温
对症护理
发热护理
高热患者卧床休息，每4小时监测体温1次，准确记录体温变化，体温过高时，多饮水，记录液体出入量。配合医生选择血培养采血的最好时机，采血时间宜选在寒战或体温
正在升高之时和应用抗生素之前，可以提高血培养阳性率；高热患者卧床休息，注意病室的温度和湿度适宜，出汗较多时应及时为患者更换衣服和床单，以防受凉；如体温>38．5℃时，应给予物理降温或药物降温；做好口腔护理，以增加食欲和预防继发感染；遵医嘱准确给予抗生素治疗，观察疗效及不良反应。
栓塞预防与护理
定期进行心脏超声检查，如果超声检查见到巨大赘生物，应嘱咐患者绝对卧床休息，避免剧烈运动和突然改变体位，以防赘生物造成动脉栓塞。密切观察栓塞表现，当患者出现偏瘫、失语、感觉障碍考虑为脑栓塞，出现肢体剧痛、局部皮肤温度下降、动脉搏动消失考虑为外周动脉栓塞，出现腰痛、蛋白尿、血尿考虑为肾栓塞，出现突然剧烈胸痛、呼吸困难、
发绀、咯血等表现考虑为肺栓塞。一旦出现栓塞表现，立即报告医师，积极配合抢救治疗，遵医嘱给予溶栓、抗凝等药物。
病情观察
观察病人的体温及皮肤黏膜变化情况。
观察皮肤瘀点、甲床下出血、Osler结节、Osler结节、Janeway损害等皮肤黏膜病损及消退情况。
观察有无脑、肾、冠状动脉、肠系膜动脉及肢体动脉栓塞。
用药护理
长期、大剂量静脉应用抗生素时，应严格遵医嘱用药。
注意保护静脉，使用静脉留置针，患者需长期用药可以建议使用PICC、CVC等深静脉置管。
用药过程中，注意观察药物疗效及不良反应。
健康指导
疾病知识指导　向病人及家属讲解本病的相关知识，日常生活中注意避免诱发因素。患者应注意休息和营养，增强机体抵抗力，防止呼吸道感染，及时处理隐藏病灶；有心脏瓣膜病或心血管畸形的患者应注意口腔卫生，施行口腔手术、心导管检查前后应用抗生素预防性治疗，胃肠、生殖系统检查时也应给予合适的抗生素
生活指导　嘱病人平时注意保暖，避免感冒。保持口腔和皮肤清洁，少去公共场所。不要挤压痤疮等感染病灶，减少病原体入侵的机会。
病情自我监测指导　教会病人自我监测病情变化，若有异常，及时就医。