溃疡性结肠炎中西医结合诊治方案.pdf

有止痛作用。5 一盯-激动剂如舒马普坦(S u m a t r i p t a n)、-1。螺环酮(B u s p i r o n e)能改善胃的容受性、改善与进食有关的症状。止呕剂恩丹司琼(O n d a n s e t r o n)或格拉司琼为5-H T 4 受体拮抗剂，对恶心呕吐症状有效抗焦虑抑郁药阿普唑仑(佳乐定)2 m g 次，l 晚或3 d=帕罗西汀2 0 m g i d，对症状顽同及精神症状者有效6 3 中医中药治疗6 3 1 辨证论治6 3 I 1 肝气郁结证：治则：疏肝解郁、理气消滞。方药：柴胡疏肝散合越鞠丸加减(柴胡、白芍，枳壳、陈皮、川芎、香附、神曲、苍术、栀子、甘草)加减：胁痛明显者加延胡索、川楝子；腹胀明显者加川朴、大腹皮、广木香；咽部有异物感者加炙半夏、厚朴、桔梗；烧心泛酸者加乌贼骨，煅瓦楞子一6 3 1 2 脾胃气虚证：治则：健脾益气，和胃降逆方药：香砂六君子汤加减(木香、砂仁、半夏、陈皮、人参、茯苓、白术、甘草、生姜、大枣)。加减：纳差食少者加炒二仙；泛吐清水者加吴茱萸，高良姜；腹泻者加炒扁豆、淮山药、炒薏苡仁 腹胀明显者加大腹皮、沉香6 3 1 3 肝气犯胃证；治则；疏肝解郁，和胃降逆。方药：四逆散合沉香降气散加减(柴胡、自芍、枳实、沉香、香附、砂仁，延胡索、川楝子、甘草)。加减：嗳气、呃逆者加旋覆花，代赭石；烧心泛酸者加浙贝母、煅乌贼骨；心烦易怒者加炒山栀、合欢花；泛吐苦水者加炒吴茱萸、酒炒黄连。6 3 1 4 湿热滞胃证：治法：清热化湿，理气和胃。方药：三仁汤加减(杏仁、白蔻仁、薏苡仁、半夏、厚朴、通草、滑石、淡竹叶)。加减：恶心呕吐者加竹茹、橘皮、生姜汁；痞满明显者加川黄连、全瓜萎、生姜；纳差者加炒谷芽，炒神曲：大便滞下不爽者加枳实、槟榔片。6 3 2 中成药治疗；如香砂六君子丸、陈香片、六味能消、六味安消、胃力康、气滞胃痈冲剂等。6 3 3 针灸治疗：如取穴足三里、风市、风池、曲池、冒俞等。溃疡性结肠炎中西医结合诊治方案(草案)陈治水危北海张万岱李道本(中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会，2 0 0 3 年重庆)溃疡性结肠炎中西医结合诊断、辨证和疗效标准试行方案已执行1 0 年，近年来本病的诊断和治疗有了很大的进展，经过本专业委员会数十位专家的反复讨论，现修改重订如下。1概念溃疡性结肠炎(u l c e r a t i v ec o l i t i s。U C)又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，系原因不明的大肠黏膜的慢性炎症和溃疡性病变，临床以腹泻、黏液脓血便、腹痛为特征。中医属。泄泻”、“痢疾”、“便血”范畴。2类型2 1 西医分类2 1 1 初发型指无既往史而首次发作者2 1 2 慢性复发型临床最为多见。症状较轻，治疗后常有长短不一的缓解期，与一般历时3 4 周的发作期交替发生2 1 3 慢性持续型首次发作后肠道症状持续数月或数年，可伴有肠外症状。其间可有急性发作。与慢性复发型相比，此型结肠受累较广泛，病变倾向于进行性2 1 4 急性爆发型症状严重伴全身中毒症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除爆发型外，以上各型可相互转化。2 2 中医证型2 2 1 犬肠湿热证主要症候：腹泻枯液脓血便；里急后重；舌苔黄腻：脉滑数或濡数。次要症候：肛门灼热；身热；下腹坠疝或灼痛；口苦，口臭；小便短赤。证型确定：具备主症2 项(第1 项必备。以下同)加次症2 项，或主症第l 项加次症3 项。2 2 2 脾胃气虚证主要证候：腹泻便溏，有粘液或少量脓血；食少纳差；食后腹胀；舌质淡胖或有齿痕，苔薄自；脉细弱或濡缓次要症候：腹胀肠鸣；腹部隐痛喜按：肢体倦怠；神疲懒言i 面色萎黄；证型确定：具备主症2 项加次症2 项，或主症第1 项加次症3 项。2 2 3 脾肾阳虚证土要症候：久泻不愈，大便清稀或伴有完谷不化；腰膝酸软；形寒肢冷：食少纳差；舌质淡胖或有齿痕，苔自润：(6)脉沉细或尺脉弱。次要症候：五更泄或黎明前泻：脐中腹痛，喜温喜按；腹胀肠呜；少气懒言；面色E 光白。证型确定：具备主症2 项加次症2 项，或主症第1 项加次症3 项。2 2 4J 日_|=郁脾虚证主要证候：腹痛则泻，泻后痛减，大便稀烂或粘液便：腹泻前有情绪紧张或抑郁恼怒等诱因；胸胁胀闷；舌质淡红，苔薄白；脉弦或弦细。次要症候：喜长叹息；嗳气不爽；食少腹胀；矢气较频。证型确定：具备主症2 项加次症2 项或主症第1 项加次症3 项。2 2 6 阴血亏虚证主要症候：大便秘结或带少量脓血；总有便意，但排便困难：午后低热；失眠盗汗；舌红少苔。次要症候：心烦易怒；头晕目眩：腹中隐隐灼痛；神疲乏力：(5)脉细数。证型确定：具备主症2 项加次症2 项，或主症第1 项加次症3 项。2 2 6 血瘀肠络证主要症候：腹痛拒按，痛有定处；泻下不爽：下利脓血、血色紫暗或黑便；舌紫或有瘀点、瘀斑；脉涩或弦。次要症候：肠鸣腹胀；面色晦暗；腹部有痞块；胸胁胀痈；肌肤甲错。证型确定：具备主症2 项加次症2 项，或主症舌象必备加次症2 3 项。辨证说明：证型确定以就诊当时的证候为准具备两个证者称为复合证(两个证同等并存如脾肾阳虚与肝郁脾虚证)或兼证型(-个证为主，另一个证为辅。前者称主证，后者称兼证，如脾胃气虚兼湿热证)。3 诊断标准参照中华医学会消化病学分会2 0 0 0 年制定的炎症性肠病诊断标准执行。3 1 临床表现有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。3 2 结肠镜检查病变多从直肠开始，呈连续性，弥漫性分布，表现为：粘膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着；亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失假息肉及桥形粘膜等。3 3 钡剂灌肠检查主要改变粘膜租乱及(或)颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样3 4 粘膜病理学检查3 4 1 活动期(1)固有膜内弥漫性、慢性炎细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；(2)隐窝急性炎细胞浸润，尤其上皮细胞及中性粒细胞浸润、隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入尉有膜；(3)隐窝上皮增生，杯状细胞减少；(4)可见祜膜表层糜烂。溃疡形成，肉芽组织增生。3 4 2 缓解期(1)中性粒细胞消失，慢性炎细胞减少；(2)隐窝大小形态不规则，排列紊乱；(3)腺上皮与粘膜肌层间隙增大；(4)潘氏细胞化生手术切除标本病理检查可发现肉眼及组织学上U C 的上述特点：在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾，慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠C D、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等的基础上，可按下列诊断标准诊断：(1)根据临床表现和肠镜检查三项中之一项及(或)粘膜活检支持，可诊断本病；(2)根据临床表现和钡荆灌肠检查三项中之一项，可诊断本病：(3)临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可以临床拟诊为本病，并观察发作情况；(4)临床上有典型症状或典型既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访；(5)初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断U c，可随访3-6 个月，观察发作情况：(6)完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围，病情分期及并发症类型：初发型、慢性复发型、慢性持续型、暴发型J 临床严重程度分级：轻度：患者腹泻每日4 次以下便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；中度：介于轻度和重度之间：重度：腹泻每日6 次以上，明显粘液血便，体温在3 7 5 以上，脉搏在9 0 次m i n 以上，血红蛋白 3 0 t a t a h。病变范围：可为直肠、直乙结肠、左半结肠、全结肠、区域性结肠受累。病情分期：活动期、缓解期。肠外表现及并发症肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠、癌变等。3 5 主要症状及肠黏膜病变轻重分级见表I 4 0 1表lu C 主要症状及肠粘膜病变轻重分级壶嚣簇蔫羹一级(+)二级(+)三级(+)腹泻脓血便 6 次d多量脓血或便新鲜血重度剧疝或绞痛，反复发作重，便后不减重度无或轻度一中等度，可伴有出血重度，触之有明显出血。无或散在分布数量 3 个，周分布多，表面布满脓苔，“个，周边轻度红肿边明显红肿周边显著红肿4 疗效评定标准完全缓解：临床土要症状消失，次症消失或基本消失，舌、脉基本恢复正常；肠镜复查粘膜病变恢复正常，或溃疡病灶己形成瘢痕；便常规镜检3 次正常显效：临床主要症状基本消失，次症改善程度达2 级以上(+一+)；舌脉基本复常；肠镜复查粘膜病变恢复程度达2 级以上(+一+或+一)；便常规检查正常好转：临床主要症状改善达1 级以上(+一+或+一+)：肠镜复查枯膜病变恢复程度达1 级以上(H 斗一+或+一十)；便常规镜检红、白细胞数 5 个l i P。无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查无改善5 治疗5 1 治疗原则u C 的治疗目的是缓解症状、消除炎症、愈合溃疡：防止并发症和预防复发其治疗原则为整体治疗与肠道局部治疗、病因治疗与对症治疗、西医治疗与中医治疗相结合治疗方案主要根据疾病的严重程度、病变部位及其范围来确定5 2 治疗要点轻、中度远段结肠炎患者可采用口服氨基水杨酸类制剂或中医辨证治疗，局部应用氨基水杨酸(5 A S A)制剂或中药保留灌肠治疗；无效时可将中西医内科治疗方法联合应用。个别患者可局部用少量类圊醇制剂。轻、中度泛发性结肠炎患者应口服柳氮磺胺毗啶(S A S P)或其他5-A S A，同时应用中医辨证或中药专方Sm J)=U 治疗，亦可结合直肠局部给药治疗无效时可使用泼尼松(4 0 6 0 r a g d)口服治疗，仍无效者可选用嘌呤类药物或氮甲喋呤等免疫抑制剂治疗 雉治性远段结肠炎宜首选中药锡类散配合类固醇制剂保留灌肠治疗，可局部应用5 A S A 灌肠剂，并延长直肠给药时间。重症溃疡性结肠炎患者对口服泼尼松、氨基水杨酸类药物或局部治疗无效，或出现中毒症状者，应采用静脉输注皮质激素治疗7 一1 0 天，井配合辨证应用中药。如无效，则应考虑做结肠切除术或进行环孢霉素静脉注射治疗。当急性发作得到控制后，S A S P、奥柳氯、马沙拉嗪、艾迪沙等对减少复发均有效，最好应用中药制剂配合2 3 1 2 剂量的水杨酸类制剂以巩固治疗。患者不宜艮期使用类同醇。硫唑嘌呤或6-M P 可作为类固醇依赖性患者需减少类固醇剂量时的配合用药。5 _ 3 西医药治疗5 3 1 活动期的处理轻度u C 的处理：可选用S A S P 制剂，0 7 5-I O g 次。3 次d 口服：或用相当剂量的5-A S A 制剂。病变分布于远段结肠者可酌用S A S P 栓剂0 5-l g 次，2 次d：氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液1 0 0 2 0 0 m g 次，每晚1 次保留灌肠，或用相当剂量的5“S A 制剂灌肠。中度u C的处理：可用上述制剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者，适当加量或改口服皮质类固醇激素，常用泼尼松3 0 4 0 m g d 分次口服。重度u c 的处理：一般瘸变范围较广，病情发展变化较快，作出诊断后应及时处理，给药剂量耍足，治疗方法如下：如患者尚未用过口服类固醇激素，至少可口服泼尼松4 0 6 0 m g d，观察7-1 0 天，亦可直接静脉给药。己使用者应静脉滴注氢化考的松3 0 0 m g d 或甲基泼尼松4 8 m g d，未用过类吲醇激素者亦可用促肾上腺皮质激素1 2 0 m g d，静脉滴注。肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如氨苄青霉素、硝基咪唑及喹诺酮类制剂。应使患者卧床休息，适当输液，补充电解质，以防水盐平衡紊乱便血量大，H b9 0 9 L 以下和持续山血不止者应考虑输血。营养不良，病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养。静脉类固醇激素使用7 一1 0 天后无效者可考虑环孢霉素静滴注每天2-4 m g k g 体重。由于药物免疫抑制作用、肾脏毒性及其他不良反应，应严格监测血药浓度因此。从医院监测条件综合考虑，主张在少数医学中心使用。亦可考虑其他免疫抑制荆，剂量及用法参考药典和教科书如上述药物治疗疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机与方式慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发现和处理并发症5 3 2 缓解期的处理症状缓解后应继续维持治疗至少1 年或长期维持一般认为类固醇激素无维持治疗效果，在症状缓解后逐渐减量，应尽可能过渡到用S A S P 维持治疗S A S P 的维持治疗剂量一般为l a N 卜3 9 d 亦可用相当剂量的新型5 一 S A 类药物。6 一硫基嘌呤或硫唑嘌呤等用于对上述药物不能维持或对类固醇激素依赖者。5 3 3 外科手术治疗绝对指征：大出血、穿孔、明确的或高度怀疑癌肿以及组织学检查异型增生或肿块损害中出现轻中度异型增生。相对指征：重度U C 伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者；或U C 合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者5 4 中医中药治疗5 4 1 辨证论泊大肠湿热证：治则：清热化湿，调气行血。方药：芍药汤(芍药、黄芩、黄连、大黄、槟榔、当归、术香、肉桂)。加减：大便脓血较多者加紫珠草、地榆；大便白冻黏液较多者加苍术、薏苡仁；腹痛较甚者加延胡索、乌药、枳实理气止痛；身热甚者加葛根。脾胃气虚证；治则：健脾益气，除湿升阳方药：参苓白术散(人参、茯苓、白术、桔梗、山药，白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁、甘草)。加减：大便夹不消化食物者加神曲、枳实消食导滞：腹痛怕凉喜暖者加炮姜；寒甚者加附子温补脾肾；久泻气陷者加黄芪、升麻、柴胡升阳举陷；久泻不止者加赤石脂、石榴皮、乌梅、柯子涩肠止泻脾肾阳虚证：治则：健脾补肾，温阳化湿。方药：理中汤合四神丸(人参、干姜、白术、甘草、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、大枣)。加减：腹痛甚加白芍缓急止痛；小腹胀满加乌药、小茴香、枳实理气除满：大便滑脱不禁加赤石脂、柯子涩肠止泻。肝郁脾虚证z 治则：疏肝理气，健脾和中。方药：痛泻要方合四逆散(柴胡、芍药、枳实、陈皮、防风、白术、甘草)加减：排便不畅，矢气频繁者加枳实、槟榔理气导滞：腹痛隐隐，大便溏薄，倦怠乏力者加党参、茯苓、炒扁豆健脾化湿；胸胁胀痛者加柴胡、香附疏肝理气；夹有黄白色黏液者加黄连、白花蛇舌草清肠解毒利湿。阴血亏虚证；治则：滋阴养血，益气健中方药：舟车丸合四君子汤加味(黄连、阿胶、当归、干姜、党参、白术、茯苓、甘草、白芍、乌梅、沙参、五味子)加减：虚坐努责者加柯子、石榴皮收涩固脱#五心烦热加银柴胡、鳖甲(先煎)以清虚热；便下赤白牯冻者加白花蛇舌草、秦皮清化湿热。血瘀肠络证：治则：活血化瘀，理肠通络方药：少腹逐瘀汤加减(当归、赤勺、红花、蒲黄、五灵脂，延胡索、没药、小茴香、乌药、肉桂)加减：腹满痞胀甚者加枳安、厚朴j 腹有痞块者加山甲珠、皂角刺；腹痛甚者加三七末(冲)、白芍：晨泄明显者加补骨腊。5 4 2 中药灌肠治疗中药保留灌肠一般将敛疮生肌，活血化瘀与清热解毒类药物配台应用。敛疮生肌类：珍珠、牛黄、冰片、琥珀、儿茶等 活血化瘀类；蒲黄、丹参、三七；清热解毒类：青黛、黄连、黄桕、白头翁、败酱草等。常用灌肠方有锡类敌、溃结清(枯矾、赤石脂、炉甘石、青黛、梅花点舌丹)、溃结l 号(牛黄，冰片、珍珠、青黛、儿茶)、青黛散(青黛、黄柏、儿茶、枯矾、珍珠)等。临床可将中药复方煎剂1 0 0 m l，加锡类散2 支，奴夫卡因2 0 m l，每晚灌肠1 次。慢性胃炎的中西医结合诊治方案(草案)张万岱陈治水危北海。(中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会，2 0 0 3 重庆)一、概念慢性胃炎(c h r o n i cg a s t r i t i s)是指不同病因引起的胃枯膜的慢性炎症或萎缩性病变。属中医的“胃脘痛”、“胃痞”、。铬满”范畴。二、临床表现症状无特异性，约半数有中上腹不适，饱胀、钝痛、烧灼痛，无明显节律性，一般进食后较重。其次食欲不振、暖气、泛酸、恶心等消化不良症状也较常见。有相当一部分患者无J 晦床症状有胃糜烂者可有少量或大量上消化道出血。长期少量出血可引起缺铁性贫血。萎缩性胃炎伴恶性贫血者常有全身衰弱、疲惫、神情淡漠、隐性黄疸，一般消化道症状较少体征多不明显，有时上腹轻压痛，胃体胃炎严重时可有舌炎和贫血4 0 3溃疡性结肠炎中西医结合诊治方案(草案)溃疡性结肠炎中西医结合诊治方案(草案)作者：陈治水，危北海，张万岱，李道本作者单位：中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会,重庆 本文读者也读过(3条)本文读者也读过(3条)1.陈治水.危北海.张万岱.李道本 溃疡性结肠炎中西医结合诊治方案(草案)期刊论文-中国中西医结合消化杂志2005,13(2)2.陈治水.危北海.张万岱 溃疡性结肠炎中西医结合诊治方案(草案)期刊论文-中国中西医结合杂志2004,24(11)3.包宗昭.李成林 临床诊断及疗效判断的四级加权评分法介绍期刊论文-中国临床药理学与治疗学2000,5(2)引用本文格式：陈治水.危北海.张万岱.李道本 溃疡性结肠炎中西医结合诊治方案(草案)会议论文 2005