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亚急性 甲状腺炎诊治 许 天蕴(上海市静安 区中心 医院 内分 泌科 上 海2 0 0 0 4 2)专 家 论 坛 摘要亚急性甲状腺炎是一种 自限性甲状腺炎症性疾病，其发病与病毒感染密切相关，典型的临床表现为甲状腺 的疼痛和触痛，诊断和鉴别诊断手段包括病史、临床表现、实验室检查、超声检查和甲状腺核素扫描等。对亚急性甲状 腺炎，目前主要使用解热镇痛药或非甾体类抗炎药以及糖皮质激素治疗，必要时可使用 B一 受体阻滞剂来控制患者的甲 状腺功能亢进症状，有一过性或永久性甲状腺功能减退症状的则应给予左甲状腺素替代治疗。关键词 亚急性 甲状腺 炎 诊 断 治疗 中图分类号：R 5 8 1 4 文献标识码：C 文章编号：1 0 0 6 1 5 3 3(2 0 1 5)0 7 0 0 2 3 0 4 Di a g no s i s a nd t he r a py o f s uba c ut e t hy r o i di t i s XYU Ti a n yu n(D e p a r t me n t 0 f E n d o c r i n o l o g y，J i n g a n Di s t r i c t C e n tr a l Ho s p i t a l，S h ang h a i 2 0 0 0 4 2，C h i n a)ABS TRACT S u b a c u t e t h y r o i d i t i s i s a s e l f-l i mi t i n g i n fl a mm a t o r y d i s e a s e o f t h y r o i d a n d i t s o n s e t i s c l o s e l y a s s o c i a t e d wi m v i r u s i n f e c t i o n T h e t y p i c a l c l i n i c a l f e a t u r e s o f t h i s d i s e a s e i n c l u d e p a i n f u l n e s s a n d t e n d e rne s s o f t h y r o i d T h e me t h o d s f o r i t s d i a g n o s i s a n d d i ffe r e n t i a l d i a g n o s i s i n c l u d e me d i c a l h i s t o r y,c l i n i c a l ma n i f e s t a t i o n s，l a b o r a t o r y t e s t s，u l t r a s o u n d a n d n u c l i d e s c a n o f t h y r o i d Th e a n t i p y r e t i c a n a l g e s i c s o r n o n s t e r o i d a l a n t i i n fla mma t o r y d r u g s a n d g l u c o c o rti c o i d s c a n b e u s e d f o r t h e t r e a t me n t o f s u b a c u t e t h y r o i d i t i s T h e s y m p t o ms o f h y p e r t h y r o i d i s m c a n b e c o n tr o l l e d wi t h p-r e c e p t o r b l o c k e r s i f n e c e s s a r y wh i l e l e v o t h y r o x i n e r e p l a c e me n t t h e r a p y c a n b e u s e d i n p a t i e n t s wi t h t h e s y mp t o m s o f t r a n s i e n t o r p e r ma n e n t h yp o t h yr o i d i s m KEY W ORDS s u b a c u t e t h y r o i d i t i s；d i a g n o s i s；t h e r a p y 亚 急 性 甲状 腺 炎(s u b a c u t e t h y r o i d i t i s，S A T)由 d e Q u e r v a i n 于 1 9 0 4年首先描述，又称d e Q u e r v a i n甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎和肉芽肿性 甲状腺炎。S A T在临床上 较为常见，约占总就诊甲状腺疾病患者数的 5 1 ，是甲 状腺疼痛最常见的原因，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组 织损伤伴全身炎症反应为特征。1 流行病学 S A T的人口发病率为(45)1 0万，女性患者数 为男性的 4 倍多，多发生于 3 05 0 岁人群中，儿童和老 年人群中少见。S A T在夏、秋季的发病率较高。作者 简介：许 天蕴，副主任 医师。主要研 究方 向：糖 尿 病及 其慢 性并发 症 的 个体 化 治疗。E ma i l：t i a n y u n_ x u 1 6 3 c o m 上海医药2 0 1 5 年第3 6 卷第7 期(4 月上)2 病因与发病机制 目前普遍认为 S A T的发病与病毒感染密切相关，这 些病毒包括流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒和腮腺炎病 毒等。病毒感染引起 S A T可能是细胞毒性 T淋巴细胞识 别出病毒和细胞抗原组成的复合物、最终致使滤泡细胞 被破坏而造成的 J。S A T也 可发 生于 非病 毒感染 如 Q热和疟 疾 等之 后 口 。遗 传缺 陷是 S A T发病 的 潜在 因素。有 关 S A T 与 H L A B 3 5阳 性相 关 的报 告 最 多，有 2 3的 S A T患 者 为 HL A B 3 5阳 性。Ha ma g u c h i 等 认 为，S A T患 者 H L A B 3 5的 自身抗原与所 感染 的病毒 相关抗原 的 细胞毒性 T细胞之间的交叉反应可引发机体的 自身免 疫反应，进而导致 甲状腺细胞的损害。也有 S A T患者 HL A-B1 5 6 2阳性 及 H L A B 6 7阳性 的报告。此外，有研究提示，机体的氧化与抗氧化失衡可能在 S A T发病 23 专 家 论 坛 过程 中起着重要作用。3 临床特点 3 1 临床表现 3 1 1 上呼吸道感染前驱症状 发病前 1 3周，患者常有上呼吸道感染史，大多 数还有轻、中度发热，少数高热超过 4 0，并伴有乏力、肌痛、纳差和咽痛等表现。3 1 2 甲状腺 区域 的疼 痛 特征性的甲状腺区域疼痛和触痛，可先发生于一叶，然后扩大或转移至另一叶，常放射至耳、咽喉、下颌角、颈部和枕胸背等疼痛程度多较剧烈。3 1-3 甲状 腺肿 常 为弥漫性 不 对称 性 甲状腺 肿，伴 或不 伴有 结节，质地较硬，触痛明显。疼痛缓解后可完全消退，也可遗 留甲状腺肿及较小结节。3 1 4 与 甲状腺功能变化对应的临床表现 N i s h i h a r a等 弘 报 告，在 S A T初 期，约 有 6 2 1 的 患 者存 在与 甲状腺毒症 相关 的症 状，包括 心悸、出汗增 多和体重下降等；约 2 5 的患者在甲状腺激素合成功能 尚未恢复之前即进入了甲状腺功能减退 阶段，出现水 肿、怕冷和便秘等症状，但多数患者的甲状腺功能会在 短时间内(数周至数月)恢复正常。3 2 临床分期 中国甲状腺疾病诊治指南 甲状腺炎：亚急性 甲状腺炎 口 将 S A T的病程分为 甲状腺毒症、甲状腺 功能减退和甲状腺功能恢复正常 3 个 阶段。美 国甲状 腺协会和美 国临床内分泌学家协会的甲状腺功能亢进及 其他 甲状 腺毒 症管 理 指南(H y p e r t h y r o i d i s m a n d o t h e r c a us e s of t h yr O t o xi c O s i s：m a na g e me n t g ui d e l i ne s of t he Ame r i c a n Th y r o i d As s oc i a t i o n a nd Ame r i c a n As s oc i a t i o n o f C l i n i c a l E n d o c r i n o l o g i s t s)【9 则将 S A T的 自然病程分 为甲状腺毒症、甲状腺功能正常、甲状腺功能减退和甲 状腺功能恢复正常 4个阶段，整个病程约会持续 61 2 个 月 m 2 4 4 实验室和特殊检查 4 1 一般 检查 4 1 1 血 象 可见血白细胞计数正常或稍高，中性粒细胞或淋巴 细胞计数也可能升高。4 1 2血 沉 在甲状腺毒症期，血沉明显加快(5 0 mm h、甚 至可达 1 0 0 m m h)，之后逐渐恢复至正常范围。4 1 3 C一 反 应 蛋 白水平 在 甲状腺 毒症期 常明显 升高。4 2 甲状腺相关激素及抗体检测 在甲状腺毒症期，血清游离三碘甲状腺原氨酸和游 离甲状腺素水平升高、促甲状腺激素(t h y r o i d s t i mu l a t i n g h o r mo n e，T S H)水 平 降 低、甲状 腺 素(t h y r o x i n e，T 4)水 平 三 碘 甲状 腺 原氨 酸(t r i o d o t h y r o n i n e，T 3)水 平 2 0，呈一过性甲状腺毒症的甲状腺相关激素谱；在甲 状腺功能减退期，甲状腺激素水平往往降低，而 T S H水 平升高，之后都逐渐恢复至正常水平。在甲状腺毒症期，甲状腺球蛋白水平升高且与甲状 腺被破坏的程度相一致，恢复至正常水平的时间很长。1 0 2 0 的 S A T患者的血循环中存在 T S H受体 抗体(t h yro t r o p i n r e c e p t o r a n t i b o d y,T R A b)、甲状腺过氧 化物酶抗体(t h y r o i d p e r o x i d a s e a n t i b o d y,T P O A b)和甲 状腺球蛋 白抗体(t h y r o g l o b u l i n a n t i b o d y,T G A b)，系继 发现象。4 3多普勒 B超仪检查 表现为甲状腺出现不同程度的单发或弥漫性片状低 回声 区，边界模糊，形 态不规则；彩色多普 勒血流显 像 表现为低回声区周边血流信号增多，内部血流甚少。甲状腺功能恢复正常后，B超声像图也恢复正常。4 4 甲状 腺 摄 碘 率(r a d i o i o d i n e u p t a k e，R AI U)和 鲫 T c 扫描 S A T初期，R AI U降低(2 4 h 2)或 T c 扫描 上海医药2 0 1 5 年第3 6 卷第7 期(4 月上)显示甲状腺摄取 T c 减少，而血清 T 3和 T 4水平升高。随着病情发展，上述摄取率逐渐提高，而 T 3和 T 4水 平却逐渐下降。即，上述摄取率和 T 3、T 4水平呈“双 向分离”现象。4 5 甲状腺 细针 穿 刺细 胞学(fi n e n e e d l e a s p i r a t i o n c y t o l o g y,F N AC J 检查 甲状腺肿或出现结节时可施行 F NAC检查，后者对 S A T的确诊率较高，假阴性率为 1 2 8 ”，但不作为常 规检查 项 目 。5 诊断和鉴别诊断 5 1 诊断 急性起病，有发热等全身症状，甲状腺疼痛、肿大 且质 硬，红细胞沉 降率(e r y t h r o c y t e s e d i me n t a t i o n r a t e，E S R)明显加快，R A I U或 蚰 T c 扫描显示的甲状腺摄取 碘或锝的比率与血清 T 3和 T 4水平呈“双向分离”现象。5 2鉴别诊断 5-2 1 急性化脓性甲状腺炎 多见于儿童、老年人群和免疫缺陷患者(如艾滋病 患者)中，其中半数以上有基础甲状腺疾病，特征性表 现为发热和甲状腺肿痛，疼痛处的局部皮肤红、肿、热 明显，寒战、高热等全身炎性反应也明显 1 4-1 5 1，但甲状 腺功能多正常而无亚急性 甲状腺炎的典型演变过程，B 超声像表现常为单叶的肿胀或脓肿形成，病灶大小以及 甲状腺上动脉血流峰值和流速均大于亚急性甲状腺炎，这对两病的鉴别诊断有帮助。5 2 2结节性甲状腺肿 出血 急性起病，疼痛无转移性且局限于结节内，疼痛高 峰出现在起病时、减轻较快，出血部位增大迅速并可有 波动感，但 甲状腺功能正常、E S R不加快，B超仪检查 可确诊。5 2 3 桥本甲状腺 炎 少数伴有甲状腺 的疼痛和触痛，多数可存在短暂的 甲状腺毒症和 R A I U降低，但无全身症状、E S R不升高，T G Ab和 T P O A b水平升高是其特点。B超仪检查对两病 的鉴别诊断有帮助，而施行 F NA C检查可明确诊断。上海医药2 0 1 5 年第3 6 卷第7 期(4 月上)5 2 4 Gr a v e s病 专 家 论 坛 无明显颈部疼痛症状，R AI U提高且摄碘高峰前移，T R Ab阳性，E S R正 常。需 注意亚急性 甲状腺炎合并 G r a v e s 病 的可能。N a k a n o等 报告了 7 例患者(1 男 6 女)在罹患亚急性甲状腺炎后 1 8 个月(平均 4 7 个月)出现 G r a v e s 病的情况，分析原因可能是亚急性甲状腺炎 破坏了甲状腺、由此激活了引起 G r a v e s 病的潜在免疫反 应所致。也有少数罹患 G r a v e s 病后出现亚急性甲状腺炎 或两病同时起病的报告【】。6 治疗 6 1 一般治疗 保持情绪稳定，注意休息，对发热患者采用物理或 药物降温。6 2 特殊治疗 6 2 1 解热镇痛 药或 非 甾体 类抗 炎药(n o n s t e r o i d a l a n t i-i n fla mma t o r y d r u g s，NS AI D)对临床症状较轻的患者，一般首先给予解热镇痛药 或 NS AI D治疗。我国指南推荐，轻度 S A T患者一般可 选用乙酰水杨酸(1 3 g d、分次 口服)或 NS AI D(如 吲哚美辛 7 5 1 0 0 mg d、分次 口服)、或环氧化酶 一 2抑 制剂治疗 口 。美 国甲状腺协会和美国临床内分泌学家协 会指南也推荐，轻、中度 S A T患者通常可首选阿司匹林 或 NS A I D进行抗炎治疗。疼痛症状一般需要治疗 1 2 0 周(平均 5 周)才能完全缓解。6 2 2 糖皮质激素 对 中、重度或经足量 NS A I D治疗数天无效的轻度 S A T患者，均需给予 口服糖皮质激素治疗，通常在 2 4 4 8 h内即可迅速缓解疼痛和发热症状。美国甲状腺协会 和美国临床内分泌学家协会指南推荐以泼尼松龙 4 0 mg d 作为治疗这些患者的起始剂量 9】，我国指南推荐的泼尼 松龙起始治疗剂量为 2 04 0 mg d 2 。在以起始剂量治疗 1 2 周后，应根据患者的症状、体征及 E S R的变化缓 慢减少剂量，一般每周减量 5 m g，总疗程不少于 68 周。糖皮质激素减量过快或停药过早都可使患者的病情反复，但再使用糖皮质激素治疗仍然有效。有报告称，使用小剂量泼尼松龙(起始剂量 1 5 mg 2 5 专 家 论 坛 d)治疗 S A T同样有效，可使 8 0 患者的症状在 8 周内 获得改善，且几乎未观察到药物的不良反应。6 3 针对 甲状腺毒症的治疗 S A T患者 的甲状腺毒症 是一 过性 的，并非 甲状 腺激 素合成增加所致，故临床上不能使用硫脲类药物治疗，一般可选用 13 一 受体阻滞剂来控制甲状腺毒症的症状。6 4 针对 甲状腺功能减退的治疗 如 S A T患者处于甲状腺功能减退阶段且症状明显，可使用左甲状腺素补充治疗，一般需持续治疗 6个月，症状好转后逐渐减量至停用，停用前需监测甲状腺功能。个别患者的甲状腺功能减退会转为永久性，此时需予长 期左甲状腺素替代治疗 o 7 预后及转归 S A T是一种 自限性疾病，36 个月后可 自行缓解，其 中2 0 5 6 的患者在甲状腺毒症阶段过后会出现一 过性的甲状腺功能减退，但转为永久性 甲状腺功能减 退的很少(发生率仅为 0 5 1 5)。有 2 4 的 S A T患者会复发(极少数多次复发)，通常发生在确诊后 1 年内 m ，也有报告数年后复发的 吲。参考文献【1 陈家伦 临床内分泌学【M】上海：上海科学技术出版社，2 0l 1：393 2 中华医学会 内分泌学分会 中国甲状腺疾病诊治指南 编写组 中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺炎：亚急性 甲状腺炎 J 中华内科杂志，2 0 0 8，4 7(9)：7 8 4 7 8 5 【3 De s a i l l o u d R，Ho b e r D Vi r u s e s a n d t h y r o i d i t i s：a n u p d a t e【J ON V i r o l J，2 0 0 9，6：5-2 0 1 4 一-0 2 1 3 h t t p：w ww n c b i n l m n i h g o v l：Im c a r t i c l e s P M C 2 6 5 4 8 7 7 p d f 1 7 4 3-4 2 2 X一 6-5 p d f 4 Ha ma g u c h i E，Ni s h i mu r a Ka n e k o S，e t a 1 S u b a c u t e t h y r o i d i t i s d e v e l o p e d i n i d e n ti c a l t wi n s t w o y e a r s a p a r t J _ E n d o c r J，2 0 0 5，5 2(5)：5 5 9-5 6 2 5 O h s a k o N，T a ma i H，S u d o L e t a，C l i n i c a l c h a r a c t e ri s t i c s o f s u b a c u t e t h y r o i d i t i s c l a s s i fi e d a c c o r d i n g t o h u m a n l e u k o c y t e a n t i g e n t y p i n g J J C l i n E n d o c r i n o l Me t a b，1 9 9 5，8 0(1 2)：36 5 3 3 65 6 6-d e B r u i n T W，R i e k h o f f F P,d e Bo e r J J An o u t b r e a k o f t h y r o t o x i c o s i s d u e t o a t y p i c a l s u b a c u t e t h y r o i d i t i s J J C l i n E n d o c r i n o l Me t a b，1 9 9 0，7 0(2)：3 9 6 4 0 2 7 康健，冯亚敏，唐莹，等 亚急性 甲状腺炎患者氧化应激 状态的研究 J 南京医科大学学报(自然科学版)，2 0 1 4，3 4(3 1：3 4 9 3 5 1 2 6 8 Ni s h i h a r a E，Oh y e H，Ami n o N，e t a 1 C l i n i c a l c h a r a c t e ri s t i c s o f 8 5 2 p a t i e n t s wi t h s u b a c u t e t h y r o i d i t i s b e f o r e t r e a t me n t J I n t e rn Me d，2 0 0 8，4 7(8)：7 2 5-7 2 9 9 B a h n C h a i r RS，B u r c h H B，C o o p e r DS，e t a 1 H y p e r t h y r o i d i s m a nd o t he r c a us e s of t h yr o t o xi c os i s：ma na ge me nt g u i d e l i ne s o f t h e Ame ric a n Th y r o i d As s o c i a ti o n a n d Ame r i c a n As s o c i a ti o n o f C l i n i c a l E n d o c r i n o l o g i s t s J】T h y r o i d 2 0 1 1，2 1(6)：5 9 3 6 4 6 1 0】E n g k a k u l P，Ma h a c h o k l e r t wa t t a n a P，P o o mt h a v o r n P E p o n y m：d e Q u e r v a i n t h y r o i d i t i s J _ E u r J P e d i a t r 2 0 1 1，1 7 0(4)：4 2 7-4 3 1 1 1 Ami n o N，Y a b u Y，Mi k i T，e t a，S e r u m r a t i o o f t r i i o d o t h yr o ni n e t o t h y r o x i n e，a n d t h y r o x i n e bi n d i n g g l o b u l i n a n d c a l c i t o n i n c o n c e n t r a t i o n s i n Gr a v e s d i s e a s e a n d d e s t r u c t i o n i n d u c e d t h y r o t o x i c o s i s J J C l i n E n d o c r i n o l Me t a b，1 9 8 1，5 3(1)：1 1 3 1 1 6 1 2 陈文，张武，林发俭，等 二维及彩色多普勒超声在亚急 性甲状腺炎诊断及疗效判断中的应用 J 中国超声医学杂 志，1 9 9 8，1 4(6)：5 2 5 4 1 3 杨维 良，张东伟 亚急性甲状腺炎的诊断及治疗 J 医师 进修杂志：外科版，2 0 0 5，2 8(3)：2-4 1 4 P a e s J E，B u r ma n KD，C o h e n J，P f a 1 Ac u t e b a c t e ri a l s u p p u r a t i v e t h y r o i d i t i s：a c l i n i c a l r e v i e w a n d e x p e r t o p i n i o n J T h y r o i d，2 0 1 0，2 0(3)：2 4 7-2 5 5 1 5 R i c h E J，Me n d e l ma n P M A c u t e s u p p u r a t i v e t h y r o i d i t i s i n p e d i a t ri c p a t i e n t s J P e d i a t r I n f e c t D i s J，1 9 8 7，6(1 O)：9 3 6 9 4 0 1 6 陈林，陈悦，詹维伟，等 超声对急性化脓性甲状腺炎与 亚急性甲状腺炎的鉴别诊断价值 J 1 临床超声医学杂志，2 0 1 0，1 2(1 1)：7 3 9 7 4 2 【1 7 Na k a n o Ku r i h a r a H，S a s a k i J G r a v e s d i s e a s e f o l l o wi n g s u b a c u t e t h y r o i d i t i s J T o h o k u J E x p Me d，2 0 1 1，2 2 5(4)：301 309【1 8】周仁，庞春平，王晓枚，等 亚急性甲状腺炎并 Gr a v e s 病 三例并文献复习 J 中华内科杂志，2 0 0 6，4 5(6)：4 9 3-4 9 4 【1 9】Ku b o t a S，Ni s h i h a r a E，Ku d o T，e t a 1 I n i t i a l t r e a t me n t wi t h 1 5 mg o f p r e d n i s o l o n e d a i l y i s s u f fic i e n t f o r mo s t p a t i e n t s wi t h s u b a c u t e t h y r o i d i t i s in J a p a n J _ T h y r o i d，2 0 1 3，2 3(3)：2 6 9 27 2【2 0-I F a t o u r e c h i An i s z e w s k i J P,F a t o u r e c h i G Z，e t a L C l i n i c a l f e a t ur e s a nd ou t c o me o f s uba c ut e t hy r oi di t i s i n a n inc i de n c e c o h o r t：Ol ms t e d C o u n t y,Mi n n e s o t a，s t u d y J】J Cl i n E n d o c r i n o l Me t a b，2 0 0 3，8 8(5)：2 1 0 0-2 1 0 5 【-2 1】S c h e n k e S，Kl e t t R，B r a u n S，e t a L T h y r o i d i t i s d e Q u e r v a i n Ar e t h e r e p r e di c t i v e f a c t o r s f or l o n g-t e r m h o r m o n e-r e p l a c e me n t?J Nu k l e a r me d i z i n，2 0 1 3，5 2(4)：1 3 7 1 4 0 (收稿 日期：2 0 1 5-0 3 1 9)上海医药2 0 1 5 年第3 6 卷第7 期(4 月上)