儿童过敏性鼻炎与相关性疾病.pdf

讲座文章编号：!#$%&（%）$&(#$(儿 童 过 敏 性 鼻 炎 与 相 关 性 疾 病范永琛中图分类号：)%文献标识码：*作者单位：天津市儿童医院呼吸内科（(&）近年来儿童过敏性鼻炎的患病率在世界范围内有明显升高，据最新统计，(岁以下婴幼儿%+，,岁以下儿童&+患有过敏性鼻炎!。鼻炎患儿常伴有临近器官眼、耳、咽、副鼻窦及下气道等损害%。成人过敏性鼻炎具有典型鼻痒、流涕、打喷嚏等症状和体征，易于诊断，而儿童病例的症状和体征有很大的变异，多不典型。主要表现为慢性或反复性咽、喉痛及上呼吸道感染等症状，易与病毒性呼吸道感染相混淆(。!岁之婴儿则多表现为反复流清水样鼻涕、咳嗽，易被诊断为支气管炎，多被不适当的反复应用抗生素治疗&。长期慢性鼻炎可引起全身症状，如乏力、食欲不佳、体重不增，生长发育迟缓和器官功能障碍。鼻和鼻咽是上气道的重要防卫器官，通过粘膜纤毛细胞和腺体分泌液的功能，可防止空气中病原、过敏原和异物的侵入。鼻、鼻窦、口腔、中耳间有通道相交通，以鼻为中心，长期慢性过敏性鼻炎、感染和炎症向其周边器官侵犯，可引起鼻窦、支气管炎，咽炎、中耳炎、眼结合膜炎、扁桃体肥大、腺样体肥大、睡眠呼吸障碍，以及长期慢性中耳损害引起听力和语言障碍等一系列疾病发生。慢性过敏性鼻炎易合并哮喘和咳嗽变异性鼻炎（-./0 1 2 3 4 5 6 4 7 8 5 1 6 7 6 8 6 9）。近年来我国儿科同仁对咳嗽变异性哮喘的诊断和治疗有了相当的认识和关注，但对慢性过敏性鼻炎引起的慢性上、下呼吸道疾病的认识尚不足。比如由过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽可能误认为咳嗽变异性哮喘，导致过多应用经口吸入激素的治疗，而由过敏性鼻炎引起的长期咳嗽经鼻给药能收到较良好的效果。本文仅以过敏性鼻炎所引发的相关疾病进行讨论。!过敏性鼻炎伴发哮喘两者常合并存在，&:+的过敏性鼻炎并有哮喘，(+!:+的哮喘伴有过敏性鼻炎%。有人将两者统称为整体气道病（/7 6 8;9 6 9;4 9;）#。有几种解释以说明两者合并存在的机制：鼻2支气管反射：?4 7 A 4 7等以矽沫注入!例成人鼻腔后均引起气道阻力增大，说明神经反射起作用。#鼻炎时鼻道阻塞致张口呼吸，冷空气、过敏原等直接进入支气管而引起痉挛。$鼻病毒粘附：当鼻接触过敏原时，鼻粘膜细胞内粘附分子（B-*C 2!）表达增高，鼻病毒感染时B-*C 2!表达更为明显增高，因B-*C 2!为鼻病毒的受体、鼻病毒感染是诱发鼻过敏性炎症和哮喘发病的重要因素。%另一尚未加以证实的理论是鼻后流注（D.9 8 2 7 4 9 4 E;H;5），即过敏性鼻炎。这些患儿的正确诊断应为咳嗽变异性鼻炎，予经口吸入激素和&%激动剂无效，改用经鼻吸入激素后丙酸倍氯米松咳嗽被控制。咳嗽变异性鼻炎的特点可概括为：夜咳和鼻后流注；#有过敏性鼻炎史；$经鼻给激素，非致眠的抗组胺药治疗有效；%吸入&%激动剂治疗无效。这些特点亦可与咳嗽变异性哮喘相鉴别。%过敏性鼻炎伴有慢性鼻窦炎四对副鼻窦即双上颌窦、双筛窦、双蝶窦、双额窦均与鼻腔有开口相通。上颌窦于生后即可见窦腔充气，蝶窦于(岁时腔内充气，额窦至生后,!:岁始充气显影,，筛窦于生后&!#岁时开始发育，I线片可以显示。由于过敏性鼻炎极易合并鼻窦炎，许多作者诊断用鼻、鼻窦炎（5 1 6 7.9 6 7/9 6 8 6 9）而不用鼻窦炎（9 6 7/9 6 8 6 9）。因为正常情况下先有鼻炎而后引发鼻窦炎，如无鼻炎则很少有鼻窦炎，鼻窦粘膜是鼻粘膜的延续，临床上鼻炎和鼻窦炎的症状相同。小儿鼻窦炎是很常见的疾病而易被忽略和误诊。一些研究显示过敏性鼻炎、哮喘和其他过敏性疾病的患儿副鼻窦I线显示鼻窦异常的发生率很高。笔者对!:例小儿慢性鼻窦炎进行分析，!&例伴有过敏性鼻炎和（或）哮喘。小儿病毒性呼吸道感染也是诱发鼻窦炎的重要因素。根据笔者体会，不管任何 因 素 所 致 的 副 鼻 窦 通 道 口（.9 8 6.A;4 4 E G.A D E;J）阻塞，最终会造成继发性细菌化脓性感染。感染原与发病年龄、病程、是否用过抗生素、自身免疫状况等有关，常见的致病菌为肺炎链球菌、流 感 嗜 血 杆 菌、卡 他 布 兰 汉菌，:。为什么鼻窦口阻塞即易导致继发性细菌感染？以过敏性鼻炎为例，当接触过敏原后，即可引起鼻窦腔急性感染，这是因为过敏反应引起鼻窦粘膜充血、鼻窦口阻塞，而促使细菌感染，一则窦腔分泌物为很好的培养基，二则过敏性炎症增加了鼻粘膜的肥大细胞与#(&中国实用儿科杂志%年月 第!卷 第期万方数据!#、!$#相结合，激活补体，促使肥大细胞介质分泌，增加腔内渗出，嗜酸细胞释放介质使鼻窦腔内上皮细胞易与细菌结合，导致纤毛排除功能受损害，使细菌易于停留，而加大了炎症。另外通过神经反射而产生窦腔内神经原性炎症%。根据笔者&例小儿慢性鼻窦炎的上颌窦穿刺抽脓培养结果，例培养为阳性，其中甲型链球菌%例，金黄色葡萄球菌(例，腐生表皮葡萄菌$例，肺炎链球菌例，)*杆菌+例。粘质沙雷菌例。鼻、鼻窦炎的诊断：根据（）症状和体征：持续或反复流涕、鼻堵、慢性咳嗽，夜间打鼾、张口呼吸；鼻粘膜、咽充血，有脓性或清水鼻涕流出，副鼻窦区有轻度压痛。（,）副鼻窦-线片：炎症-线片表现为!窦腔模糊，粘膜增厚!&.，#窦腔内有液面形成，以上三种异常改变中，以窦腔内液面形成对确诊最为可靠，根据笔者的经验，-线平片显示有液面的患儿，上颌窦穿刺均能抽出脓来，细菌培养多呈阳性。（）!/检查，对儿童病例的诊断优于-线平片，采用冠状体位投照可以显示双上颌窦、双筛窦和双蝶窦鼻腔和鼻窦腔病变，显示鼻上颌窦的软组织肿物和鼻、鼻窦通道口的阻塞情况，但由于!/检查费用较高，机体接受放射线量较大，一般临床诊断依靠临床症状和-线平片即可，无须常规!/检查。（&）纤维鼻镜（0 1 2 3 4 5 6 7 1 8 4 9 1:5;8 5 6）检查可以直接见到整个鼻腔部以佐证!/的诊断，而且费用较少，可以快速作出诊断。（$）窦腔穿刺抽脓和细菌培养，为诊断的金标准，根据笔者的经验，儿童病例上颌窦穿刺抽脓尚属安全，未发现并发症和副作用，应用鼻镜上颌窦开口处采取分泌物做细菌培养也可提供细菌学参考=。对于慢性鼻窦炎患儿，必须配合鼻部症状结合影像学诊断始能避免误诊，单纯依靠!/而不根据病史会引起误诊。)4 5 7 7:3 (?有异常影像，由上呼吸道感染引起的鼻窦炎症，(%?患儿于,$周吸收。小儿慢性鼻窦炎的治疗：由呼吸道感染引起的慢性鼻窦炎，可用大环内酯类药如罗红霉素等，或者阿莫西林口服治疗，疗程&$+周，或症状完全消失后再用药=，病程不少于&周。近年来笔者单采用口服中药治疗亦取得了明显效果。慢性过敏性鼻炎与腺样体肥大和睡眠呼吸障碍慢性过敏性鼻炎患儿常伴有腺样体肥大,。腺样体指鼻咽部扁桃体，本身是淋巴组织，环咽部分布者称A#B 3?有慢性过敏性鼻炎、&?有哮喘，,$?有湿疹。说明中耳积液与小儿过敏体质有关。慢性过敏性鼻炎儿童有中耳积液损害听力、同时影响语言、影响学习。$慢性过敏性鼻炎治疗抗J药治疗有效，但有嗜睡副作用，色甘酸钠和I 3 8 4 1.1 B无副作用，其疗效低于经鼻吸入激素。鼻滴入盐水或气雾剂可清洗鼻腔，有利于呼吸通畅睡眠和进食。激素是现今治疗G K最有效的药物，经鼻给药较口服疗效好而副作用少，现已作为第一线用药，可消除鼻部症状$。经鼻给药的激素生物利用率=?，很少吸收，倍他米松生物利用率高不适于儿童。丙酸倍氯米松有较好的疗效而不伴有明显副作用，辅舒酮（0 B 1 L 5 7 1 3）不从鼻腔吸收，不引起副作用，疗效高。成人每天经鼻给辅舒酮,=%M 年，未见脑下垂体N丘脑N肾上腺轴（J O G）受影响，在,&%例季节性慢性过 敏 性 鼻 炎 患 儿 吸 入P O=$,=%M用&周，不影响,&9尿游离考地松（0 4 3 3 8 5 4 7 1;5 B）的排泄量+，(。总之，从目前国内外文献和笔者自己的经验显示，过敏性鼻炎及其相关病是小儿最常见的慢性呼吸道疾病，其发病率有逐年升高的趋势。以鼻为发病中心，可引起其周围器官和组织（中耳、副鼻窦、咽扁桃体）及支气管继发病，引发出一系列的综合病症。儿科医生必须增强这方面的总体认识，加强对小儿过敏性鼻炎的防治，正确及时地诊断和治疗其相关疾病。儿童慢性过敏性鼻炎伴有哮喘予以经鼻吸入激素可以同时减轻慢性过敏性鼻炎和哮喘症状。此种处理可以达到预期效果而同时减少经口吸入激素的副作用。参 考 文 献 O 3 3 4;3:F Q I 3 A6 3 4 6 3 8 7 1 D 3;5:6 3 1#7 4 1 8#B B 3 4 M 1 8K 9 1:1 7;1:7 4 5 R 8 7 1 5:Q S5 0G B B 3 4 M#:!B 1:1 8 T.R:5 B 5 M（）：,F H 5:3 4E O Q G B B 3 4 M 1 84 9 1:1 7 1;：S5 0G B B 3 4 M#:!B 1:1 8 T.R:5 B 5 M（）：,+&中国实用儿科杂志,=,年(月 第(卷 第(期万方数据!#$%&()，*+,-.#/-0#&#1#2：3 0,4 2 0$4 54+,-.#/-0#&#1#2+#&6 78*+,-.9+#&#/:$;&%+，=，?（，F（，G G（;I I+E）：E OOP%.,Q)，3 4&3 R7)0#&%2#&;2 1#2#&/0#+C-,&：4 Q%#C#&.C#4.&%2#2 I#1 S 4+2 78),2 I#-C#2，=F，=（）：F G FT3 4&3 R，P%.,Q)7)0#&%2#&;2 1#2#&/0#+C-,&：;I C 4 1,%&,1#%+%.M4&C1-,4 1$,&1 7 8),2 I#-C#2，=F，T（，F（!）：?E?),#/0$;1 0Y，%/6,M)7 Z%L1%I-%/,CL 0,&M%;2;2 I,/1-0#&%2#&;2#1#2 7 8),2 I#-C#2，E ，E（T）：?!，!G（）：F=，F T（?）：!G ，E（）：E?B 4 1#,&1,C;/4 1#%&H;#C,：L 0 4 1M%;2 0%;+C6&%L4 D%;12+,I4 I&,4 7 8),2 I#-Y#2，=F，=（）：=T ，F（G）：E G!，F（）：O ，F（）：E 5 E 5 E 收稿E E 5?5 G修回）（本文编辑：吴广恩）病案报告文章编号：G 5 E E E?（E E）T 5?!T 5 肺 炎 支 原 体 抗 体:.V阳 性 川 崎 病!例 报 告肖纫霞宋丽君王朝霞郭亚珍作者单位：E 长春，吉林大学第一医院（肖纫霞、宋丽君、王朝霞），吉林省汪清县中医院（郭亚珍）中图分类号：)T E文献标识码：*例男，?岁。因发热F C伴咳嗽!C入院。曾用青霉素治疗无效。查体：体温!F?，右颌下可触及E枚/$_ /$淋巴结，无触痛，双侧球结膜充血，口唇干裂，杨梅舌，咽充血，双肺可闻及密集中小水泡音，心率$#&，律 齐，无 杂 音，肝 右 肋 下!G/$。血常规：白细胞=O_=，粒细胞 O=，血小板O E?_=。肺炎支原体抗体:.V阳性，9反应蛋白（9)B）E !$.（正常 F$.），血清:.A、:.*、:.(正 常，血 沉O$0，$E 0，血清免疫复合物升高，血培养阴性。心电图正常。胸片示双肺纹理增强。诊断为肺炎支原体肺炎。住院T C，患儿双手指端出现大片膜状脱皮，同时查心脏彩超示左、右冠状动脉均有扩张，且右冠状动脉内可见附壁血栓。诊断为川崎病。给予静注丙种球蛋白（:A）、尿激酶及口服阿斯匹林等治疗。O C后复查心脏彩超示栓子消失。?个月后复查冠状动脉恢复正常。例E男，个月。因发热G C、皮疹!C入院。查体：体温!=，脉搏$#&，于躯干、四肢皮肤可见斑片状充血性皮疹，双侧球结膜充血，口唇干燥、皲裂，杨梅舌，口腔粘膜及咽部充血，双肺呼吸音略粗，肛周脱皮。血常规：白细胞 O?_=，粒细胞 O=，血小板G G!_=。血沉?E$0，O O$E 0，9)BE$.，肺炎支原体抗体:.V阳性，血清免疫复合物升高，心电图、心肌酶谱正常。于病程周时出现指端膜状脱皮。诊断为川崎病。给予红霉素、:A、阿斯匹林等治疗，E C临床症状消失。例!男，G个月。因发热、咳嗽G C入院。查体：体温!=，双眼结膜充血，口唇干裂，舌乳头突起，双侧扁桃体!度大，充血，双肺呼吸音粗糙，心、腹未见异常，肛周呈膜状脱皮。血常规正常。血沉增快，9)B G$.，肺炎支原体抗体:.V阳性。诊断为川崎病。给予瑞奇、:A及阿斯匹林等治疗 C，症状消失，复查有关指标正常，出院。讨论：肺炎支原体除引起呼吸道炎症外，还可致全身多系统损害，而引起动脉血管炎如川崎病的报道少见，川崎病的病因尚未明了，支原体感染也可能是该病的病因之一。本文报告的!例病原学检查，肺炎支原体抗体:.V阳性，支持诊断肺炎支原体感染。根据日本皮肤粘膜淋巴结综合征（V 9 ）研究会的诊断标准，结合患儿病情经过认为其均符合川崎病的诊断。因此我们认为川崎病的发病可能与肺炎支原体感染有关，其发病机制可能与病原直接毒性及其与巨噬细胞接触后释放化学介质引起的毒性炎症反应和局部免疫损害有关。（E E 5 5 E 5 G 5 修回）（本文编辑：郭继龙）T!?中国实用儿科杂志E E年T月 第 T卷 第T期万方数据